Machine Translated by Google Orientación sobre el cumplimiento de las expectativas de IE Proceso marco de gestión de seguridad Elemento 19: Notificación e investigación de incidentes Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DE MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES 1ra edición mayo 2015 Publicado por INSTITUTO DE ENERGÍA, LONDRES El Energy Institute es un organismo de membresía profesional incorporado por Royal Charter 2003. Número de organización benéfica registrada 1097899 Machine Translated by Google El Instituto de Energía (EI) es el organismo de membresía profesional autorizado para la industria energética, que apoya a más de 20 000 personas que trabajan o estudian energía y a 250 empresas energéticas en todo el mundo. La IE ofrece oportunidades de aprendizaje y establecimiento de contactos para apoyar el desarrollo profesional, así como reconocimiento profesional y recursos de conocimiento técnico y científico sobre la energía en todas sus formas y aplicaciones. El propósito de la IE es desarrollar y difundir conocimientos, habilidades y buenas prácticas para lograr un sistema energético seguro y sostenible. Para cumplir esta misión, la IE aborda la profundidad y amplitud del sector energético, desde los combustibles y su distribución hasta la salud y la seguridad, la sostenibilidad y el medio ambiente. También informa las políticas al proporcionar una plataforma para el debate e información científicamente sólida sobre cuestiones energéticas. La EI tiene licencia de: − − − el Consejo de Ingeniería otorgará el estatus de Técnico Colegiado, Incorporado y de Ingeniería; el Consejo Científico otorgará el estatus de Científico Colegiado y la Sociedad para el Medio Ambiente otorgará el estatus de Ambientalista Colegiado. También ofrece sus propios títulos de Chartered Energy Engineer, Chartered Petroleum Engineer y Chartered Energy Manager. La IE, una organización benéfica registrada, sirve a la sociedad con independencia, profesionalismo y una gran experiencia en todos los asuntos energéticos. Esta publicación ha sido producida como resultado del trabajo realizado dentro del Equipo Técnico de la IE, financiado por los Socios Técnicos de la IE. El Programa de Trabajo Técnico de la IE proporciona a la industria conocimientos rentables y de valor añadido sobre cuestiones clave actuales y futuras que afectan a quienes operan en el sector energético, tanto en el Reino Unido como a nivel internacional. Para obtener más información, visite http://www.energyinst.org La IE agradece las contribuciones financieras al programa científico y técnico de las siguientes empresas Grupo BG BP Exploración Operativa Co Ltd potencia RWE Arabia Saudita BP Oil Reino Unido Ltd poder escocés céntrica SGS Cheurón Shell Reino Unido productos petrolíferos limitados ConocoPhillips Ltd. Shell Reino Unido Exploración y Producción Ltd ESS Energía Dong EDF Energía ENI estadística E. EN Reino Talisman Sinopec Energy Reino Unido Ltd Unido ExxonMobil International Ltd Total E&P Reino Unido Limited International Power Total Reino Unido limitado estatoil Kuwait Petroleum International Ltd. Tullow Maersk Oil Mar del Norte UK Limited valero nexen Vattenfall Phillips 66 Vitol Aceite de primer nivel Servicios mundiales de combustible Sin embargo, cabe señalar que no todas las organizaciones mencionadas han participado directamente en el desarrollo de esta publicación, ni necesariamente respaldan su contenido. Copyright © 2015 del Energy Institute, Londres. El Energy Institute es un organismo de membresía profesional incorporado por Royal Charter 2003. Número de organización benéfica registrada 1097899, Inglaterra Reservados todos los derechos Ninguna parte de este libro puede ser reproducida por ningún medio, ni transmitida o traducida al un lenguaje de máquina sin el permiso escrito del editor. ISBN 978 0 85293 706 8 Publicado por el Instituto de Energía La información contenida en esta publicación se proporciona únicamente con fines de información general. Si bien el Energy Institute y los contribuyentes han aplicado un cuidado razonable al desarrollar esta publicación, el Energy Institute o cualquiera de los contribuyentes no realizan representaciones ni garantías, expresas o implícitas, con respecto a la aplicabilidad, idoneidad, precisión o integridad de la información contenida en este documento. y el Energy Institute y los contribuyentes no aceptan responsabilidad alguna por el uso de esta información. Ni el Instituto de Energía ni ninguno de los contribuyentes serán responsables de ninguna manera por cualquier responsabilidad, pérdida, costo o daño incurrido como resultado de la recepción o uso de la información contenida en este documento. El acceso impreso y electrónico a las publicaciones de la IE y la propiedad intelectual está disponible a través de nuestro sitio web, www.energypublishing.org. Los documentos se pueden comprar en línea como archivos PDF descargables o mediante una suscripción anual para usuarios individuales y empresas. Para obtener más información, comuníquese con el equipo de publicaciones de la IE. Correo electrónico: [email protected] Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES CONTENIDO Página Publicaciones de esta serie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.1 Notificación e investigación de incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2 Expectativas para el elemento 19: Notificación e investigación de incidentes. . . . . . . . . . . . . . . 8 2 Arreglos para cumplir con las expectativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1 Descripciones de acciones para cada paso en el diagrama de flujo lógico. . . . . . . . . . . . . . . 12 3 Comprobaciones de cumplimiento y medidas de desempeño sugeridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.1 Medida de desempeño 1: Cumplimiento del elemento y estado de implementación .. .. . . . .. .. . . . . . .. .. . . . . . .. .. . . (Clasificación EIPSS). . .. 25 3.2 Medida de desempeño 2: Incidentes clasificados por gravedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3 Medida de desempeño 3: Incidentes clasificados por resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Medida de desempeño 4: Informes de investigación de incidentes atrasados. . . . . . . . . . . . . . . 28 3.5 Medida de desempeño 5: Implementación de la investigación de incidentes .. .. . . . .. .. . . . . . .. .. . . recomendaciones atrasadas. . 29 3.6 Medida de desempeño 6: Número de recomendaciones de investigación de incidentes abiertos 30 3.7 Medida de desempeño 7: Causas fundamentales del incidente asignadas a los elementos del marco PSM 31 3.8 Medida de desempeño 8: Causas raíz del incidente asignadas a la causa del riesgo. . . . . . . . . . . . 32 3.9 Medida de desempeño 9: Incumplimientos observados en la notificación de incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 y disposiciones de investigación. 3.10 Medida de desempeño 10: Observaciones de campo atrasadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.11 Medida de desempeño 11: Causas raíz del incidente que son fallas del elemento 19. . . 35 Anexos Anexo A Referencias y bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 A.1 Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 A.2 Más recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Anexo B Glosario de siglas y abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Anexo C Mapeo de los pasos del proceso con las expectativas del marco del PSM de la IE . . . . . . . . . . . . 38 Anexo D Ejemplo de plantilla de informe: Observación de campo de gestión y supervisión. 40 Anexo E Ejemplos de matrices de clasificación de incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 E.1 Salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 E.2 Medio ambiente y reputación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 E.3 Costo financiero e interrupción del negocio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Anexo F Ejemplo de plantilla de informe de investigación de incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Anexo G Ejemplos de matrices de riesgo y priorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 G.1 Salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 G.2 Medio ambiente y reputación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 G.3 Costo financiero e interrupción del negocio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES Contenidos continuación Página Anexo H Lista de recomendaciones de incidentes en orden de clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Anexo I Fallos humanos e intervenciones correctivas típicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES PUBLICACIONES DE ESTA SERIE Orientación sobre el cumplimiento de las expectativas del marco de gestión de seguridad de procesos de EI − − − Elemento 1: Liderazgo, compromiso y responsabilidad Elemento 2: Identificación y cumplimiento de la legislación y los estándares de la industria. Elemento 3: Selección, colocación y competencia de los empleados, y garantía de salud. − Elemento 4: Participación de la fuerza laboral − Elemento 5: Comunicación con las partes interesadas − Elemento 6: Identificación de peligros y evaluación de riesgos − − − − − − − − − − − − − − Elemento 7: Documentación, registros y gestión del conocimiento. Elemento 8: Manuales y procedimientos operativos Elemento 9: Monitoreo y traspaso del estado operativo y del proceso Elemento 10: Gestión de interfaces operativas Elemento 11: Estándares y prácticas Elemento 12: Gestión del cambio y gestión de proyectos Elemento 13: Disponibilidad operativa y puesta en marcha del proceso Elemento 14: Preparación para emergencias Elemento 15: Inspección y mantenimiento Elemento 16: Gestión de dispositivos críticos para la seguridad. Elemento 17: Control de trabajo, permiso de trabajo y gestión de riesgos de tareas. Elemento 18: Contratista y proveedor, selección y gestión Elemento 19: Notificación e investigación de incidentes Elemento 20: Auditoría, aseguramiento, revisión e intervención de la dirección 5 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES PREFACIO La gestión de la seguridad de los procesos (PSM) es vital para garantizar operaciones seguras y continuas en organizaciones con riesgo de accidentes graves (MAH). Sin embargo, el PSM es un proceso multifacético, y una serie de incidentes de alto perfil ocurridos desde 2005 han sugerido que sin una comprensión holística de los diversos factores necesarios para un PSM eficaz, puede resultar difícil e ineficiente garantizar y medir el desempeño. En 2010, el Instituto de Energía (EI) publicó un Marco de alto nivel para la gestión de la seguridad de procesos (marco PSM), cuyo objetivo era definir qué debería implicar el PSM. Dividido en cuatro áreas de enfoque (liderazgo en seguridad de procesos, identificación y evaluación de riesgos, gestión de riesgos y revisión y mejora) y subdividido en 20 "elementos", establece un marco de actividades que las organizaciones de TAC deben emprender para garantizar la PSM. Cada elemento enumera una serie de actividades de alto nivel que las organizaciones deben cumplir (expectativas). La Guía de la IE para cumplir con las expectativas del marco de gestión de seguridad de procesos de la IE es una serie de 20 publicaciones (directrices) que se basan en el marco del PSM. Cada directriz, encargada por el Comité de Seguridad de Procesos (PSC) de la IE, captura y presenta las buenas prácticas actuales de la industria y orientación sobre cómo las organizaciones pueden cumplir con las expectativas establecidas en cada elemento del marco PSM. Cada pauta incluye: − un diagrama de flujo lógico de las actividades (pasos) que la organización debería emprender para − − − − − gestionar ese elemento; descripciones de esos pasos; ejemplos de medidas de desempeño (PM) para medir el grado en que se han llevado a cabo los pasos clave; una lista de recursos adicionales para ayudar a emprender pasos clave; una tabla que mapea los pasos frente a las expectativas en el marco del PSM, y anexos de información útil. Los lectores que implementen las directrices de esta publicación deben conocer el marco de PSM y las otras publicaciones de esta serie, especialmente si son gerentes que supervisan la implementación más amplia de PSM. La información contenida en esta publicación se proporciona únicamente con fines de información general. Si bien la IE y los contribuyentes han aplicado un cuidado razonable al desarrollar esta publicación, la IE o cualquiera de los contribuyentes no realizan ninguna representación ni garantía, expresa o implícita, con respecto a la aplicabilidad, idoneidad, precisión o integridad de la información contenida en este documento y la La IE y los contribuyentes no aceptan responsabilidad alguna por el uso de esta información. Ni el Instituto de Energía ni ninguno de los contribuyentes serán responsables de ninguna manera por cualquier responsabilidad, pérdida, costo o daño incurrido como resultado de la recepción o uso de la información contenida en este documento. Se invita a realizar revisiones sugeridas, que deben enviarse a través del Departamento Técnico, Energy Institute, 61 New Cavendish Street, Londres, W1G 7AR. Correo electrónico: té[email protected] 6 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES AGRADECIMIENTOS La Guía de la IE sobre el cumplimiento de las expectativas del marco de gestión de seguridad de los procesos de la IE fue encargada por el Comité de Seguridad de los Procesos (PSC) de la IE y preparada por Martin Ball (Bossiney Consulting). Durante este proyecto, los miembros del PSC incluyeron: Martin Ball Bossiney Consulting David Bleakley John Brazendale John ConocoPhillips Briggs Gus Carroll Ejecutivo de Seguridad y Salud Internacional de Petróleo de Kuwait céntrica Jonathan Carter Pantano James Coull Total Peter Davidson UKPIA Graeme Ellis Dr. TEJIDO David Firth Peter Grupo Chilworth PA Gedge (Presidente) John Henderson Bob CB&I Lummus (BCECA) Kilford King EDF Energía Lee (Vicepresidente) Paul McCulloch Registro de Lloyd SreeRaj Nair Peter O'Toole Cheurón Aceite de tul John Pond Dr. Consultor EÓN Niall Ramsden Andrew Protección de recursos internacional Robertson Toby St.Leger nexen Dr. Mark Scanlon ConocoPhillips (Secretario) Don Smith Instituto de Energía Eni Reino Unido Se agradece a las siguientes personas adicionales por comentar los borradores para consulta de esta serie de publicaciones: Lee Allford Centro Europeo de Seguridad de Procesos Juan Armstrong Mike Beanland TEJIDO Amanda Cockton EÓN Peter Davidson Ejecutivo de Seguridad y Salud UKPIA Edwin Ebiegbe Allen Ormond TEJIDO Consultor La edición técnica estuvo a cargo de Stuart King (EI) con la asistencia de Sam Daoudi (EI). Las afiliaciones son correctas al momento del aporte. 7 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES INTRODUCCIÓN 1.1 INFORME E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Un aspecto esencial de la salud, la seguridad y el medio ambiente (HS&E) y la mejora del desempeño de la seguridad de los procesos es aprender de los incidentes (tanto accidentes como cuasi aciertos/errores) y tomar las medidas adecuadas para evitar que se repitan. La gerencia debe garantizar que los incidentes se informen e investiguen de manera consistente y que las acciones y aprendizajes identificados se implementen de manera oportuna. Esta directriz establece buenas prácticas para la notificación e investigación de incidentes, para garantizar que se identifiquen las causas fundamentales y que se identifiquen e implementen recomendaciones apropiadas para abordar estas causas fundamentales a fin de evitar la recurrencia de incidentes similares. Esta directriz también aborda buenas prácticas para aprender de incidentes externos, identificar implicaciones e incorporar las acciones de seguimiento requeridas en los acuerdos de investigación de incidentes. 1.2 EXPECTATIVAS PARA EL ELEMENTO 19: INFORME E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES El elemento 19 del marco de alto nivel de la IE para la gestión de la seguridad de los procesos ('marco PSM') describe 14 expectativas: disposiciones y procesos que las organizaciones deberían (en un grado apropiado) implementar para garantizar que estén gestionando este aspecto de la gestión de la seguridad de los procesos ( PSM) apropiadamente: 'Descripción general Un aspecto esencial de la mejora del desempeño en materia de HS&E y seguridad de los procesos es aprender de los incidentes y los "cuasi impactos" y tomar las medidas adecuadas para evitar que se repitan. La gerencia debe garantizar que los incidentes y los "cuasi impactos" se informen e investiguen de manera consistente y que las acciones y aprendizajes identificados se implementen de manera oportuna. 19.1 Existe un sistema para la notificación, investigación, seguimiento y captura de lecciones aprendidas de incidentes y cuasi impactos, que incluye: − lesiones a personas; − trabajo causante de mala salud; − − − − − − 19.2 incidentes ambientales; daños a los bienes; pérdida de contención del proceso; Liberación de energía; demandas sobre los SCD, y interrupción del negocio. Es obligatoria la notificación de incidentes y cuasi impactos por parte de todo el personal, incluidos contratistas y proveedores. 19.3 Los incidentes y los cuasi impactos se clasifican e investigan sobre la base de sus resultados reales y potenciales. 8 Machine Translated by Google ORIENTACIÓN PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DEL MARCO DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS DE LA IE ELEMENTO 19: INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES 19.4 Los incidentes y los cuasi impactos se investigan oportunamente. 19.5 Las investigaciones identifican las causas fundamentales, incluidos los factores humanos y organizacionales, y se identifican recomendaciones para abordarlas. 19.6 Existen disposiciones efectivas para garantizar que los incidentes o cuasi impactos se investiguen adecuadamente cuando involucren a personal del contratista o proveedor. 19.7 Existen procesos implementados para aprender de incidentes relevantes y cuasi impactos, y buenas prácticas en otras organizaciones y sectores. 19.8 Se dispone de un número suficiente de personal competente para llevar a cabo las disposiciones de investigación necesarias. 19.9 Las investigaciones completadas son revisadas y aprobadas por niveles específicos de gestión apropiados para la clasificación del incidente. 19.10 Cuando corresponda y reconociendo las limitaciones legales y de seguridad, se mantiene informadas a todas las partes interesadas sobre los hallazgos y recomendaciones de las investigaciones. 19.11 Se realiza un seguimiento de las recomendaciones hasta su finalización. 19.12 La alta dirección revisa periódicamente la eficacia de las acciones correctivas y preventivas. 19.13 Se comprenden y siguen los arreglos para la notificación e investigación de incidentes; La comprensión de los acuerdos y su cumplimiento se prueban periódicamente. 19.14 Las estadísticas de incidentes de cumplimiento, HS&E y seguridad de procesos y las tendencias de desempeño son revisadas por niveles específicos de gestión.' Esta guía proporciona un proceso, junto con orientación, para ayudar a las organizaciones a cumplir estas expectativas. También sugiere una serie de controles de cumplimiento y medidas de desempeño (PM) para medir el grado en que se han llevado o se están llevando a cabo actividades clave involucradas en el cumplimiento de estas expectativas. 9
