Enfermedad renal

Prevención y manejo de las comorbilid ad e s
en el VIH
ENFERMEDAD RENAL
21 de mayo de 2013
Álvaro Mena
Servicio de Medicina Interna
[email protected]
Índice
 Clasificación y fisiopatología.
 Valoración de la función renal.
 Valoración de la proteinuria.
 Nefropatía asociada al VIH (HIVAN).
 Otras nefropatías asociadas al VIH.
 Toxicidad farmacológica:
 Fármacos actuales.
 Fármacos en desarrollo.
 Ajuste de TAR en insuficiencia renal.
 Diálisis y trasplante renal.
Clasificación y fisiopatología
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
Guías de la SEN
Filtrado glomerular. Ecuaciones
Filtrado glomerular. CKD-EPI
 CKD EPI vs MDRD:
•
Mayor exactitud y menor imprecisión.
•
Mayor sensibilidad en FG>60ml/min
•
Mejor en edades extremas.
•
MDRD subestima en pacientes con hepatopatía.
Proteinuria
 GLOMERULAR:
 Proteínas grandes.
 Selectiva: fundamentalmente albúmina (>85%).
 No selectiva.
 TUBULAR:
 Sobre todo proximal.
 Proteínas de bajo Pm.
 No se detectan bien en tiras reactivas.
Proteinuria. Tiras reactivas
 Baratas.
 Detectan fundmentalmente albúmina.
 Semicuantitativas:
 +300-1000 mg/l
 ++ 1-3 g/l
 +++ 3-10 g/l
 ++++  >10 g/l
 Se debe usar el cociente proteína/creatinina en orina
(CPCo) y/o cociente albúmina/creatinina en orina
(CACo).
Proteinuria
 Es interesante para evaluar la proteinuria tubular el
CPCo y CACo, ya que un CPCo alterado con CACo
normal, orienta a protienuria tubular.
Hipofosfatemia
 Fósforo <0.8 mmol/l (2.54 mg/dl).
 Muestra en ayunas no hemolizada.
Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
 Primeros casos descritos en 1984. (NEJM 310: 669-673, 1984)
 Clinicamente se caracteriza por el deterioro progresivo





de función renal y proteinuria.
Habitualmente pacientes con <250 CD4/mcl. A veces
>250 CD4/mcl al introducir TARGA.
Más frecuente en negros e hispanos.
Proteinuria que puede llegar a rango nefrótico.
Raro el edema periférico y la HTA.
Ecograficamente: riñones grandes e hiperecogénicos.
HIVAN. Histología
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
 Dilatación microquística de los túbulos
renales.
 Esclerosis glomerular global.
 Fibrosis intersticial con infiltrado linfocítico.
 Proliferación de podofitos con pérdida de marcadores
de diferenciación.
 Inclusiones tubuloreticulares endoteliales.
Colapso de los glomérulos y dilataciones quísticas
tubulares
Inclusiones tubuloreticulares endoteliales
HIVAN. Biopsia
 Sólo el 50% de las sospechas se confirman con
histología.
 Diagnósticos alternativos:

Glomerulonefritis membranoproliferativa (VHC).

Nefropatía IgA.

Amiloidosis.

Crioglobulinemia.

Glomerulonefritis asociada a inmunocomplejos lupus-like.

Glomerulonefritis postinfecciosa, fibrilar, inmunotactoide.

Nefropatía DM.
HIVAN. Tratamiento
Lucas: AIDS 2004;18(3):541-546
HIVAN. Tratamiento
 TARGA reduce la evolución a insuf renal terminal.
 TARGA reduce un 60% el riesgo de HIVAN.
 HIVAN es indicación de TARGA.
 No hay estudios prospectivos y aleatorizados que
apoyen el uso de una pauta de TAR concreta.
 IECA/ARA-II pueden ser útiles antes de fases
terminales.
 Resultados dispares con esteroides.
Síndrome de Fanconi
 Defecto funcional (no estructural) del túbulo proximal
(donde se excretan muchos fármacos).
 Presenta:





Fosfaturia con hipofosfatemia.
Glucosuria con normoglucemia.
Proteinuria tubular.
Hipopotasemia, hipocalcemia.
Deterioro de la función renal.
 Adefovir, cidofovir, ITIAN: ddI, d4T, 3TC, tenofovir.
Tenofovir. Nefropatía
 Veteranos USA. 10841 pacientes.
 Eventos: proteinuria, descenso rápido de la función
renal (>3 ml/min/1.73 m2), filtrado glomerular <60
ml/min/1.73 m2.
Tenofovir. Nefropatía
 La toxicidad del TDF parece mayor cuando se asocia
a IP. Cohorte EUROSIDA (AIDS 2010;24:1667-78).
 La toxicidad renal por TDF no siempre es reversible.
(JAIDS 2010;55:78-81).
 Es más frecuente cuando se asocia a otros FR: edad,
DM, HTA…
 Aumenta con el tiempo de exposición a TDF, sobre
todo la proteinuria y l aIRC.
Nefropatía por cristales
 Asociada a algunos fármacos utilizados en el VIH:
 Sulfadiazina
 Foscarnet
 Aciclovir
 Indinavir
 Atazanavir
Nefropatía por cristales. ATV
Cobicistat
Lancet 2012;379:2429-38
Lancet 2012;379:2439-48
Dolutegravir
Once-daily dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection:
48 week results from the randomised, double-blind, non-inferiority SPRING-2 study
The Lancet Volume 381, Issue 9868 2013 735 - 743
Ajuste de TAR en IR
 TABLA 16 (recomendaciones de GESIDA).
 EN RESUMEN:

ITIAN: ajustar todos salvo ABC.

ITINAN: no precisan ajuste. Con RPV no hay datos en IR
avanzada ni diálisis.

IP: no precisan ajuste.

RAL: no precisa ajuste.

MVR: ajuste con inhibidores potentes CYP3A4.
VIH y diálisis
 Número de pacientes en aumento: mayor
supervivencia, impacto de enfermedades crónicas
(DM, HTA…), nefropatías asociadas
VIH/coinfecciones.
 No hay diferencias de mortalidad entre HD y DP.
 No hay que aislar a los pacientes VIH en HD.
 Mismos resultados que en pacientes VIH-.
VIH. Trasplante
 Criterios:




Clínicos: no SIDA (excepto PJP, TB, candidiasis).
Inmunológicos: >200 CD4/mcl.
Virológicos: posibilidad TAR. Idealmente CV indetectable al TR.
Otros: valoración Psq, no tóxicos…
 Bien seleccionados: supervivencia a 3 años similar a
VIH-, similar tasa de procesos oportunistas.
 Más rechazos agudos.
 TR no condiciona la evolución del VIH.
 Interacciones TAR/inmunosupresores.RALTEGRAVIR
Prevención y manejo de las comorbilid ad e s
en el VIH: enfermedad renal
…muchas gracias
21 de mayo de 2013
Álvaro Mena
Servicio de Medicina Interna
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