FICHA DE DATOS PERSONALES
PARA SER LLENADO POR MDL:
PLANILLA:
FECHA DE INGRESO
FOTO
CAS N°
UNIDAD ORGANICA
CARGO
SUELDO
PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR :
D. LEG
1057
REGIMEN LABORAL
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
SEXO
Nombres:
F
M
Fecha Nacimiento
Nacionalidad :
día
mes
DNI /Carnet de Extranjeria
año
Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque
Lugar de Nacimiento:
N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito
CORREO ELECTRONICO :_________________________________________________________________
Edad:
Provincia
Departamento
Se autoriza que cualquier notificación sea enviada a la dirección y correo electrónico
señalados en la presente ficha de datos
Estado Civil:
Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se
encuentra afiliado:
RUC
Soltero
Viudo
Soltero con hijos
Divorciado
Automóvil
Casado
Separado
Motocicleta
AFP
PENSIONISTA
Placa:
Nombre de la AFP
ONP
Conviviente
N° Autogenerado EsSALUD
CUPSS :
Indique con quienes vive :
Tipo de Vivienda :
Padres
Propia
Conyuge
Alquilada
Hijos
Familiares
Abuelos / tios
Pension
Amigos
Temporal
Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:
BANCO:
BBVA
SCOTIABANK
N° De Cuenta:
Indique el Banco en que desea su depósito de CTS:
N° CCI:
Teléfonos:
EPS
Teléfono casa:
Desea Afiliarse al Seguro de EPS?
Teléfono emergencia 1
Persona a contactar en caso de emergencia:
Teléfono emergencia 2
Persona a contactar en caso de emergencia:
ESSALUD
Teléfono celular:
DATOS FAMILIARES
Parentesco
Apellidos y Nombres
Edad Sexo
Ocupación:
Trabajo - Estudios
Apellidos y Nombres
Edad Sexo
Ocupación:
Trabajo - Estudios
Fecha Nac.
DNI / P. Nac
Esposo(a)
Conviviente
Hijo(1)
Hijo(2)
Hijo(3)
Parentesco
Padre
Madre
Hermanos
Hermanos
¿ Su esposa o conviviente
e hijos menores de edad
estan asegurados en
EsSALUD?
(responder si o no)
INFORMACION ACADEMICA
Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar
Institución
Primaria
Incompleta
Primaria
Completa
Secundaria
Incompleta
Secundaria
Completa
Técnica
Incompleta
Técnica
Completa
Universitaria
Incompleta
Universitaria
Completa
Fecha Inicio
Fecha Fin
Carrera Profesional
Grado / Nivel alcanzado
INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD
Estudios : Indicar estudios de Post-grado.
Estudios de Post-grado
Institución
Fecha Inicio
Fecha Fin
Nivel alcanzado
EXPERIENCIA LABORAL
Institución/empresa
Cargo
Tiempo laborado
Ultima remuneración (monto en
soles)
Motivo de retiro (renuncia, cese, no
renovacion, otros)
Fecha de Inicio de Contrato
Fecha de Fin de Contrato
Jefe Inmediato
Dirección
Teléfono
DATOS DE SALUD
Alergias:
SI
NO
Enfermedades:
Medicamentos:
BETALACTAMICOS
DIABETES
SI
NO
(Penicilina - Cefalosporinicos)
HIPERTENSION ARTERIAL
SI
NO
ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS
ASMA
SI
NO
(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno)
EPILEPSIA
SI
NO
Indique que medicamentos toma
actualmente:
OTRAS ALERGIAS:
OTRAS:
Grupo Sanguineo:
Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud:
ANTECEDENTES PERSONALES
Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia.
1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales?
Si
No
2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales?
Si
No
3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales?
Si
No
4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público?
Si
No
DECLARACION JURADA :
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la información remitida; y autorizo a
que sean investigados para los fines que la Mnubicipalidad de Lince convenga. Asimismo, declaro que actualmente no cuento con contrato vigente con ninguna Institución del Estado, bajo
ninguna modalidad contractual. (Salvo labor docente). De otro lado, autorizo para que se me notifique cualquier documento o decisión que emita la MDL al correo electrónico consignado
(Art. 20, 20.4 Ley N° 27444). Finalmente me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio en los datos que he declarado en el presente documento; asumiendo la responsabilidad
que su omisión genere.
Apellidos y Nombres
Lince,
Firma
Huella digital
0
