TRATAMIENTO Paciente con DM que desarrollan albuminuria-proteinuria, reducir la proteinuria debe ser un objetivo prioritario de tratamiento. NEFROPATIA DIABETICA: Complicacion vascular crónica exclusiva de la DM en la que se afecta a microcirculacion renal originando una seria de alteraciones funcionales y estructurales principalmente a nivel glomerular Microangiopatia Diabetica; es la afectación de los pequeños vasos (arteriolas, capilares y vénulas) en la DM y contribuye a cambios patológicos y lesión de múltiples órganos y tejidos produciendo nefropatía, retinopatía y neuropatía. Epidemiologia -PRIMERA causa ICR terminal con necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) -Entre el 25-40% de los pacientes diabéticos presentarán algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución DM1 objetivo de HbA1c inferior al 7% menor riesgo de microalbuminuria y macroalbuminuria El tratamiento con captopril en DM-1 frenaba la progresión de la ND (Lewis y cols 1993) irbesartán y RENAAL con losartán reducir la proteinuria puede frenar la progresión del daño renal (-IRMA II e IDNT) Existen 5 estadíos de la enfermedad descritos por Mogensen que se resumen a continuación: METAS (ADA) hemoglobina glicosilada (hba1c) < 5,6% NO DIABETICO 5,7 y 6,4 PRE DIABETICO > 6.5 DIABETICO PATOLOGENIA MICROALBUMINURIA: es la señal de alarma que lanza el riñón acerca de la presencia de disfunción endotelial. ALBUMINURIA: Marca la progresión hacia la proteinuria establecida y el inicio de la nefropatía DM-1 puede ir precedida de la aparición de HTA, pues en la DM2 suele ya estar presente La acentuación de la proteinuria puede alcanzar rango nefrótico(>1 g/m2/día o >40 mg/ m2/hora). Estadío 3 Nefropatía clínica incipiente (microalbuminuria). La excreción persistente de albúmina en cantidades entre 30 y 300 mg en 24 horas predice un mal pronóstico desde el punto de vista de la función renal FÁRMACOS QUE MÁS FRECUENTEMENTE PROVOCAN DAÑO RENAL NEFROPATIA TOXICA: Toda aquella patología renal derivada de la acción de una gran variedad de agentes químicos y físicos, fármacos y medios diagnósticos, cuya presentación clínica depende del segmento de la nefrona afectado por el agente nefrotóxico. O Lesiones renales caracterizadas por la presencia de una sustancia endógena o exógena en el organismo, que se filtra en las nefronas, pudiendo concentrarse y alcanzar niveles tóxicos o dañinos para los elementos de la estructura renal. SUSTANCIAS ENDÓGENAS: Elementos producidos o presentes en el propio organismo (ácido úrico, mioglobina, etc) SUSTANCIAS EXÓGENAS: Productos administrados (fármacos o medios de contraste entre otros ejemplos) la NEFROTOXICIDAD puede ser POTENCIADA por: la presencia de un volumen circulante eficaz disminuido, sepsis, enfermedad renal preexistente o edad avanzada. MECANISMO DE LESIÓN – Toxicidad directa en el epitelio tubular renal. – Toxicidad sobre las células endoteliales. – Alteración hemodinámica a nivel intrarrenal. – Precipitación de metabolitos. NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS (principales causas) puede darse por afectación tanto vasos sanguíneos, como túbulos o intersticio. TOXICIDAD POR TRASTORNOS FUNCIONALES RENALES: interferencias en el sistema de autorregulado del flujo glomerular, o en la capacidad de concentrar o diluir la orina. “Diabetes Mellitus” Definición: • Es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina. • Niveles de glicemia en sangre mayor de 126mg/dl en ayuno de 8hrs. O mayor de 200mg/dl 2 horas después de los alimentos. Prevalencia en México: • La padecen alrededor de 8 millones 600 mil personas, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018. • 2ª causa de muerte en el 2019 • FID estimó que hay 26 mil 578 niños (0-19 años) con DM1 en México • Muertes en el 2019: 51,711 hombres / 52,643 mujeres • Cada persona con DM debe destinar un gasto sanitario anual de 27 mil 108 pesos Factores de riesgo: ❖Edad ≥45 años. IMC ≥25 kg / m². Familiares de primer grado con DM. Sedentarismo. Raza. Antecedente de DM gestacional o producto macrosómico (>4.1 kg). Hipertensión arterial. Dislipidemia. Síndrome de ovario poliquístico Liberación y acción de la insulina: Umbral de glucosa: >70 mg/dl Clasificación: • DM1 (destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina, 5 -10%) • DM2 (defecto progresivo en la secreción de insulina, resistencia a la insulina, 90-95%) Características de la DM1: ❖ Menor de 30 años (niño o adolescente) ❖ Delgado o en su peso ideal Características de la DM2 Mayor de 40 años ❖ 90% obesos ❖ Inició con polis ❖ Inició con una complicación aguda ❖ No requiere insulina para sobrevivir ❖ Requiere insulina para sobrevivir ❖ Descontrol crónico ❖ Inicio de una complicación aguda • Diabetes gestacional Prediabetes: Autoinmune División de la DM1: 80% individuos: anticuerpos • No existe el término “prediabetes” A) • Guías 2020, no debe ser vista como una entidad nosológica como tal, pero, si debe ser una bandera roja. Mayor susceptibilidad: genes del antígeno leucocitario humano LA clase II) del cromosoma 6 citoplasmáticos o membranales de las células β pancreáticas. contra 2. Se relaciona con enfermedad de graves. 3. Tiroiditis de Hashimoto. 4. Enfermedad de Addison. b) Idiopática (5%) “Diabetes Mellitus tipo 2” Causas que la desencadenan: • 70-85% Herencia poligénica, obesidad, dislipidemia, HTA, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria. • 80-90% personas tienen células β sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad, embarazo y cortisol) • 10-20% deficiencia de las células B en adaptarse antígenos Esquema de resistencia a la insulina: Diagnóstico DM 1 - los primeros anticuerpos detectados son contra insulina. - Los anticuerpos contra insulina permanecen en el neonato por un año, y los dirigidos contra GAD hasta más de 18 meses. Complicaciones agudas CETOACIDOSIS mas frecuencia en pacientes con DM 1 • Factor precipitante: infección, mal apego al tratamiento, pancreatitis, IAM, EVC, y fármacos (esteroides, tiazidas) • Síntomas: nauseas, vomito, dolor abdominal difuso, polidipsia, poliuria, deshidratación, debilidad y alteración del estado mental. Cuadro clínico: • Síntomas clásicos de hiperglucemia: polifagia, polidipsia, poliuria, perdida de peso, prurito Uno de los siguientes hace diagnostico de la DM • HbA1 C > 6.5% ó • Glucemia en ayunas > 126 mg/ Dl ó • Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl ó • Glucemia tomada aleatoriamente > 200 mg/dL. • Gasometría arterial. • EF: mucosa, piel seca, taquicardia, hipotensión, respiración de Kussmaul, se presenta en menos de 24 hrs. • Estado hiperosmolar • Características: hiperglucemia, hiperosmolaridad, deshidratación y alteraciones en el estado mental. • Osmolaridad sérica elevada (2(Na) + glucosa/18+ urea/2.6) • Hipoglicemia: glucosa plasmática a 70mg/dl • Factores que desencadenan: ejercicio, alcohol, edad avanzada, ayuno y enfermedades mentales. • Síntomas: glucosa < 55 mg/dl: cefalea, alteraciones visuales, debilidad, crisis convulsivas y trastornos en el estado mental. Diaforesis, temblor y palpitaciones. • HIPOGLICEMIA • Diagnostico: Triada de whipple: síntomas de hipoglicemia, glucosa plasmática de 70mg/dl y desaparición de los síntomas al normalizar la glucemia. • Tratamiento: • Px conscientes: 15-20gr de glucosa VO • Px inconscientes: 25-50 gr de dextrosa al 50% IV o glucagón 0.5 a 1 mg por IM o subcutánea. Complicaciones crónicas • Microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía. • Macrovasculares: IAM, EVC y enfermedad vascular periférica. ”Tratamiento” Dieta: • Calorías de acuerdo a peso ideal • 50 a 60% de carbohidratos <10% simples • 15% de proteínas • 25 a 35% de lípidos •Ejercicio: aeróbico Mecanismo de acción El cotransportador SGLT2 se localiza casi exclusivamente en el riñón y es responsable de la reabsorción de cerca del 90% de la glucosa filtrada por el glomérulo. Su inhibición mejora la resistencia la insulina y disminuye los valores de hemoglobina glicosilada Proteína constituida por grupos hemo que contienen hierro y una porción proteica, la globina. Este pigmento eritrocitario se presenta en gramos (g) por 100 ml (dl) de sangre completa. Hematocrito (Hto). ERITROPOYETINA 90% y un 10% Funciones: • • • • >Masa eritrocitica Actua sobre las paredes de la MO Estimula la liberación temprana de Reticulocitos >La velocidad de síntesis de HB La anemia constituye la principal alteración hematológica de la ERC, como consecuencia de la producción insuficiente de (EPO) por los riñones enfermos, desarrollándose a partir del deterioro progresivo de la función renal. Fracción del volumen de la masa eritrocitaria respecto del volumen total sanguíneo. Se expresa como porcentaje (%). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de anemia en la ERC son: ERC estadios 3 y 4, ERC terminal, Diabetes Mellitus, Sexo femenino, Raza negra, Hombres ancianos Y Mujeres jóvenes. Volumen corpuscular medio (VCM). Es la media del tamaño (fl) de los hematíes. Según este valor, se realizará la clasificación morfológica de las anemias. Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros, los reticulocitos se producen en la medula ósea y se liberan al torrente sanguíneo, Microcítica. VCM ≤ percentil 2.5 para la edad, sexo y raza. En la infancia, son por excelencia la anemia por déficit de hierro y las talasemias. Normocítica. VCM normal. Puede deberse a: pérdidas de sangre, trastornos crónicos, infecciones o ser el estado inicial de anemias micro o macrocíticas. Macrocítica. VCM ≥ percentil 100fl. Las más frecuentes en la infancia son por déficit de vitamina B12 y/o fólico o por exposición a ciertos fármacos TX CON AEE EPO Indicación del tratamiento con AEE-EPO Si tras descartar o corregir otras causas de anemia, el paciente presenta unos parámetros férricos adecuados y la Hb es ≤10g/dl, se remitirá al paciente a Nefrología para valorar el tratamiento con AEE-EPO (considerar Hb<11g/dl si el paciente es joven, activo o con síntomas de anemia adulto con ERC deben buscarse objetivos de Hb entre 10 y 12g/dl Se caracteriza por: Disminución de la masa eritroide y de los niveles de Hb =Entrega insuficiente de (O2)a los tejidos, en el caso de ERC La anemia se caracteriza por tener volúmenes normales (normocítica) y Hb corpuscuar promedio (normocrómica) Administración de hierro intravenoso En pacientes con ERC-no en diálisis la administración de hierro intravenoso está indicada si: •No se alcanzan los objetivos de parámetros férricos con la ferroterapia oral durante 3 meses o cuando exista intolerancia o malabsorción de hierro oral. •Pacientes con anemia grave y ferropenia en los que se requiere una respuesta rápida de la Hb. •Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que muestren déficit funcional de hierro (IST<20% con ferritina normalelevada), especialmente si requieren AEE-EPO. SÍNTOMAS DE ANEMIA: • ASTENIA • DISNEA • TAQUICARDIA Administración de hierro oral Las dosis prescritas en un paciente adulto serán de alrededor de 200mg/día de hierro elemental repartido en 2-3 dosis (preferentemente sales ferrosas por su mejor absorción), y preferentemente en ayunas. Los principales problemas asociados: intolerancia gastrointestinal, los problemas de absorción intestinal o falta de cumplimiento, lo que puede obligar a remitir al paciente al hospital para administrar el hierro de forma intravenosa La anemia en la ERC puede aparecer desde estadios precoces (estadios 2 y 3 de las guías KDIGO). CONCEPTOS Hemoglobina (Hb). (FGe) se sitúa alrededor de 70ml/min/1,73m2 (hombres) y 50ml/min/1,73m2 (mujeres). • La nefropatía asociada al VIH es la principal causa de enfermedad renal crónica en los pacientes infectados con el VIH Se ha estimado que aproximadamente el 60% de los pacientes con SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) pueden manifestar alteraciones renales, trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base. La etiología de la nefropatía en los pacientes infectados por VIH-1 es muy diversa. Puede estar directamente relacionada con la propia infección, las gloomerulonefritis asociadas a inmunocomplejos o la microangiopatía trombótica; Infecciones oportunistas: propio tratamiento ARV. Asimismo, esta nefropatía puede estar relacionada con comorbilidades concomitantes, como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), y la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis B (VHB) y la sífilis. La forma clásica (HIVAN) es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria tipo colapsante; se caracteriza morfológicamente por • esclerosis glomerular focal y segmentaria • proliferación anormal de podocitos • degeneración de células tubulares con presencia de micro quistes • fibrosis intersticial e inflamación. VIH ha sido detectado en los podocitos glomerulares y en las células epiteliales de los túbulos renales, donde pueden estimular su proliferación (podocito) o generar daño directo (tubular). Clásicamente, su clínica incluye proteinuria importante con • síndrome nefrótico • IRRP • riñones grandes e hiperecogénicos en la ecografía • sin hematuria, edema ni hipertensión. • recuentos bajos de linfocitos CD4 La nefropatía por inmunocomplejos en el VIH (NIVIH, o HIVIK en inglés) es la segunda afectación. El aumento de su incidencia puede estar en relación con la modulación inmune asociada al TARGA. Entre las principales diferencias con la NAVIH, la NIVIH no es específica de raza negra, y su pronóstico es peor con menos probabilidades de recuperación También se han visto patrones de glomerulonefritis proliferativa mesangial, nefropatía membranosa o nefropatía IgA. En la patogénesis de la nefropatía por VIH interviene varios factores: lesiones renales directas por el VIH ❑ lesión renal indirecta por respuestas inmunes al VIH ❑ manifestaciones indirectas consecuentes a las infecciones oportunistas y neoplasias ❑ finalmente daño renal secundario al efecto tóxico medicamentoso. Otras afectaciones reportadas en pacientes VIH incluyen ❖ ENFERMEDAD POR CAMBIOS MÍNIMOS ❖ NEFROPATÍA MEMBRANOSA, ❖ AMILOIDOSIS ❖ MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA.
