Consentimiento Transfusión

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMNO
BELISARIO DOMINGUEZ No. 1000, Col Independencia.
CP 44320, Guadalajara, Jalisco
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Clave: 14A6036820-09-16-03
Fundamentos Legales: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención
médica, artículos 80, 81, 82, 83; Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, numerales 4.2,
10.1, 10.1.2, 10.1.3, y apéndice D-17; Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, Artículo 43, 83 y 84.
NOMBRE DEL PACIENTE:
HOSPITALIZACIÓN
AMC
CIRUGIA
(SERVICIO)
DOMICILIO:
OCUPACIÓN.
SEXO:
EDAD:
NO DE SEGURIDAD SOCIAL:
FECHA:
HORA:
Yo:
________________________________________________________________________________
nombre(s), apellido paterno
y apellido materno del (receptor)
declaro que:
a.
He recibido información a mi entera satisfacción sobre los riesgos y consecuencias de la transfusión de
componentes sanguíneos, se me brindó la oportunidad de hacer preguntas y fueron contestadas a mi agrado por un
profesional capacitado.
b.
Por propia voluntad y con pleno conocimiento de causa, _____(LLENAR SI O NO) consiento la transfusión que
se me ha indicado y autorizó al personal de salud atender las contingencias derivadas del acto consentido, atendiendo
al principio de autoridad prescriptiva.
COMPONENTE SANGUÍNEO A TRANSFUNDIR: Durante su estancia hospitalaria, podría ser necesaria la Transfusión de
hemocomponentes tales como concentrados eritrocitarios, plaquetas, plasma fresco congelado ó crioprecipitados
OBJETIVO DE LA TRANSFUSIÓN. Mejorar el estado del paciente, al restablecer la función del hemocomponente faltante.
RIESGOS. En cada transfusión podrían presentarse efectos indeseables tales como reacciones transfusionales o rechazo de la
sangre, la gran mayoría de las veces son leves, entre los signos y síntomas más frecuentes destacan la fiebre, rash o erupción
cutánea, hematoma o dolor en el sitio de la infusión, hipotensión, escalofríos, comezón, disnea, angustia y la adquisición de
anticuerpos irregulares, dolor lumbar y/abdominal, entre otros. Excepcionalmente, pueden presentarse efectos adversos que
pueden poner en peligro la vida del paciente (reacción transfusional hemolítica) y la transmisión de virus causantes de hepatitis B,
hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA), así como los inherentes a la situación particular de los pacientes
(diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad temprana y avanzada, anemia, obesidad, etc.). Bacteremia y septicemia (infección en la
sangre) por contaminación.
Estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento médico, en caso de presentarse, el personal se encuentra
debidamente capacitado para intentar solucionarla.
RIESGOS PARTICULARES O COMORBIDOS:
BENEFICIOS: Puede ser que durante un procedimiento quirúrgico se requiera o bien porque su médico tratante ha determinado
que los beneficios para mejorar su estado de salud superan los riesgos que conlleva el procedimiento.
ALTERNATIVAS:
MÉDICO TRATANTE
NOMBRE
PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESP.
MATRICULA/CÉDULA
TESTIGO 1
NOMBRE
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NOMBRE
TESTIGO 2
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NOMBRE
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