CRISIS COMICIALES EN URGENCIAS. ACTITUD ANTE - Aula-MIR

CRISIS COMICIALES EN
URGENCIAS.
ACTITUD ANTE UN PACIENTE QUE HA SUFRIDO UNA CRISIS
EPILÉPTICA ANTES DE SU LLEGADA A URGENCIAS:
1. No conocida epilepsia:
1. Confirmar que se trata verdaderamente de una crisis epiléptica
preguntando los síntomas antes, durante y después (acompañantes):
a) Presencia de aura.
b) Movimientos tónico-clónicos.
c) Comienzo focal.
d) Pérdida de conocimiento.
e) Duración.
f) Estado postcrítico.
g) Relajación de esfínteres, mordedura de lengua.
2. De este modo intentaremos clasificarlas clínicamente en:
a) Parciales: Actividad de una parte del hemisferio:
- Simples: sin trastornos de conciencia. Motoras, sensitivas,
autonómicas o psíquicas.
- Complejas: sí se altera la conciencia.
- Generalización secundaria.
b) Generalizadas: Ambos hemisferios: alteración del nivel de
conciencia.
- Convulsivas: tónico-clonicas,tónicas, atónicas, clónicas.
- No convulsivas: ausencias, mioclónicas.
3. Realizar un diagnóstico diferencial inicial:
- Síncope.
- AIT.
- Migraña con aura clásica.
- Hipoglucemias.
- Crisis conversivas.
4. Etiologías potenciales por la anamnesis:
- TCE, ACV, tumores, malformaciones vasculares, toma
de tóxicos, alcohol y medicamentos, infecciones, historia
familiar, antecedentes perinatales.
5. Exploración general y neurológica.
6. Pruebas complementarias:
a) Analítica.
b) Gasometría: alteraciones metabólicas.
c) Niveles de fármacos si epiléptico conocido.
d) ECG y Rx de tórax.
e) INDICACIÓN DE TAC CRANEAL
- Primera crisis en paciente adulto.
- Datos de focalidad.
- Sospecha de infección del SNC.
- Crisis focales.
- TCE.
- Status epiléptico.
- Sospecha de HSA.
- Focalidad neurológica no previa en epiléptico ya
conocido.
- Alcohólico o tomador de anticoagulación.
- Inmunodeficiencias (VIH).
f) EEG se realizará si:
- Estados confusionales sin foco.
- Status.
- Episodios de pérdida de conciencia leve de origen
desconocido.
- Crisis postraumáticas agudas.
g) Punción lumbar: sospecha de HSA e infecciones.
7. Medidas de tratamiento: Remitis a neurología de forma
preferente.
- No tratar si una única crisis ni si es secundario a causas
agudas secundarias (hipoxia, fiebre, drogas, alcohol).
- Tratar si :
Afectación socio laboral grave en una 2 crisis.
Riesgo de sufrir accidente laboral grave.
Riesgo de recurrencia elevado: crisis focal,
EEG alterado, TAC patológico, status de inicio,
lesión causal progresiva o no tratable.
2 o más crisis.
TRATAMIENTO DE UNA CRISIS CONVULSIVA
1) Mantener permeable la vía aérea mediante dispositivos tipo Guedel y
administrar oxígeno si es necesario y colocar al paciente en decúbito
lateral.
2) Valorar el estado hemodinámico.
3) Canalizar vía venosa y obtener gasometría y analítica y niveles de
fármacos si tomaba.
4) Determinar glucemia
5) Hacer un ECG.
6) Si sospecha de hipoglucemia: glucosmón 1-2 ampollas iv + tiamina
(benerva) iv.
7) Diazepam (valium) 2mg/min iv hasta que ceda la crisis (máximo de
20mg). Alternativa clonazepam. PRIMERA FASE (Convulsión
aguda 10-15 min)
8) Fenitoína dosis inicial de 18mg/kg a pasar en 20 min (1 vial de 250 mg
en 250 cc de suero salino) monitorizando el ECG. Alternativa:
valproico. 15-30 min
9) Diacepam iv (100mg en 500 ml a pasar a 15-40 ml/h) sólo si se dispone
de equipo de monitorización y reanimación. Alternativa fenobarbital.
Se considera ya status epilético (>30min)
10) Ingreso en UCI y anestesia general con pentobarbital, midazolam o
propofol.