FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA ESCUELA ACADÉMICA-PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TRABAJO: PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO AUTORES: BLAS BELLO, ELIZABETH CONTRERAS GRADOS, FIORELLA FARFAN BERROCAL, MIRELLA SÁNCHEZ PANTA ,MARION PROFESORA: CURSO: OBSTETRICIA I CICLO: VI LIMA, 31 DE MAYO DEL 2017 1. INTRODUCCION La gestación se considera biológica, psicológica y socialmente un proceso normal, las condiciones de salud de la madre, el ambiente familiar y el contexto social en que se realiza contribuyen a su evolución, debiéndose vigilar a la madre durante el proceso de la misma. El presente trabajo pretende dar a conocer la definición, las etapas del período expulsivo y definición, técnicas en el periodo de alumbramiento. Para la recolección de datos se investigó: libros del área de Obstetricia, guías de Normas Técnicas del MINSA y la observación directa de la gestante en los diferentes periodos del trabajo de Parto dentro de nuestra preparación. 2. PERÍODO EXPULSIVO 2.1 DEFINICIÓN El período expulsivo comienza con la dilatación completa y termina con la expulsión del feto. Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando. Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará movimientos adaptativos: Entrada en el estrecho superior. Flexión. Descenso. Rotación interna. Deflexión. Rotación externa. Expulsión de los hombros. (primero el anterior y luego el posterior). 2.2 FASES Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo. Primera fase no activa o pre expulsivo: A pesar de haber alcanzado dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los espacios de la pelvis. La segunda fase es la del expulsivo activo: La parturienta siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción, sentirá una fuerte presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables. A menudo las obstetras deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience. 2.3 ATENCIÓN DEL PARTO Protección del periné: Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente. Salida de la cabeza fetal: Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza. Extracción de los hombros: Traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuación sale el resto del feto. 3. PERÍODO EXPULSIVO 3.1 DEFINICIÓN El término del segundo periodo del parto se da tras la expulsión del feto, y es ahí cuando se da el inicio del tercer periodo que es el alumbramiento. Periodo en el cual se dará el desprendimiento de la placenta de su inserción uterina y posterior a esto se da su expulsión hacia el exterior junto a las membranas. La placenta se halla sujeta a la decidua basal mediante los tabiques y vellosidades de anclaje que se extiende en profundidad hasta parte de la capa esponjosa de la decidua. El desprendimiento placentario hay que comprenderlo a partir de la expulsión del feto y la enorme reducción del contenido uterino que produce, junto a la persistencia de una contractilidad uterina casi idéntica a la fase final del expulsivo. La reducción del volumen contenido en el útero, conllevará una gran disminución de la superficie de inserción placentaria, que provoca el plegamiento de la placenta, lo que produce fuertes tracciones en la zona de inserción, que terminaran desgarrando la zona de inserción por el punto más débil, la parte inferior de la capa esponjosa de la decidua. La rotura en este punto involucrará vasos, por lo que el desprendimiento seguirá progresando por el aumento de volumen del hematoma que se forma en la superficie de desinserción, con la ayuda de las contracciones uterinas. La placenta queda en pocos minutos totalmente desprendida, libre en la cavidad uterina. Tras el desprendimiento placentario las contracciones uterinas persiguen su expulsión, pero la posición de decúbito en que esta la mujer y la baja transmisión de su fuerza, cuando la placenta ha alcanzado ya el segmento uterino inferior, limita las posibilidades de expulsión. Esto se facilita en el parto en cuclillas (pero hay más hemorragia) o mediante tracción del cordón y presión sobre el segmento uterino inferior. 3.2 CARACTERÍSTICAS La forma de la placenta es redonda en la mayoría de casos, pudiendo ser también ovoide. Su diámetro y peso dependerán de cada gestación, pero lo más común en su diámetro es que mida de 15 a 25 cm con un espesor de 3 cm, teniendo como peso aproximado de 500 a 600 gramos. Posee dos caras: una fetal o corial de color gris brillante en donde se encuentra la inserción del cordón umbilical; y otra cara materna de color rojo vinoso con surcos que delimitan los cotiledones. También posee dos membranas: la membrana materna o el corion y la membrana fetal o el amnios. El cordón umbilical presenta una vascularización normal de dos arterias y una vena, tanto la longitud como el grosos son variables, la inserción puede ser central, excéntrica, lateral. Cara fetal Cordon Umbilical 3.3 TIPOS El mayor volumen de la placenta y la fuerte inserción del corioamnios a la misma, hace que sea la propia evolución espacial de la placenta la que vaya arrastrando a las membranas, ya que estas apenas están fijadas a la decidua. Si el desprendimiento placentario se inicia por su parte central y progresa centrífugamente, la placenta irá saliendo en la cavidad uterina por lo que el hematoma quedará contenido detrás de la placenta, por las membranas circundantes, saliendo al exterior sin que se haya puesto de manifiesto la hemorragia del desprendimiento. Este es el mecanismo de desprendimiento de Schultze. Si el desprendimiento ha avanzado desde una zona lateral, el hematoma será patente en el exterior antes de que salga la placenta, que asomará al exterior por uno de sus bordes, es el mecanismo de desprendimiento de Duncan. Boudelocque Schultze M Desprendimiento de la placenta en el cual no se exterioriza sangrado, la placenta se desprende como un “paraguas invertido”, la zona de desprendimiento se ubica en la porción central de la placenta y es originada por el crecimiento expansivo del coágulo retroplacentario que va desprendiendo la placenta y las membranas. Una vez exteriorizada la placenta y las membranas se presenta el sangrado retroplacentario con sangre oscura y en una regular cantidad. Boudelocque Duncan Desprendimiento se ubica en uno de los bordes de la placenta, habitualmente acompañado de sangrado externo durante el desprendimiento, no se produce coagulo retroplacentario. TIPO SCHULTZE DUNCAN COMIENZO Central Periférico HEMATOMA Si No HEMORRAGIA No Si Cara fetal Borde placentario – VISIBLE APARICION EXTERIOR FRECUENCIA cara materna 80% 20% 3.4 HEMOSTASIA UTERINA La separación de la placenta se produce a nivel de la capa decidua laxa, por lo que una parte de la decidua materna queda unida a la placenta. Debido a la primera separación de una parte de la placenta, se produce un hematoma retro placentario que posiblemente favorece a la separación total. La contracción persistente de la musculatura uterina es decisiva para evitar una hemorragia masiva tras la separación de la placenta. Este proceso se realiza mediante dos mecanismos: - HEMOSTASIA POR RETRACCION UTERINA (Primaria): la contracción miometrial ocluye los vasos sangrantes (Ligaduras de Pinard) en la región de la mucosa donde se produjo la separación de la placenta (estrangulación de los vasos maternos) - HEMOSTASIA DEFINITIVA (SISTEMA DE COAGULACION): Condicionada por las modificaciones hemostáticas pro coagulantes de la gestación (incremento de los factores de coagulación, disminución de la antitrombina III) y la liberación durante el desprendimiento de tromboplastinas pro coagulantes de origen placentario. 3.5 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Se inicia al finalizar el expulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Su duración es de 30 minutos y la pérdida de sangre no ha de ser superior a los 500 ml. Durante este periodo se puede producir una de las complicaciones maternas más graves: la hemorragia, siendo ésta una de las causas más importantes de morbimortalidad materna. La aparición de hemorragias severas (mayores a 1000mL) es uno de los mayores riesgos que presenta el alumbramiento, por lo que su correcta monitorización es fundamental. El control debe incluir la valoración del estado general (pulso, presión arterial, color), las perdidas sanguíneas y el estado del útero (inspección y palpación) Se recomienda la prevención de la misma, realizando una atención activa en este periodo, administrando un oxitócico a la salida del hombro anterior. De esta manera, se disminuye la cantidad de la perdida hemática y de la incidencia de atonía postparto. Si no se ha realizado el alumbramiento dirigido, y si el estado materno es bueno, no existen alteraciones hemodinámicas y el sangrado vaginal no es abundante debemos esperar que aparezcan los signos de desprendimiento placentario: Hemorragia Fisiológica: Puede aparecer a través de la vulva antes que la placenta. Generalmente no es cuantiosa y no garantiza el desprendimiento. Signo de Schroder: Tras la salida del recién nacido el útero se retrae y queda globuloso, consistente, firme (20 x 12 cm) a la altura del ombligo y con el segmento inferior plegado. Tras el desprendimiento de la placenta se eleva, se lateraliza y cambia de forma además se evidencia la salida de sangre oscura por la vagina y la paciente tiene la sensación de peso y ocupación vaginal. El signo de Kustner: La maniobra consiste en movilizar el útero haci arriba con una mano en la región suprapúbica; si el cordón que asoma por la vulva asciende simultáneamente, no existe desprendimiento todavía. Esta maniobra tiene un 18% de falsos negativos y parece que podría influir en la contaminación uterina por gérmenes procedentes de la vagina. Signo de Ahlfeld: Se coloca una pinza de Kocher en el cordón que asoma por la vulva a ras del introito. Cuando se produce el desprendimiento placentario se puede observar el deslizamiento de dicha pinza entro 8 – 10 cm hacia el suelo. Tacto Vaginal: Permite comprobar la presencia o no de la placenta en el segmento uterino inferior o vagina. Flujo de Sangre Venosa Umbilical: Si se realiza una presión del cordón con el pulgar para dirigir el flujo venoso umbilical hacia la placenta, se puede observar que al cesar la presión digital, el flujo venoso umbilical refluye hacia abajo en caso de no haber desprendimiento. Se debe de realizar una inspección del cordón umbilical, corroborar sus tres vasos (dos arterias y una vena), y de la placenta revisando su cara fetal y materna para evitar dejar restos intrauterino. Se explora la vagina y el cérvix, y se procede a suturar la episiotomía o desgarros vaginales que se hayan producido. 4. BIBLIOGRAFÍA I. Luis Cabero Roura, Obstetricia y medicina materno-fetal, Editorial Medica Panamericana, Madrid, 2007. II. Gerhard Thews, Ernst Mutschler, Anatomía, fisiología y pato fisiología del hombre, Editorial Reverté, España, 1993. III. ESSALUD.PROTOCOLO DE PARTO NORMAL:PERÚ;1994. Disponible:http://www.essalud.gob.pe/biblioteca_central/pdfs/protocolo_ atencion_parto_normal.pdf] IV. MINSA.GUIA DE ATENCIÓN DE PARTO:PERÚ;2005. Disponible:[http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/106_NORATENPARTO. pdf]
