Línea de tiempo de Historia Clínica de la paciente Rosa Ríos Ríos PLAN TERAPÉUTICO GINECOOBSTERICIA DE EMERGENCIA Reporte Operatorio 1. Laparotomía de Pfannenstiel 2. Incisión Kerr, extraccón manual del producto por escobillaje 3. Sutura de miometrio 4. Revisión de hemostasia y limpieza de cavidad peritonea 5. Sutura de pared abdominal por planos 6. Histerorrafia de peritoneo 7. Liquido amnniotico cantidad 600 ml, transparente, fondo uterino 15x15 PROBLEMAS DE SALUD LÍQUIDOS ESCASOS SIN MAL OLOR DIAGNÓSTICOS - Parecetamol ilegible PRN a dolor y limpieza perineal 3:40 PM - Alta con indicaciones (paracetamol. Sulfató ferroso ) 17-06-15 - Informe ecográfico médico - OPERADA HACE 15 DIAS - HACE 7 DIAS PRESENTA: MALESTAR GENERAL, SAT, DOLOR EN SITIO OPERATORIO. - LOS SINTOMAS AUMENTAN POR LO QUE DECIDE VENIR A EMERGENCIA DEL HRD 1. PUEPPEPA TAPOIA DE PARTO POP CESAREA 2. INFECCION DE smo OPERATORIO 3. OBESIDAD INFORME ECOGRÁFICO: Colección de pared abdominal sugestivo de absceso 15/07/15 24/07/15 27/07/15 4:10 - 5:10 - PA 95/60 FC 108 FR 18 AREG / AREN / LUCIDA LOQUIDOS ESCASOS SIN MAL OLOR INDICACIONES REPOSO, DB + LAV, NACL, DEXTROSA, POUGEUNA, MEROPENEN, OMEPRAZOL, SS EXAMEN DE LABORATORIO TRAMADOL NOTA DE INGRESO A UCI EXAMEN FÍSICO 28 Y 29/07/15 1. SHOCK SÉPTICO A FOCO ABDOMINOPÉLVICO: Panmetritis, fasceitis necrotizante 2. OPERADA DE LAPAROTOMíA EXPLORATORIA E HISTERECTOMIA 3. PUÉRPERA DE 15 DÍAS PARTO POR CESÁREA 4. COLELITIASIS 5. OBESIDAD 6. ANT. CESÁREA - NPO - Probar tolerancia oral con dieta blanda - Hidratación - Meropenen - Omeprazol - Curación de herida operatoria - Exámenes auxiliares - AGA - MR2 - Anestesga generalizada - DX post operatorio: panmetritis+sepsis foco abdominal, SD adherencial+portadora de bolsa de bogota. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: - Laparatomía exploratoria* cerre de pare» lavado de cavidad peritoneal derecha - tolera acto operatorio SUGERENCIA: IC A CIRUGÍA AL MOMENTO DEL ALTA NOTASENFERMERÍA + REPORTE OPERATORIO EVOLUCIÓN Cierre de pared abdominal +LCP, abseso retroperitoneal+Fasceitis necrotizante,Abseso pélvico (TTO. Hst+salpingooferetomia bilateral oferectomía izquierda, SD febril, SD depresivo) 03/08/15 31/07/15 MANEJO 13/07/15 14/07/05 Hoja de prodecimientos de Obstetricia EXAMEN CLÍNICO 12:30 HRS 28/07/15 29 Y 30/07/15 28-30/07/15 HC Ginecoobstetrica 3:45 pm (INGRESO A SALA) Antecedentes NOTA DE INGRESO DE RESIDENTE SERVICIO DE GINECOLOGÍA ANÁLISIS EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN 1. AREC-MEN-BEH 2. piel pálida +/+++ 3. abdomen: gravídico BID no doloroso a la palpación 4. AU: 45 cm 5. LCF: 142 Ixm 1. Útero contraído loquios en poca cantidad, movilidad y sensibilidad conservada estable hemodinámicamente 2. Orden médicas cefazolina 2 g c/8h - metamizol 2 dgr - PCST: EU 40 SEN CESAREADA ANT UNA VEZ DFP. - SIND ADHERENCIAL SEVERO - OBESIDAD MÓRBIDA - ANEMIA LEVE PA90/60, FC 110XMIN , FR22XMIN, T 36,8 °C , AREH/MEN/PEH/ DESPIERTA , VENTILA ESPONTANEAMENTE PIEL PALIDA +/+++, UTERO CONTRAIDO BAJO CICATRIZ UMBILICAL, ERITEMA EN HIPOGASTRIO SE PALPA MASA DUPA Favorable, destete vasopresores, afebril, LOTEP, herida operatoria abierta y cubierta con bolsa de bogota sin signos de infección Puerpera tardía complicada con Hast+Panmetritis+Anemia+Fasceitis necrotizante que recibe paquete globular DX 6:00 pm 1. Reposo, retiro de vía ketorolaco-Tramadol - HISTERECTOMIA ABDOMINAL - SALPINGUECTOMIA BILATERAL - OFEPECTOMIA REFIERE QUE DESDE HACE 11 DÍAS: PRESENTA DOLOR EN HIPOGASTRIO TIPO OPRESIVO ASOCIADO A SENSACION FEBRIL Y MALESTAR GENERAL CON DOLOR SUPRA PÚBICO Y EN HERIDA OPERATORIA CON ERITEMA Y FLOGOSIS 1. SEPSIS A FOCO ABDOMINO-PELVICO PO INMEDIATA DE LAPARATOMIA EXPLORATORIA 2. PUERPERA INMEDIATA 3. SE REFIERE AL SERVICIO DE UCI PARA MONITOREO DE SUS FX Y MANEJO - P02 POR ABSESO DE PARED ABDOMINAL COMPLICADA CON FASCITIS NECROTIZANTE + PANMETRITIS + SHOK SEPTICO SIN INOTROPICOS - ESTABLECON ATB AMPLIO ESPECTRO Y MEROPENEN RETIRAR DRENES 01-02/08/15 04/08/15 Deambulación DC LAV FCV - Ciprofloxacino - Metronidazol - Tramadol - Sertralina DX PRE OPERATORIO Absceso retroperitoneal + Absceso pélvico+Sepsis severa+Sd adherencial severo OPERACIÓN Laparatomía exploratoria+drenaje abierto+histerografía sub abdominal NOTAS DE EVOLUCIÓN OBSTETRICIA + INDICACIONES MÉDICAS NOTAS DE ANESTESIA + PLAN OPERATORIO 31/07/15 - 07/08/15 28/08/15 - 02:20 HRS HC PSIQUIATRÍA 05-06/08/15 08/08/15 REPORTE OPERATORIO Dx: Trastorno depresivo moderado sin síntomas psicóticos indica sertralina. - Presenta seroma, en escaso volumen con mal olor. ECO DE PARTES BLANDAS DX PRE OPERATORIO FASCITIS NEGROTIZANTE A FOCO GINECOLÓGICO + SD ADHERENCIAL PROCEDIMIENTO SE LIBERA DE EPIPLON ADHERENCIAS + OMENTECTOMIA PARCIAL DEBRIDAMIENTO DE TEJIDO MUSCULAR Y FASCIA COMPROMETIDA HEMOSTACIA, LASVADO DE;CAVIDAD 2 LITROS NACL, EN CUADRANTES.
