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Seminario
Autismo
Meng-Chuan Lai, Michael V Lombardo, Simon Baron-Cohen
El autismo es un conjunto de condiciones heterogéneas del desarrollo neurológico, caracterizadas por dificultades tempranas en la
PublicadoEn línea
comunicación social y comportamientos e intereses inusualmente restringidos y repetitivos. La prevalencia de la población mundial es
26 de septiembre de 2013
http://dx.doi.org/10.1016/
aproximadamente del 1%. El autismo afecta más a hombres que a mujeres y la comorbilidad es común (>70% tiene afecciones
S0140-6736(13)61539-1
concurrentes). Las personas con autismo tienen perfiles cognitivos atípicos, como cognición social y percepción social deterioradas,
Centro de Investigación sobre el
disfunción ejecutiva y procesamiento de información y percepción atípicos. Estos perfiles están respaldados por un desarrollo neuronal
Autismo, Departamento de
atípico a nivel de sistemas. La genética tiene un papel clave en la etiología del autismo, junto con factores ambientales tempranos del
Psiquiatría, Universidad de
desarrollo. Las mutaciones raras de gran efecto y las variantes comunes de pequeño efecto contribuyen al riesgo. La evaluación debe
Cambridge, Cambridge, Reino Unido(
ser multidisciplinaria y de desarrollo, y la detección temprana es esencial para una intervención temprana. Las intervenciones
MC Lai PhD, MV Lombardo PhD,
conductuales tempranas, integrales y específicas pueden mejorar la comunicación social y reducir la ansiedad y la agresión. Las drogas
Profesor S Baron-Cohen PhD);
Departamento de Psiquiatría,
pueden reducir los síntomas comórbidos, pero no mejoran directamente la comunicación social. La creación de un entorno de apoyo
Facultad de Medicina, Universidad
que acepte y respete que el individuo es diferente es crucial.
Nacional de Taiwán, Taipei, Taiwán
(MC Lai); Departamento de
Psicología, Universidad de Chipre,
Definición
niñas,1incluido Donald, de 5 años, que era “más feliz cuando lo
y Manual Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III), y estuvoNicosia,
fuertemente
Chipre
Lombardo);
influenciado por la conceptualización de Michael Rutter sobre el(MV
deterioro
dely
desarrollo social yCambridgeshire y
dejaban solo, casi nunca lloraba por ir con su madre, no parecía darse
desarrollo comunicativo, insistencia en la igualdad y aparición
cuenta de las visitas de su padre a casa y era indiferente a las visitas
antes de los 30 meses de edad.3Las revisiones posteriores de la
de sus familiares... deambulaba sonriendo, creando estereotipos”.
cuarta edición (DSM-IV) y la décima revisión de la Clasificación
movimientos con sus dedos... hilaba con gran placer cualquier cosa
Internacional de Enfermedades (CIE-10), en las que se hacía
que pudiera agarrar para hilar... Las palabras para él tenían un
referencia al autismo como trastorno generalizado del
Investigación del Autismo, Departamento
significado específicamente literal e inflexible... Cuando lo llevaban a
desarrollo, enfatizaron la aparición temprana de una tríada de
de Psiquiatría, Universidad de
una habitación, ignoraba por completo a las personas y al instante iba
características: deficiencias en la interacción social; deficiencias
en busca de objetos”. En 1944, el pediatra Hans Asperger describió a
en la comunicación; y comportamientos, intereses y actividades
En 1943, el psiquiatra infantil Leo Kanner describió a ocho niños y tres
cuatro niños, entre ellos Fritz, de 6 años, que “aprendieron a hablar
2
muy temprano... aprendieron rápidamente a expresarse en oraciones
Peterborough NHS Foundation Trust,
Cambridge, Reino Unido
(Profesor S. Baron-Cohen)
Correspondencia a:
Dr. Meng-Chuan Lai, Centro de
Cambridge, Casa Douglas,
18B Trumpington Road,
Cambridge CB2 8AH, Reino
restringidos, repetitivos y estereotipados.
Unido [email protected]
La última revisión del DSM: DSM-5, publicada en mayo de 2013.4—
y pronto hablaron 'como un adulto'... nunca pudieron integrarse en un
adoptó el término general trastorno del espectro autista sin una
grupo de niños que jugaban... no conocía el significado del respeto y
definición de subtipos y reorganizó la tríada en una díada: dificultades
era completamente indiferente a la autoridad de los adultos... carecía
en la comunicación social y la interacción social; y comportamientos,
de distancia y hablaba sin timidez incluso con extraños... era imposible
intereses o actividades restringidos y repetitivos (tabla 1). El desarrollo
enseñarle la forma cortés de dirigirse... Otro fenómeno extraño …fue
atípico del lenguaje (históricamente vinculado a un diagnóstico de
la aparición de ciertos movimientos y hábitos estereotipados”.
autismo) se eliminó de los criterios y ahora se clasifica como una
condición concurrente, a pesar de que una gran variación en el
lenguaje es característica del autismo.5Los nuevos criterios brindan
Estos informes fundamentales1,2retratan vívidamente lo que ahora
descripciones y organización mejoradas de las características clave,
se llama autismo o el espectro del autismo. El espectro es amplio y
enfatizan la naturaleza dimensional del autismo, proporcionan una
abarca el síndrome de Kanner clásico (originalmente denominado
etiqueta de diagnóstico con especificadores individualizados y
trastornos autistas del contacto afectivo) y el síndrome de Asperger
permiten una evaluación de la necesidad de apoyo del individuo
(originalmente llamado psicopatía autista en la infancia). La
(ayudando a la prestación de servicios clínicos).
6
comprensión del autismo ha evolucionado sustancialmente en los
últimos 70 años, con un crecimiento exponencial de la investigación
desde mediados de la década de 1990 (figura). Actualmente se piensa
que el autismo es un conjunto de condiciones del desarrollo
neurológico, algunas de las cuales pueden atribuirse a distintos
factores etiológicos, como las mutaciones mendelianas de un solo
gen. Sin embargo, la mayoría probablemente sean el resultado de
interacciones complejas entre factores de riesgo genéticos y no
genéticos. Los muchos tipos se definen colectivamente por
comportamientos específicos, centrados en un desarrollo atípico en la
comunicación social y en comportamientos e intereses inusualmente
restringidos o repetitivos.
La visión de mediados del siglo XX del autismo como una forma de
psicosis infantil ya no se mantiene. La primera definición operativa
apareció en la tercera edición del Diagnóstico.
Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
Se buscaron en PubMed, PsycINFO, la Biblioteca Cochrane y Google Scholar
informes publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 20 de junio de 2013.
Utilizamos los términos de búsqueda "autismo", "trastorno del espectro
autista", "trastorno generalizado del desarrollo" y "Síndrome de Asperger".
Se buscaron otros informes anteriores relevantes en las listas de
referencias de informes identificados mediante la búsqueda en la base de
datos. Principalmente informamos resultados resumidos de revisiones
sistemáticas, metanálisis, capítulos de libros autorizados y artículos de
investigación publicados desde 2008. Citamos revisiones importantes
actualizadas para proporcionar lecturas adicionales.
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1
Seminario
La condición del espectro también señala un diagnóstico
3000
biomédico para el cual los individuos necesitan apoyo y reconoce
áreas en las que los individuos afectados son diferentes de
Número de informes publicados por año
2500
aquellos sin autismo, pero sin los matices negativos de la
etiqueta de trastorno.
2000
Epidemiología
1500
Predominio
La prevalencia del autismo ha aumentado constantemente desde el
1000
primer estudio epidemiológico,7que demostró que 4,1 de cada 10.000
personas en el Reino Unido tenían autismo. El aumento
500
probablemente se deba en parte a cambios en los conceptos y
criterios de diagnóstico.8Sin embargo, la prevalencia ha seguido
0
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Año
Cifra:El crecimiento de la investigación sobre el autismo
Entre 2000 y 2012 se publicaron casi tres veces más informes sobre el autismo
(n=16.741) que entre 1940 y 1999 (n=6.054). Estos cálculos se basan en una
búsqueda de palabras clave en PubMed con el término "'autismo' O 'trastorno
del espectro autista' O 'trastorno generalizado del desarrollo' O 'síndrome de
Asperger'".
aumentando en las últimas dos décadas, particularmente en personas
sin discapacidad intelectual, a pesar del uso constante de los criterios
del DSM-IV.9No se puede descartar un aumento de los factores de
riesgo. Sin embargo, el aumento probablemente también se deba a
una mayor conciencia y reconocimiento, cambios en el diagnóstico y
una edad más temprana del diagnóstico.
10,11
Hoy en día, la prevalencia mundial media del autismo es del
0,62 al 0,70%,10,11aunque en las últimas encuestas a gran escala se
han hecho estimaciones del 1 al 2%.12-19Se ha informado una
prevalencia similar solo en adultos.20Alrededor del 45% de las
Características
personas con autismo tienen discapacidad intelectual,11y el 32%
Características principales en los criterios del DSM-5*
tiene regresión (es decir, pérdida de habilidades previamente
Déficits persistentes en la
Déficits en la reciprocidad socioemocional
comunicación social y la
Déficits en conductas comunicativas no verbales utilizadas para la interacción
interacción social en múltiples
social.
contextos
Deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones.
Patrones de comportamiento, intereses
Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos.
o actividades restringidos y repetitivos.
Insistencia en la uniformidad, adherencia inflexible a rutinas o patrones
Los primeros estudios demostraron que el autismo afecta de 4 a 5
veces más hombres que mujeres, aunque la diferencia disminuyó en
11
personas con discapacidad intelectual. Sin embargo, estudios
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal.
Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en intensidad o enfoque
hombres se ven afectados, probablemente independientemente de la
Hiperreactividad o hiporeactividad a la información sensorial o interés inusual en
discapacidad intelectual. Es posible que las mujeres con autismo no
hayan sido reconocidas lo suficiente.22Los datos empíricos sugieren
Características asociadas que no están en los criterios del DSM-5
Desarrollo y habilidades del
Edad <6 años: frecuentemente desviado y retrasado en la comprensión; dos
lenguaje atípico.
tercios tienen dificultades con la fonología y la gramática expresiva Edad ≥6 años:
que a las mujeres con alto funcionamiento se les diagnostica más
tarde que a los hombres,23,24e indican un sesgo diagnóstico hacia los
pragmática, semántica y morfología desviadas, con articulación y sintaxis
hombres.25Las mujeres necesitan más problemas conductuales o
relativamente intactas (es decir, las dificultades tempranas se resuelven)
cognitivos concurrentes que los hombres para ser diagnosticados
Retraso motor; hipotonía; catatonia; Déficits en coordinación, preparación y
clínicamente.26Este sesgo de diagnóstico podría ser el resultado de
planificación del movimiento, praxis, marcha y equilibrio.
Excelente atención al detalle
21
tener
poblacionales a gran escala demostraron que entre 2 y 3 12,13,16,19
veces más
aspectos sensoriales del entorno.
Anomalías motoras
adquiridas; edad media de inicio 1,78 años).
··
criterios conductuales para el autismo o estereotipos de género, y
podría reflejar una mejor compensación o el llamado camuflaje en las
Para ver la versión con referencias completas, consulte el apéndice. DSM-5=Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, 5ª edición. *Información reproducida del DSM-5,4con permiso de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
mujeres.
6,26–29
Sin embargo, el predominio masculino es un hallazgo
epidemiológico constante que tiene implicaciones etiológicas.
Tabla 1:Características conductuales del autismo.
Podría implicar efectos protectores específicos de las mujeres, de
modo que las mujeres tendrían que tener una mayor carga
2
Cómo se verán afectadas las estimaciones de prevalencia por los
etiológica (genética o ambiental) que los hombres para alcanzar
nuevos criterios y cómo se relacionará el trastorno del espectro
el umbral de diagnóstico. Estos efectos protectores significarían
autista con el recién creado trastorno de la comunicación social
que los familiares de las mujeres probandos tendrían un mayor
(pragmático) (definido por dificultades sustanciales con los usos
riesgo de autismo o más características autistas que los
sociales de la comunicación verbal y no verbal, pero que por lo
familiares de los hombres probandos. Alternativamente, los
demás no cumple con los criterios para trastorno del espectro
riesgos específicos de los hombres podrían aumentar la
autista) aún no se han evaluado.
susceptibilidad.22,31La existencia de carga etiológica y
El autismo podría potencialmente subdividirse en niveles
clínicos (p. ej., por patrón o trayectoria de desarrollo y
comorbilidad), cognitivo y etiológico (p. ej., por correlatos
genéticos y ambientales).6Aunque el término trastorno del
espectro autista se utiliza con frecuencia, el término autismo
susceptibilidad ligadas al sexo enfatiza la importancia de la
30
estratificación por sexo y de las comparaciones entre hombres y
mujeres para desentrañar el papel etiológico de los factores
ligados al sexo a nivel genético, endocrino, epigenético y
ambiental.
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Seminario
Proporción de personas
Comentarios
con autismo afectadas
De desarrollo
Discapacidad intelectual
~45%
La estimación de la prevalencia se ve afectada por el límite diagnóstico y la definición de inteligencia (p. ej., si la capacidad verbal se utiliza
como criterio)
En individuos, el desempeño discrepante entre subpruebas es común
Trastornos del lenguaje
Variable
En el DSM-IV, el retraso del lenguaje era una característica definitoria del autismo (trastorno autista), pero ya no se incluye en el DSM-5.
Existe un perfil de lenguaje específico del autismo (separado de los trastornos del lenguaje), pero con una variabilidad interindividual sustancial.
Desorden hiperactivo y deficit de
28–44%
atencion
Trastornos de tics
anomalía motora
En el DSM-IV, no se diagnostica cuando ocurre en personas con autismo, pero ya no se diagnostica en el DSM-5.
Orientación clínica disponible
14–38%
≤79%
~6·5% tiene síndrome de Tourette
Ver tabla 1
medico general
Epilepsia
8-30%
Mayor frecuencia en personas con discapacidad intelectual o síndromes genéticos. Dos picos
de aparición: primera infancia y adolescencia.
Aumenta el riesgo de malos resultados.
Orientación clínica disponible.
Problemas gastrointestinales
9–70%
Los síntomas comunes incluyen estreñimiento crónico, dolor abdominal, diarrea crónica y reflujo gastroesofágico. Los trastornos asociados
incluyen gastritis, esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, enfermedad
de Crohn y colitis.
Orientación clínica disponible
Desregulación inmune
≤38%
La función inmune alterada, que interactúa con el desarrollo neurológico, podría ser una vía biológica crucial que sustenta el autismo.
Asociado con trastornos alérgicos y autoinmunes.
Síndromes genéticos
~5%
Llamado colectivamente autismo sindrómico
Los ejemplos incluyen el síndrome X frágil (entre el 21% y el 50% de los individuos afectados tienen autismo), el síndrome de Rett (la mayoría
tiene características autistas pero con perfiles diferentes del autismo idiopático), el complejo de esclerosis tuberosa (24% al 60%), el síndrome de
Down (5% al 39% ), fenilcetonuria (5-20%), síndrome CHARGE (coloboma del ojo; defectos cardíacos; atresia de las coanas; retraso del
crecimiento y desarrollo, o ambos; anomalías genitales y urinarias, o ambas; y anomalías del oído y sordera; 15 –50%), síndrome de Angelman
(50–81%), síndrome de Timothy (60–70%) y síndrome de Joubert (~40%)
Trastornos del sueño
50–80%
El insomnio es la orientación
clínica más común disponible.
Psiquiátrico
Ansiedad
42–56%
Común en todos los grupos de edad.
Los más comunes son el trastorno de ansiedad social (13 a 29 % de las personas con autismo; orientación clínica disponible) y el trastorno de ansiedad
generalizada (13 a 22 %).
Las personas con alto funcionamiento son más susceptibles (o los síntomas son más detectables)
Depresión
12–70%
Común en adultos, menos común en niños.
Los adultos de alto funcionamiento que tienen menos discapacidad social son más susceptibles (o los síntomas son más detectables)
Trastorno obsesivo compulsivo
7-24%
Comparte el dominio del comportamiento repetitivo con el autismo que podría trascender categorías nosológicas
Es importante distinguir entre conductas repetitivas que no involucran pensamientos u obsesiones intrusivas que causan ansiedad (parte del
autismo) y aquellas que sí lo hacen (y son parte del trastorno obsesivo-compulsivo).
Desórdenes psicóticos
12-17%
Principalmente en adultos
Alucinosis más comúnmente recurrente
Alta frecuencia de características similares al autismo (incluso un diagnóstico de trastorno del espectro autista o trastorno generalizado del desarrollo)
que preceden a la esquizofrenia de inicio en la edad adulta (52%) y en la infancia (30-50%)
Trastornos por uso de sustancias
Trastorno de oposición desafiante
≤16%
16-28%
Potencialmente porque el individuo usa sustancias como automedicación para aliviar la ansiedad.
Los comportamientos de oposición pueden ser una manifestación de ansiedad, resistencia al cambio, creencia obstinada en la corrección del propio punto de
vista, dificultad para ver el punto de vista de los demás, falta de conciencia del efecto del propio comportamiento en los demás o falta de interés en el
cumplimiento social.
Trastornos de la alimentación
4-5%
Podría ser un diagnóstico erróneo de autismo, especialmente en mujeres, porque ambos implican un comportamiento rígido, una cognición inflexible, una concentración en uno mismo y una atención a los
detalles.
Desorden de personalidad*
Trastorno de personalidad paranoide
Trastorno esquizoide de la personalidad
0–19%
21-26%
Podría ser secundario a la dificultad para comprender las intenciones de los demás y las experiencias interpersonales negativas.
Criterios de diagnóstico parcialmente superpuestos
Similares al subgrupo de solitarios de Wing
Trastorno esquizotípico de la personalidad
2-13%
Algunos criterios superpuestos, especialmente los compartidos con el trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
0–9%
Podría tener similitudes en los comportamientos (p. ej., dificultades en las relaciones interpersonales, atribución errónea de intenciones hostiles, problemas
con la regulación afectiva), lo que requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso.
Podría ser un diagnóstico erróneo de autismo, especialmente en mujeres
Obsesivo compulsivo
19-32%
Criterios de diagnóstico parcialmente superpuestos
13-25%
Podría ser secundario a fracasos repetidos en las experiencias sociales.
desorden de personalidad
Desorden de personalidad evasiva
(Continúa en la página siguiente)
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Seminario
Proporción de personas
Comentarios
con autismo afectadas
(Continuación de la página anterior)
conductual
Comportamientos agresivos
≤68%
Conductas autolesivas
≤50%
A menudo dirigido a los cuidadores en lugar de a los no cuidadores.
Podría ser el resultado de dificultades de empatía, ansiedad, sobrecarga sensorial, interrupción de las rutinas y dificultades de comunicación.
Asociado con impulsividad e hiperactividad, afecto negativo y niveles más bajos de capacidad y habla.
Podría indicar frustración en personas con comunicación reducida, así como ansiedad, sobrecarga sensorial o alteración de las rutinas. También podría
convertirse en un hábito repetitivo.
Podría causar daño tisular y necesidad de sujeción.
Pica
~36%
Más probable en personas con discapacidad intelectual
Podría ser el resultado de una falta de conformidad social con las categorías culturales de lo que se considera comestible, o de exploración sensorial, o ambas.
Ideación o intento suicida
11-14%
Los riesgos aumentan con depresión y problemas de conducta concurrentes, y después de haber sido objeto de burlas o acoso
Para ver la versión con referencias completas, consulte el apéndice. DSM-IV=Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición. DSM-5=Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición. *Particularmente en adultos de alto
funcionamiento.
Tabla 2:Condiciones concurrentes comunes
VerEn líneapara apéndice
la alta frecuencia
Factores de riesgo y protectores.
mayor será la discapacidad del individuo.
Los estudios epidemiológicos han identificado varios factores de
de comorbilidad podría ser el resultado de una fisiopatología
58
riesgo,32pero ninguno ha demostrado ser necesario o suficiente por sí
compartida, efectos secundarios de crecer con autismo, dominios
solo para que se desarrolle el autismo. La comprensión de la
de síntomas compartidos y mecanismos asociados, o criterios de
interacción gen-ambiente en el autismo se encuentra todavía en una33
diagnóstico superpuestos.
etapa temprana. La edad reproductiva paterna o materna avanzada, o
ambas, es un riesgo constante;34–36la biología subyacente no está clara,
Pronóstico y resultado
pero podría estar relacionada con una mutación de la línea germinal,
Un metaanálisis 63demostró que las personas con autismo
particularmente cuando es de origen paterno.37–41Alternativamente, las
tienen un riesgo de mortalidad 2,8 veces mayor (IC 95% 1,8–4,2)
personas que tienen hijos en una etapa avanzada de su vida podrían
que el de personas no afectadas de la misma edad y sexo. Esta
hacerlo porque tienen el fenotipo de autismo más amplio (es decir,
diferencia se relaciona principalmente con condiciones médicas
rasgos leves característicos del autismo) que se sabe que está
concurrentes.64Estudios realizados antes de la aplicación
asociado con tener un hijo con autismo.42aunque esta idea necesita
generalizada de los programas de intervención temprana65–67
más investigación. Además, se ha informado que la prevalencia del
demostró que entre el 58% y el 78% de los adultos con autismo
autismo es dos veces mayor en las ciudades donde muchos empleos
tienen resultados pobres o muy malos en términos de vida
se encuentran en el sector de la tecnología de la información que en
independiente, logros educativos, empleo y relaciones con sus
otros lugares; Los padres de niños con autismo podrían tener más
pares. Una mayor inteligencia infantil, el habla de frases
probabilidades de tener talento técnico que otros padres.
43
comunicativas antes de los 6 años y menos discapacidades
sociales infantiles predicen un mejor resultado.65–67Sin embargo,
Factores gestacionales que podrían afectar el neurodesarrollo,
como las complicaciones durante el embarazo.44,45y exposición a
incluso para las personas sin discapacidad intelectual, el
productos químicos,32,46–49Se ha sugerido que aumentan el riesgo de
resultado social de los adultos suele ser insatisfactorio en
autismo. Una clase amplia y no específica de afecciones que reflejan
términos de calidad de vida y logro de su potencial ocupacional.67
compromisos generales para la salud perinatal y neonatal también se
aunque se asocia con ganancia cognitiva y mejor funcionamiento
asocia con un mayor riesgo.50Por el contrario, los suplementos de
adaptativo durante el desarrollo.68Los estudios de seguimiento
ácido fólico antes de la concepción y durante las primeras etapas del
infantil han mostrado diferentes trayectorias de desarrollo en
y en sus hermanos.71El mejor
embarazo parecen tener un efecto protector.51No hay evidencia de
niños con autismo.
52
que la vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubéola), las vacunas
También se ha informado de posibles resultados, es decir,
que contienen tiomersal,53o vacunación repetida54causar autismo.
reversión del diagnóstico, síntomas autistas insignificantes y
69,70
72
comunicación social normal.
La transición a la edad adulta, que a menudo implica la pérdida del
Condiciones concurrentes
apoyo escolar y de los servicios de salud mental para niños y
Más del 70% de las personas con autismo tienen condiciones médicas,
adolescentes, es un desafío. El final de la educación secundaria suele
de desarrollo o psiquiátricas concurrentes (tabla 2)55–59—una
ir acompañado de una mejora más lenta, probablemente debido a
proporción mayor que la de los pacientes psiquiátricos ambulatorios60
una menor estimulación ocupacional.73y servicios insuficientes para
y pacientes en hospitales terciarios.61Las condiciones concurrentes en
adultos.74Más de la mitad de los jóvenes en Estados Unidos que han
la infancia tienden a persistir hasta la adolescencia. Algunas
afecciones concurrentes, como la epilepsia y la depresión (tabla 2),
4
62
abandonado la educación secundaria en los últimos dos años no
participan en ningún trabajo remunerado ni reciben educación.75La
pueden desarrollarse por primera vez en la adolescencia o la edad
proporción media de adultos con autismo que tienen empleo (regular,
adulta. Generalmente, las condiciones más concurrentes,
con apoyo o protegido) o
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Seminario
la educación a tiempo completo es del 46%.
Evaluación clínica
Además, poco se sabe
76
sobre cómo el envejecimiento afecta a las personas con autismo.
La evaluación diagnóstica debe ser multidisciplinaria y utilizar un
76,77
marco de desarrollo de una entrevista con el padre o cuidador,
Signos tempranos y detección
interacción con el individuo, recopilación de información sobre el
La identificación temprana permite una intervención temprana.
comportamiento en entornos comunitarios (p. ej., informes
Anteriormente, los niños con autismo solían ser identificados cuando
escolares y desempeño laboral), evaluaciones cognitivas y un
tenían más de 3 o 4 años, pero ahora se diagnostica con frecuencia a
examen médico.92Las condiciones concurrentes deben
los niños pequeños porque el desarrollo atípico se reconoce
examinarse cuidadosamente.
La entrevista del padre o cuidador debe cubrir los
temprano. Los primeros indicadores son déficits o retrasos en el
surgimiento de la atención conjunta (es decir, enfoque compartido en
antecedentes gestacionales, de nacimiento, de desarrollo y de
un objeto) y juego de simulación, toma de perspectiva implícita
salud, y los antecedentes médicos y psiquiátricos familiares.
atípica, déficits en el comportamiento afectivo recíproco, disminución
Debe tener focos específicos: el desarrollo de habilidades
de la respuesta al propio nombre, disminución de la imitación, retraso
sociales, emocionales, de lenguaje y comunicación, cognitivas,
en la comunicación verbal y no verbal. , retraso motor, conductas
motoras y de autoayuda; el perfil sensorial; y comportamientos e
inusualmente repetitivas, exploración visomotora atípica, inflexibilidad
intereses inusuales. Se debe investigar la presentación
para desconectar la atención visual y variación extrema de
conductual en diferentes contextos. Lo ideal sería incorporar una
temperamento.78,79Estos indicadores contribuyen a los instrumentos de
entrevista estructurada y estandarizada al proceso de evaluación
detección y diagnóstico para los niños pequeños.79Sin embargo, la
(tabla 3). Las habilidades adaptativas deben comprobarse con
identificación de individuos con alto funcionamiento suele llegar más
instrumentos estandarizados (por ejemplo, escalas de
tarde de lo que debería ser,80particularmente para las mujeres.
comportamiento adaptativo de Vineland). En los niños, la
23,24
La variabilidad en la edad, la capacidad cognitiva y el sexo conduce
interacción entre padres e hijos y las estrategias de
a una presentación diferencial y a la necesidad de instrumentos de
afrontamiento de los padres deben investigarse específicamente,
detección adecuados (tabla 3). Se debe tener cuidado durante la
porque son relevantes para la planificación de intervenciones.
selección de los instrumentos de detección (y el límite para acciones
Las entrevistas con el individuo deben ser interactivas y
futuras), porque la muestra objetivo y el propósito de la detección
atractivas para permitir la evaluación de las características de la
varían.81Se recomienda realizar pruebas de detección tempranas de
comunicación social en contextos tanto estructurados como no
rutina a los 18 y 24 meses.82Se deben considerar cuidadosamente las
estructurados. Una vez más, lo ideal sería recopilar la
ventajas y desventajas de actuar después de un resultado positivo.83al
información con instrumentos estandarizados (tabla 3). Para los
igual que la identificación y el tratamiento de personas que tengan
adolescentes y adultos capaces de informar de su estado interior,
resultados falsos positivos.
los cuestionarios de autoinforme son útiles (tabla 3), pero su
Los estudios de hermanos de probandos desde una edad temprana
validez debe sopesarse frente al nivel de percepción del
podrían identificar predictores neuronales y conductuales tempranos
individuo. También se debe evaluar cómo los individuos se
del autismo emergente.78Los signos de autismo no están presentes de
desenvuelven en un entorno de pares.
manera confiable al nacer, sino que surgen a través de un proceso de
Los informes escolares y los registros de desempeño laboral son
desarrollo decreciente, retrasado o atípico de los comportamientos de
datos valiosos que indican las fortalezas y dificultades de un individuo
comunicación social, que comienza entre los 6 y 12 meses de edad.84
en entornos de la vida real. También ayudan con la individualización
Ejemplos de posibles predictores de un diagnóstico posterior de
de la planificación educativa y laboral. Las evaluaciones cognitivas de
autismo son la mala atención a escenas sociales o rostros humanos a
la inteligencia y el lenguaje son esenciales; Se deben utilizar
los 6 meses de edad.85poca interacción entre el bebé y sus padres
instrumentos estandarizados, apropiados para la edad y el desarrollo
(reducción de la mutualidad diádica, incluida la atención compartida,
para medir la capacidad tanto verbal como no verbal.92Las
la aceptación del bebé de la participación de los padres, el juego
evaluaciones neuropsicológicas son útiles para el diagnóstico
juntos, el flujo interactivo y la orientación corporal compartida; el
individualizado y la planificación de servicios.
afecto positivo del bebé; y la atención a los padres) a los 12 meses de
El examen médico es importante dada la alta frecuencia de
edad,86y flexibilidad reducida en el control de la atención u orientación
comorbilidad. Exámenes físicos y neurológicos (p. ej.,
visual (desconexión) a los 7 meses de edad87y 14 meses.88La respuesta
circunferencia de la cabeza, anomalías físicas menores y lesiones
cerebral cuando los bebés ven rostros con mirada dinámica entre los
93
cutáneas, y función motora) y análisis genéticos (p. ej., análisis de
6 y 10 meses de edad (medida por el potencial relacionado con
cariotipo con banda G, FMR1pruebas, y particularmente análisis
eventos) predice un diagnóstico de autismo a los 36 meses.89La
de microarrays cromosómicos)94,95debería estar hecho. Según sea
trayectoria de desarrollo de la organización del tracto de sustancia
necesario, se pueden realizar otras pruebas de laboratorio (p. ej.,
blanca desde los 6 hasta los 24 meses predice el diagnóstico a los 24
electroencefalografía cuando está despierto y dormido si se
meses.90Incluso algunos hermanos de alto riesgo que no califican para
sospechan convulsiones, neuroimagen cuando se sospechan
un diagnóstico de autismo a los 3 años todavía tienen signos
lesiones intracraneales y perfiles metabólicos cuando se
residuales de retraso en el desarrollo y más signos autistas que los
sospechan trastornos neurometabólicos).
hermanos de bajo riesgo, lo que sugiere que la vigilancia del
desarrollo y la intervención temprana también son importantes para
Cognición y neurociencia
estos individuos.
A mediados del siglo XX, se pensaba que el autismo se originaba
91
por la frialdad emocional de la madre del niño, incluso
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5
Seminario
Edad
Descripción
Lista de verificación para el autismo en niños pequeños (CHAT)
18 meses
Cuestionario de 14 ítems: nueve completados por los padres o cuidadores y cinco por el proveedor de
Detección temprana de rasgos autistas (ESAT)
14 meses
Cuestionario de 14 ítems: completado por profesionales de la salud en la visita de control del bebé
Lista de verificación modificada para el autismo en niños pequeños (M-CHAT)
16 a 30 meses
Cuestionario de 23 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda de 5 a 10 minutos
6 a 24 meses
Cuestionario de 24 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda de 5 a 10 minutos
18 a 24 meses
Cuestionario de 25 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda de 5 a 10 minutos;
Proyección: niños pequeños
atención primaria de salud; tarda de 5 a 10 minutos
después de entrevistar a los padres o cuidadores; tarda de 5 a 10 minutos
Lista de verificación para bebés y niños pequeños (ITC)
Lista de verificación cuantitativa para el autismo en niños pequeños (Q-
versión corta de diez artículos disponible
CHAT)
Herramienta de detección de autismo en niños de 2 años
24-36 meses
12 elementos y actividades: evaluados por un médico o investigador después de interactuar
(STAT)
con el niño; tarda 20 min; es necesaria una formación intensiva; medida de detección de nivel
dos
Cribado: niños mayores y adolescentes
Cuestionario de comunicación social (SCQ)
> 4 años (y edad mental
Cuestionario de 40 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda entre 10 y 15 minutos
> 2 años)
Escala de capacidad de respuesta social, primera o segunda edición
> 2·5 años
Cuestionario de 65 ítems: completado por padres, cuidadores, maestros, familiares o amigos (formulario
(SRS, SRS-2)
de autoinforme disponible para adultos en SRS-2); tarda entre 15 y 20 minutos
Prueba de detección de autismo infantil (CAST)
4 a 11 años
Cuestionario de 37 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda entre 10 y 15 minutos
Cuestionario de detección del espectro autista (ASSQ)*
7 a 16 años
Cuestionario de 27 ítems: completado por los padres, cuidadores o maestros; toma 10
minutos
Cociente del espectro autista (AQ), versiones para
Niño: 4 a 11 años;
Cuestionario de 50 ítems: completado por el padre o cuidador; tarda de 10 a 15 minutos;
niños y adolescentes*
adolescente: 10-16 años
versiones cortas de diez artículos disponibles
Proyección: adultos
> 16 años (con inteligencia
Cuestionario de 50 ítems: autoinforme; tarda de 10 a 15 minutos; versión corta de diez artículos
media o superior a la media)
disponible
La escala de diagnóstico de Ritvo autismo Asperger revisada
> 18 años (con inteligencia
Cuestionario de 80 ítems: autoinforme; hecho con un médico; tarda 60 minutos
(RAADS-R)
media o superior a la media)
Cociente del espectro autista (AQ), versión para adultos*
Diagnóstico: entrevista estructurada
La entrevista de diagnóstico de autismo revisada (ADI-R)
Edad mental >2 años
entrevista de 93 ítems del padre o cuidador; tarda entre 1,5 y 3 h; entrenamiento intensivo
La entrevista diagnóstica de los trastornos
Todo cronológico y
entrevista de 362 ítems del padre o cuidador; tarda de 2 a 4 h; entrenamiento intensivo
sociales y de la comunicación (DISCO)
edades mentales
necesario
necesario
La entrevista evolutiva, dimensional y
diagnóstica (3Di)
> 2 años
Entrevista asistida por computadora de 266 ítems al padre o cuidador; tarda 2 h; Disponible un formulario
breve de 53 elementos, que tarda 45 minutos; entrenamiento intensivo necesario
Diagnóstico: medida observacional
El calendario de observación diagnóstica del autismo, primera
> 12 meses
Observación clínica vía interacción: seleccione uno de cinco módulos disponibles
según nivel de lenguaje expresivo y edad cronológica; tarda entre 40 y 60 minutos;
o segunda edición (ADOS, ADOS-2)
entrenamiento intensivo necesario
> 2 años
Escala de calificación del autismo infantil, primera o
Escala de calificación de 15 ítems: completada por un médico o investigador; tarda entre 20 y 30 minutos;
segunda edición (CARS, CARS-2)
acompañado de un cuestionario realizado por el padre o cuidador; entrenamiento moderado necesario
Para ver la versión con referencias completas y fuentes, consulte el apéndice. *Particularmente sensible para individuos de alto funcionamiento.
Tabla 3:Instrumentos de detección y diagnóstico.
Dado que en 1985 se informó específicamente de un deterioro
aunque esta hipótesis no tenía apoyo empírico. Por el contrario,
de la teoría de la mente en niños con autismo,98Se cree que las
las hipótesis neurobiológicas concurrentes96y la propuesta de
dificultades con la mentalización (es decir, la comprensión de los
Kanner de una “incapacidad innata para establecer el contacto
afectivo habitual, proporcionado biológicamente, con las
1
estados mentales tanto propios como de los demás) son
personas” han recibido apoyo científico. La cognición y la
fundamentales para los déficits de comunicación social (tabla 99,100
4).
neurobiología están relacionadas y su desarrollo se caracteriza
Los estudios han confirmado que el desarrollo es atípico no sólo
por una interacción compleja entre factores innatos y
para las expresiones conductuales de la mentalización, sino
ambientales. La cognición proporciona una guía para simplificar
también para sus precursores del desarrollo en la interacción
las diversas manifestaciones conductuales del autismo y puede
social triádica (p. ej., atención conjunta y juego de simulación) y la
ayudar a la investigación de la neurobiología subyacente.97Las
percepción social diádica (p. ej., contacto visual, percepción
perspectivas cognitivas del autismo se pueden agrupar según los
emocional, acción). reflejo de percepción, orientación social,
ámbitos de interés (tabla 4), aunque por naturaleza están
procesamiento de movimiento biológico y procesamiento facial).
interconectadas.
6
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Seminario
que los circuitos frontal, parietal y estriado son los principales
Aunque muchos individuos con autismo (de alto funcionamiento)
sistemas implicados en la disfunción ejecutiva en el autismo.107,108
alcanzan cierto grado de mentalización explícita o controlada,101los
La disfunción ejecutiva no es específica del autismo; se informa
componentes implícito, automático e intuitivo todavía están
deteriorados, incluso en la edad adulta. Las dificultades de
102
comúnmente en otras afecciones neuropsiquiátricas (aunque con
mentalización de aparición temprana parecen ser específicas del
patrones diferentes). Una opinión es que una función ejecutiva
autismo, pero se han descrito déficits de aparición tardía en
fuerte en las primeras etapas de la vida podría proteger a las
trastornos como la esquizofrenia.103La mentalización está
personas en riesgo del autismo u otras afecciones del desarrollo
estrechamente relacionada con el control ejecutivo y el lenguaje,104de
neurológico al compensar los déficits en otros sistemas
modo que la visión dicotómica de la cognición social versus la no
cerebrales.
social es potencialmente engañosa en el autismo.
Históricamente, el dominio de la mentalización se ha centrado
112
Los individuos con autismo a menudo tienen preferencia y
superioridad en el procesamiento de características sensoriales-
en gran medida en los demás, pero la cognición autorreferencial
perceptivas locales en lugar de globales (tabla 4). Las personas sin
105,106
y sus sustratos neuronales también son atípicos en el autismo.
autismo suelen mostrar el perfil opuesto. Esta diferencia podría
Por lo tanto, los déficits en el ámbito social no se refieren sólo a
explicar la excelente atención al detalle, el procesamiento y la
dificultades en el procesamiento de información sobre otras
discriminación sensorial-perceptual mejorados y la capacidad de
personas, sino también al procesamiento de información
respuesta sensorial idiosincrásica (es decir, hiperreactividad o
autorreferencial, la relación que el yo tiene en un contexto social
hiporeactividad a la información sensorial o interés inusual en las
y el potencial para utilizarlo como sustituto. para comprender el
características sensoriales del entorno) en el autismo. También podría
mundo social.
contribuir a las habilidades excepcionales que se registran
Una red consistente de regiones del cerebro, incluida la corteza
desproporcionadamente en las personas con autismo.113,114Además, el
prefrontal medial, el surco temporal superior, la unión
procesamiento de información de arriba hacia abajo en personas con
temporoparietal, la amígdala y la circunvolución fusiforme, son
autismo a menudo se caracteriza por un reconocimiento reducido del
hipoactivas en el autismo en tareas en las que se utilizan la percepción
contexto global.115y una fuerte preferencia por derivar sistemas
social y la cognición.100.107.108La disfunción en el llamado sistema espejo
basados en reglas.113Las bases neuronales están distribuidas
(es decir, regiones del cerebro que están activas cuando un individuo
espacialmente y dependen de la tarea, pero convergen en un mayor
realiza una acción y observa a otra persona realizando la misma
reclutamiento de cortezas sensoriales primarias, un reclutamiento
acción) se ha implicado de manera inconsistente en la imitación u
reducido de cortezas asociativas y frontales involucradas en el control
observación de una acción o emoción en el autismo.109Sin embargo,
de arriba hacia abajo.116y sincronización mejorada de los circuitos
las estructuras cerebrales no actúan por separado. Aunque los
parietales-occipital.
117
estudios sobre el autismo que muestran un desarrollo atípico del
llamado cerebro social son prometedores,100Se debe prestar igual
Neurobiología
atención a cómo estas estructuras cerebrales interactúan con el resto
La investigación neurobiológica ha identificado patrones de
del sistema neuronal.
perfusión cerebral y características bioquímicas neuronales, que
La disfunción ejecutiva podría ser la base tanto de las
se describen en otra parte.118,119Además, se han identificado
conductas estereotipadas inusualmente repetitivas como de los
características de conectividad a nivel de sistemas y posibles
déficits de comunicación social en el autismo (tabla 4). Sin
fundamentos neuroanatómicos, celulares y moleculares del
embargo, se ha cuestionado la coherencia de los informes;
110el
y
autismo. Evidencia de electrofisiología y neuroimagen funcional
deterioro del rendimiento podría deberse a dificultades con la
(conectividad basada en tareas y en estado de reposo),120
mentalización.111Los estudios de imagen han demostrado
neuroimagen estructural (sustancia blanca
Principales características de comportamiento.
Cognición social y percepción social
Interacción social atípica y
comunicación social.
Principales constructos cognitivos (psicológicos)
Mirada y contacto visual; percepción de emociones; procesamiento facial; percepción del
movimiento biológico; atención y orientación social; motivación social; procesamiento de
recompensa social; comunicación no verbal; imitación; empatía y simpatía afectivas; atención
conjunta; el juego de aparentar; teoría de la mente o toma de perspectiva mental; cognición
autorreferencial; alexitimia (dificultad para comprender y describir las propias emociones);
conciencia metacognitiva
Función ejecutiva
Comportamiento repetitivo y
Flexibilidad cognitiva; planificación; control inhibitorio; cambio de atención;
estereotipado; Interacción social atípica
supervisión; generatividad; memoria de trabajo
y comunicación social.
De abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo
Procesamiento sensorial-perceptivo
Globalvsfuncionamiento perceptivo local (procesamiento sensorial-perceptivo superior de
(localvs global) procesamiento de información*
idiosincrásico; excelente atención al detalle;
bajo nivel); coherencia central (globalvspreferencia local); sistematización (impulso para
intereses restringidos y comportamiento
construir sistemas basados en reglas, capacidad para comprender sistemas basados en
repetitivo; Interacción social atípica y
reglas, conocimiento de sistemas fácticos)
comunicación social.
Para ver la versión con referencias completas, consulte el apéndice. *El procesamiento local implica entradas sensoriales y perceptivas; El procesamiento global implica un control cortical de nivel superior.
Tabla 4:Dominios cognitivos en la investigación del autismo
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Seminario
propiedades volumétricas y microestructurales),
molecular
121-123
dogma del llamado privilegio inmunológico del SNC. La
genética (moléculas de adhesión celular y proteínas sinápticas, y
frecuencia de anomalías inmunológicas aumenta en personas
141
desequilibrio excitador-inhibidor),124y el procesamiento de la información
con autismo y sus familias.142En el autismo, los procesos
han dado lugar a la idea de que el autismo se caracteriza por una
inmunitarios alterados afectan una amplia gama de procesos del
conectividad neuronal atípica, más que por un conjunto discreto de
neurodesarrollo (p. ej., neurogénesis, proliferación, apoptosis,
regiones cerebrales atípicas. Las ideas sobre la forma precisa en que la
sinaptogénesis y poda sináptica), con neuroinflamación activa
conectividad es atípica varían, desde una disminución de la conectividad
persistente, mayores concentraciones de citoquinas
frontoposterior y una mayor conectividad parietal-occipital,117,125reducción de
proinflamatorias en suero y líquido cefalorraquídeo, y
la conectividad de largo alcance y aumento de la conectividad de corto
alteraciones celulares. funciones inmunes. Los anticuerpos IgG 143
alcance,126a déficits de unión temporal. aunque ninguno explica
maternos que se dirigen al cerebro fetal u otra desregulación
Alabama-
127
completamente todos los datos (los hallazgos dependen de la definición de
inmunitaria gestacional podrían ser patógenos en algunos casos.
conectividad, la etapa de desarrollo del individuo, las escalas espaciales y
144
temporales, la tareavs condiciones sin tarea, cómo se manejan los
clave en algunos aspectos de la fisiopatología del autismo, pero
artefactos de movimiento y sistemas neuronales específicos de interés),
la biología exacta aún está pendiente de clarificación.
respaldan el valor heurístico del principio de que las redes neuronales en el
Los mecanismos neuroinmunes podrían desempeñar papeles
En el autismo, se han informado de manera bastante
consistente alteraciones en los sistemas de serotonina y ácido γ-
autismo son atípicas en varios sentidos.
aminobutírico (GABA).145como hiperserotonemia y una trayectoria
Una característica neuroanatómica del autismo que se informa
de desarrollo alterada de la capacidad de síntesis de serotonina
con frecuencia es una trayectoria de crecimiento excesivo del
del cerebro, y reducción en la expresión de enzimas y receptores
cerebro temprano y generalizado entre los 6 y los 24 meses.128
sintéticos GABA. Debido a su relación con los comportamientos
Además del aumento en el volumen cerebral total, la amígdala
afiliativos y sociales, el papel de los sistemas de oxitocina y
aumenta en niños pequeños con autismo,129aunque este
vasopresina en las deficiencias sociales en el autismo es un foco
agrandamiento ya no está presente en la adolescencia.130El
activo de investigación, incluidos los ensayos de tratamiento.146
crecimiento excesivo del cerebro temprano tiende a presentarse
También se está probando el papel de los andrógenos (y
más en niños con regresión en el desarrollo que en otros
estrógenos) en la modulación de riesgos y protecciones,
subgrupos.131y podría ser el resultado de un crecimiento físico
especialmente prenatales, en la aparición del autismo.22,147en vista
excesivo generalizado132o normas sesgadas de circunferencia de
de la evidencia acumulada de un vínculo entre la testosterona
la cabeza en estudios anteriores.133Además, los metanálisis
fetal y los rasgos autistas.22Las hormonas prenatales podrían
sugieren algunas diferencias neuroanatómicas consistentes a lo
estar asociadas con el perfil cognitivo extremo del cerebro
largo de la vida tanto en la materia gris (p. ej., amígdala,
masculino de mentalización reducida y sistematización mejorada
hipocampo y precúneo)134y estructuras de sustancia blanca (p. ej.,
en el desarrollo del autismo.
22
fascículos arqueados y uncinados).123Una reducción en el
volumen del cuerpo calloso también es un hallazgo bastante
122
consistente. Muchos hallazgos dependen de la edad,135indicando
la importancia del cambio en el desarrollo.
Los estudios post mortem han demostrado una reducción en el
Los estudios de gemelos han sugerido que el autismo tiene una
alta heredabilidad (más del 80%).148Esta heredabilidad ocurre en
el contexto de los riesgos ambientales y la interacción entre
número de neuronas en la amígdala, la circunvolución fusiforme y el
genes y medio ambiente.33porque las tasas de concordancia
cerebelo, y signos de neuroinflamación persistente.136Sin embargo, la
monocigótica nunca son del 100%. Los mecanismos epigenéticos
mayor parte del tejido cerebral donado proviene de niños mayores,
y la interacción específica entre genes y entorno son importantes
adolescentes y adultos, por lo que es posible que no muestre un
pero poco estudiados. Desde un punto de vista evolutivo, los
desarrollo atípico temprano. Una excepción es un estudio de niños
rasgos autistas podrían haber estado sujetos a una presión de
pequeños.137que mostró aumentos significativos (en lugar de
selección positiva,149debido a los beneficios potenciales de un
disminuciones) en el número de neuronas en la corteza prefrontal.
enfoque obsesivo y solitario en la comprensión innovadora de un
Los genes que normalmente se expresan de manera diferencial en
8
Genética
sistema.113Estos individuos podrían haber intercambiado con
las cortezas frontal y temporal se expresan de manera menos
éxito productos o sus habilidades de construcción y reparación,
diferencial en el autismo; Las redes de genes implicadas en los
adquiriendo así recursos y aumentando su aptitud reproductiva,
mecanismos neuronales están subexpresadas en el autismo y están
lo que podría haber contribuido al mantenimiento de los alelos
enriquecidas con genes de susceptibilidad al autismo, mientras que
del autismo en el acervo genético.
las redes de genes implicadas en los procesos inmunitarios están
La arquitectura genética del autismo ha demostrado ser
sobreexpresadas.138Disgenesia neocortical marcada por un patrón
compleja y heterogénea, como lo demuestran los estudios de
atípico de minicolumnas corticales (reducción de tamaño, aumento de
citogenética, ligamiento, asociación, ligamiento o asociación de
la densidad neuronal y aumento de la dispersión celular)139También es
todo el genoma y secuenciación del genoma completo o del
de interés y está potencialmente asociado con una sinaptogénesis
exoma.124.150Muchas variantes genéticas relacionadas con el
140
atípica y una relación excitadora-inhibitoria desequilibrada, los cuales
autismo tienen un alto grado de pleiotropía (es decir, un gen
son importantes para la conectividad neuronal.
afecta a más de un fenotipo). También se ha informado de un
La interacción entre los sistemas inmunológico y nervioso
es sustancial a lo largo de la vida, lo que desafía la
alto grado de heterogeneidad de locus, con especulaciones de
que hasta 1000 genes están implicados.124.150Ambos raros
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Seminario
Las mutaciones con tamaños de efecto grandes y las variaciones comunes con tamaños de
efecto más pequeños tienen un papel importante.
comunicación, reducción de la discapacidad y la comorbilidad,
promoción de la independencia y prestación de apoyo a las
124,151
Mutaciones raras (es decir, frecuencia de alelos menores <5% en la
familias. Además, se debe ayudar a las personas a desarrollar su
población general) se identifican con frecuencia en el autismo y
potencial en áreas de fortaleza. Aunque el autismo tiene sus
pueden ocurrir en forma de síndromes genéticos mendelianos (el
raíces en la biología, las intervenciones más efectivas hasta ahora
llamado autismo sindrómico, que ocurre en aproximadamente el 5%
son conductuales y educativas; Las drogas han tenido hasta
de todos los individuos con autismo), anomalías cromosómicas
ahora sólo un papel menor.
Mutaciones puntuales de novo y transmitidas (variantes de un solo
Enfoques conductuales
Existen varios enfoques conductuales,
y
(alrededor del 5%), variaciones raras en el número de copias151-153
(5–10%),
nucleótido) identificadas mediante secuenciación del exoma.
150,153De
novo
156-158
y son clasificados
Las mutaciones (variaciones en el número de copias en forma de
clasificados aquí en cinco categorías complementarias (tabla 5).
microdeleción o microduplicación, y variantes de un solo nucleótido en
Los enfoques integrales se centran en una amplia gama de
forma de mutaciones sin sentido, de sitio de empalme y de cambio de
habilidades (cognitivas, lingüísticas, sensoriomotoras y
marco) que ocurrieron en la línea germinal (especialmente en la paterna)
37–41
tienen un tamaño de efecto grande y podrían ser causales. particularmente
conductuales adaptativas) a través de programas intensivos a
largo plazo, y se agrupan en análisis de conducta aplicado y
en casos simples (es decir, cuando sólo un individuo en la familia tiene
enseñanza estructurada (tabla 5).159Los modelos basados en
autismo). Del mismo modo, las variaciones en el número de copias con
análisis de comportamiento aplicado tienen su origen en el
tamaños de efecto moderados y expresividad y penetrancia variables
método de Lovaas.160y se denominan colectivamente intervención
podrían tener algún papel.124Sin embargo, cada variación identificada en el
conductual intensiva temprana. El modelo Early Start Denver es
número de copias solo ocurre como máximo en aproximadamente el 1% de
un desarrollo posterior, en el que se enfatiza un marco de
los individuos con autismo, lo que nuevamente sugiere una heterogeneidad
desarrollo y aspectos de relación (tabla 5). La intervención
genética sustancial.152Algunas de estas mutaciones raras son clínicamente
conductual intensiva temprana parece permitir el desarrollo de la
identificables; por lo tanto, se recomienda la detección como parte del
inteligencia, la comunicación y la función adaptativa y, en menor
examen clínico de rutina.
94,95
En términos de variantes comunes (p. ej., polimorfismos de un
medida, el lenguaje, las habilidades de la vida diaria y la
socialización.161Se ha informado de un cambio de la
solo nucleótido con frecuencia alélica >5% en la población
neurofisiología atípica a la típica después de 2 años de
general), los estudios de asociación de todo el genoma han
intervención con el modelo Early Start Denver.162Sin embargo, se
identificado algunos polimorfismos de un solo nucleótido
han realizado muy pocos ensayos controlados aleatorios.158,161El
importantes, pero ninguno tiene un efecto lo suficientemente
segundo enfoque integral, la enseñanza estructurada, tiene su
grande como para considerarse causal.124Sin embargo, hasta el
origen en el modelo TEACCH (Tratamiento y Educación de Niños
40% de las familias simplex y el 60% de las familias multiplex (en
Autistas y Relacionados con Discapacidades de Comunicación)
las que más de un individuo tiene autismo) podrían tener varios
(tabla 5). Se utiliza ampliamente en un amplio rango de edades,
polimorfismos de un solo nucleótido que, cuando se combinan,
pero hay poca evidencia disponible de ensayos controlados
tienen un efecto aditivo sobre el riesgo.154Por lo tanto, la
aleatorios.
variabilidad común dentro de los polimorfismos de un solo
158
Los enfoques específicos se centran en dominios cognitivo-
nucleótido podría contribuir a la aparición del autismo, las
conductuales específicos. Para las personas no verbales, el sistema de
características asociadas en las familias (el fenotipo más amplio
comunicación por intercambio de imágenes (tabla 5) podría resultar
del autismo),42la mayor incidencia de autismo en hijos de padres
útil, al menos a corto plazo.158Se dispone de alguna evidencia de
con mayores rasgos autistas,149y rasgos autistas en la población155
efectividad para los modelos que promueven el reconocimiento de
general. Las contribuciones de variantes genéticas raras y
emociones, la teoría de la mente, la imitación y la comunicación
124
comunes no son mutuamente excluyentes.
funcional (tabla 5), pero su generalización a otros dominios del
A medida que se desarrolla la genética del autismo, la
desarrollo no está clara.163La atención conjunta o la capacitación en
información se actualiza continuamente. El rápido progreso de la
participación parecen ser efectivas,163y podría ser generalizable a
Parainformación actualizadaver
genética, junto con los sistemas de modelos animales y los
contextos naturales.164y desarrollo del lenguaje.165Un plan de estudios
http://gene.sfari.org/autdb/
métodos de biología de sistemas, permitirán la identificación de
que apunte a la participación socialmente sincrónica de los niños
Welcome.do
166
diversas etiologías y vías moleculares y celulares comunes,
pequeños también parece ser eficaz. El entrenamiento en habilidades
cruciales para el neurodesarrollo en el autismo. Esta aclaración
sociales para niños mayores, adolescentes y adultos también es
podría afectar la forma en que se clasifican, diagnostican y tratan
prometedor (tabla 5). A menudo se utilizan programas que establecen
los autismos en el futuro.
la independencia, pero aún necesitan una evaluación sistemática
(cuadro 5). La intervención vocacional es importante, especialmente
Intervención
para la transición a la edad adulta, pero se necesitan más ensayos
Descripción general
controlados aleatorios para evaluar su efectividad (tabla 5). La
La intervención y el apoyo deben ser individualizados y,
si procede, multidimensionales y multidisciplinares. Los
objetivos son maximizar la independencia funcional y la
calidad de vida de un individuo a través del desarrollo y
el aprendizaje, mejoras en las habilidades sociales y
intervención conductual dirigida también puede ser beneficiosa al
reducir la ansiedad y la agresión (tabla 5).
La intervención mediada por los padres tiene la ventaja de
llevar el tratamiento a entornos domésticos y comunitarios.
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9
Seminario
para permitir la transferencia de habilidades a entornos de la
vida real y aumentar la confianza en sí mismos de los padres y
156
cuidadores (tabla
5). Los programas pueden ser integrales (p. ej.,
entrega a los padres del Modelo Early Start Denver) o específicos
(p. ej., atención o comunicación conjunta; tabla 5). El beneficio de
componente de un programa integral para abordar
problemas de base sensorial. Sin embargo, su eficacia no es
concluyente.167y no debe considerarse como una
168
intervención de rutina para el autismo.
La Administración de Recursos y Servicios de Salud de EE. UU.158
y
la intervención mediada por los padres por sí sola no está claro y
el Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención y la Salud
los resultados son inconsistentes (tabla 5). Sin embargo, la
del Reino Unido74han proporcionado directrices clínicas para
participación de los padres y la familia es importante en los
intervenciones conductuales. Destacan que la intervención
programas mediados por terapeutas.
integral debe seguir inmediatamente al diagnóstico y debe ser
79.158
La terapia de integración sensorial, frecuentemente
utilizada en terapia ocupacional, a veces se ofrece como una
Grupo objetivo
Evidencia para
eficacia*
individualizada (según el nivel de desarrollo, las necesidades y los
activos) e involucrar a la familia.
Marco de intervención y objetivos
Enfoques conductuales
Integral: basado en ABA
Intervención conductual intensiva temprana
Niños pequeños (generalmente
Bajo o moderado
menores de 5 años)
Basado en los principios de ABA; generalmente en el hogar o en la escuela; aplicación de entrenamiento de prueba
discreta (es decir, enseñanza en pasos simplificados y estructurados); proporción de 1:1 entre adultos y niños;
Enseñanza intensiva de 20 a 40 h/semana durante 1 a 4 años.
Intervención conductual intensiva temprana
Niños pequeños (generalmente
Moderado o insuficiente para
ESDM: tiene como objetivo acelerar el desarrollo de los niños en todos los ámbitos; objetivos de
integrada con enfoques de desarrollo y
menores de 5 años)
ESDM; no establecido para el
intervención derivados de la evaluación de habilidades de desarrollo; destaca el desarrollo
tiempo de piso
sociocomunicativo, el compromiso interpersonal, el desarrollo interpersonal basado en la
basados en relaciones (p. ej., ESDM y tiempo
de piso [diferencia individual de desarrollo,
imitación y la atención y motivación social; integración de los principios de ABA y el entrenamiento
modelo basado en relaciones])
de respuesta fundamental (es decir, un enfoque naturalista dirigido a las llamadas áreas
fundamentales del desarrollo de un niño, incluida la motivación, la respuesta a múltiples señales,
la autogestión y el inicio de interacciones sociales)
Floortime: enfatiza el desarrollo emocional funcional, las diferencias individuales en la modulación
sensorial, el procesamiento y la planificación motora, las relaciones y las interacciones.
Integral: enseñanza estructurada
Tratamiento y educación de niños autistas y
Niños, adolescentes,
con problemas de comunicación relacionados
y adultos
Bajo
Proporciona estructuras del entorno y actividades que el individuo puede comprender; utiliza las fortalezas
relativas de los individuos en habilidades e intereses visuales para complementar las habilidades más débiles;
(TEACCH)
utiliza los intereses especiales de los individuos para participar en el aprendizaje; apoya el uso autoiniciado de
comunicación significativa
Intervención dirigida basada en habilidades
Sistema de comunicación de intercambio de imágenes
Individuos no verbales
Moderado
Enseña habilidades espontáneas de comunicación social mediante el uso de símbolos o imágenes.
Entrenamiento en atención conjunta, juego de
Niños
No establecido, pero
Sesiones de capacitación de bastante corta duración (semanas a meses) dirigidas al establecimiento
potencialmente efectivo
de habilidades cognitivas sociales particulares fundamentales para el desarrollo típico de la
simulación, comportamiento socialmente sincrónico,
comunicación social.
imitación, reconocimiento de emociones, teoría de la
mente y comunicación funcional.
Enseñar habilidades sociales (p. ej.,
Niños, adolescentes,
No establecido, pero
Intervenciones a corto plazo (semanas a meses) con DVD (p. ej.,lectura mentalo Los
reconocimiento de emociones, tomar turnos) con
y adultos
potencialmente efectivo
transportadores) o terapia con Lego
Niños de edad≥6 años,
Bajo o moderado
Sesiones de capacitación de duración bastante corta (semanas a meses) para desarrollar habilidades sociales, generalmente a
No establecido
Tiene como objetivo el establecimiento de habilidades para la vida y la autogestión para construir autonomía; apoyo al
áreas de interés (p. ej., en máquinas y sistemas)
Entrenamiento de habilidades sociales
adolescentes y adultos.
Formación en habilidades para la vida y la autonomía.
Niños, adolescentes,
través de un formato grupal.
y adultos
Intervención vocacional
comportamiento positivo
Adolescentes y adultos
Insuficiente
Por ejemplo, capacitación para entrevistas y apoyo en el trabajo.
Niños, adolescentes,
No establecido
Terapia cognitivo conductual para reducir la ansiedad: modifica los pensamientos disfuncionales; en
Intervención conductual dirigida para la ansiedad y
la agresión.
Terapia de comportamiento cognitivo; aba
y adultos
comparación con la terapia cognitivo-conductual ordinaria, la terapia modificada para el autismo se basa
menos en la introspección y más en la enseñanza de habilidades prácticas de adaptación con
instrucciones concretas; a menudo combinado con entrenamiento en habilidades sociales; La
desensibilización sistemática es útil especialmente para personas con discapacidad intelectual.
ABA para reducir la agresión: aplica la evaluación del comportamiento funcional y enseña comportamientos
alternativos; Las habilidades incluyen manipulaciones de antecedentes, cambios en el contexto de instrucción,
estrategias basadas en refuerzo y estrategias de reducción de conducta.
Intervención temprana mediada por los padres
Capacitación para la atención conjunta, la interacción y
Niños pequeños
Insuficiente o bajo
Enseña a los padres o cuidadores estrategias de intervención que se pueden aplicar en entornos domésticos y
comunicación entre padres e hijos; o modelos como la
comunitarios, aumentando potencialmente la eficacia de los padres y permitiendo la generalización de habilidades del
capacitación de respuesta fundamental, la entrega del
niño a entornos de la vida real.
ESDM a los padres y Más que palabras
(Continúa en la página siguiente)
10
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Seminario
Grupo objetivo
Evidencia para
eficacia*
Marco de intervención y objetivos
(Continuación de la página anterior)
Drogas
Medicamentos antipsicóticos
risperidona; aripiprazol
Niños, adolescentes,
y adultos
Niños: moderado
(risperidona) o alta
Reducir conductas desafiantes y conductas repetitivas; Los posibles efectos adversos
(aripiprazol) para el efecto y
(risperidona).
incluyen aumento de peso, sedación, síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia
alto para el efecto adverso;
Adolescentes y adultos:
insuficiente, pero podría tener
efectos como en los niños.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram; escitalopram; fluoxetina; y
otros
Niños, adolescentes,
Insuficiente para efecto y
Reducir comportamientos repetitivos; Los posibles efectos adversos incluyen síntomas de
y adultos
efecto adverso.
activación (agitación) y malestar gastrointestinal.
Niños, adolescentes,
Insuficiente para efecto y
Para reducir los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad; Los posibles efectos
y adultos
efecto adverso; podría ser
adversos incluyen insomnio, disminución del apetito, pérdida de peso, dolor de cabeza e irritabilidad.
Estimulante
Metilfenidato
útil; guía clínica
establecida
Para ver la versión con referencias completas, consulte el apéndice. ABA=análisis de conducta aplicado. ESDM=Modelo Denver de inicio temprano. *Sugerido por revisiones sistemáticas y metanálisis disponibles, con criterios que siguen directamente o son similares a la
recomendación del Grupo de Trabajo de Evaluación y Desarrollo de Evaluación de Calificación de Recomendaciones; diferentes calificaciones para el mismo modelo o agente provienen de diferentes informes.
Tabla 5:Intervenciones por modelo o agente principal
Además, enfatizan que se debe ofrecer capacitación en comunicación
Este trastorno requiere más estudios170pero es prometedor y tiene
La evidencia inicial sugiere
social (con un enfoque en habilidades sociales), y que las personas no
y se ha recomendado (tabla 5).
verbales deben tener oportunidades de utilizar el Sistema de
que la atomoxetina también reduce los síntomas concurrentes del trastorno
Comunicación de Intercambio de Imágenes (o intervenciones de
por déficit de atención con hiperactividad.
comunicación alternativas si esto no tiene éxito). Las directrices
171
172
Es posible que se toleren algunas medicinas complementarias
enfatizan que el análisis funcional debe integrarse en el diseño de
y alternativas (p. ej., melatonina, vitaminas, una dieta sin gluten y
intervenciones para conductas desafiantes. Se debe ofrecer empleo
caseína, ácidos grasos omega-3), pero no se ha establecido su
con apoyo a los adultos que tienen dificultades para obtener o
eficacia.173,174No se ha registrado ningún beneficio del tratamiento
mantener un empleo. El apoyo a las familias es crucial. Es importante
con secretina.175Las terapias de quelación, la oxigenoterapia
destacar que se necesitan más ensayos controlados aleatorios para
hiperbárica, la inmunoglobulina intravenosa y los agentes
todos los modelos de intervención a fin de mejorar la evidencia para
antimicóticos plantean serios problemas de seguridad sin
elegir una intervención para cada individuo y familia. Por último, la
173,174
beneficios demostrados y no deben utilizarse.
creación de entornos favorables al autismo es esencial. Las
investigaciones futuras deben centrarse en el seguimiento de los
Conclusiones
resultados, la comprensión de las necesidades específicas de las
La comprensión del autismo ha cambiado sustancialmente en los
personas preverbales y no verbales, así como de los adolescentes y
70 años transcurridos desde que se describió por primera vez.
adultos, y la identificación de componentes clave en estrategias
Con el reciente aumento exponencial de la investigación y la
efectivas.158La generalización de habilidades sigue siendo un desafío
inclusión de científicos de una amplia gama de disciplinas, la
importante.
comprensión seguirá evolucionando a un ritmo acelerado. La
especialidad ha logrado mucho: ha llegado a un consenso sobre
Drogas
la definición conductual; aceptó el aumento de la prevalencia;
No se ha demostrado que ningún agente biomédico mejore de
mejor comprensión sobre la presentación temprana; estableció
manera confiable la comunicación social; Se están realizando ensayos
evaluaciones clínicas sistemáticas e intervenciones basadas en
experimentales de fármacos dirigidos a diversos sistemas (p. ej.,
evidencia; procesos cognitivos específicos aclarados; y utilizó un
oxitocina y agentes colinérgicos y glutamatérgicos).169Se ha
enfoque multidominio a nivel de sistemas para comprender la
demostrado que los fármacos antipsicóticos reducen eficazmente las
neurobiología. Está descubriendo variantes genéticas raras y
conductas desafiantes y repetitivas en niños con autismo, y no hay
comunes, mutadas y transmitidas, y posibles factores
pruebas suficientes de su utilidad en adolescentes y adultos (tabla 5).
epigenéticos y ambientales.
El riesgo de efectos adversos es motivo de preocupación.170Los
Sin embargo, es necesario trabajar en el futuro en muchas áreas. En
inhibidores de la recaptación de serotonina podrían reducir las
primer lugar, para comprender las etiologías y el desarrollo, es
conductas repetitivas, aunque los hallazgos son inconsistentes (tabla
esencial aclarar la heterogeneidad sustancial por subgrupos. En
5). El efecto de los estimulantes sobre los síntomas concurrentes de
segundo lugar, es necesario avanzar en la comprensión de los
hiperactividad y déficit de atención.
mecanismos de desarrollo temprano en los que se basan los primeros
www.thelancet.comPublicado en línea el 26 de septiembre de 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61539-1
6
11
Seminario
dependen el reconocimiento y las intervenciones. En tercer lugar, es
14
necesario establecer intervenciones educativas y biomédicas
individualizadas y eficaces para toda la vida. En cuarto lugar, es
necesario identificar los factores ambientales clave que interactúan
15
diferentes contextos culturales. Por último, los entornos deberían ser
más amigables con el autismo.
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Empresa Conjunta de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores [acuerdo de
subvención 115300], cuyos recursos se componen de la contribución financiera
del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea [ FP7/2007-2013], Federación
Europea de Asociaciones e Industrias Farmacéuticas y Autism Speaks). M-CL
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