Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com REACCIONES EN PACIENTES INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) n=86 18b Autores: Sharran Grey y Paula Bolton-Maggs El análisis de los datos de SHOT del año pasado contribuyó de manera significativa al avance hacia los criterios de notificación de vigilancia acordados a nivel internacional para TACO. El grupo de revisión que representa al grupo de trabajo sobre hemovigilancia de la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT), en colaboración con la Red Internacional de Hemovigilancia (IHN), elaboró un nuevo borrador de los criterios de notificación de hemovigilancia en 2016. Los informes que han contribuido a los datos de 2016 para el Informe Anual de SHOT de este año desempeñaron un papel clave en la validación del nuevo borrador de los criterios de notificación para TACO. Si bien aún no existe una única definición acordada de lo que es un informe, SHOT continúa enfatizando la importancia de informar todos los casos sospechosos de TACO. Mensaje clave SHOT • Se debe sospechar TACO cuando hay dificultad respiratoria con otros signos, incluido edema pulmonar, cambios imprevistos en el sistema cardiovascular y evidencia de sobrecarga de líquidos (incluida mejoría después del tratamiento con diuréticos, morfina o nitratos), durante o hasta 24 horas después de la transfusión. Recomendación • Siempre que sea posible, se debe realizar una evaluación formal del riesgo de sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO, por sus siglas en inglés) antes de la transfusión, ya que la TACO es la causa más común de muerte y morbilidad grave relacionada con la transfusión. En la Figura 18b.1 se muestra un ejemplo. Acción: Los directores ejecutivos y directores médicos del Trust/Health Board son responsables de todo el personal clínico Lista de verificación de TACO Transfusión de glóbulos rojos Si responde "sí" a alguna de estas preguntas Para pacientes que no sangran estenosis aórtica grave o disfunción ventricular izquierda de moderada a grave? TACO revisado pre-transfusión ¿Tiene el paciente un diagnóstico de “insuficiencia cardíaca”, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), Figura 18b.1: • Revisar la necesidad de transfusión (¿los Lista de verificación beneficios superan los riesgos)? ¿El paciente está tomando algún diurético regularmente? • ¿Se puede posponer de forma segura la ¿Se sabe que el paciente tiene edema pulmonar? transfusión hasta que se pueda investigar, tratar o resolver el problema? ¿El paciente presenta síntomas respiratorios de causa no diagnosticada? • Considere la posibilidad de dosificar los glóbulos rojos según el ¿El balance de líquidos es clínicamente significativamente • Transfundir una unidad (glóbulos rojos) positivo? ¿El paciente está tomando líquidos concomitantemente (o los ha estado tomando en las últimas 24 horas)? ¿Existe algún edema periférico? ¿Tiene el paciente hipoalbuminemia? ¿Tiene el paciente una insuficiencia renal significativa? peso corporal (especialmente si tiene bajo peso corporal) y revisar los síntomas de anemia. • Medir el equilibrio de líquidos • Considere administrar un diurético profiláctico. • Vigile de cerca los signos vitales, incluida la saturación de oxígeno. Debido a las diferencias en la fisiología de adultos y neonatales, los bebés pueden tener una Riesgo de TACO. Calcular la dosis según el peso y observar las notas anteriores. 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) 165 INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 REACCIONES EN PACIENTES Borrador de los criterios de presentación de informes de la ISBT para 2016 1. Aparición aguda o empeoramiento de la dificultad respiratoria durante o hasta 12 horas después de la transfusión 2. Dos o más de los siguientes: • Evidencia de edema pulmonar agudo o empeoramiento (mediante examen físico o imágenes de tórax) • Evidencia de cambios imprevistos en el sistema cardiovascular (taquicardia, hipertensión, distensión venosa yugular, edema periférico) • Evidencia de sobrecarga de líquidos (balance hídrico positivo, respuesta a la terapia diurética con mejoría clínica, cambio en el peso del paciente en el período peritransfusional) • Elevación de los niveles de péptido natriurético (PN) (p. ej., péptido natriurético cerebral (BNP), N-terminal (NT)-pro BNP) a más de 1,5 veces el valor previo a la transfusión. En 2016, se aceptaron 86 casos como TACO, lo que es similar al año anterior. Muertes n=14 Hubo 14 muertes en las que se consideró que la transfusión fue contributiva, 1 definitivamente relacionada, 5 probablemente relacionadas y 8 posiblemente relacionadas. Morbilidad mayor n=18 Hubo 18 casos de morbilidad importante en los que se consideró que la transfusión había contribuido a ello. Diez casos de morbilidad importante (por ejemplo, necesidad de un alto nivel de atención) dieron lugar a secuelas importantes (por ejemplo, intervenciones invasivas para tratar la TACO) o menores (intervenciones no invasivas) para el paciente. Panorama demográfico de los casos Tabla 18b.1: Demográfico Resumen de casos Demográfico Número de informes Muertes (imputabilidad 3) 1 Muertes (imputabilidad 2) 5 Muertes (imputabilidad 1) 8 Morbilidad importante (secuelas graves) 5 Morbilidad mayor (secuelas menores) 5 Morbilidad importante (signos y síntomas con riesgo de vida con 8 resolución completa/resultado desconocido) Edad 0 días a 94 años Mediana 74 años Hematología Especialidades médicas Otras especialidades médicas (donde se proporcionaron datos) Especialidades quirúrgicas/anestesia Pediatría/neonatología/otras Pacientes con sangrado (código de indicación R1 o 'sangrado masivo' indicado) Pacientes que no sangran (otros códigos de indicación o no indicados) Casos que reciben sólo glóbulos rojos (ningún otro componente sanguíneo) Solo glóbulos rojos (sin otros líquidos intravenosos (IV)) 29,1% (25/86) 44,2% (38/86) 16,3% (14/86) 5,8% (5/86) 6 80 90,7% (78/86) 66,7% (52/78) El análisis de la edad continúa mostrando que la TACO afecta a todos los grupos de edad y es especialmente prevalente entre los ancianos debido a la frecuencia de comorbilidades que predisponen al paciente a la intolerancia al volumen. Esto subraya la necesidad de realizar una evaluación de riesgo previa a la transfusión en los pacientes para identificar a los que están en riesgo y tomar medidas de mitigación cuando sea apropiado. La hematología fue la especialidad médica con el mayor número de pacientes que desarrollaron TACO. Esto se debe a que los pacientes de hematología se encuentran entre los 166 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) REACCIONES EN PACIENTES INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 Los pacientes que recibieron transfusiones más intensivas, muchos de los cuales también son ancianos. La mayoría de los casos se produjeron en pacientes que no sangraban y que requerían una transfusión de glóbulos rojos, lo que indica que probablemente hubo una oportunidad de evaluar el riesgo del paciente antes de la transfusión y tomar medidas de mitigación. Los líquidos intravenosos concomitantes pueden complicar la evaluación del grado en que la sangre contribuyó a la sobrecarga circulatoria. El análisis muestra que alrededor de un tercio de los pacientes que recibieron transfusiones de glóbulos rojos también recibieron líquidos no sanguíneos. Si un paciente desarrolla signos de sobrecarga circulatoria durante o después de la transfusión y también estaba recibiendo líquidos al mismo tiempo, o en las 24 horas anteriores, es importante informar estos casos a SHOT. Esto no afecta al diagnóstico de TACO, pero puede reducir la evaluación de imputabilidad. Diagnóstico de vigilancia de TACO: hacia criterios consensuados internacionalmente Para apoyar el avance de este trabajo colaborativo, los datos TACO de 2016 se analizaron según tres conjuntos de criterios, dos de los cuales se utilizaron el año pasado: priorización clínica de características clave (CPKF); los criterios preliminares de la ISBT de 2014 (DISBT 2014); y los nuevos criterios preliminares adicionales de la ISBT de 2016 (DISBT 2016). Se realizaron múltiples análisis de los casos notificados en el informe del año pasado que destacaron varios problemas importantes que llevaron a una posible atribución excesiva o insuficiente de TACO. Esos problemas se utilizaron para revisar los criterios de la DISBT (2014). El propósito de los múltiples análisis de este año fue validar los criterios revisados de la DISBT (2016) para garantizar que se identificaran casos válidos, lo que brindaría confianza en un conjunto acordado de criterios de notificación para uso futuro o identificar áreas adicionales para revisión. Criterios de presentación de informes del CPKF Casos aceptados con síntomas y signos que se presenten dentro de las 24 horas posteriores a la transfusión: • Dificultad respiratoria aguda o que empeora (en ausencia de otras causas específicas) • Edema pulmonar agudo o empeoramiento en las imágenes • Evidencia de un balance de fluidos positivo • Evidencia de intolerancia al volumen (respuesta al tratamiento por sobrecarga circulatoria o evidencia de edema pulmonar en el examen clínico) Se consideró que TACO era "muy probable" con tres o más características o dificultad respiratoria aguda con edema pulmonar en las imágenes; "probable" con dificultad respiratoria aguda y mejoría clínica con terapia diurética (intolerancia al volumen); y "posible" con dificultad respiratoria aguda con evidencia de un balance de líquidos positivo. Criterios de presentación de informes DISBT (2014) Dificultad respiratoria aguda o empeoramiento dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión (algunos casos pueden ocurrir hasta 12 horas). Características principales • Evidencia de edema pulmonar agudo o empeoramiento con infiltrados bilaterales • Silueta cardíaca agrandada en las imágenes: el contorno cardíaco agrandado siempre debe estar presente si se busca • Evidencia de sobrecarga de líquidos: podría ser un balance de líquidos positivo o una respuesta a la terapia diurética combinada con una mejoría clínica. Funciones de apoyo • BNP o NT-pro BNP elevados a más de cinco veces el valor previo a la transfusión (si está disponible) • Aumento de la presión arterial media (PAM). PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD) o aumento de la presión pulmonar en cuña. La PAM suele estar elevada, a menudo con una presión de pulso ensanchada. Puede haber hipotensión en el colapso cardíaco agudo. (PAD = presión arterial diastólica y PAS = presión arterial sistólica) 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) 167 INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 REACCIONES EN PACIENTES Los casos "definitivos" deben tener al menos dos características principales, o una principal y dos secundarias. Los casos con una sola característica principal (por ejemplo, sin imágenes de tórax) pueden considerarse "probables" o "posibles" según la presencia de otras características secundarias. Comparación de criterios de presentación de informes Este año se analizaron 86 casos tras las retiradas y la transferencia de algunos casos a otras categorías. La figura 18b.2 a continuación compara cada conjunto de criterios de notificación para los casos que cumplieron con los estándares para TACO. CPKF y DISBT (2014) emplean una evaluación de probabilidad graduada (muy probable/ definitiva, probable o posible), pero los criterios de DISBT (2016) solo requieren que el caso cumpla con los criterios mínimos sin referencia a la probabilidad. Para estandarizar la comparación, se consideró que todos los casos con un grado positivo de probabilidad para CPKF o DISBT (2014) cumplían con los criterios para TACO. 90 Figura 18b.2: Evaluación TACO 85 80 por tres conjuntos de criterios de 70 Número de informes presentación de informes Crítica de TACO eria se reunió 73 70 Criterios TACO NO cumplidos No evaluable 60 50 40 30 20 10 11 1 0 CPF 0 5 DISBT (2014) 9 4 DISBT (2016) Criterios de presentación de informes Hubo un 81,4% (70/86) de casos que cumplieron con los criterios de TACO en los tres criterios de notificación. El 18,6% de los casos (16/86) que no cumplieron con los criterios proporcionó datos útiles para evaluar más a fondo las razones de la discrepancia, como se detalla a continuación. Se cumplieron los criterios de notificación de TACO para CPKF pero no para DISBT (2014) y DISBT (016) n=7 Esto se relacionó con el momento en que los síntomas y signos ocurrieron después de 12 horas (n = 2), y cuando solo había otra característica además de dificultad respiratoria aguda/empeoramiento (n = 5). De este último, esto se relacionó con mejoría clínica después de diurético solamente (n = 3), y edema pulmonar agudo/empeoramiento solamente (n = 2). La importancia de esto podría discutirse de dos maneras. O bien el conjunto de criterios de informe CPKF es demasiado sensible, o que los conjuntos de criterios de informe DISBT (2014 y 2016) pueden ser demasiado exclusivos. Esto se agrava por el hecho de que el BNP no se realiza o no está disponible en el Reino Unido, lo que significa que hay menos criterios adicionales generalmente disponibles para la evaluación (solo un caso tuvo un BNP realizado en este año de informe). Sin embargo, cinco de los casos fueron evaluados como "probables" o "posibles" (es decir, descriptores de menor probabilidad) por el conjunto de criterios de informe CPKF, lo que sugiere cierta falta de confianza en la certeza. Los dos casos restantes fueron evaluados como "altamente probables", pero esto solo se basó en la dificultad respiratoria aguda/empeoramiento y el edema pulmonar agudo/empeoramiento por sí solos, lo que puede ser insuficiente para un diagnóstico de vigilancia confiable. 168 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) REACCIONES EN PACIENTES INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 Se cumplieron los criterios de notificación de TACO para CPKF y DISBT (2014), pero no para DISBT (2016) n=1 Esto se relaciona con que la silueta cardíaca agrandada no se representa por separado en el conjunto de criterios DISBT (2016) y, por lo tanto, no cumple con el mínimo requerido de dos características adicionales. Se trataba de un neonato en el que había edema pulmonar pero ninguna otra característica. El bebé tenía una presión arterial media y una frecuencia cardíaca normales para la edad. La silueta cardíaca agrandada se describe en el criterio de edema pulmonar de los criterios de informe DISBT (2016). Si la silueta cardíaca agrandada se contara como una característica positiva de cambios imprevistos en el sistema cardiovascular, entonces este caso habría cumplido con el conjunto de criterios DISBT 2016 para TACO. Se cumplieron los criterios de notificación de TACO para CPKF y DISBT (2016), pero no para DISBT (2014) n=4 La taquicardia se agregó al conjunto de criterios DISBT (2016) para cambios imprevistos en el sistema cardiovascular. Los casos en los que solo había una característica adicional (edema pulmonar o evidencia de sobrecarga de líquidos) sin cambios en la presión arterial y en los que no se realizó una medición del BNP, significaron que la presencia de taquicardia proporcionó evidencia positiva adicional para TACO cuando anteriormente el caso se habría evaluado como "poco probable". Se cumplen los criterios de notificación de TACO para CPKF pero no se pueden evaluar según DISBT (2014) y DISBT (2016) n=4 Los casos en los que solo hubo dificultad respiratoria aguda o empeoramiento y edema pulmonar agudo o empeoramiento se evalúan como "altamente probables" según el conjunto de criterios de informe de la CPKF, ya que no se requieren otras características diagnósticas. Sin embargo, si el notificador no ha podido proporcionar detalles de las observaciones de los signos vitales, la respuesta a los diuréticos, el equilibrio de líquidos, etc., estos casos no se pueden evaluar según los conjuntos de criterios de informe de la DISBT (2014) y la DISBT (2016). Los datos completos de los casos proporcionados por el notificador son importantes para garantizar la solidez de la evaluación. Observaciones para informar una revisión adicional de los criterios de presentación de informes del DISBT (2016) • Puede ser útil incluir casos en los que los síntomas y signos se presentan hasta 24 horas después de la transfusión. Los datos de SHOT muestran que hubo 26 casos de TACO notificados que ocurrieron dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la transfusión entre 2010 y 2016 inclusive. • La silueta cardíaca agrandada debe incluirse en los criterios de cambios imprevistos en el sistema cardiovascular (no en los criterios de edema pulmonar en relación con las imágenes radiográficas). • La introducción de la taquicardia en los criterios de notificación del DISBT (2016) sobre cambios imprevistos en el sistema cardiovascular ha aumentado la inclusión de casos. • Es posible que los criterios de notificación de CPKF sobreatribuyan la TACO, especialmente cuando solo hay edema pulmonar como característica adicional y/o cuando pueden faltar datos importantes para una evaluación integral y sólida. Validación de la lista de verificación TACO El informe del año pasado recomendó que se realizara una evaluación del riesgo de TACO en forma de una lista de verificación. Los datos de este año se compararon con la lista de verificación y mostraron que el 79,1% (68/86) de los casos presentaban al menos una característica positiva en la lista de verificación. Aunque esto no implica que se pudiera haber evitado la TACO, sí respalda la sensibilidad de la lista de verificación para identificar factores de riesgo y comorbilidades en pacientes con riesgo de TACO, lo que permite la oportunidad de intervención. Algunas transfusiones deberán realizarse a pesar de que existan riesgos de TACO, pero esto debe realizarse como una decisión equilibrada en función del riesgo y se deben implementar medidas de mitigación en la medida de lo posible, como garantizar la dosis adecuada de glóbulos rojos para alcanzar el nivel de hemoglobina objetivo, diuréticos profilácticos y una estrecha vigilancia. 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) 169 INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 REACCIONES EN PACIENTES Caso 18b.1: Transfusión urgente en presencia de factores de riesgo para TACO Un paciente con insuficiencia renal que pesaba 37 kg y presentaba una sobrecarga hídrica preexistente requirió una transfusión de glóbulos rojos debido a una anemia sintomática grave (hemoglobina (Hb) 50 g/L). El paciente tenía signos clínicos de edema pulmonar (presión venosa yugular elevada, disnea y esputo espumoso). El paciente también tenía un derrame pericárdico y había requerido múltiples reanimaciones. Se le prescribió una unidad de glóbulos rojos y, una hora después de comenzar la transfusión, el paciente comenzó a quejarse de dolor torácico con aumento del trabajo respiratorio, pirexia, hipertensión y taquicardia. La radiografía de tórax mostró características de edema pulmonar. Se detuvo la transfusión y se le administró oxígeno al paciente y se lo sometió a hemodiálisis urgente con mejoría de los síntomas. Aunque el reportero no explicó por qué la transfusión no podía administrarse al mismo tiempo que la hemodiálisis para un manejo óptimo de los líquidos en este paciente renal, estaba claro que el paciente requería una transfusión urgente. El paciente tenía múltiples factores de riesgo de sobrecarga circulatoria además de estar sobrecargado antes de la transfusión. Las transfusiones urgentes son necesarias incluso en presencia de factores de riesgo de sobrecarga circulatoria y esto debe tomarse como una decisión que equilibre los riesgos. En ocasiones, las medidas de mitigación y control son difíciles de implementar en situaciones limitadas en el tiempo, y son especialmente difíciles en casos de insuficiencia renal, en los que los diuréticos profilácticos pueden estar contraindicados. En los informes se mencionaron muchos otros ejemplos en los que existían riesgos y en los que la transfusión podría haberse postergado, tratado o investigado antes de la misma, destacando casos de TACO que podrían haberse evitado. Caso 18b.2: Múltiples características positivas en la lista de verificación TACO donde TACO probablemente podría haberse evitado Paciente de edad avanzada de 51 kg de peso con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) preexistente (fracción de eyección del 30 %) y estenosis aórtica que recibió transfusiones periódicas debido a un linfoma no Hodgkin. Ingresó con disnea que empeoró y dolor torácico/epigástrico. Dos horas después de la transfusión de una unidad de glóbulos rojos, desarrolló taquipnea. La radiografía de tórax sugería cierta consolidación infecciosa, pero también edema pulmonar/insuficiencia cardíaca progresiva en comparación con la imagen previa. Mejoró después del tratamiento diurético. La Hb postransfusión fue de 98 g/L. Curiosamente, este caso se presentó como disnea asociada a transfusión (TAD) sobre la base de que no hubo cambios en la presión arterial o la frecuencia cardíaca en esta paciente. La presencia de edema pulmonar y la respuesta clínica al tratamiento diurético es una buena evidencia de TACO según todos los criterios de informe analizados en este capítulo. Esta paciente tenía múltiples riesgos según lo definido por la lista de verificación TACO: CCF, estenosis aórtica y disnea de causa no diagnosticada (que puede haber sido el desarrollo de edema pulmonar secundario a su CCF preexistente). El notificador no incluyó la Hb previa a la transfusión, pero la Hb posterior a la transfusión fue de 98 g/L, lo que sugiere que la paciente no tenía anemia grave que requiriera transfusión en el momento del ingreso. Tenía bajo peso corporal, por lo que una unidad parcial calculada por dosis podría haber sido apropiada si hubiera requerido transfusión. El 20,9% (18/86) de los casos que no registraron características positivas en la lista de verificación TACO fueron evaluados en busca de factores que de otra manera podrían haber indicado potencialmente que el paciente estaba en riesgo de sobrecarga circulatoria. Estos se agruparon en aquellos que podían o no identificarse prospectivamente. No se pudo identificar prospectivamente n=12 • No hay factores de riesgo predisponentes obvios (pero el historial médico completo del paciente no estaba disponible para que SHOT lo evaluara por completo) (n = 6) • Una condición que predisponía al paciente a una sobrecarga circulatoria que posteriormente se diagnosticó como resultado de que el paciente desarrollara TACO (insuficiencia renal aguda, disfunción cardíaca, compresión cardíaca) (n = 3) • Posible causa alternativa de edema pulmonar (síndrome coronario agudo), pero TACO igualmente probable sin otros factores de riesgo predisponentes para sobrecarga circulatoria (n = 2) • Posible desarrollo de edema pulmonar antes de la transfusión, pero síntomas respiratorios atribuidos a la afección subyacente del paciente (p. ej., asma) (n = 1) 170 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) REACCIONES EN PACIENTES INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 Potencialmente se podría identificar prospectivamente n=6 • Neonato con anemia grave (n=1) • Albúmina sérica baja en ausencia de otros factores de riesgo (n=1) • Insuficiencia renal en ausencia de otros factores de riesgo (n=4) Esto proporciona evidencia adicional para actualizar la lista de verificación previa a la transfusión de TACO como se muestra en la infografía revisada (Figura 18b.1), y SHOT hace esta recomendación nuevamente para este año de informe. Malas prácticas persistentes en escenarios clínicos comunes Lamentablemente, hubo varios casos en los que una transfusión inadecuada dio lugar a una TACO, y esto se ha repetido año tras año. El uso inadecuado de plasma fresco congelado (PFC) para revertir la warfarina y la transfusión excesiva de pacientes con deficiencia hematínica siguen ocurriendo. Caso 18b.3: Se utilizó FFP en lugar de concentrado de complejo de protrombina (PCC) debido a una justificación incorrecta del manejo del anticoagulante Un paciente de 75 años fue ingresado con sospecha de isquemia de miembros inferiores. Ya estaba anticoagulado con warfarina por una válvula cardíaca mitral metálica. Tenía un "tórax débil" que lo hacía inadecuado para la anestesia general y, por lo tanto, requirió anestesia regional. Se le pidió al hematólogo consultor que diera consejo sobre su manejo anticoagulante perioperatorio. El consultor informó que el paciente no era apto para la PCC porque creía que había un mayor riesgo de trombosis relacionada con la válvula y, por lo tanto, sugirió PFC y vitamina K en su lugar. Se administraron dos unidades de PFC en la sala y se administraron otras dos en el quirófano. Al llegar al quirófano, su estado respiratorio se había deteriorado con taquipnea, saturación de oxígeno reducida y mayor requerimiento de oxígeno. Se diagnosticó edema pulmonar. Fue tratado con nitratos y diuréticos y se recuperó. Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas requieren un manejo cuidadoso de la anticoagulación perioperatoria para prevenir la trombosis valvular y también para prevenir el sangrado causado por el propio procedimiento quirúrgico. La warfarina debe revertirse completamente antes de la operación con PCC y vitamina K. Luego, la anticoagulación se maneja alternativamente con heparina no fraccionada para permitir el máximo control al mantener al mínimo el período sin anticoagulación durante la cirugía. La warfarina se puede reanudar después de la operación. No hay ninguna ventaja en usar FFP sobre PCC para minimizar el riesgo de trombosis. Ambos proporcionan factores de coagulación dependientes de la vitamina K, pero el PCC tiene la ventaja de tener una reversión completa y rápida debido a la concentración mucho mayor de factores y es más confiable que el FFP, y proporciona un volumen intravenoso menor. Esto fue crítico en este caso donde el mayor volumen de FFP causó sobrecarga circulatoria y edema pulmonar en este paciente que requirió cirugía de emergencia. Caso 18b.4: Sangrado con anticoagulantes orales directos Un paciente de 69 años con antecedentes de CCF tuvo sangrado persistente mientras estaba anticoagulado con un anticoagulante oral directo (inhibidor anti-Xa) para fibrilación auricular. Su tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) estaban ligeramente prolongados. Se le administraron cuatro unidades de PFC para tratar el sangrado. Se volvió hipertenso y desarrolló taquipnea e hipoxia. Se diagnosticó edema pulmonar. El paciente fue tratado con diuréticos y se recuperó. Se sabe que el inhibidor anti-Xa que estaba tomando el paciente causa prolongación del TP y del TTPA. Estos agentes no son reversibles con PFC. Este paciente era particularmente vulnerable a la sobrecarga circulatoria que suponía el volumen relativamente grande de la dosis de PFC debido a su CCF preexistente. Estos fármacos tienen una vida media relativamente corta y, por lo tanto, la omisión del fármaco suele ser suficiente para restablecer la hemostasia normal si el paciente no tiene insuficiencia renal. En presencia de hemorragia importante, se deben administrar agentes de reversión específicos cuando estén autorizados y disponibles (p. ej., para dabigatrán, un agente anti-IIa, consulte la revisión de la literatura en el Capítulo 11d, Incidentes relacionados con los concentrados de complejo de protrombina). La omisión del fármaco puede haber sido adecuada para este paciente y la presencia del fármaco puede evaluarse mediante ensayos anti-Xa calibrados con fármaco (cuando estén disponibles) si hay dudas sobre su depuración. Hay pocos datos sobre el uso de PCC, pero puede considerarse si el sangrado no puede controlarse con otras medidas, como el ácido tranexámico, y si el agente de reversión específico no está disponible. 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) 171 INFORME ANUAL DE FUGAS 2016 REACCIONES EN PACIENTES Caso 18b.5: Sobretransfusión de glóbulos rojos en anemia megaloblástica crónica que conduce a TACO Un paciente de 90 años fue ingresado con anemia megaloblástica grave (Hb 41 g/L) y empeoramiento del edema periférico debido a CCF. El hematólogo consultor recomendó seis unidades de glóbulos rojos, pero el personal de la sala decidió administrar tres. El paciente desarrolló disnea, hipoxia y fiebre durante la transfusión. El médico de guardia diagnosticó neumonía y, finalmente, sobrecarga de líquidos. La radiografía de tórax mostró un empeoramiento del edema pulmonar en comparación con la imagen anterior realizada en el ingreso. El paciente fue tratado con diuréticos y se recuperó. El periodista afirmó que sentían que era difícil atribuir la sobrecarga de líquidos a la transfusión porque la radiografía sugería cierta consolidación irregular y el paciente tenía edema periférico al ingreso. Esta paciente de edad avanzada estaba claramente sobrecargada antes de la transfusión debido a CCF y anemia grave, lo que la ponía en mayor riesgo de desarrollar TACO. Tres unidades de glóbulos rojos son excesivas en esta situación dada la cronicidad de la anemia y los factores de riesgo de sobrecarga, y es una suerte que la recomendación original de seis unidades no se haya llevado a cabo. La anemia megaloblástica grave causa deterioro de la función del músculo cardíaco, por lo que la transfusión de glóbulos rojos debe evitarse siempre que sea posible debido al riesgo de causar una sobrecarga circulatoria potencialmente fatal. El diagnóstico de TACO se complicó por la presencia de fiebre y posible neumonía. Por supuesto, es posible que la sobrecarga circulatoria y una condición séptica puedan coexistir, lo que puede confundir el diagnóstico de sobrecarga de líquidos. Es importante reconocer que un paciente que tiene una sobrecarga de líquidos antes de la transfusión (evidenciada por el empeoramiento de CCF y edema periférico en este caso) puede experimentar una exacerbación de la sobrecarga por la transfusión. Este fue un caso claro de TACO causado por una transfusión excesiva de glóbulos rojos donde había factores de riesgo obvios de sobrecarga circulatoria. Habría sido adecuado administrar una unidad única o una dosis basada en el peso de glóbulos rojos con un diurético profiláctico y un seguimiento estrecho, precedido de una terapia con vitamina B12. Referencias Grupo de trabajo sobre hemovigilancia de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea en colaboración con la Red Internacional de Hemovigilancia (2016)Proyecto de revisión de los criterios de notificación de sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO). http://www.isbtweb.org/fileadmin/user_upload/Working_parties/WP_on_Haemovigilance/TACO_reporting_criteria_draft_ Nov_2016.pdf [consultado el 22 de enero de 2017] BSH Keeling D, Tait RC, Watson H (2016)Manejo perioperatorio de la anticoagulación y la terapia antiplaquetaria.Br J Haematol 175(4), 602-613 http://www.bsh.org.uk/guidelines/guidelines/peri-operative-management-of-anticoagulation-andantiplatelet-therapy/ [consultado el 22 de enero de 2017] 172 18b.Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
