Desarrollo Psicomotor
En el primer año de vida
Verónica Delgado Mayorga
Médico Fisiatra Infantil
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Docente
Pregrado de Medicina, Universidad de Valparaíso;
de Kinesiología, Universidad de Playa Ancha y Universidad del Mar; y
del Magíster de Neurorrehabilitación, Universidad Andrés Bello.
Servicio Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Neonatología
Hospital Carlos Van Buren, Val paraíso, Chile.
Centro Rehabilitación Infantil CRIAS, Viña del Mar, Chile.
Sandra Contreras Meneses
Terapeuta Ocupacional
Docente
Pregrado de Terapia Ocupacional, Universidad Playa Ancha; y
del Magíster de Neurorrehabilitación, Universidad Andrés Bello.
Sanatorio Marítimo Viña del Mar.
Centro Rehabilitación Infantil CRIAS, Viña del Mar, Chile.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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MEDITERRANEO
SANTIAGO· BUENOS AIRES
Inscripción en el Registro de Propiedad Intelectual W 192.074
Verónica Delgado Mayorga - Sandra Contreras Meneses
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, mediante cualquier medio electrónico o mecánico,
incluyendo las fotocopias, sin permiso de los editores.
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Dirección Editorial: Ma Pilar Marín Villasante
© 2010
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ISBN: 978-956-220-309-8
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Diseño y diagramación: Cynthia Paredes lo
Impr eso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.
"A nuestros hijos, tanto los propios como los ajenos,
los que están y los que ya no,
que nos enseñaron a ver las cosas de otra manera y
nos cambiaron así la vida para siempre".
~
Indice
Presentación .................................................................................................................................9
Prólogo ........................................................................................................................................ 11
Capítulo 1. Generalidades ...........................................................................................................13
Definición desarrollo psicomotor-maduración ..........................................................................15
Conceptos: normalidad-idealidad-rango de dispersión-variabilidad ....................................... 16
Proceso del desarrollo piscomotor ........................................................................................... 20
Objetivo de la evaluación ........................................................................................................... 23
Capítulo 2. Desarrollo normal por trimestres ........................................................................... 24
Esquema a seguir ....................................................................................................................... 26
Ideomotricidad ........................................................................................................................... 27
Centro de gravedad y puntos de apoyo .................................................................................... 28
Desarrollo psicomotor por trimestres ...................................................................................... 30
Consideraciones sobre elementos de estimulación o productos diseñados para bebés ....... 87
Capítulo 3. Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal .................................... 93
Clasificación ................................................................................................................................96
Reflejos predictivos .................................................................................................................... 97
Reflejos orofaciales ...................................................................................................................110
Reflejos de percepción ............................................................................................................. 112
Otros reflejos ............................................................................................................................. 114
Capítulo 4. Detección temprana de alteraciones del desarrollo ........................................... 119
Signos de alerta ......................................................................................................................... 121
Área sensoria l ............................................................................................................................124
. I In
. t eracClon
., y IenguaJe
. .......................................................................................... 12 8
A' rea SOCia,
Área mental ...............................................................................................................................132
Área motora ..............................................................................................................................133
Pauta breve de derivación ........................................................................................................137
Capítulo 5. Modelo ideomotriz ................................................................................................ 154
Pasos a seguir para iniciar una estimulación oportuna .......................................................... 156
Modelo ideomotriz pornivel de desarrollo ............................................................................ 162
Coordinación mano-pie-boca ................................................................................................... 179
Giro ................................................................................................................................:........... 180
Sedestación asistida, oblicua e independiente ........................................................................ 18 1
Desplazamiento: arrastre y gateo ........................................................................................... 184
Bipedestación y marcha ........................................................................................................... 189
Desarrollo de la función prensora ........................................................................................... 193
Actividades de la vida diaria ..................................................................................................... 198
Capítulo 6. Prematurez
y desarrollo psicomotor ................................................................... 205
Trabajo en la Unidad de Neonatología ....................................................................................206
Evaluación y detección precoz ................................................................................................ 206
Manejo neurosensorial ............................................................................................................. 211
Manejo de luz, ruidos y ciclo día-noche ................................................................................... 211
Estrés y dolor .............................................................................................................................213
Posicionamiento ....................................................................................................................... 216
Manejo orofacial y alimentación ............................................................................................. 225
Presentación
El contenido de este libro se basa principalmente en la experiencia clínica de las autoras. Estas
especialistas provienen del área de la Rehabilitación Infantil, donde pudieron observar las consecuencias del diagnóstico y tratamiento tardíos, que dificultan o empeoran el pronóstico de un niño.
Entender el paso de la normalidad a la patología como un proceso inicialmente reversible llevó
a ambas especialistas a introducirse en el campo del Desarrollo Psicomotor (DSM) normal, para
buscar elementos que permitieran detectar el momento en se produce esa desviación. Para esto,
se debe entender el DSM como un proceso, y no como elementos aislados, en el cual cada nuevo
hito o etapa que aparece tiene una función específica.
Se ha tenido la oportunidad de evaluar niños de procedencias diversas, tanto en Chile como en
el extranjero, con medios socioeconómicos y culturas muy diferentes, y en todos ellos se aprecia
la misma progresión del DSM, la misma secuencia, los mismos patrones de movimiento y postura,
con tiempos de aparición de los hitos similares. Estas similitudes y la comprensión de que la progresión del DSM depende en buena medida de la maduración del Sistema Nervioso Central hacen
pensar que se puede utilizar el adecuado análisis de sus diversos elementos del desarrollo para
detectar tempranamente alteraciones de ese sistema nervioso.
Evidentemente, no basta con detectar tempranamente una alteración, sino que es necesario
también intervenir oportunamente. Dado el carácter funcional del desarrollo, es fundamental que,
al realizar una intervención, se cuente con la participación activa del niño. Por eso se ha planteado
el modelo ideomotriz de intervención.
Con este enfoque, que apunta eminentemente a la prevención, detección e intervención oportuna de las alteraciones del desarrollo, especialmente de aquellas que pudieran llegar a ser discapacitantes, se han realizado numerosas conferencias, charlas, talleres y cursos sobre este tema.
Esta publicación surge a partir de la solicitud de los participantes de dichos cursos de plasmar en un
texto los contenidos dictados en ellos, y de este modo, poder acceder a un material de consulta.
Finalmente, se agradece encarecidamente a todos aquellos que han hecho posible este texto,
especialmente los niños de las imágenes y sus familias, tanto del Hospital Carlos van Buren de Valparaíso como de CRIAS. También se agradece a la Unidad de Neonatología y al Servicio de Rehabilitación del mismo hospital, así como a todos aquellos que colaboraron desinteresadamente y con
enorme paciencia en la toma de fotografías. Por último, a todos quienes impulsaron e incentivaron
este proyecto.
9
Prólogo
Los avances científicos de las últimas décadas han permitido comprender mejor los trastornos que afectan el funcionamiento del organismo humano. Esto genera particular optimismo porque también se dispone de tratamientos apropiados e intervenciones tempranas para
superar una condición de salud alterada o el impacto del daño en el funcionamiento humano.
Compartir estos conocimientos y ponerlos a disposición de las personas, en especial de los
equipos de salud, asegura que se puedan hacer diagnósticos a tiempo y seleccionar intervenciones adecuadas, sobre todo efectivas y a bajo costo. Las autoras pretenden precisamente
entregar las bases científicas del desarrollo psicomotor, así como los factores de riesgo involucrados que puedan potencialmente alterar cualquier fase de ese desarrollo, de manera que
se puedan detectar a tiempo alteraciones e iniciar oportunamente una intervención.
La diseminación del conocimiento definitivamente es una vía para generar cambios, y si se
quiere mejorar la calidad de la atención, planificar y gestionar adecuadamente los servicios,
hay que entregar a los equipos de trabajo y a las personas instrumentos que hagan factible
estos cambios. El propósito es mejorar y garantizar la calidad de vida de las personas respondiendo a las necesidades de los grupos de interés. El desafío es pasar a la acción concreta para
modificar la situación desfavorable actual.
El texto representa el esfuerzo de un equipo que ha querido presentar una amplia actualización sobre el desarrollo psicomotor del niño y que se complementa con la experiencia de
trabajo que ha desarrollado en los últimos años, por eso su fácil manejo y comprensión harán
de él una herramienta de gran utilidad para los profesionales de salud, un texto de consulta
frecuente para los estudiantes y una fuente de información importante para los padres y público en general.
Espero que este libro resulte de interés y utilidad a todos los lectores y que se convierta
en un instrumento de trabajo que impulse el cambio esperado en los programas y servicios de
salud.
Dr. Armando J. Vásquez Barrios
Asesor Regional de Rehabilitación OPS/OMS
11
Generalidades
El desarrollo del ser humano, así como el de cada una de las especies existentes,
tiene una fuerte base genética, propia para cada una de ellas. Sin embargo, a lo largo
de la evolución se han ido produciendo cambios que han permitido que cada especie
tenga mejores posibilidades de sobrevivir en el medio en que se encuentra. Los que
han sobrevivido y perdurado a lo largo de la evolución han sido aquellos con capacidad
de adaptarse a los cambios o que han buscado estrategias para suplir sus falencias. En
otras palabras, ha existido desde siempre una fuerte relación entre la carga genética
de cada individuo, pertenezca éste al reino animal o no, y el medio que lo rodea. En
relación al desarrollo humano, hubo en el siglo xx una fuerte discusión entre los que
planteaban que todo era producto de la información genética que se traía; y los otros,
que planteaban que el niño llegaba al mundo como un libro en blanco y que todo su desarrollo dependería de su interacción y modelaje por parte del ambiente. Actualmente
se ha llegado a un consenso y es aceptado en general que ambos elementos, genética y
ambiente, son enormemente importantes y que se influencian mutuamente y en forma
constante. En las primeras etapas de la vida, especialmente en los primeros meses, prima la base genética preprogramada con que se nace. En la medida que el niño empieza
a interactuar con el ambiente (y el ambiente con él), se producen cambios y se van
marcando determinadas tendencias que quedarán eventualmente para toda la vida.
Pensemos en el Sistema Nervioso Central (SNC) como en un auto nuevo, recién
salido de la fábrica. Todos los vehículos de una determinada marca, modelo, tipo y producción serán exactamente iguales entre sí, pero una vez que son adquiridos por una
determinada persona, ésta le dará su toque personal, desde los adornos que le cuelgue
hasta cómo gasta los frenos. Si vive aliado del mar, el motor de ese auto estará acondi-
13
DESARROLLO PSICOMOTOR
cionado y adaptado para el nivel de oxígeno y presión atmosférica de ese lugar; en cambio, si vive en el altiplano, sus condiciones serán diferentes. En otras palabras, la fábrica
de automóviles dará la ·llbase genética" y el usuario dará las condiciones ambientales.
Son muchísimos los factores del ambiente que determinarán características especiales para cada individuo. A nivel de población general, podemos decir que condi ciones tan inmodificables por el ser humano como la temperatura del lugar donde se
vive harán que se soporte mejor el frío
O
el calor. Es así como la gente nacida y criada
en el trópico tiene una baja resistencia al frío y no se afecta mayormente por el calor,
mientras los escandinavos tolerarán muy mal el calor y bien el frío. En otro ámbito,
aquellos que viven en lugares donde se habla más de un idioma desarrollan una mayor
IIhabilidad" para aprender posterior"m ente otras lenguas. De alguna manera mantienen
ciertos canales de aprendizaje lingüístico abiertos, a diferencia de aquellos que se crían
en un ambiente de un solo idioma. Desde el punto de vista del SNC, se mantienen activas determinadas conexiones sinápticas que de no usarse se eliminan (1).
Hay otros factores, como la nutrición o la estimulación, que marcarán claramente el futuro desarrollo del niño. El Dr. Mónckeberg, fundador de la Corporación para la
Nutrición Infantil (CONIN), lo detalla muy bien cuando se refiere a los problemas que
genera la desnutrición para el desarrollo del SNC y específicamente del cerebro del
niño. Esto es más marcado aún si se está en presencia de una desnutrición crónica, en
que ya el inicio del embarazo se produce en condiciones poco adecuadas. Hay estudios,
como lo plantea en su libro, que muestran cómo los niños con desnutrición crónica
muestran, entre otras cosas, un menor crecimiento del perímetro craneano, con menor
desarrollo cerebral y menor coeficiente intelectual posterior (2).
Tenemos entonces claros ejemplos que muestran la importancia de la base genética que se trae y cómo el ambiente ejerce una influencia tal que determinará cambios
que pueden perdurar a lo largo de toda la vida del individuo.
Este libro se referirá específicamente al tema del desarrollo psicomotor normal,
cómo se produce, qué elementos o situaciones son importantes de considerar y qué
hechos nos hacen sospechar tempranamente alteraciones del mismo. Dentro de las
alteraciones, qué podemos encontrar en cada etapa y qué podemos hacer para solucionarlas o manejarlas mejor. Es en gran medida lo que hemos podido ir observando
en nuestra práctica diaria, en el trabajo cotidiano tanto con niños con alteraciones del
desarrollo que derivaron finalmente en la patología como con aquellos que afortuna-
14
CAPíTULO 1. GENERALIDADES
damente no lo hicieron o en los que sólo controlamos que se mantuvieran en el carril
de la normalidad.
Uno de los principales objetivos de este libro es contribuir a crear conciencia
de la importancia de la detección precoz de las alteraciones del desarrollo, de manera de poder iniciar también oportunamente una intervención. Actualmente existen
excelentes métodos diagnósticos y terapéuticos, pero de nada sirven si los niños
afectados no son detectados y derivados a tiempo para realizar una intervención.
Para comenzar, quisiéramos aclarar y definir algunos conceptos, de modo de
entender bien de qué estamos hablando en cada momento. Partiremos por aquel que
da el nombre y objetivo a este libro, nos referimos al concepto de Desarrollo Psi comotor (DSM).
DEFINICiÓN DESARROllO PSICOMOTOR - MADURACiÓN
Se refiere al conjunto de habilidades que el niño va logrando, producto de la
maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) y de la interacción con el medio. Este
texto se concentrará en lo que ocurre hasta que el niño alcanza la marcha libre y estable, principalmente en el primer año de vida, pues es en esa fase en que se sientan
las bases para prácticamente todas las estapas que vienen más adelante, como se
explicará a lo largo de este trabajo.
El desarrollo psicomotor es la expresión de la maduración del Sistema Nervioso
Central (SNC) . Muchas veces se utilizan estos dos conceptos como sinónimos, pero
cabe hacer la diferencia y aclarar que uno es la consecuencia o la evidencia del otro.
La motricidad es la vía final común de expresión del SNC. Cuando hablamos
de movimiento o más ampliamente de motricidad, tendemos a asociarlo con el movimiento de una extremidad o de todo el cuerpo. Sin embargo, también una sonrisa es
un acto motriz, así como una expresión de asombro o pena. En este sentido, hasta el
más mínimo acto o gesto implican un fenómeno motriz, lo que no comienza cuando
el niño empieza a caminar, sino ya intraútero.
Por otra parte, la "herramienta" que permite el movimiento es el músculo,
pero éste no "se manda solo", sino que está supeditado a la orden que reciba, orden
proveniente del sistema nervioso, orden que llega de manera consciente o no.
15
DESARROLLO PSICOMOTOR
Si todo acto motor está regulado y comandado por el sistema nervioso,
cabe entonces plantear que no hay mejor forma de evaluar la función del mis mo que analizar cómo nos movemos y cómo nos comportamos. Muchas veces se
plantea incluso que con sólo ver caminar a un paciente ya se tiene realizada más
de la mitad del examen neurológico. Esto no sólo desde el punto de vista motor,
sino también referente al estado anímico del paciente. Basta fijarse en nosotros
mismos, cómo varía nuestra forma de caminar si estamos contentos o tristes, cansados o descansados.
Es así como un adecuado análisis del desarrollo psicomotor nos permitirá inferir detalles acerca del funcionamiento del SNC y su proceso de maduración . Por
supuesto, para poder utilizarlo en la detección de alteraciones del SNC, es indispensable saber cuándo y cómo debiera esperarse la aparición de los diferentes hitos del
desarrollo, y más importante aún, qué características presentan .
¿A
qué llamamos hito del desarrollo? Éstos se refieren a aquellas habilidades del
desarrollo claramente identificables y que marcan una nueva etapa. Para considerar
un hito como alcanzado, debe estar en forma permanente y no sólo casual. Ya lo
analizaremos en más detalle cuando describamos los más importantes.
CONCEPTOS: NORMALIDAD - IDEALIDAD RANGO DE DISPERSiÓN - VARIABILIDAD
Uno de los primeros puntos es saber muy bien cómo es el desarrollo normal
para poder detectar sus alteraciones. El pediatra inglés Ronald IlIingworth (3) ya lo
mencionaba en su libro EL DESARROLLO INFANTIL EN SUS PRIMERAS ETAPAS, expresando
que "para reconocer lo anormal es indispensable saber antes cómo es lo normal".
Pero ¿qué es normal?, o más aún, ¿somos normales nosotros?
Muchas veces se tienden a justificar algunas anormalidades, atribuyéndolas a
la variabilidad que existe entre un individuo y otro. Pero citando nuevamente a este
autor, "mientras más se aparte un niño de las conductas esperadas para su edad,
menos probable es que se trate de una variante de la normalidad". Surgen entonces nuevas preguntas como: ¿a qué edad se espera que un niño realice talo cual
acción?, ¿tiene un niño un retraso?, ¿qué hechos puedo yo atribuir a las diferencias
individuales?, ¿cuánto tiempo puedo esperar?
16
CAPíTULO 1. GENERALIDADES
Para poder responder estas preguntas, tenemos primero que aclarar nueva:m ~f1tealgunos
conceptos como normalidad e idealidad, rango de dispersión y varia-
ib'iJ}dad, y es lo que se hará a continuación .
Normalidad - Idealidad
En el área del desarrollo, el concepto de normalidad no se refiere estrictamente al concepto estadístico, en base al cual la n,ó rmalidad se refiere a lo que le ocurre
"
o realiza la mayoría de los individuos dentro
d~
una población. Aquí, en cambio, el
concepto de normalidad se refiere más_bien a lo que el niño debiera o no hacer. Es a
partir de esto que entra el concepto de idealidad, que se refiere a lo que sería ideal
que el niño hiciera, no solamente en función de la edad, sino sobre todo en función
de la calidad de sus movimientos. La mayoría nos movemos en el rango de la normalidad, teniendo pequeños déficits en una u otra área, es decir, no somos ideales , pero
sí funcionales.
Todos queremos tener niños normales, y debido a eso es que hay un gran número de textos y manuales, especialmente dirigidos a los padres que buscan guiarlos
en la estimulación de sus hijos. Ya se hablará de estimulación en el capítulo correspondiente, pero baste aquí decir que la estimulación adecuada es aquella que permite o facilita el proceso normal del desarrollo del niño en todos sus ámbitos, buscando
su participación activa. No se trata de sobreestimular a los niños y e xigirles más allá
de sus capacidades, pretendiendo, como pareciera a veces en algunos textos, que se
deseara tener lactantes genios, capaces de descifrar jeroglíficos, ser concertistas y
manejar el computador a perfección. Se trata de tener un parámetro con respecto al
cual orientarse, una regla para medir el desarrollo, una vara sobre la cual no hay nada
más, en suma, "de nivelar por lo alto".
La normalidad y la anormalidad están en una gradiente que va desde la idealidad a la patología, como se muestra en la Figura
1-1.
No son situaciones comple-
tamente separadas, al niño no lile da" ni tampoco nace con parálisis cerebral, sino
que se va transformando en paralítico cerebral a lo largo del primer año de vida. Es
así como en primera instancia aparecen una serie de elementos como una postura o
movimientos anormales, que corresponde a una etapa de riesgo. A med ida que pasa
el tiempo, se van haciendo más notorios, determinando generalmente además una
tardanza en la aparición de los hitos del desarrollo psicomotor y con ello la etapa de
17
DESARROLLO PSICOMOTOR
retraso, para finalmente estructurarse como parálisis cerebral, es decir, la etapa de la
patología.
IDEALIDAD
"-. I'---_N_O_RM_A_L_ID_A_D_--'
" - .
, - 1_
R_IE_S_GO
_ _--'
_
" - .
R_E_T_RA_S_O_--,
, - 1_ _
"-.1
PATOLOGíA
Figura 1-1 . Gradiente del desarrollo desde la idealidad a la patología.
Rango de dispersión - variabilidad
Se refieren éstos al factor temporal, al cuándo. El rango de dispersión representa
el "plazo" que tengo para que aparezca un determinado hito. A medida que va pasando
el tiempo y dado que las habilidades del desarrollo van siendo cada vez más complejas,
estos plazos van aumentando. Por ejemplo, la sonrisa social aparece normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir, existe un rango de apenas 2 semanas. En cambio,
la marcha libre aparece en promedio alrededor de los 12 a 14 meses, pero tiene un rango
de 8 meses, que va desde los
10
a los
18
meses. La lectoescritura se consigue en torno a
los 6 a 7 años, en los primeros cursos de educación básica. Sin embargo, hay niños que
a los 4 años ya aprenden a leer y otros que lo lograrán recién a los 8 años.
Que un chico camine a los
10
meses y otro lo haga a los
14
es lo que llamamos
variabilidad, lo propio de cada individuo, el producto de la mezcla entre la expresión de
su carga genética y la interacción con su entorno, lo que en suma nos hace diferentes
unos de otros dentro de un margen común.
Que un niño adquiera una habilidad antes que el promedio no debe causar preocupación, lo que sí debe hacerlo es que sobrepase el límite mayor. Como ya se mencionó,
mientras más cerca esté del límite, mayor es el riesgo de que se trate de una alteración
del desarrollo. En otras palabras, es tan normal el niño que caminó a los
el que lo hizo a los
18,
meses como
siempre y cuando haya cumplido adecuadamente las etapas an-
teriores del desarrollo. No obstante, notar recién a los
18
10
18
meses que un niño tiene una
CAPíTULO 1 . GENERALIDADES
alteración o patología porque no caminó, es demasiado tarde, especialmente porque
con seguridad ese niño tampoco se sentó a la edad que debía, no giró o no tomó los
objetos como debía.
Por último y con respecto a la edad, es fundamental manejar el concepto de
edad corregida, es decir, descontar las semanas o meses que el niño haya nacido antes.
La maduración del Sistema Nervioso Central es un proceso genéticamente determinado y el hecho de producirse el parto antes de tiempo, en la mayoría de los casos por
factores independientes del feto, no cambia ni acelera este proceso. Por lo tanto, es
indispensable realizar dicha corrección, que debiera hacerse por lo menos hasta los 24
meses de edad en relación al tema del desarrollo y según la siguiente fórmula, partiendo de la base que el embarazo normal dura 40 +/-
2
semanas:
edad cronológica - semanas que nació antes
=edad corregida
Ejemplo: niño de 6 meses de edad cronológica, pero que nació de 32 semanas de ges-
tación:
Paso
calcular tiempo de prematurez
1:
40 semanas (edad de término ideal) - 32 semanas (semanas de gestación)
Paso
2:
=8 semanas
transformar semanas en meses
8 semanas equivale aproximadamente a
2
meses
Paso 3: calcular edad corregida en meses
6 meses -
2
meses
=4 meses
En general, podemos aplicar la siguiente tabla de descuentos:
Tabla
1-1.
Tabla para cálculo de edad corregida
Semanas de gestación
36 a 34 sem
Meses a descontar .
1
mes
33 a 30 sem
2 meses
29 a 26 sem
3 meses
25 a 24 sem
4 meses
<
24 sem
prácticamente no viable
19
DESARROLLO PSICOMOTOR
Esta corrección debiera hacerse también en otras áreas, como la nutricional, ya
que no se puede evaluar igual a un niño cuyo peso de nacimiento haya sido de 3.500 g
y otro que apenas pesara 1.000 g.
PROCESO DEl DESARROllO PSICOMOTOR
No menos importante es que el desarrollo psicomotor, que ya lleva implícito
el concepto de evolución, es un verdadero proceso en el que cada nueva habilidad es
consecuencia de la anterior y, a su vez, necesaria para las que se desarrollarán más adelante. Es lo que hemos llamado Espiral del Desarrollo (Figura 1-2).
Palabra
Coordinación
mano-mano-boca
Apoyo simétrico
codos
r
Apoyo unilateral
codos
Fijación
sonrisa
Presión
Figura 1-2. Desarrollo psicomotor en el primer año.
20
1
¡
CAPíTULO 1. GENERALIDADES
En esta espiral se han considerado algunos de los hitos más importantes durante el primer año de vida, y cada uno de ellos lleva en sí mismo una espiral propia. Para
instalarse como habilidad ya establecida, debe haber pasado por varios pasos previos,
un niño no empieza a tomar cosas de un día para otro, sino que sigue una verdadera secuencia de ir abriendo la mano, alcanzar la línea media, desprender el brazo del cuerpo
para, por último, llegar a tomar un objeto. Sin embargo, para lograrlo es necesario no
solamente que la mano funcione adecuadamente, sino que además tenga un control
postural que le permita liberar el brazo del cuerpo.
Cuando alrededor de los 4 meses aparece el patrón de la coordinación manomano-boca, que consiste en que el niño sea capaz de juntar ambas manos en la línea
media, separando los brazos del cuerpo, lo hace alzando las extremidades inferiores y
sosteniéndolas en esa posición. Esta postura la mantiene sin mayor esfuerzo. Al hacer
esto, está utilizando los mismos juegos musculares que ocupará al sentarse, pero sin
tener que vencer aún la fuerza de gravedad (Figura 1-3); es decir, el patrón de coordinación mano-mano-boca es un precursor de la sedestación .
Figura 1·3. Patrón coordinación mano·mano·boca en niño de 4 meses Yniña de 9 meses sentada.
A esta edad es cuando se los suele sentar apoyados en cojines, con el planteamiento y la óptica de adulto de estimularlo a través de que mire lo que ocurre a su
alrededor. Sin embargo, en el fondo se está impidiendo y entorpeciendo el desarrollo
de los patrones musculares normales.
21
DESARROLLO PSICOMOTOR
Algo muy parecido ocurre con el giro coordinado de supino a prono (Figura 1-4).
Aquí el patrón es muy similar al que se ocupará al pararse y caminar, alternando el
movimiento de las extremidades superiores e inferiores. Este patrón se mantiene a lo
largo de toda la vida y es el que ocupamos también para trepar como el niño de la foto,
o subir y bajar escaleras.
Es a esta edad cuando usualmente se empieza a poner los niños en el andador,
nuevamente entorpeciendo el curso normal del desarrollo, sin pensar además en los
riesgos y poco beneficio real que aporta este elemento.
Figura 1·4. Semejanza entre giro de supino a prono. En imágenes d ye bipedestación y trepa, respectivamente.
22
CAPiTULO 1. GENERALIDADES
OBJETIVO DE LA EVALUACiÓN
Por último y tal vez el punto más importante dentro de este primer capítulo es
tener claro cuál es el objetivo de hacer una evaluación de desarrollo. Éste debiera ser,
por sobre todas las cosas, detectar oportunamente sus alteraciones, y gracias a eso
tener la posibilidad de iniciar a tiempo un tratamiento; es decir, evaluar con un enfoque
preventivo, buscando evitar o al menos aminorar la instauración de patologías discapacitantes en la infancia, como la parálisis cerebral infantil.
Hay muchos estudios y trabajos que hablan de la capacidad plástica del Sistema
Nervioso Central. Papalia (4) se refiere a cómo el crecimiento del cerebro está determinado genéticamente, especialmente en el período prenatal, para después del nacimien to ser "moldeado" por las diferentes vivencias que experimenta el niño. Esta capacidad
de cambiar es lo que se ha denominado plasticidad cerebral. Gracias a ella es que, entre
otras cosas, cuando se produce una lesión en el SNC, las funciones que debían realizarse por determinadas áreas puedan ser asumidas total o parcialmente por otras (5).
En el fondo, al realizar una evaluación de desarrollo no debiéramos enfrentarla
partiendo de la base que queremos controlar que ese niño se esté desarrollando bien,
sino más bien siendo "mal pensados" y sospechando que pudiera tener una alteración.
Con ello se trata de no justificar las alteraciones que encontremos, detectándolas lo
más pronto posible, para luego buscar su causa y empezar oportunamente un tratamiento, no dilatando en controles que sólo llevarán a que se haga más evidente la
alteración y más difícil su manejo_
BIBLIOGRAFíA
1.
Vázquez G. Neurociencia, bases y fundamentos. Buenos Aires: POlemos, 2005.
2.
Monckeberg F, Albino A. Desnutrición, el mal oCulto. Buenos Aires: Caviar Ble, Colección Cono Sur,
20°4·
3.
IIIingworth R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patológico. Barcelona: Médica
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4.
Papalia D. Desarrollo humano . 8" ed. Mé xico: McGraw-HiII, 2001.
5.
Zuluaga J. Neurodesarrollo y estimulación. Madrid: Médica Panamericana, 2002.
23
Desarrollo normal por trimestres
GENERALIDADES
En este capítulo se abordará el desarrollo normal, esto es, cómo se va produciendo
la ontogénesis postural normal a lo largo del primer año de vida, producto de la maduración del SNC y de la interacción con el medio.
En el libro Los
PRIMEROS
365
DíAS DE LA VIDA DEL NIÑO,
de Theodor Hellbrügge
(1),
se describe muy bien lo que ocurre en el desarrollo del niño en esa etapa, de allí que
muchos aspectos que se analizarán se basan en lo que en él se expone. Ese texto es el
producto de una serie televisiva que se hizo en Alemania en la década de 1970, utilizando
parte de las imágenes que se obtuvieron de los cientos de niños que se evaluaron y siguieron para la construcción del Test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich. Este
test surgió justamente de la necesidad de contar con una herramienta que no pusiera el
énfasis sólo en la consecución de determinados hitos, sino también en la interrelación
entre ellos, así como en la necesidad de analizar la funcionalidad de los diferentes hitos
del desarrollo y su relación con la conducta del niño. En éste se hace mención también a la
diferencia observada en niños crecidos en hogares de menores, respecto a niños crecidos
en casas, acogidos y queridos por sus padres.
Mientras más pequeño es el niño, más dependiente es su conducta y movimientos
de lo que trae genéticamente programado y propio de la especie, de ahí que el rango de
variabilidad entre uno y otro niño sea muy estrecho. A medida que va pasando el tiempo,
aumenta la influencia del medio y del manejo, junto con la complejidad de los hitos que
van apareciendo, por tanto, aumentan los rangos de variabilidad. Esto ya se mencionó en
el capítulo anterior al comparar el rango de la sonrisa social, de apenas 2 semanas, con el
de la marcha, de 8 meses, o la lectoescritura, de 4 años.
CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
<J
Rotación externa
Abducción
Flexoextensión
Rotación interna
Aducción
Extensión
~=i~
Figura 2-1. A la izquierda se muestra el esquema del patrón normal y fotos de lactantes normales,
en rotación externa, abducción, flexoextensión y simetría de sus extremidades. Los niños de la derecha
muestran el patrón inverso .
25
DESARROLLO PS1COMOTOR
Ya se mencionó la importancia de la calidad de los movimientos, incluso por sobre
la edad en la que van apareciendo las dife'rentes habilidades. El SNC tiene un pool de patrones motores relativamente escaso, es así como los patrones motores normales son en
general en rotación externa, abducción, f1exoextensión alternante y simétricos; en cambio,
los anormales o francamente patológicos son en rotación interna, adducción y extensión
rígida, a lo que se asocia muchas veces una diferencia en el movimiento o postura de un
lado con respecto al otro, es decir, una asimetría.
Los patrones normales son armónicos, fluidos y con un desgaste energético reducido. Los otros, por el contrario, son toscos, bruscos, con gran demanda de energía o muy
lentos y poco eficientes. Esto se ve tanto en los pacientes con una alteración neuromotora
como en aquellos lactantes en los que se está instalando la misma. En el fondo, los patrones motores normales y un adecuado control postural como base nos llevan a abrirnos al
mundo, nos permiten explorarlo e interactuar con seguridad. En cambio, la patología nos
deja encerrados y limitados, en última instancia presos de un cuerpo y/o una mente que no
responden. En la Figura 2-1, se muestra el esquema mencionado y fotografías con ejemplos
de niños normales y con alteración, con los patrones descritos.
ESQUEMA A SEGUIR
El esquema a seguir que se plantea difiere un poco de los habituales, pero es
muy útil para organizar en forma adecuada la evaluación y el análisis de los resultados.
El análisis del desarrollo será dividido en trimestres y según lo que se observe tanto
desde el punto de vista de la conducta e interacción como desde el punto de vista
motor. Este último se desglosará entre los hitos que deben ir apareciendo y la base y
puntos de apoyo que los sustentan. De esta forma, el esquema a seguir será:
•
Conducta o interacción con el medio
•
Conducta motriz:
- Decúbito supino:
1. Hitos del desarrollo
2. Base y puntos de apoyo
- Decúbito prono:
1.
Hitos del desarrollo
2. Base y puntos de apoyo
26
CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
Este desglose se ha realizado en forma didáctica, pero es muy importante recalcar que
el conjunto es lo que hace el todo, no debiendo perder de vista la integralidad y globalidad
del niño. Son numerosos los autores que hacen mención a esta integralidad del desarrollo del ·
niño y cómo se van entremezclando las diferentes áreas y sus respectivas conductas, entre
ellos, Laura Berk (2), quien en su libro DESARROLLO DEL NIÑO Y El ADOLESCENTE plantea esto
mismo en relación a cómo unas áreas influencian el progreso que se produce en las otras.
En el primer y segundo trimestres se puede hacer la división entre el decúbito supino
y el prono, pero sobre los 6 meses resulta ya muy difícil y de poca utilidad, ya que el niño está,
o debiera estar, cambiando en forma espontánea de posición.
Al hablar de los decúbitos se hará en relación a la postura y los movimientos que van
apareciendo y que son dos elementos inseparables. Es así como el control postural que se va
produciendo con el paso de los meses es la base para la ejecución de los movimientos voluntarios y dirigidos que el niño va logrando realizar. A medida que se perfecciona el control de
la postura en el espacio, es posible ir afinando los movimientos en general, lo que se traduce
en una función manual y orofacial cada vez más precisas, aparece la pinza fina y la vocalización se va haciendo más diferenciada hasta que aparece la primera palabra con intención
alrededor del año de edad.
Con respecto a la conducta social e interacción con el medio, ambas tienen un rol fundamental en los avances que se producen. La interacción activa con el medio, los deseos de
explorar e investigar lo que está a su alrededor y la curiosidad por lo que está más allá son en
cierto sentido el motor del desarrollo; es lo que llamamos ideomotricidad.
I DEOMOTRICI DAD
El desarrollo como proceso está genéticamente programado y es propio para cada
especie, tanto en sus hitos como en su secuencia. El factor que determina que éste se vaya
produciendo es la ideomotricidad, que implica en sí mismo el "movimiento a partir de las
ideas". El verdadero motor del desarrollo es, como decíamos antes, la curiosidad del niño, las
ganas de ir alcanzando objetos que estén cada vez más lejos, de moverse "para y por algo".
Este afán de búsqueda, de aspirar a nuevas experiencias y situaciones, de no quedarse en el mismo lugar, es algo propio de la especie humana. El niño debe ir aprendiendo a
desarrollar estrategias que le permitan alcanzar lo que quiere. En rigor, la función del
adulto a cargo de un niño debiera ser, en relación al tema del desarrollo, permitirle
27
DESARROLLO PSICOMOTOR
que éste se produzca, darle la oportunidad de moverse, darle la oportunidad de planear
cómo alcanzar tal juguete y no ponérselo en la mano. Basta ver la
expre~ión
de la carita de
un chico cuando logra alcanzar lo que quería.
Muchas personas creen que a los niños pequeños hay que enseñarles a caminar, que
hay que enseñarles a hablar, que hay que enseñarles a jugar, que hay que entretenerlos; es
tal vez la necesidad de sentirse útiles e indispensables con los más pequeños. Sin embargo,
la función de los adultos va mucho más allá, implica el permitirles que ellos lo hagan. María
Montessori (3) decía: "Ayúdame a hacerlo yo mismo"; de eso precisamente se trata, no de
llevarse los créditos por haber logrado que el chico hiciera tal cosa. Lo verdaderamente
gratificante es lograr las cosas por sí mismo, "esto lo conseguí yo", en vez de "esto me lo
dio tal persona o me lo hizo tal otra".
Dentro de este aspecto, es importante considerar las diferencias individuales entre
los niños, que ya se empiezan a manifestar desde muy temprano, incluso a partir de la vida
intrauterin3, ya que hay bebés que han sido más inquietos que otros, por ejemplo. Hay
niños más demandantes que otros, más impacientes, menos tolerantes. Otros en cambio
son más pasivos o se dan por vencidos rápidamente. A los primeros habrá que frenarlos un
poco, a los segundos exigirles y no hacerles las tareas, para que verdaderamente aprendan y aprehendan el mundo. Es interesante este juego de palabras, al a·prender estamos
tomando algo, estamos tomando el mundo entre las manos, incorporándolo a sí mismos.
No por nada el lenguaje y cada palabra dentro de él tienen un significado y han surgido de
alguna idea que se ha ido perfilando con el tiempo.
CENTRO DE GRAVEDAD Y PUNTOS DE APOYO
En relación al análisis de los hitos del desarrollo en su conjunto, existe la costumbre de
fijarse más que nada en el movimiento, pues es lo más evidente. Sin embargo, se nos olvida
que el movimiento dirigido y seguro no es posible sin una base postural que lo sustente. Magnus, a principios del siglo pasado, planteaba que postura y movimiento eran inseparables,
decía "la postura sigue al movimiento como la sombra al cuerpo, cada movimiento comienza
y termina en una postura determinada". Éste es uno de los conceptos que Vojta (4) recoge
también con mucha fuerza cuando plantea tanto su modelo diagnóstico como terapéutico.
El recién nacido es incapaz de realizar un movimiento dirigido y preciso justamente
porque carece de una estabilidad postural que lo sustente. No ha desarrollado aún puntos
específicos en los que apoyarse, no tiene "dónde afirmarse". Mientras más preciso sea el mo-
28
CAPíTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
vimiento que se quiere realizar, mayor control postural se debe tener. La falta de movimiento
visible no quiere decir que falte contracción muscular coordinada y funcional. Pensemos, por
ejemplo, en un nadador justo antes de arrojarse al agua o un saltador olímpico antes de lanzarse del trampolín. Estará absolutamente inmóvil, pero con cada uno de los músculos de su
cuerpo contraídos coordinadamente en función del salto que realizará. Para conseguir ese
máximo control y coordinación, debe haber ido progresivamente estructurando una base de
apoyo firme y segura, con puntos específicos. Esto se empieza a construir a partir del prácticamente nulo control del período de recién nacido.
A medida que se observen y analicen los diferentes hitos del desarrollo que aparecen
progresivamente a lo largo del primer año de vida, hasta que el niño logra vertical izarse y
caminar en forma independiente y estable sobre una base de apoyo muy reducida, se irá
describiendo también lo que sucede en relación al centro de gravedad y descarga de peso.
Así como se construyó una espiral del desarrollo con las principales o más evidentes
habilidades o hitos que aparecen en el primer año de vida, se mostrará a continuación la gradiente ascendente que sigue el proceso de constitución de una base de apoyo desde la etapa
de recién nacido en que es prácticamente inexistente, hasta la etapa de la verticalización y
marcha independiente.
12
m: apoyo plantar
9 m: apoyo de palmas y rodillas
.'
.
6 in: apoyo palmar con brazos extendidos
4,51Íl:apoyo unilateral de codos
3 rr: apoyo simétrico de ~odos
RN: sin puntos de apoyo definidos
Figura 2·2. Gradiente de la constitución de la base y puntos de apoyo desde la etapa de recién nacido hasta
la bípedestación y marcha libre.
29
DESARROLLO PSICOMOTOR
DESARROLLO PSICOMOTOR POR TRIMESTRES
En adelante se revisará el desarrollo psicomotor en los diferentes trimestres y
según el esquema que se había planteado anteriormente, vale decir, a partir del análisis de la conducta, del desarrollo en supino y del desarrollo en prono. Se mencionarán
las edades a las que debieran ir apareciendo los diferentes hitos. Si un niño logra una
determinada habilidad antes de la edad planteada, obviamente no debe considerarse como una alteración, aunque sí debemos estar alerta cuando estos se retrasen. En
general, podemos aceptar una tardanza de hasta un mes, pero sobre eso deberíamos
considerarlo un signo de alerta. Se profundizará en el Capítulo 3: Reflejos primitivos y su
relación con el desarrollo normal, al hablar de las alteraciones del desarrollo y los signos
de alerta.
Primer Trimestre
CONDUCTA SOCIAL E INTERACCIÓN
Fijación y seguimiento visual. Dentro de las primeras habilidades que aparecen están la capacidad de fijar la mirada y seguir con la vista. Se refiere esto a la capacidad
de fijar la vista en un objeto o cara y seguirlo cuando se desplaza lentamente en un
ángulo de aproximadamente 45° a uno y otro lado de la línea media, como se ve en la
Figura 2-3b.
Figura 2-3. (a) recién nacido de término de 2 días de vida; (b) niño 5 semanas, fijando la vista y
siguiendo un cascabel.
30
CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Un niño recién nacido, incluso prematuro, muchas veces es capaz de fijar brevemente la mirada, pero no puede aún en forma constante seguir con la vista un objeto
que se mueva frente a él y le llame la atención. Esta habilidad aparece alrededor de las
4 a 6 semanas de edad. Hay que recordar que siempre al referirse a la edad es considerando la corrección si se trató de un prematuro. El hecho de ser capaz de fijar la vista y
seguir un objeto habla obviamente de la función visual. Dentro de esto y aún antes que
aparezca como hecho establecido, se puede evaluar si un niño ve o no ve al taparle la
vista y observar su reacción.
Figura 2'4. (a) Niño en decúbito supino, al taparle la vista se observa un cambio en la posición de las
extremidades superiores e inferiores (b).
Hay niños que logran fijar y seguir antes de esa edad, pero como se dijo antes,
esto no debe causar preocupación, sino lo contrario, que no aparezca cuando debe
estar presente. Lo mismo sucede con los demás hitos del desarrollo.
Ya se mencionó que al evaluar no sólo hay que considerar si aparece talo cual
función, sino también cómo lo hace. Esto es válido también para la fijación. Si el niño
sigue, por ejemplo, un cascabel, es porque lo vio y porque le interesó, y si le interesó,
es porque se preocupa o le llama la atención lo que sucede a su alrededor, es decir, el
medio no le es indiferente. Además, cómo el niño mire se relaciona también con cómo
se le mire de vuelta. Hay que pensar en la expresión de los ojos de un niño que ha estado hospitalizado desde el nacimiento y la de aquel que se fue con la madre a la casa
después del parto. Uno de los primeros cambios cuando los niños son dados de alta es
31
DESARROLLO PSICOMOTOR
el de la expresión de los ojos; ya no es esa mirada perdida o que atraviesa a través de
uno, sino una mirada llena de brillo.
Para buscar la presencia de este hito es fundamental, al igual que en todos los
demás, hacerlo adecuadamente, considerando el nivel de desarrollo neurofisiológico
del niño. Es así como a esta edad los lactantes son más bien "miopes", por lo que ven
con mayor precisión a distancias cortas. Por esto es necesario para evaluar este hito
ponerse cerca del niño, a una distancia de aproximadamente de 20 a 30 centímetros. A
esta edad también hay diferencias entre los objetos que le llaman más la atención, por
esto responde más fácilmente a los contrastes y a figuras redondeadas, como una cara
humana. Probablemente esto tenga incluso cierta función de supervivencia, dada su
fragilidad y absoluta dependencia de una persona que le cuide y alimente.
El hecho de ser capaz de fijar la vista en otra persona implica mucho más que
sólo la función visual, es también un reflejo del aspecto emocional, no por nada se dice
que los ojos son el espejo del alma. Por otra parte, es enormemente importante para la
relación y formación del vínculo el sentirse acogido, mirado y correspondido, debiendo
esto ser en forma recíproca. La mirada es la llave para establecer una relación con otra
persona. Mientras más estrecha sea una relación, más cosas se pueden expresar a través de los ojos. El ser capaz de dejarse mirar de frente por otro implica confianza en
ese otro, es permitirle introducirse en nuestro mundo interior. Por eso es que cuando
alguien miente difícilmente puede mirar al otro.
El punto de partida para todo esto es justamente este primer hito del desarrollo,
la fijación de la mirada.
Sonrisa social. Éste es tal vez uno de los hitos más importantes del desarrollo, puesto
que nos marca y muestra claramente que ese niño que tenemos delante es capaz de conectarse ya no sólo con el medio que le rodea, sino también con las personas. Aparece
normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir,
2
semanas después de la fijación
de la mirada. Se refiere a aquella sonrisa que aparece como respuesta positiva frente
al acercamiento también afectuoso de otra persona, sin necesidad de tocar al niño ni
hacerle cosquillas, a diferencia de la "sonrisa de angelito", como se la suele llamar, que
es aquella sonrisa que aparece espontáneamente cuando el niño duerme. Por esto, la
sonrisa social debe buscarse acercándose afectuosamente al niño, sonriéndole y eventualmente hablándole. Nótese en la secuencia de fotografías de la Figura 2-5, por un
32
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
lado la expresión afectuosa del padre; y en la Figura 2-Sb, la atención con que el niño le
mira, para finalmente en la Figura 2-SC sonreír con todas sus ganas.
Figura 2·5. (a) Acercamiento para buscar la sonrisa social, (b) expresión atenta y (e) finalmente sonrisa social
en un lactante de 2 meses de edad.
En este punto es interesante mencionar cómo independientemente del idioma
que se hable, la forma y tono en que se dirigen las madres de niños pequeños a sus
bebés es muy similar, como lo señala Papousek (S).
La aparición de la sonrisa significa también un muy fuerte refuerzo para el establecimiento y fortalecimiento del vínculo afectivo con ese niño. Pensemos en nosotros
mismos, lo gratificante que es, especialmente con los hijos propios, cuando nos han
sonreído. Sólo recordar esta situación nos hace sonreír de nuevo. Por ello querremos
repetir esta situación, estableciéndose entonces un círculo positivo: el niño le sonríe a
su madre y ésta le sonríe de vuelta, reforzando así la expresión del niño, que vuelve a
sonreír, agregando además algunos gorjeos.
Por otro lado, y volviendo a la importancia del lenguaje citada anteriormente, es
interesante y por cierto útil hacer la diferencia con la risa sonora. Lo que aparece entre
las 6 y 8 semanas es la sonrisa, en cambio la risa aparece alrededor del cuarto mes. La
gran diferencia es que esta última no aparece solamente en respuesta al acercamiento
positivo de otra persona, no tiene ese carácter social tan fuerte. Es así como uno "se ríe
de algo, pero le sonríe a alguien". Esto que a algunos pudiera parecerles sólo una diferencia semántica, no lo es. Un niño autista, en el que el trastorno está precisamente en
el ámbito de la interacción con las demás personas, probablemente se reirá, pero será
mucho más difícil que aparezca la sonrisa social como tal, si es que llega a aparecer.
33
DESARROLLO PSICOMOTOR
En ellos también, además del retraso en la aparición de estos dos hechos, se produce
generalmente una inversión de la secuencia, es decir, aparece primero la risa y luego
la sonrisa.
Lenguaje. En estos primeros meses se sientan también las bases del lenguaje. El niño
empieza primero a emitir algunas vocales y sonidos guturales, para luego entremezclar
ambos apareciendo los primeros "agú". Aún no aparecen los sonidos labiales. Si se le
conversa, el niño empieza a responder. Esasí como al final del primer trimestre el niño
es ya capaz de sostener un breve "diálogo", si es que nos damos el tiempo y las ganas
para hacerlo. Este diálogo es complementado con una riqueza en la mímica facial, además de movimientos de las extremidades, especialmente.
Llanto. El llanto no es un hito en sí, pero nos parece importante hacer algunas consideraciones al respecto. En él podemos diferenciar dos grandes componentes: la intensidad y la melodía.
La intensidad depende fundamentalmente de la función pulmonar, de la capacidad tanto inspiratoria, para tomar un buen volumen de aire, como de la capacidad
espiratoria, para poder expulsar rápida y vigorosamente esa cantidad de aire. Éstas se
alteran en los cuadros respiratorios, pero también en los niños con hipotonía, porque
falla la "fuerza" para insuflar adecuadamente y aquella para expulsar el aire. Aunque la
hipotonía sea de origen central, la vía de expresión del tono disminuido respecto a la
intensidad del llanto será la función pulmonar.
La melodía del llanto, en cambio, es más una función central; y no sólo la melodía, sino también la progresiva diferenciación del llanto. Es sabido que una madre,
después de muy poco tiempo, es capaz de distinguir el llanto de su hijo de los de otros
niños, pero también puede reconocer e interpretar diferencias muy sutiles que hablan
de sueño, hambre, deseo de cariño, etc. Si ponemos atención al diálogo que se produce entre un niño de pocas semanas y su madre (o padre, por supuesto), podremos reconocer cómo "le cuenta" lo mal que lo ha pasado, por ejemplo, después de una vacuna
u otra situación poco agradable para él.
En cambio, el niño que tiene una alteración central, como una encefalopatía hipoxicoisquémica, tendrá un llanto no sólo débil, sino también monótono, poco expre-
sivo, poco diferenciado y que no le permite a la madre reconocer los deseos de su hijo.
El llanto en sí es una forma de expresión vital. Es conocida la angustia que genera en las
34
CAPíTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
madres el hecho de tener un niño que le da a entender por qué llora, o peor aún, que
no llora. Esto explica lo que se ha podido apreciar en nuestros pacientes con patologías más severas y la alegría que representa para la familia cuando el niño es capaz de
comenzar a llorar.
Hay, por último, algunos cuadros, como el síndrome cryt du chat, en que justamente la sospecha inicial está dada por lo característico del llanto. En estudios espectrográficos como el de Wasz-Hockert (6), se pudieron observar claras diferencias entre
el llanto de niños normales y otros con este síndrome genético. En los niños portadores
de este síndrome, el llanto se asemejaba al llanto de dolor, pero era más prolongado y
monótono, siendo además en un tono más alto.
CONDUCTA MOTORA
Siguiendo el esquema que habíamos planteado, nos referiremos a los hechos
que van surgiendo en el primer trimestre de vida, tanto en el decúbito supino como
prono. Nos referiremos no solamente a los hitos más evidentes, sino al trasfondo
postural que los sustenta.
Decúbito supino. Al hablar de la conducta social e interacción, mencionamos la fijación y seguimiento visual que aparece entre las 4 y 6 semanas como el primer hito
de la misma. Cabe mencionar que este hito también lo es de la conducta motora,
especialmente en lo referente a la capacidad de seguir con la vista un objeto que
se desplace. Esto implica un cierto control motor que le permite al niño justamente
girar la cabeza en dirección de lo que le llama la atención, habilidad que el recién
nacido por lo general aún no posee.
En la etapa de recién nacido, el niño está con la cabeza girada hacia un lado,
porque aún no es capaz de mantenerla en la línea media. Es más frecuente encontrarlos con la cabeza girada a la derecha, pero esto no implica que no puedan darla
vuelta hacia el otro lado, no se trata, por tanto, de una asimetría estructurada,
constante, sino de una asimetría fisiológica. No hay una explicación para esto, pero
pudiera tal vez relacionarse con la futura lateralidad, coincidiendo el lado de giro
preferente a la derecha con la mayor cantidad de gente que es diestra. En todo
caso, de acuerdo a lo que se sabe hasta el momento, esta postura preferencial no
tendría mayor relevancia.
35
DESARROLLO PSICOMOTOR
Las extremidades superiores están en una semiflexión, apegadas al cuerpo, las
inferiores pueden estar algo más extendidas. Hay movimientos de pataleo incoordinados y aún sin intención (Figura 2-6).
Figura 2-6. (a) Recién nacido de 5 días
y (b) niño 3 semanas. Ambos muestran en decúbito supino una flexión
relajada de las 4 extremidades con la cabeza girada a la derecha.
A medida que va pasando el tiempo, va logrando mantener cada vez más tiempo
la cabeza en la línea media, a la vez que las extremidades se van separando del cuerpo
y de la superficie, gracias a que se va estabilizando la postura, centrando el apoyo y el
centro de gravedad en el dorso. Desaparecen los movimientos en masa y es capaz de
usar como punto fijo de apoyo el tronco, lo que le permite liberar las extremidades y
llevar las manos a la boca al principio por separado, luego juntas. Esto mismo se traduce en la capacidad de no sólo patalear, sino también de ir levantando cada vez más
las extremidades inferiores, sosteniéndolas contra la fuerza de gravedad. Al final del
primer trimestre, debiera tener al menos esbozado el patrón de coordinación manomano-boca, con la cabeza en la línea media y ser capaz de girarla libremente, esto es,
sin que se ladee el cuerpo al girar la cabeza hacia el lado.
Cuando aparece la fijación de la mirada, en realidad lo que se establece es la
orientación óptica, es decir, el niño fija la vista en algo que le ha llamado la atención,
pero dado que su accionar es aún en forma global, la llamada holicinesia, se orienta con
todo el cuerpo hacia el objeto de su deseo. Es aquí cuando aparece el patrón o postura
del esgrimista.
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
postura del esgrimista. Se abordará con mayor detalle esta postura o patrón postural,
dado que a nuestro parecer se confunde con otro patrón que es el del Reflejo Tónico
Cervical Asimétrico (RTCA), descrito hace un siglo por Magnus y De Kleijn y que tiene un
aspecto similar, pero no igual, y cuyo significado es completamente distinto.
En la postura del esgrimista, la cabeza está activamente girada hacia un lado yel
resto del cuerpo se orienta hacia el mismo lado, el brazo del lado de la cara o facial se
extiende en rotación externa y abducdón, la mano se abre abduciendo el pulgar, la extremidad inferior facial también se semiflecta, incluso la boca realiza un gesto prensar.
Las extremidades contralaterales o nucales quedan en una postura suelta ligeramente pegadas al cuerpo. A medida que el objeto deja de llamarle la atención y aún
antes de haber girado la cabeza, se desvanece la postura de esgrimista, para reaparecer cuando nuevamente algo gatilla la atención del niño.
Así descrito, éste es un patrón absolutamente normal y que dura un período
relativamente corto, porque a medida que va mejorando el control postural, el niño va
logrando girar la cabeza sin arrastrar con ello el tronco y las extremidades. Por lo tanto,
al final del primer trimestre, en que decíamos que debe haber logrado girar la cabeza
libremente ya no debería estar presente. Su período de latencia sería entonces desde
la aparición de la orientación óptica o fijación de la mirada, alrededor de las 4 a 6 semanas, hasta que es capaz de mantener la cabeza en la línea media y girarla libremente, es
decir, aproximadamente a los 3 meses de edad .
En un estudio que se realizó para un trabajo de tesis sobre este tema, pudimos observar lo antes descrito. Se evaluaron 80 lactantes sanos, cuyas edades estaban entre los o a 5 meses, sin factores de riesgo pre o perinatales, que acudían a
su control sano en cOnsultorio de atención primaria . Se observó que la aparición de
la postura del esgrimista estaba íntimamente ligada a la aparición de la fijación de la
mirada y seguimiento visual. Su desaparición, en cambio, se vinculaba a la capacidad
de mantener la cabeza en la línea media. No se encontró en ningún niño que ya tuviera adquirido el hito de la coordinación mano-mano-boca. En la Figura 2-7, se puede
apreciar mejor esta situación.
Paralelamente, se comprueban las edades y secuencia de aparición de los hitos descritos anteriormente: fijación de la mirada, seguimiento visual y la coordinación
mano-mano-boca, que se verá en el segundo trimestre.
37
DESARROLLO PSICOMOTOR
Postura esgrimista [%] vs. Hitos del desarrollo [%]
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9- 12
13-16
~
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" ",
""
""
" ",
17-20
>20
Rango de edad (s)
....... Esgrimista
- .... Fija - - -Sigue
-CMMB
Figura 2-7. Aparición de la postura del esgrimista en relación a los hitos del desarrollo.
El RTCA, por otro lado, es un patrón cuyo estímulo desencadenante es el
giro de la cabeza y con ello el giro de las vértebras cervicales. Esto determina una
postura característica, con las extremidades faciales en rotación interna y extensión, la mano en puño con el pulgar incluido, la extremidad inferior en adducción.
Las extremidades nucales están también en rotación interna y adducción, con la
mano empuñada. Además, no tiene ninguna relación con la función visual.
Este reflejo fue descrito por Magnus y De Kleijn en animales descerebrados y se ha homologado a la postura que aparece en casos de daño neurológico
severo, como ocurre en pacientes en estado vegetativo permanente a causa, por
ejemplo, de asfixias por inmersión. Probablemente requiera también, al igual que
otros reflejos, de una maduración previa del Sistema Nerviosos Central, ya que en
casos de niños con secuela de asfixia neonatal grave, con daño neurológico importante, no lo hemos observado con las características descritas anteriormente
(Figura 2-8) .
CAPfTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
Figura 2-8. Niño con PC en que no se observa el RTCA. En la imagen a está con la cabeza girada a la derecha y
el brazo derecho en extensión. En la imagen b se ve cómo al taparle la vista flexiona el brazo derecho. Por último,
en la fotografía c se observa cómo incluso teniendo la cabeza girada a la derecha, el brazo de ese lado se mantiene en adducción y es el izquierdo el que se está yendo a la extensión y separación del cuerpo.
Una forma de comprobar fácilmente lo antes dicho es taparle la vista al niño y
ver cómo se desarma la postura del Esgrimista antes de haber girado la cabeza hacia
el otro lado. En cambio, si se tratara de un RTCA, dado que el estímulo que lo desen cadena es el giro de la cabeza, debería persistir el patrón. Esto se aprecia muy bien
en la Figura 2-9.
Figura 2'9. Postura del esgrimista, giro de la cabeza hacia un lado, brazo de ese lado extendido.
39
DESARROLLO PSICOMOTOR
Extremidad inferior derecha ligeramente extendida y en adducción, pero en rotación externa. Extremidades izquierdas o nucales en flexión. Al tapar la vista (Figura
2-9b), antes que el niño haya girado la cabeza, se flexiona el brazo previamente extendido. Esto demuestra que la postura que mostraba era generada por la función visual y
no por la rotación vertebral.
Figura 2-10. Progresión desde la etapa de recién nacido: (a) sin base de apoyo estructurada, luego (b) de
1 mes;
(c) 2 meses, empieza a pjar la vista y aparece la postura del esgrimista. En (d) se observa otro niño de 2
meses que logra mantener brevemente la cabeza en la línea media, pero aún no es capaz de levantar brazos y
piernas. Finalmente, (e) un niño de 3 meses que mantiene la cabeza al centro y eleva los brazos o (f) las piernas,
pero aún no es capaz de hacer ambas cosas a la vez.
40
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Puntos de apoyo y base de sustentación. El recién nacido no es capaz aún de establecer
una base de sustentación segura, con puntos de apoyo bien estructurados; está sobre la superficie, apoyándose prácticamente en todo el cuerpo, sin mayor diferenciación de una u otra
parte del cuerpo. Poco a poco, y como ya mencionábamos antes, va focal izando y estableciendo una base de apoyo en el dorso. El centro de gravedad se ha desplazado en supino, en
dirección cefálica.
Esto le permite liberar tanto la cabeza como las extremidades superiores e inferiores.
En la práctica, esto determina que al final del primer trimestre el niño es capaz de mantener
la cabeza en la línea media, girándola libremente de un lado a otro y empieza a elevar alternantemente las extremidades superiores o inferiores, preparándose para alcanzar alrededor
del 4 to mes, como veremos más adelante, el hito de la coordinación mano-mano-boca. En
la Figura 2-10, se puede apreciar la progresión desde la etapa de recién nacido, sin puntos
de apoyo estructurados, hasta la etapa de los 3 meses en que mantiene la cabeza en la línea
media, pasando por los 2 meses en que va llevando la cabeza al centro en función de algo que
le llama la atención y aparece la postura del esgrimista característica de esta etapa.
Decúbito prono. Al igual que en supino, es el primer hito motor de esta etapa la fijación y
seguimiento visual. En función de ella, el niño irá mejorando sus apoyos para poder orientarse mejor visualmente y llegar al final del primer trimestre logrando el apoyo simétrico en los
codos.
Puntos de apoyo y base de sustentación. En la etapa de recién nacido, al estar boca abajo,
la cabeza queda girada hacia uno de los lados y las extremidades en flexión, muy apegadas al
cuerpo. Desde allí empieza a observar el mundo, en una posición que le da cierta seguridad.
El apoyo está en todo el cuerpo, no existiendo aún puntos claros de descarga (Figura 2-11).
Figura
2-11.
Recién nacido en decúbito prono, cabeza girada hacia uno de los lados, caderas y extremidades en
flexión marcada.
41
DESARROLLO PSICOMOTOR
A medida que pasa el tiempo, los brazos van desplazándose hacia adelante, despegándose del cuerpo, apoyándose primero en los antebrazos, para alrededor de los
tres meses lograr el apoyo en ambos codos de manera simétrica. La flexión de caderas
inicial va cediendo, bajando las nalgas, y todo esto lleva a que pueda levantar la cabeza
de la superficie y mantenerla sostenida, elevada contra la fuerza de la gravedad. Esto
representa un enorme rendimiento físico. Pensemos que equivale a sostener un tercio
del peso corporal fuera del centro de gravedad, fuera de la base de apoyo. En una persona de 60 kilos representa sostener un peso de 20 kg con los brazos extendidos fuera
del cuerpo (Figura 2-12) .
RN
2
meses
1
mes
3 meses
1
mes
3 meses
Figura 2·12. Progresión de los apoyos en prono desde el período de RN hasta los 3 meses.
Así, en decúbito prono al final del primer trimestre debiera haberse alcanzado
el apoyo simétrico de codos, sosteniendo la cabeza fuera de la base de apoyo y contra
la fuerza de gravedad. El apoyo en los codos es en el epicóndilo medial, lo que implica
una mayor abducción y centramiento de la articulación del hombro. El tercer punto de
apoyo de esta base triangular es la sínfisis púbica (S).
En resumen, podemos decir que los apoyos en prono en el primer trimestre son
los que se presentan en la Tabla 2-1.
Tabla
2-1.
Edad
Recién nacido
Apoyos en prono desde RN hasta los 3 meses
Lugar apoyo en tronco y brazos
Sin puntos de apoyo definidos
, mes
Esternón - extremo distal de antebrazos
2 meses
Abdomen (región umbilical) - antebrazos
3 meses
Sínfisis púbica - epicóndilo medial codos
f---.
Para lograr esta postura, sin embargo, es necesario que el niño haya sido puesto boca
abajo, lo que en nuestro medio es bastante poco usual. La mayoría de los niños llora o se
queja al ser puesto boca abajo, dado que esta posición requiere de un mayor esfuerzo físico
que el decúbito supino_ La familia tiende entonces a evitarla, para que el niño no llore_ Esto
lleva a que el niño tenga una falta de experiencia en esta posición y no desarrolla la estrategia
postural para enderezarse, en el fondo se está entorpeciendo un desarrollo postural adecuado_ Además, aprende que puede manejar situaciones a través del llanto_ A la inversa de lo
que hablábamos antes de un círculo positivo, aquí se estructura un círculo vicioso negativo:
Figura 2-'3. Al poner al niño boca abajo (a), no le gusta (b), porque le cuesta (e) y, entonces, llora (d).
Análisis neurofisiológico . Si hacemos un análisis biomecánico y especialmente neurofisiológico de lo que debe ocurrir para que sea posible tanto el apoyo simétrico de
codos como el esbozo de la coordinación mano-mano-boca, es impresionante la cantidad de estructuras que deben ya estar activas y actuando coordinadamente entre sí.
43
DESARROLLO PSICOMOTOR
Por ejemplo, para lograr una postura estable debe estar funcionando adecuadamente
el cerebelo, especialmente el vermis. La fluidez del movimiento para llevar las manos
a la línea media depende de la adecuada función tanto de los hemisferios cerebelosos como de los ganglíos de la base. Por supuesto que todo esto coordinado con la
conexión con la vía motora final común, la vía corticoespinal (7, 8).
Por otra parte, es interesante al hacer el correlato neurofisiológico cómo, al
analizar el número de sinapsis existentes a esta edad, éste es similar al número que
encontramos en la etapa adulta. Este entramado sináptico va aumentando en los
meses sucesivos, para luego empezar a decrecer con la edad. A nivel externo, en el
primer trimestre se sientan las bases de todo el desarrollo futuro, tanto a nivel de
conexión e interacción con el medio como a nivel de control postura!. En los meses
sucesivos se irán perfeccionando las diferentes habilidades, las que, luego de pasar
por etapas y ser superadas, desaparecerán. Pensemos, por ejemplo, en la etapa de la
coordinación mano-mana-boca, con las piernas elevadas y sostenidas contra la fuerza
de la gravedad, como precursor de la sedestación. Este patrón se debe al menos empezar a gestar a esta edad, y esta hab ilidad, una vez conseguida la sedestación firme
y estable, desaparece paulatinamente para ser, en la etapa adulta, prácticamente
imposible de mantener en la forma y duración que lo consigue un lactante.
En resumen, los hechos más relevantes del primer trimestre se muestran en la
Tabla
2-2.
Tabla 2 · 2. Hitos de desarrollo desde el período de RN hasta los 3 meses
Edad
Hechos importantes
4 a 6 semanas
Fijación y seguimiento visual, orientación óptica
Inicio postura del esgrimista
6 a 8 semanas
Sonrisa social
3 meses
I
Siempre
Apoyo simétrico de codos
Cabeza en línea media y giro libre de la misma
Desaparición postura del esgrimista
Inicio coordinación mano-mano-boca
Postura en:
Rotación externa - abducción· flexoextensión alternante - simetría
Interacción activa
Mímica rica y expresiva
Llanto vigoroso y mel ódico
44
Figura 2-14. Progresión desde RN hasta 3 meses en supino
y prono.
45
DESARROLLO PSICOMOTOR
Segundo trimestre
Seguiremos el mismo esquema del trimestre anterior, analizando primero la conducta social e interacción y luego la conducta motora, con los cambios que se producen en los apoyos y desplazamiento del centro de gravedad en los dos decúbitos.
CONDUCTA E INTERACCIÓN SOCIAL
En el trimestre anterior ya se habían adquirido dos hitos importantísimos del
desarrollo, como son la fijación y seguimiento visual y la sonrisa social, es decir, se ha
establecido la interacción activa y voluntaria con el medio y las personas que le rodean.
A medida que pasan los días, la vocalización va también aumentando y diferenciándose.
Aparece entonces alrededor de los 4 meses la risa sonora, que se analizará a continuación.
Risa sonora y carcajada. Aproximadamente a los 4 meses aparece la risa sonora y las
primeras carcajadas. Es una risa cantarina, uná risa que va acompañada de la expresión
de alegría de toda la cara y el cuerpo, que invita al juego y la interacción y que genera,
además, una sensación de agrado en quien la escucha.
Por otro lado, el llanto también se va diferenciando, se distinguen ya no solamente para la madre, sino también para las demás personas, los diferentes tipos de
llanto: de hambre, de sueño, de dolor, de "maña", etcétera.
La cara se va haciendo cada vez más expresiva, es capaz de mostrar incluso cambios de ánimo y humor, empieza a perfilarse más notoriamente el carácter del niño.
Hay chicos más risueños que otros, los hay más gruñones, otros son más observadores.
En la Figura 2-15 se muestran diferentes expresiones faciales.
Figura 2-15. Diferentes expresiones, desde un esbozo de sonrisa hasta mirada interrogativa, en
niños de 4 meses de edad.
CAP í TULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Lenguaje. En relación al lenguaje, el niño es capaz de vocalizar ya no solamente sonidos guturales y palatinos, sino que aparecen también los sonidos labiales explosivos
(bbb), fricativos (fff) y sonidos cerrados (mmm). Estos sonidos los intercala con los
aprendidos, o más bien dicho, descubiertos anteriormente, así surgen los primeros silabeos: "mamamam", "bababab", "tatatat". Es la etapa en que puede incluso apretar los
labios y hacer "globitos" con saliva. En la secuencia de fotos de la Figura 2-15, se puede
apreciar lo antes mencionado. Se puede también observar la diferencia entre el niño de
3 meses (Figura 2-16a), que aún tiene la boca entreabierta, con respecto al de 7 meses
(Figura 2-16b) que, estando igualmente con la cabeza girada hacia un lado observando
lo que pasa, es capaz de mantener la boca cerrada.
Parlotea con melodía y, en general, le gusta que le conversen en el "mismo idio ma". A su vez, responde y establece diálogos. La vocalización se va haciendo cada vez
más diferenciada. Emite grititos de alegría si está contento o se juega con él. Es capaz
también de empezar a "gruñir".
3 meses
7 meses
4 meses
7 meses
Figura 2-16. Labios juntos o separados en niños de 3, 4 Y 7 meses de edad.
Búsqueda de un sonido suave. Al quinto mes aparece la capacidad de distinguir no
solamente un estímulo auditivo, sino también de orientarse y buscar de dónde proviene
el mismo_ Aquí ya no sólo es capaz de escuchar, sino de percibir y discriminar un sonido
suave de entre el ruido ambiental. Ésta es una habilidad fundamental para el desarrollo
del lenguaje. Pensemos, por ejemplo, en un par de personas conversando en la calle.
Están rodeados, inmersos en un mar de ruidos ambientales, ruidos que de alguna manera obvian para concentrarse sólo en los sonidos emitidos por el interlocutor. Esto se
vive todos los días y a cada momento.
47
DESARROLLO PSICOMOTOR
Como sucede con muchos otros aspectos, primero logramos una habilidad en general, como es escuchar, luego aprendemos a reconocer de dónde viene el sonido, para
luego lograr la habilidad más especializada aún, que sería el poder "no escuchar", es decir,
eliminar o discriminar, seleccionando aquel sonido que más nos interese_
Desde el punto de vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), implica la percepción de un estímulo auditivo, que llega por la vía acústica al tronco cerebral
y alcanza finalmente la corteza auditiva donde es procesado. El cerebro "debe decidir"
si se trata de un estímulo conocido o desconocido, para luego encasillarlo y elaborar una
respuesta acorde a la situación.
Cuando el niño es capaz de diferenciar de qué lado proviene el sonido y girarse hacia
él, está además realizando una disociación del funcionamiento de su SNC, al escuchar con
un lado más que con el otro. Por último, es capaz de elaborar una respuesta motora acorde
(el giro de la cabeza hacia la fuente sonora), lo que implica la coordinación central y periférica auditivomotora.
Este hito es independiente de la estimulación del medio, ya que depende más bien
del nivel de maduración alcanzado por el SNC.
¿Cómo se evalúa la aparición de este hito? Lo ideal es arrugando un trozo de papel o
plástico a cada uno de los lados de la cabeza del niño, cuidando que el estímulo quede
fuera de su campo visual (Figura 2-17), y observando su reacción. La respuesta positiva es
que el niño se gire hacia el lado del cual provino el sonido. Esta prueba debe hacerse en un
ambiente con ruidos habituales, no en una sala especial, aislada del ruido ambiente, ya que
justamente lo que se quiere evaluar es la capacidad del niño de distinguir, dentro del ruido
ambiente, un sonido suave.
Figura 2-17. Niña jugando, al hacer sonar un papel o plástico, se gira inmediatamente hacia el lugar de donde
proviene el sonido.
CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
Al buscar este hito, no solamente se está evaluando la capacidad auditiva del niño,
sino también su nivel de conexión e interacción con el medio, el interés que éste despierta
en él. Es la etapa en que el niño normal, independiente de si es amamantado o alimentado
por biberón, se gira e incluso lo suelta cada vez que entra alguien en la habitación o escucha
cualquier elemento nuevo.
En cambio, el niño autista, que está sumergido en la globalidad del ambiente o aferrado a sus detalles, sin lograr en el fondo la integración de ambos, difícilmente logrará esta
habilidad a esta edad. Lo mismo sucederá con un niño con un compromiso mental, que muestra menos interés en el medio y que aunque escuche el sonido, éste no le llamará la atención.
CONDUCTA MOTORA
Desde el punto de vista motor, al inicio del segundo trimestre el niño debería tener una cierta estabilidad postural que le permita realizar movimientos voluntarios más
seguros y dirigidos. Es así como el centro de gravedad se ha ido desplazando en supino
hacia cefálico y en prono hacia caudal. Esto no significa que en supino se apoye en la
cabeza, sino que ha concentrado el apoyo en el tronco, liberando las extremidades
superiores e inferiores. En prono, por otra parte, no significa que se apoye en los pies,
sino a nivel de muslos y al final del segundo trimestre en las rodillas.
Decúbito supino:
Patrón coordinación mano-mana-boca. Tal vez se podría decir que todo el segundo trimestre está marcado por la aparición y luego perfeccionamiento de este patrón
postural. El desarrollo es un continuo, no se puede separar drásticamente los logros
adquiridos en un mes y otro, sino que se deben ver en conjunto, cómo se van estructurando y entrelazando entre sí.
Es lo que ocurre con este patrón motor, que se empieza a gestar en el trimestre
anterior, a medida que va mejorando el control postural y el niño logra mantener la
cabeza en la línea media. Paralelamente empieza a levantar las manos y llevarlas hacia
el centro y luego a la boca, primero por separado para luego juntarlas frente a su cara.
Descubre así que sus manos son parte de él y que puede utilizarlas a voluntad, en un ini·
cio aún en forma relativamente torpe, para luego ir perfeccionando su movimiento en
la medida que las utiliza. De ahí la importancia de dejárselas libres, sin utilizar mitones
o guantes, al menos cuando esté despierto.
49
DESARROLLO PSICOMOTOR
Todo esto lo hace en función de algo que le llama la atención, algo que quiere
tomar, no es simplemente juntar las manos porque sí. Por esto es también importante
ofrecerle al niño juguetes hacia los que pueda tender las manos, no el móvil colgado
del techo y que solamente puede mirar, sino objetos que pueda tocar. Cómo ayudar
en esta etapa se verá en el capítulo sobre intervención ideomotriz. En la secuencia de
imágenes de la Figura 2-18, se ve un niño de 4 meses en decúbito supino, con las piernas
levantadas y sostenidas contra la gravedad, atento. Al ofrecérsele algo que le llama la
atención, alza también sus brazos y llega con las manos al objeto, lo toma y luego se lo
lleva a la boca, para seguir investigándolo.
La mano está más abierta que en el trimestre anterior, la musculatura interósea
se ha desplegado, abduciéndose el pulgar. Se tocan las puntas de los dedos de ambas
manos y, al ponerse en contacto por sus extremos distales, es cuando a nivel central se
están conectando ambos hemisferios cerebrales a través del cuerpo calloso por primera vez en relación a una función voluntaria y efectiva. Recordemos que hasta ese momento el niño se orientaba hacia uno u otro lado, llevando una u otra mano a la boca,
pero no ambas simultáneamente luego de haberlas juntado en la línea media.
Figura 2-18. Patrón de coordinación mano·mano-boca: lactantes de 4 meses en el patrón de cabeza en línea
media. Al mostrarle un objeto (b) lleva las manos a él, alzando y separando los brazos del cuerpo. Una vez
alcanzado, se lo lleva a la boca (c). Al hacer esto mantiene las extremidades inferiores alzadas y sostenidas contra
la fuerza de gravedad.
50
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Al mismo tiempo que lleva ambas manos ala boca mantiene las dos piernas sostenidas contra la fuerza de la gravedad en una posición de las articulaciones media y
equilibrada , sosteniéndolas sin mayor dificultad. Los muslos están en abducción y rotación externa, las rodillas flectadas y los pies también, a la vez que empiezan a supinar y
tocarse ambas plantas, emulando lo que sucede en las extremidades superiores. Hasta
ese momento, a nivel de las piernas se podía apreciar un pataleo alternante, cada vez
más coordinado, para llegar a esta fase, de ser capaz de sostenerlas alzadas, sin estar
constantemente moviéndolas, como se ve en la Figura 2-18. Las extremidades inferiores
hacen las veces de un manubrio que le permite timonear la postura corporal y mantener su estabilidad, semejante a la barra del equilibrista sobre una cuerda.
Prensión. La capacidad de coger objetos con las manos a voluntad y manipularlos es
una de las funciones, junto con el lenguaje, tal vez más propias y que alcanzan un mayor grado de diferenciación en el ser humano . En el caso de la prensión, definida como
la capacidad de llevar las manos a un objeto de su interés y tomarlo en forma activa,
segura e intencionada, sin titubear, aparece como tal alrededor del 5° mes. Sin embargo, al igual que el resto de los hitos del desarrollo, no aparece en forma súbita, sino
que es producto de todo un proceso previo, es decir, no se inicia la primera vez que el
niño consigue tomar algo, sino que se remonta al período neonatal e incluso a la vida
intrauterina.
En el período de recién nacido, el niño está con las manos más bien empuñadas,
pero es un puño suelto, en que abre y cierra las manos quedando el pulgar a veces fuera, otras veces dentro (Figura 2-19a y b).
Poco a poco y en la medida que va pasando más tiempo despierto, las manos
también van estando cada vez más tiempo abiertas, se van desplegando . El niño logra
llevarlas a la cara, en forma bastante descoordinada en un comienzo, hasta que puede
luego juntarlas al centro en el patrón de coordinación mano-mano-boca.
Las primeras prensiones son a los lados, posteriormente consigue la prensión en la
línea media para luego traspasar ésta y coger objetos aliado contrario. Por eso es que si
queremos evaluar si es capaz de tomar cosas, se recomienda mostrarlas en la línea media
para llamar la atención del niño, pero luego llevar el objeto lentamente hacia uno de los
lados (aproximadamente 45° de la línea media), dejándolo quieto. Esto lo veremos en
mayor detalle en el capítulo sobre la intervención ideo motriz en esta etapa.
51
DESARROLLO PSICOMOTOR
En el siguiente grupo de fotografías, se muestran manos de niños de diferentes
edades durante el primer trimestre (Figura 2-19). Nótese que, como se dijo, el niño
mantiene la mano abierta o al menos suelta.
Figura 2-19. Manos de bebés de diferentes edades, (a) niño prematuro, 32 semanas edad corregida; (b) recién
nacido con la mano entreabierta; (c) mano de un lactante de 1 mes; (d) 2 meses y (e) 3 meses.
Que las manos permanezcan empuñadas o con el pulgar incluido es un signo de
alerta de alteración y, por tanto, útil en el campo de la pesquisa temprana, como veremos más adelante.
En la secuencia de fotografías de la Figura 2-20, se observa lo que ocurre en el
segundo trimestre, desde que la mano aún no está completamente abierta en el patrón
de la coordinación mano-mano-boca (a y b). En la imagen c, se observa la mano de un
niño de 5 meses que ya lleva la mano prácticamente completamente desplegada, preparada para coger el objeto que se le presenta. Esto implica además, desde el punto de
vista de la percepción y análisis de la situación, que fue capaz de ver el objeto, analizarlo "a distancia" y llevar su mano preparada para tomarlo, es decir, desde el punto de
vista cognitivo se puede notar un cierto nivel de abstracción y análisis. Posteriormente,
se ve en las tres fotografías siguientes la mano de un niño de 6 meses, que ya lleva
ambas manos preparadas, toma el cascabel con una mano y luego lo traspasa a la otra,
vale decir, llegó a la etapa en que puede hacer transferencias de una mano a la otra.
52
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
4 meses
4 meses
6 meses
6 m: transferencia
5 meses
6 meses
6 m: apoyo
Figura 2·20. Desarrollo de la prensión en el segundo trimestre, desde la CMMB a los 4 meses (a y by, luego la
prensión dirigida a los 5 meses (c) y, finalmente a los 6 meses (d, e y f), la capacidad de tomar y soltar objetos,
pasándoselos de una mano a la otra. En la imagen g la mano desplegada, apoyándola.
53
DESARROLLO PSICOMOTOR
La función prensora completa implica no solamente la capacidad de tomar objetos a voluntad, sino también poder soltarlos cuando quiera, de poco serviría sólo poder
tomar cosas, el niño se quedaría con un cúmulo de objetos en las manos, sin poder
explorar otras. Esto incluye también el despliegue total de la mano, que le permite,
junto a la función prensara, adquirir la función de apoyo, como se ve en la Figura 2-20g.
En los meses siguientes, una vez conseguida, por así decirlo, la estructura gruesa
de la prensión, ésta se va perfeccionando y puliendo, pero siempre con un sentido funcional y siendo una herramienta para poder explorar el medio y no un fin en sí misma.
En otras palabras, no es el objetivo el que tome objetos, sino que pueda tomarlos para
explorarlos, conocerlos y analizarlos, para luego darles una función.
No debemos olvidar que todo esto va inmerso dentro de un patrón global de
postura y movimiento, vale decir, sucede en el marco de una postura estable, con las
grandes articulaciones centradas, en rotación externa, abducción, flexoextensión al ternante y simetría. Los movimientos son fluidos y armónicos, cada vez más intencionados y precisos (Figura 2-21).
Figura 2-21. Lactante en el segundo trimestre realizando prensión en el marco del patrón de CMMB.
Puntos de apoyo y base de sustentación. El centro de gravedad se sigue desplazando hacia cefálico, focalizándose al final del segundo trimestre a nivel de la cintura
escapular, a la vez que se ha producido la extensión completa de la columna. Esto permite que pueda alzar la zona lumbosacra y las extremidades inferiores, tomándoselas con
ambas manos, para llegar a la coordinación mano-pie-boca (CMPB) alrededor del séptimo
mes. En un primer momento, cuando está comenzando a tomarse los pies, suele perder
el equilibrio y caer hacia el lado. En la secuencia de imágenes de la Figura 2-22, se muestra esta progresión de los apoyos en el decúbito supino del segundo trimestre.
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CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRE S
3 meses
4 meses
6 meses
Figura 2·22. Secuencia desde el apoyo al final del primer trimestre hasta el final del segundo.
En general, podemos hacer el siguiente resumen para orientarnos:
- 4 meses: apoyo en todo el dorso, logra tocarse los muslos.
- 5 meses: apoyo en la mitad superior del tronco, logra tocarse las rodillas.
- 6 meses: apoyo cercano a la cintura escapular, logra tocarse las piernas,
ocasionalmente los pies.
7 meses: apoyo en la cintura escapular, logra tocarse y tomarse los pies.
Decúbito prono. Qué sucede o, más bien, qué debería suceder en el decúbito prono
en el segundo trimestre es lo que se abordará a continuación. Se dice debería porque al
menos en nuestro medio lo más común es que los niños no sean puestos en esta posición, porque lloran. Es el círculo vicioso al que se hizo referencia .
Apoyo unilateral de codos y apoyo palmar con brazos extendidos. El logro del
primer trimestre es el apoyo simétrico en ambos codos, estableciéndose una base de
apoyo estable y segura, cuyos puntos de apoyo son los epicóndilos mediales de ambos codos y la sínfisis púbica. Esto le permite mantener la cabeza fuera de esta base
y moverla libremente, sin tumbarse al girarla, por ejemplo, para mirar hacia el lado.
En la medida que va cobrando mayor seguridad, empieza a liberar un brazo para tocar
y más adelante tomar objetos que estén cerca. Al hacer esto, desplaza su centro de
gravedad hacia un lado, descargando peso en un solo codo. Por supuesto que esto
debe ocurrir por igual a uno y otro lado. A este patrón lo llamamos "apoyo unilateral
de codos". Esto ocurre alrededor de los 4 meses Y medio. Coincide con el inicio de la
prensión en supino.
55
DESARROLLO PSICOMOTOR
Cuando este patrón aún no está claramente establecido, es común que los niños
al girar la cabeza y estando apoyados a un solo lado se desplomen, quedando boca
arriba. Muchos aprenden también a "escaparse" así de esta posición que les resulta
más laboriosa. A esto lo llamamos volteo, para diferenciarlo del giro coordinado que
aparece un par de meses más tarde y que tiene un patrón y estructura completamente
diferentes.
Siguiendo en poco más adelante y siempre en la medida que va sintiéndose más
seguro y que descubre cada día nuevas cosas interesantes en el mundo que le rodea,
va extendiendo ya no solamente un brazo, sino los dos, para quedar al final del segundo trimestre apoyado en ambas extremidades superiores extendidas, con las palmas
abiertas, las manos desplegadas y el pulgar abducido. Esto es posible porque el centro
de gravedad se ha ido desplazando hacia caudal, llegando aquí a nivel de la parte baja
de los muslos y las rodillas. Para que esto sea posible, nuevamente es indispensable que
se haya producido la extensión completa de la columna.
Desplazamiento del centro de gravedad. Ya se mencionó que el centro de gravedad
y su desplazamiento, así como los puntos de apoyo son aspectos en los que no suele
repararse mayormente.
Hasta este momento, el centro de gravedad, la descarga de peso, se movilizaba principalmente, tanto en supino como en prono, en el eje axial. Al despegar un
brazo y descargar hacia un lado, está empezando a movilizarse además en sentido
lateral, es decir, empieza a utilizar mayormente el espacio. A medida que va extendiendo primero un brazo, luego ambos, para quedar al final del segundo trimestre
apoyado en ambas palmas y con los brazos extendidos, también se está empezando
a verticalizar.
En prono, el centro de gravedad se desplaza hacia caudal. Al ir en esa dirección,
el niño se va enderezando cada vez más, para terminar finalmente en la vertical al
pararse y caminar, es decir, la bipedestación surge a partir del decúbito prono.
En el decúbito supino, el centro de gravedad se desplaza hacia cefálico, hasta
la parte superior del tronco, y las extremidades inferiores van despegándose de la
superficie, para llegar incluso a llevarlas a la boca. De alguna manera, se puede decir
que el decúbito prono sienta las bases y aporta la estructura que permite la bipedestación; en cambio, el supino permite y favorece el desarrollo de las funciones más
56
CAPiTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
finas y específicas del ser humano, como la prensión, a la vez que facilita un mejor
intercambio social. De hecho, si se remite a la filogénesis, la mayoría de las demás
especies animales están y se desplazan en prono. Los más "elevados" son capaces de
jugar y girar, quedándose también en supino. Siguiendo esta línea de pensamiento, la
posición supina sería entonces un logro evolutivo, pero que se asienta sobre la base
postural que le provee el prono.
En la secuencia de fotografías de la Figura 2-23, se observan los tres tipos de
apoyo: simétrico de codos, unilateral y palmar con brazos extendidos.
3 meses
6 meses
4,5 meses
Figura 2-23. Progresión de los apoyos en prono: niño de 3 meses con apoyo simétrico de codos; de 4,5 meses con
apoyo unilateral de codos, para dejar el otro brazo libre y tomar un objeto; y niño de 6 meses con apoyo palmar y
los brazos extendidos.
En la Tabla 2-3 se resumen los logros del segundo trimestre.
Tabla 2-3. Hitos de desarrollo del segundo trimestre
Edad
4 meses
-
Hechos importantes
I
I
Coordinación mano-mana-boca
4,5 meses
Apoyo unilateral de codos
S meses
Risa sonora
Búsqueda de sonido suave
6 meses
Apoyo palmar con brazos extendidos
Prensión completa: tomar· soltar
Parloteo con melodía
Reconoce
-
Siempre
Postura en:
rotación externa - abducción - flexoextensión alternante· simetría
Interacción activa, mímica rica y expresiva
Llanto vigoroso, melódico y diferenciado
----------------------
57
DESARROLLO PSICOMOTOR
Tercer
y Cuarto Trimestre
En los pi"imeros seis meses, sobre todo en los primeros tres, se sientan las bases
o cimientos de todo el futuro desarrollo, tanto en lo motor como en lo emocional. De
aquí en adelante, se van perfeccionando y puliendo las habilidades conseguidas hasta
ahora. El niño está cada vez más activo e interesado en el medio, y en la medida que
cobra mayor seguridad postural, puede interactuar mejor con lo que le rodea. El haber
logrado la función prensara le permite por sí solo buscar las cosas que tiene a su alcance y examinarlas, tocándolas y llevándoselas a la boca. Paralelamente, puede empezar
a cambiar de posición por sí mismo. Por esto, ya no resulta tan fácil ni se justifica
mayormente hacer la división entre el supino y el prono, por lo que se verá la conducta motora en su globalidad. Se comenzará nuevamente por el aspecto de conducta e
interacción con el medio.
CONDUCTA E INTERACCiÓN SOCIAL
Reconocer y desconocer. Hasta este momento el lactante es un niño en general de
fácil sonrisa, que está pendiente del medio que le rodea, que busca interacción, no solamente con sus personas más cercanas, sino también con otras a las que no conoce. Sin
embargo, al llegar a los 6 meses, empieza a notarse una diferencia, comienza a mirar
con cierta desconfianza a aquellos que no conoce, se pone serio. En otras palabras,
distingue a sus cercanos de los demás, los reconoce.
Un par de meses más tarde ya no sólo distingue claramente quiénes son sus personas cercanas, sino que rechaza a los que no conoce y muchas veces se pone a llorar.
Ésta es la etapa del desconocer.
Tanto la capacidad de reconocer como de desconocer son enormemente importantes para el futuro del niño, puesto que incidirán en la futura formación de vínculos
estrechos, de formar pareja, de tener un par de amigos más cercanos que otros. Estos
hitos, sobre todo el desconocer, prácticamente no aparecen en los niños que asisten
a salas cuna o que están institucionalizados, especialmente si hay mucha rotación de
personal. El niño en estas condiciones ve tanta gente a su alrededor que no puede discriminar cuáles son conocidos y cuáles no, por lo tanto, tampoco puede desconocer.
Esto puede tener implicancias desde el punto de vista psicológico y social de los niños
que crecen en hogares de menores, en la dificultad que manifiestan muchas veces para
CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
formar y mantener relaciones estables y duraderas, no sólo a nivel de pareja, sino también con sus propios hijos posteriormente, creándose un círculo vicioso del desapego.
Pionero en este aspecto fue el Dr. Harry Harlow (9).
Figura 2'24. Etapas de reconocer y desconocer. En (a) niño de 7 meses, en (b) niño de 9 meses Yen (e) niño
de 12 meses.
Esta etapa es más o menos marcada, dependiendo en buena medida del manejo
y vínculo que el niño haya establecido hasta entonces. Niños de padres muy aprehensivos suelen mostrar una actitud más marcada, probablemente porque los padres transmiten, consciente o inconscientemente, su propia inseguridad al niño. En cambio, en
aquellos niños con vínculos seguros, es una etapa relativamente corta y ya al año suele
haber desaparecido (Figura 2-24).
Área de la percepción. La capacidad de percepción y el pensamiento mismo del niño
se van desarrollando a la par que las habilidades motoras. Por una parte, a partir del segundo semestre es capaz de soltar objetos a voluntad; por la otra, empieza a "pensar"
más estructuradamente, a descubrir algunas relaciones simples, a planear estrategias .
Si algo desaparece de su vista, lo busca, también a las personas cuando desaparecen.
Asocia ciertos ruidos con situaciones determinadas; por ejemplo, el ruido del abrir de la
puerta con la llegada de los padres.
Alrededor de los 8 a 9 meses, empieza no solamente a buscar con la vista algo
que se le haya caído, sino también a lanzar objetos con intención, esperando que alguien se los recoja, para volver a tirarlos. De estas actividades en apariencia simples,
saca una enorme cantidad de información: ¿cuánto me cuesta lanzar esto o aquello?,
¿cómo reaccionan mis padres?, ¿cómo suena al caer?, ¿si lo vuelvo a lanzar, me lo vuelven a pasar?, ¿quién me lo recoge más veces, mi mamá o mi papá?, etcétera.
59
DESARROLLO PSICOMOTOR
En esta etapa empieza a fijarse en los detalles de las cosas. Gracias a que la fun ción de la mano se ha ido diferenciando, puede tocar con las yemas de los dedos las
partes de los objetos. Comienza a interesarse más por el contenido de una caja que por
el recipiente en sí. Es muy interesante observar cómo un niño de 7 meses, al ofrecerle
un par de cubos, los toma sin titubear, los examina y se los lleva a la boca. Pero si metemos los mismos cubos dentro de una cajita, aparentemente los "deja de ver" y va a
tomar la caja entera. Si se repite la situación con el mismo niño, pero un par de meses
después, "percibirá" que los cubos están dentro de la caja y meterá la mano para sacarlos, ya que es capaz de distinguir continente de contenido. Aproximadamente un
mes después, podrá no sólo sacar los cubos de la caja, sino también echarlos dentro. En
la secuencia de fotografías de la Figura 2-25, se observa un niño de 11 meses que se da
cuenta que hay algo dentro del auto, lo saca y luego lo vuelve a meter allí.
Figura 2-25. Niño de 11 meses que juega echando dentro del auto la pelota, para luego sacarla.
El hecho de darse cuenta que un objeto está dentro de otro es una habilidad que
usa cotidianamente y a cada momento, por ejemplo, para poder comer, sacando comida del plato, o para poder vestirnos; ello implica no sólo una habilidad motora, sino
también, y en gran medida, un logro cognitivo que será útil a lo largo de toda la vida.
Lenguaje expresivo y comprensivo. Veamos ahora qué pasa en relación al lenguaje.
En el Test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich se hace un desglose muy
preciso de la evolución del lenguaje a lo largo del primer año de vida. Es así como allí se
detalla lo que sucede mes a mes.
60
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
En el primer semestre aparecen prácticamente todos los sonidos posibles. Se
inicia con los sonidos guturales (gg, jj) para continuar con los palatinos y linguales
(ag, ta), alrededor del 4 t o mes habían aparecido los sonidos labiales (mmm, bbb,
fff), los que luego se van entremezclando formando sílabas y después largas cadenas de ellas.
En este segundo semestre empieza la diferenciación de esos silabeos, hay diferentes entonaciones y juega con la intensidad de sus parloteos.
Al igual que la capacidad de prensión, esta habilidad tiene su opuesto. Se dijo
que la prensión estaba completamente lograda cuando el niño era capaz de tomar
y soltar objetos. En el área del lenguaje, esto se manifiesta como la capacidad de
vocalizar con y usin voz", es así como alrededor de los 8 meses el niño ya puede
susurrar.
A los largos parloteos le sigue la capacidad de poder cortar e interrumpir la
l/frase", apareciendo las primeras duplicaciones de sílabas (mamamá, papapá), y de
allí hay un paso a las primeras palabras con intención, alrededor del año de edad.
Desde el punto de vista de la comprensión del lenguaje, es en el cuarto trimestre cuando se empieza a esbozar el entendimiento de las palabras como tales,
más que el guiarse por la entonación o los gestos. Es así como alrededor de los 9 a
10
meses, el niño entiende cuando se le pregunta por el papá o la mamá, la papa, etc., y
mira en dirección hacia la persona u objeto por el cual se le está preguntando.
Hay que tener cuidado al averiguar esto con la familia, porque es común que
cuando se le pregunta a la madre si el niño entiende este tipo de preguntas simples,
ésta responda: l/Sí, cuando escucha el ruido de la puerta, sabe que llegó el papá y lo
busca". En esta situación, lo que ha hecho el niño es entender la situación, asociar
hechos como el sonido de la puerta con la llegada de una persona, pero no implica
que entienda el contenido de las palabras. Por esto es importante, al evaluar esta
capacidad, no hacer gestos o mirar uno hacia el lado que está el padre o la madre.
En esta etapa, alrededor de los 10 meses, el niño entiende el "no", es decir, entiende órdenes prohibitivas, primero de acuerdo a la entonación con que se le dicen,
luego la palabra misma; que obedezca, eso sí, es otro tema. Esto hay que aclarárselo
a los padres cuando se les pide información al respecto.
61
DESARROLLO P$ICOMOTOR
Por último, y en relación a la aparición de la primera palabra con intención, aparece también la comprensión de palabras y órdenes simples como "toma" o "dame",
nuevamente el examinador, para evaluarlo, no debe hacer el gesto con la mano.
En este aspecto es importante insistir en algo que se mencionó al principio. Se
trata de analizar siempre el conjunto, de evaluar al niño en forma integral, teniendo
claro que su desarrollo es un conjunto de habilidades que se van entrelazando entre
sí, que unas influyen a las otras y viceversa. Es así como el desarrollo del lenguaje
principalmente expresivo está íntimamente ligado al desarrollo motor global, entre
otras cosas, porque la emisión de palabras es en última instancia un acto motor que
requiere de la acción coordinada de diferentes grupos musculares, desde los de la
respiración hasta los que permiten el movimiento de la lengua. Es por esto que se
asocia con el proceso de verticalización y puesta en pie, de ahí que los niños empiezan a hablar cuando empiezan a pararse y caminar. Debido a esto, los niños que caminan más tarde también hablarán más tarde, sin por ello tener un retraso específico
del lenguaje. Esta conexión debe considerarse tanto a la hora de evaluar el desarrollo
psicomotor de un niño, como al decidir si requiere un tratamiento, y si fuera así, qué
tratamiento indicar.
CONDUCTA MOTORA GRUESA
Decíamos al comienzo de esta sección que en esta etapa ya no se justifica el
separar el supino del prono, dado que el menor está cada vez más inquieto y varía constantemente su posición en forma independiente, pasando por los diferentes decúbitos
para empezar a verticalizarse. De alguna manera, el segundo semestre de vida se dirige
a conseguir la verticalización y el desplazamiento. Pero esto sólo es posible si se ha
conseguido un adecuado control postural en los meses previos.
Coordinación mano-pie-boca. Al final del segundo trimestre, el niño es capaz de
tomar objetos en forma voluntaria y traspasarlos a la mano contraria, es decir, es
capaz de transferir, logrando la función prensara que luego se irá perfilando con mayor detalle. Esta acción es realizada con las piernas sostenidas contra la fuerza de
gravedad.
Otra vez su interés va más allá, y al empezar a extender las rodillas estando boca
arriba, se descubre los pies. El rango de movimiento activo y voluntario de la articula-
62
DESARROLLO PSICOMOTOR
Giro coordinado. En la medida que el niño se lleva los pies a la boca, puede empezar
a balancearse suavemente, llegando así al decúbito lateral. La columna vertebral está
extendida por completo, lo que le permite que la cintura escapular pueda rotar en torno al eje que marca la columna, independientemente de la cintura pelviana; es decir, se
produce una disociación del movimiento de ambas cinturas.
Justamente porque es capaz de disociar las cinturas, es capaz de traspasar la
línea media con las manos. Lo que se observa a nivel periférico es el reflejo de, entre
otras cosas, el flujo de información de un lado al otro del SNC, de la integración y, por
supuesto, de la adecuada función de sus diferentes estructuras.
Si hay algo que motive al niño, éste continuará su traspaso de la línea media, ya
no sólo con la extremidad superior, sino también con el resto del cuerpo, logrando así
el hito del giro coordinado supino-prono. Al llegar al decúbito prono, queda apoyado
en ambos codos, con las manos abiertas, lo que le permite manipular el objeto que
lo hizo girar. Desde allí puede volver al supino o alzarse con los brazos extendidos y
apoyado en las palmas abiertas, en busca de algo que le llame nuevamente la atención
(Figura 2-27).
Figura 2·27. Secuencia de un giro supino-prono.
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
A medida que va dominado esta habilidad, puede también interrumpirla en la
mitad, quedándose, como se muestra en la fotografía e de la Figura 2-27, en el decúbito
lateral.
Sedestación asistida. La extensión completa de la columna permite, además del giro,
el tercer hito que aparece alrededor de los 7 meses, que es la capacidad de quedarse
sentado, lo que llamamos sedestación asistida, porque aún no es capaz de sentarse
solo, puede solamente quedarse sentado si lo dejamos así. Al preguntar por este hito a
los padres es importante hacer la diferencia.
Al comienzo de esta etapa, el niño se queda sentado ligeramente inclinado
hacia adelante, apoyándose en las manos abiertas. De a poco se endereza, para
quedar con el tronco erguido y las extremidades inferiores semiflectadas, sin necesidad de estar apoyado y dejando las manos libres para poder manipular mejor
(Figura 2-28).
Figura 2-28. Niña que recién está empezando a quedarse sentada (a), pero apoyándose hacia delante (b). En
cambio la niña de la imagen e logra quedarse en esa posición y manipular objetos sin mayor problema.
La verdadera función de la sedestación, más que mirar alrededor, es dejar las
manos libres para la manipulación. Es en esta posición que se va perfeccionando la
función prensora. Al mirar a su alrededor, lo hará para ver qué otros objetos puede
tomar. Alrededor de los 8 meses, cuando algo le llame la atención se inclinará para ir
a buscarlo y luego volverá a la posición de partida, enderezándose y analizando el objeto que fue a buscar (Figura 2-29). Al inclinarse empieza a esbozarse la sedestación
oblicua. La adquisición del plano oblicuo implica un control postural mucho mayor,
ya que es una postura más inestable, en que la base de apoyo se ha reducido.
65
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 2'29. Niño de 8 meses aún con el dorso algo curvo, pero que se mantiene sentado firme y es capaz de incli·
narse a buscar algo que le llama la atención. En la imagen b se observa un inicio de la sedestación oblicua.
Es absolutamente comprensible que los padres no quieran que les pase nada
malo a sus hijos, y que por eso se prefiera ponerles cojines en el respaldo cuando están
sentados, por si se caen hacia atrás. El problema de esto es que el niño aprende que detrás de su espalda está blando y va a tender a lanzarse hacia atrás, aún cuando no tenga
puestos los cojines. En esta situación sí puede hacerse daño. Esta tendencia a lanzarse
hacia atrás es muy común de ver también en los niños que pasan mucho tiempo en el
coche con el respaldo reclinado.
En relación al mismo tema, si el niño ya es capaz de quedarse sentado sin apoyo,
es porque no lo necesita, y si no lo necesita, no hay que ponérselo.
Por último, cabe mencionar que los niños una vez que alcanzan esta etapa y
son dejados preferentemente en esta posición, luego están tan acostumbrados a ella
que al alzarlos siguen con las piernas flexionadas, como si llevaran el asiento "puesto"
bajo ellos, esto se puede ver en la Figura 2-30. Éstos son los niños cuyos padres, con
la mejor de las intenciones, los dejan sentados con muchos juguetes a su alcance. El
niño entonces no necesita más que estirar el brazo para alcanzarlos, pero no aprende
a inclinarse o incluso cambiar de posición, pasando al prono desde el sedente. Se
acostumbra a tener todo a su alcance y, por tanto, no desarrolla mayores estrategias
para solucionar problemas, o a que basta con que mire a sus padres, y éstos le pasan las
cosas; se transforma entonces en un pequeño "gerente" con un séquito de empleados
a su disposición.
66
CAP[TULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES
Figura 3-30. Niña de 7 meses, al alzarla sigue con
las piernas flexionadas como si estuviera sentada aún.
Arrastre. Su interés por el medio es cada vez mayor, por lo que querrá también tratar de alcanzar aquellas cosas que estén un poco más lejos. Aproximadamente a los 8
meses aparece entonces el arrastre, que muchas veces, dado que no logra coordinar
bien las fuerzas, será inicialmente hacia atrás, para poder organizarse después hacia
adelante (Figura 2-31).
Hay niños que también, en este afán de aprehender el mundo, utilizan como
forma de desplazamiento el giro y avanzan rodando. Esto reviste un mayor gasto energético, por lo que, apenas consiguen desplazarse hacia adelante, abandonan el rodar
como forma de desplazamiento menos efectiva.
Figura 2'31.
(a) Arrastre en busca de un objeto en un patrón cruzado y alternante en un niño de 8 meses; y (b Ye)
niño de 12 meses en la etapa intermedia, antes de iniciar el gateo.
67
DESARROLLO PSICOMOTOR
Este desplazamie'n to es con un patrón cruzado y alternante, es decir, en la medida que adelanta un brazo, adelanta también la pierna contraria, para luego cambiar
y repetir lo mismo con las otras dos extremidades. En la Figura 2-31, se puede apreciar
que se apoya en el codo izquierdo y rodilla derecha. Con esto genera un espacio para
que la pierna izquierda pueda adelantarse, dando un "paso", y luego liberar el brazo
para coger el objeto que le llamó la atención. Este patrón cruzado y alternante es el
mismo patrón que luego se verá en el gateo y en la marcha libre y que en la práctica nos
acompañará en todas las actividades de desplazamiento posteriores como al correr,
trepar o subir escaleras.
Gateo. Siempre en función de su inquietud e interés por el medio y conforme logre
controlar mejor su cuerpo, el niño podrá empezar a despegarlo de la superficie, quedando apoyado en las manos y las rodillas. Se balanceará en esta posición hacia adelante y atrás, para poco a poco atreverse a soltar una mano y apoyarla más adelante.
Lo mismo ocurrirá con las rodillas. Aparecerá entonces el gateo, alrededor de los 9 a
11 meses, primero algo incoordinado y luego cada vez más coordinado, alternando y
cruzando el movimiento de las extremidades como ocurre en la marcha (Figura 2-32).
Esta forma de desplazamiento le resulta mucho más rápida y eficaz, ya que disminuye
el roce con la superficie. En la medida que el niño va adquiriendo mayor seguridad, es
cada vez más ágil y veloz, pudiendo incluso transportar cosas en las manos.
Figura 2-32. Gateo coordinado y alternante en busca de un objeto que le l/ama la atención.
El gateo sería la última etapa que le queda al desarrollo para pulir detalles remanentes. Es posible que la duración de esta etapa se relacione en parte con el desarrollo
previo en el sentido que, mientras más ideal haya sido éste, más breve será. También
dependerá del interés que tenga el menor en seguir investigando el medio y de la
68
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
seguridad y estabilidad postural que posea, que le permitirá separarse del suelo,
disminuyendo cada vez más su base de apoyo.
Respecto a pulir detalles, no es sólo lo referente a lo motor grueso, sino
también a otras áreas; hay que recordar que el desarrollo es un proceso global en
el que se entrelazan las diferentas áreas, influyéndose unas a otras. Es así como,
entre otras cosas, el gateo, por extraño que parezca en primera instancia, también
es útil para la alimentación.
Al gatear, el niño mueve la cabeza hacia uno y otro lado, observando lo que
hay alrededor y que le pudiera interesar. Al girar la cabeza, se tensan las mejillas y
se producen movimientos dentro de la boca, como el desplazamiento de la lengua
hacia ambos lados. Son justamente estos movimientos laterales de la lengua los que
se precisan para la masticación. Además, al ejercer las mejillas presión hacia las arcadas dentarias desde fuera y la lengua desde dentro, se está contribuyendo a que
ésta se desarrolle adecuadamente y en buena posición.
El gateo se relaciona también con la capacidad de tener reacciones protectoras de los brazos eficientes, que le serán de gran utilidad cuando camine y se caiga,
y deba protegerse la cara. Los niños que no gatean generalmente tienen muy poca
habilidad en este sentido. Lo mismo ocurre con aquellos que aprenden a caminar
en andador o aquellos a los que se les "enseña" a caminar, que no es otra cosa que
apurarlos. Más adelante se hará referencia a los diversos utensilios a disposición en
el mercado supuestamente para estimular mejor a los niños.
Otra función importante del gateo es que le permite al niño, desde una posición segura, ir mejorando el conocimiento de su propio cuerpo, es decir, seguir
estructurando su esquema corporal. Es así capaz de pasar o meterse debajo de los
muebles como sillas o mesas, sin golpearse (Figura 2-33a y b). Aprende que debe
agacharse si el objeto es más bajo que su cuerpo o que debe bajar la cabeza. lógicamente, uno de los temores de los padres es que los niños se hagan daño, que se
vayan a golpear, especialmente la cabeza; pero si el chico conoce su cuerpo, puede
pasar al borde de los muebles, sin pegarse, aunque muchas veces nos deje con el
alma en un hilo. También puede desplazarse sobre superficies más inestables o pequeñas (Figura 2-33c). Es un tema de adquirir experiencia en la relación de su cuerpo
con el medio.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 2-33. (a) Se observa cómo el niño se prepara para pasar por debajo de la barra, quedando luego al otro
lado (b) . Otro niño gatea sobre la camilla, en un espacio reducido (e) .
Con respecto al gateo, se ha discutido mucho en relación a si es o no importante.
Cuando lo mencionamos en cursos, siempre hay quien afirma que hay niños que no gatean y que, por tanto, no sería relevante. Con todo lo que aquí se ha mencionado, ya se
han visto muchas de sus funciones, aparte del desplazamiento independiente.
Es cierto que hay niños que no pasan por la etapa del gateo antes de caminar,
pero la mayoría sí lo hace, siempre y cuando se lo permitan.
Si el niño está en un andador o se lo hace caminar antes de tiempo, es muy probable que se salte esta etapa. Muchos de estos niños que aparentemente no gatean sí
lo hacen después de haber comenzado a caminar, es como si echaran marcha atrás para
rehacer lo que les faltó.
Por último, cabe mencionar que el gateo contribuye a la formación del arco pIantar. El niño al gatear y llevar la pierna adelante, la está flectando tanto a nivel de la cadera como rodilla. En el pie se produce una flexión dorsal, con lo que se flecta también
el ante pié. Cuando se prepara para extender esa pierna y que la otra se adelante, el pie
también se extiende. Entonces, en cada paso de gateo está flexoextendiendo el pie, y
con ello iniciando la construcción del arco plantar.
70
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Todo esto implica un gran rendimiento del SNC. Se debe analizar qué sucede,
similar a como se hiciera al analizar el patrón de la coordinación mano-mana-boca.
Como primer aspecto, existe un patrón postural en rotación externa , abducción, flexoextensión alternante y simétrico. Tanto los hombros como caderas están
centrados y con un rango articular de movimiento adecuado. Las manos y pies desplegados. La postura es estable y puede desplazar el centro de gravedad a través de
la línea media. Es un movimiento coordinado, fluido y armónico. Esto nos habla de
un adecuado funcionamiento de estructuras como el cerebelo, núcleos de la base,
tronco cerebral y todos ellos bien conectados con las áreas de la corteza motora y
premotora del cerebro y de allí con la vía corticoespinal, que llevará la información a
la periferia.
Cuando lleva un brazo adelante, quiere decir que se activó un hemisferio cerebral. Sin embargo, que sea un patrón cruzado implica que lleva la pierna contraria
adelante, es decir, se activa el hemisferio contralateral. Para poder dar el siguiente paso, dando el carácter de "alternante" al patrón del gateo, se debe invertir esa
activación. En la Figura 2-34, se muestra esquemáticamente este proceso, llegando
finalmente a la activación de ambos hemisferios cerebrales, con un adecuado funcionamiento de las vías que se cruzan a nivel del cuerpo calloso.
Activación del
brazo derecho
Activación de la
pierna izquierda
2
Activación del
brazo izquierdo
3
Activación de la
pierna derecha
Activación
completa
4
5
Figura 2-34. Esquema de activación de hemisferios cerebrales durante el gateo.
Sin embargo, no es sólo un acto motor. El niño está alerta, mira a su alrededor, escucha lo que sucede, toca la superficie, huele los olores del ambiente; es
decir, está percibiendo, recibiendo información del medio, la que analiza en base
a su experiencia, a la vez que incorpora sensaciones y percepciones nuevas. Se
han activado entonces también todas aquellas áreas sensoriales: occipital para lo
71
DESARROLLO PSICOMOTOR
visual, parietotemporal para lo auditivo, temporal para lo olfatorio y gustativo, con conexiones esta última con el bulbo raquídeo a través del nervio glosofaríngeo. También
hay conexiones con el sistema límbico, hipotálamo y amígdala, lo que explica el carácter "emocional" que tienen también muchas de estas sensaciones y percepciones (10).
Por último, hay que agregar que todo esto se produce de manera rapidísima;
si se hiciera una resonancia nuclear magnética funcional, se vería una activación de
prácticamente todo el Sistema Nervioso Central.
Sedestación independiente. Casi en paralelo con la aparición del gateo, surge la
capacidad de sentarse por sí solo, del gateo pasa por una postura oblicua y de allí
llega a la sedestación, y al revés. El plano oblicuo que antes se había esbozado en el
giro aparece aquí en forma evidente .
La oblicuidad en el espacio era el plano de movimiento que faltaba. Sentarse
por sí solo es una posición que el niño alterna constantemente con el gateo y que
utiliza para examinar y manipular mejor un objeto, pero que abandona en cuanto
aparece otra cosa que llame su atención y se desplaza hacia ella. Es una sedesta ción estable, incluso si se lo empuja suavemente hacia atrás no cae, las piernas y
el tronco están extendidos. En la Figura 2-35, se aprecia una niña sentada con el
tronco recto y las extremidades semiextendidas. Paralelamente está atenta a lo que
sucede, observando la persona que está detrás de ella. Dado que es una postura
más estable que la que mostraba el niño de los 7 a 8 meses, ésta tiene aún mayor
libertad de acción, lo que le permite incluso extender el brazo hacia arriba para tomar algo que se le ofrezca allí (Figura 2-3Sa).
Nótese además cómo lleva la mano derecha al objeto, ya preparada para tomarlo, con los dedos extendidos y preparados para la oposición con el pulgar. En
otras palabras, con la mano izquierda toma el juguete, reconoce su forma, por
lo que las áreas sensitivas, sensoriales y motoras de su hemisferio derecho "informan" a su hemisferio izquierdo de esta situación . Esto le permite, al levantar
la mano derecha, llevarla ya preparada para tomar el objeto, anticipándose a su
contacto. Aumenta así la eficiencia de los actos motores, evitándose, por ejemplo,
tener que volver a explorar el objeto, que ahora puede manipular dirigidamente.
Todo esto que parece tan sencillo, implica un rendimiento y activación tan
grande por parte del SNC como lo que se describió en relación al gateo.
72
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
;
•
/'''.1.1.'
..... .
'\
.
"
.'
-~
~
a
Figura 2-35. (a) Niña en sedestación estable, tomando algo hacia arriba y (b) manipulando un objeto. (c) Detalle
de las manos, se aprecia cómo la mano derecha ya viene preparada para tomar el mismo objeto.
Dado que es una postura estable, puede inclinarse a buscar algo que le llame la
atención sin perder el equilibrio y caerse. Puede incluso quedarse en esa posición inclinada para manipular el objeto, como en la Figura 2-36b, donde está girando el disco del
teléfono. La motricidad distal se ha ido diferenciando, pudiendo disociar el movimiento
de los dedos realizando la pinza.
Figura 2-36. (a) Una niña se inclina hacia delante, sin perder el equilibrio, para buscar un juguete. (b) la niña
puede incluso quedarse inclinada un rato manipulando, en este caso, un teléfono, haciendo girar el disco, lo que
habla de una mayor disociación, ahora de los dedos.
Propio de la especie humana es también el afán de avanzar, de ir buscando nuevos desafíos. Éstos se le plantean al niño desde lo alto, empezando entonces la última
fase de la verticalización_
73
DESARROLLO PSICOMOTOR
Bipedestación. El niño puede llegar a pararse ya sea desde la posición sedente como
a partir del gateo. Si estando sentado, hay algo que le llama la atención y está más
arriba de su alcance, se estirará como se ve en la secuencia de fotografía de la Figura
2-37, desplazando el centro de gravedad en oblicuo hacia delante, para quedar apoyado
en ambas rodillas. Luego "gateará" hacia arriba, en este caso apoyándose en la madre
(Figura 2-37c), dejando espacio para sacar la extremidad inferior con que se impulsará.
Finalmente, llega a la posición bípeda y se organiza para quedar en una posición estable, separando los pies.
Al ponerse en pie, el niño utiliza nuevamente el patrón cruzado, que ya se había mostrado en el giro. Este patrón le permite una mayor estabilidad, ya que en la
medida que adelanta una extremidad inferior, ya sea al gatear o caminar, el apoyar la
extremidad contralateral impide que se desplome hacia el lado, favoreciendo además
el impulso para el próximo paso.
Figura 2·37. Secuencia que muestra un niño de 11 meses que estando sentado, al llamarle la atención un
objeto, realiza todo el proceso de desplazamiento de peso y centro de gravedad, para lograr pararse y alcanzar
el objeto. Una vez alcanzado (f), lo explora, y al dejárselo nuevamente abajo, realiza el camino inverso para ir a
buscarlo.
74
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Cuando el niño está gateando y encuentra algo que le llama la atención, como
un juguete que esté sobre un mueble, se apoyará en él y realizará el mismo proceso de
sacar una pierna e impulsarse hacia arriba en lo que se ha llamado el paso de caballero, haciendo la analogía con los caballeros medievales cuando se arrodillaban ante su
dama (Figura 2-38).
Figura 2-38. Diferentes niños en el "paso de caballero" al ponerse de pie (a y by. En la imagen e se observa uno de
estos mismos niños de rodillas antes de lograr la bipedestación. En la imagen d queda de pie.
Es así como ha cambiado metafóricamente la "tracción" desde los brazos a las
piernas, desde "las ruedas delanteras a las traseras". Gracias a que es capaz de disociar
el movimiento de las cuatro extremidades es que puede apoyarse en una sola pierna
para ponerse en pie. En otras palabras, el impulso y el vector del movimiento que se
genera van desde abajo hacia arriba. Puede a veces también detenerse y quedarse de
rodillas antes de lograr ponerse de pie (Figura 2-38c y d).
Esta capacidad de poder detenerse le da también el tiempo y la posibilidad
para ir adaptando todo su cuerpo a esta nueva postura hacia la verticalización. Así
puede, entre otras cosas, ir acomodando el pie para aplomarlo e ir formando el arco
plantar. Lo mismo sucede cuando gatea y se detiene para tomar algo. En la Figura
2-39a y b, se puede apreciar la discreta diferencia entre uno y otro pie y cómo se empiezan a arquear.
Figura 2-39. Posición y apoyo plantar en un niño de 11 meses, que gatea y hace sedestación oblicua para pararse.
75
DESARROLLO PSICOMOTOR
Diferente es lo que ocurre en el niño al que se lo para o que usa andador. En este
caso, el impulso va de arriba hacia abajo. Los padres, cuando lo toman para pararlo, lo
alzan y luego lo bajan hacia el suelo, lo mismo sucede al ponerlo en el andador. Al ir
desde arriba hacia abajo, el niño extiende ambas piernas, incluso los pies (Figura 2-40a),
buscando encontrar un apoyo para los mismos y descargar su peso, pero esto lo hace
con las dos piernas juntas, es decir, no disociando su movimiento. Al tocar la superficie con los pies puede apoyarlos completamente, pero si no está listo para hacer una
adecuada descarga de peso, lo compensará haciendo una hiperextensión de las rodillas
(Figura 2-40b) o pisando en el borde interno del pie, alterando con ello la formación del
arco plantar.
Los niños que son puestos en pie muy precozmente o que usan andador tienden
a apoyarse en las puntas de los pies (Figura 2-40C y d). Esto será mucho más acentuado
si existe una tendencia extensora de base como es en los niños con riesgo de patología
neuromotora, con lo que se estará reforzando la alteración y/o la patología.
Figura 2-40. (a) Posición de las piernas al alzar un niño de 8 m y acercarlo a la superficie, (b) apoyo con
hiperextensión de la rodilla en el mismo niño, (e) apoyo en equino bilateral de un niño de 12 meses que ha usado
andador desde los 6 meses. (d) Detalle de los pies en el mismo niño.
Una vez de pie, empezará a dar pequeños pasitos en el mismo lugar y luego poco
a poco podrá empezar a avanzar hacia los lados, nuevamente en busca de algo que le
llame la atención. En un comienzo sólo se quedará en el lugar o dará pasitos allí, en tanto se sienta inseguro se dejará caer quedando sentado. Si tiene mayor control, bajará
haciendo el camino inverso que hizo al pararse, como se ve en la Figura 2-41, una vez
alcanzado el juguete, se vuelve a sentar, pasando por el "paso de caballero".
76
CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Figura 2-41- El mismo niño de antes, que vuelve progresivamente a la posición sedente.
Muchas veces surge la pregunta: ¿cuándo puedo empezar a ponerlo de pie? La
respuesta es la misma que en relación a la sed estación, es decir, podré pararlo cuando
esté listo para hacerlo; y si está listo para ello, podrá hacerlo solo_ Si lo hace, ¿para
qué vamos a pararlo nosotros? Por el contrario, si no es capaz de ponerse en pie por sí
solo, quiere decir que aún no está preparado, por lo tanto, no debo hacerlo. En estos
casos más bien se les hace un daño, porque como no están listos, harán una hiperextensión de las extremidades inferiores, lo que lleva muchas veces a la reclinación de la
articulación de la rodilla. Por otra parte, al producirse esta extensión exagerada de la
extremidad inferior, el apoyo no se produce en la planta del pie, sino en el borde interno, en valgo, con lo que interferimos en la formación adecuada del arco plantar, como
mencionáramos más arriba.
77
DESARROLLO PSICOMOTOR
Marcha lateral. Una vez alcanzada la bipedestación ya medida que va adquiriendo
mayor seguridad y estabilidad, empezará a dar pasos hacia los lados, es la llamada marcha lateral. Este patrón de desplazamiento es igual al del gateo con un patrón cruzado
y alternante, pero en la vertical y hacia los lados. En la Figura
2-42C,
se ve un niño en
esta etapa, se alcanza a ver la mano de la madre, lista para afirmarlo si fuera necesario.
Figura 2-42. Niño de 12 meses en etapa de bipedestación y marcha lateral. (d) Acercamiento de los pies, con
un aplomo aún en todo el pie, sin un arco plantar definido.
Si en esta etapa le hacemos caminar hacia adelante, tentación casi irresistible para
los padres, lo hará, pero en oblicuo porque su esquema de marcha es aún hacia los lados.
No es infrecuente, como motivo de consulta, que el niño camina "chueca". Sin embargo, no
se trata de una alteración, sino que simplemente está en la fase de marcha lateral y no hacia
adelante, por lo que el resultado es esa "oblicuidad".
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
En esta fase se sigue diferenciando y desplegando el pie, como ocurría con las
manos en el apoyo palmar con brazos extendidos de los 6 meses. Es así como continúa
la formación de los arcos plantares, con cada paso un pie se extiende y el otro se flexiona. Esto, que ya se había empezado a evidenciar al gatear, se acentúa al agregársele la
descarga de peso sobre los pies.
Marcha libre. Por último, como etapa final de esta espiral de desarrollo aparece la
marcha libre, inicialmente con una base de sustentación amplia, con los pies separados
y los brazos en una postura media. En este momento se invierten los papeles y son los
brazos quienes sirven de estabilizadores al resto del cuerpo, así como en el patrón de
coordinación mano-mano-boca lo eran las extremidades inferiores. Una vez más se ve
este dinamismo en las funciones de los distintos segmentos corporales.
En esta etapa del desarrollo, la marcha en sí misma es un juguete, el niño quiere
caminar de un lado para otro, sin parar. Interesante también es observar la expresión
de alegría y satisfacción de un niño cuando empieza recién a caminar, no hay que quitarles el placer de conseguirlo por sí solos. La última fase antes de poder caminar sólo
requiere de un mínimo apoyo, a veces tomado de la mano (Figura 2-43a), otras apenas
tomado de la ropa. En la Figura 2-43, se muestra un niño de 18 meses que lleva algún
tiempo caminando por sí solo, cuyas extremidades superiores ya han descendido y su
base de sustentación es más angosta. Al dejar de "afirmarse" con los brazos al caminar,
puede utilizarlos para transportar objetos. Además puede agacharse a recoger algo o
empezar a trepar.
Figura 2-43. (a) Niño de 13 meses, requiere mínimo apoyo; (b) niño de 18 meses, caminando en forma
independiente, los brazos ya han descendido, la base ha disminuido; (c) puede llevar algo en las manos; (d) puede
agacharse y (e) puede trepar.
79
DESARROLLO PSICOMOTOR
La marcha bípeda en sí, con su patrón cruzado y alternante de las extremidades,
es propia de la especie humana. Conseguirla requiere de muchos pasos previos, los que
implican a la vez la coordinación de gran parte de las estructuras del Sistema Nervioso
Central, no sólo de las estructuras que coordinan la actividad motora en forma directa, sino también de aquellas que lo hacen en la esfera emocional y cognitiva . El niño
consigue la marcha alrededor del año de edad, con un rango que va desde los
10
a los
18 meses, es decir, mucho más amplio que lo que se vio en relación a la aparición de
los primeros hitos del desarrollo. Es tan normal, por ende, el niño que camina a los
10
meses como el que lo hace a los 18, siempre y cuando hayan seguido un curso normal en
su desarrollo. El promedio de marcha está alrededor de los 14 meses de edad.
A partir de aquí modifica sutilmente su marcha de acuerdo a factores genéticos,
socioculturales, raciales, de género e incluso emocionales. Hay que pensar, en relación
a lo emocional, cómo varía la forma de caminar cuando estamos contentos o deprimidos o las diferencias que hay entre la marcha de un hombre y una mujer, de una mujer
china y una mujer del trópico. Asimismo, hay patrones familiares y es interesante, por
ejemplo, observar el patrón de marcha de un niño en relación al de su padre.
Todas estas pequeñas diferencias, que también se expresan en la forma de hablar, de moverse o de gesticular, van surgiendo en la medida que el niño practica sus
distintas habilidades y les va dando su sello personal, que lo terminará transformando
en un ser único.
Desplazamiento centro de gravedad y puntos de apoyo. Al iniciar el tercer trimestre, el niño es capaz de empezar a tomarse los pies para luego llevarlos a la boca,
en prono en cambio se apoya en ambas manos, con las palmas abiertas, los brazos extendidos y el apoyo caudal a nivel de los muslos (Figura 2.-44).
Figura 2-44. Niña de 7 meses en decúbito supino y prono.
80
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
En un comienzo, cuando logra ponerse boca abajo al girar, juega inicialmente con 105
juguetes que tiene al alcance de la mano, cerca del cuerpo. Aquí 105 puntos de apoyo están
en 105 codos y sínfisis, pero al interesarle algo que esté más arriba, se alzará llegando a las
palmas y rodillas. Puede alternar a voluntad entre el apoyo de 105 3 meses y el de 105 6, de
acuerdo a lo que en ese momento le sea más funcional. Poco a poco irá concentrando 105
apoyos en palmas y rodillas, alcanzando la posición de "4 apoyos", en la que suele hacer un
balanceo hacia adelante y atrás. Al no poder avanzar aún en esa posición, vuelve a bajar y
aparece primero el arrastre.
A medida que va cobrando confianza y sintiéndose más seguro, irá adelantando 105
brazos para intentar tomar objetos más alejados. Desde allí empezará a levantar el brazo para
tomar cosas en alto. Se manifiesta así más claramente la verticalización . En la Figura 2-45, se
observa cómo, estando en prono, se esfuerza para alcanzar un objeto que le llama la atención. Si el objeto está más arriba, extenderá más las extremidades superiores, despegando
el tronco de la superficie. Finalmente, en la Figura 2-45c se observa cómo, apoyándose firme
en las manos, se empieza a apoyar también en el pie, dispuesto a iniciar así la bipedestación.
Figura 2-45. (a) Niño 8 meses tratando de alcanzar un objeto; (b) niño de 7 meses enderezándose algo más; (e)
niño
12
meses iniciando apoyo plantar para bipedestar y (d) niño caminando solo.
En resumen, podemos decir que en el tercer y cuarto trimestre el centro de gravedad se va desplazando hacia caudal hasta llegar a 105 pies, estableciéndose en ellos
el punto de apoyo final para todo el cuerpo. En otras palabras, al finalizar esta etapa, el
niño ha sido capaz de focalizar todo el peso corporal en un área cada vez más pequeña.
FUNCiÓN MOTORA FINA
Transferencia y pinza. La prensión intencionada, segura, sin titubear, como se menciona en el Test de Munich (11), surge alrededor del 5t o mes de vida, después de haber
conseguido el patrón de la coordinación mano-mano-boca, una vez que el niño ha lIe-
81
DESARROLLO PSICOMOTOR
gado a la línea media y puede comenzar a abandonarla nuevamente. Paralelamente y
alrededor de un mes después de haber conseguido tomar un objeto, es capaz también
de soltarlo a voluntad. Esto nos conduce alrededor del 6'0 mes a la capacidad de transferir objetos voluntariamente de una mano a otra (Figura 2-46).
Figura 2-46. Transferencia de una mano a la otra en una niña de 6 meses de edad.
Al girar ha logrado también traspasar la línea media con la mano, es decir, un
hemisferio cerebral se "introduce" en el campo del otro. Esto permite que ya no tenga
necesariamente que transferir objetos de una mano a la otra, sino que puede seguir con
una misma mano un objeto que cambió de lado, a diferencia del período anterior en que
debía cambiar (Figura 2-47).
Figura 2-47. (a) Niña de 7 meses tomando un objeto con la mano derecha y con la mano izquierda tomándose el
pie derecho, traspasando levemente línea media. (b) Otro niño, tomándose el pie con una mano, acerca la mano
contraria para alcanzar el pie izquierdo.
En la medida que progresa el control postural y es capaz de quedarse sentado,
va aumentando su capacidad de separar los brazos del cuerpo, diferenciándose también los movimientos que puede realizar con las manos. Se produce un despliegue de la
palma de la mano, separándose los metacarpianos por acción de la musculatura interósea y liberando así los dedos para realizar movimientos más finos.
82
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Los objetos que en un primer momento eran mantenidos en la palma, ahora son
desplazados hacia los dedos, lo que le permite al niño una mayor capacidad de discriminación y análisis de lo que tiene en la mano. Es así como la prensión ya no es palmar, sino
con los dedos con una flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, pero
extensión de las interfalángicas. Poco a poco va focalizando el movimiento en el pulgar
y los dedos índice y anular, apareciendo la llamada pinza gruesa o prensión en tenaza
alrededor de los
10
meses.
Uno a dos meses más tarde es capaz de flectar también las articulaciones interfalángicas, lo que llevará a la pinza fina, con una oposición total del pulgar. Estos diferentes
tipos de prensión se observan en las siguientes fotografías (Figura 2-48). Para poder
tomar un objeto aplanado, pero no muy pequeño, el niño debe oponer los dedos con
respecto al pulgar, pero basta que sean los dedos extendidos. En cambio, para tomar
objetos más pequeños es indispensable que realice una leve flexión. Si el objeto es muy
pequeño, no se justifica que lo tome con todos los dedos, sino que basta sólo con el índice y el pulgar. Esto requiere mayor precisión y fineza del movimiento, por lo tanto, una
mayor integración a nivel de los reguladores del SNC, especialmente el cerebelo.
7 meses
11
meses
12 meses
12 meses
Figura 2-48. Diferentes etapas de la prensión digital: (a) prensión con toda la mano, pero ya desplegada. (b) Un
niño de
11
meses que es capaz de utilizar los pulpejos para investigar el objeto. (c) Prensión focalizada en el índice
y pulgar para tomar objetos más pequeños en una niña de 12 meses. (d) La misma niña alzando el brazo con la
mano completamente desplegada para alcanzar el objeto que se le ofrece.
Esta capacidad de oponer el pulgar en función de la prensión es una habilidad
propia de la especie humana, los primates en general sólo alcanzan a llegar a la prensión
en tenaza (12).
Cuando aparece la pinza fina se está en la etapa de tomar objetos pequeñísimos,
como pelusas, migas, etc. Es la etapa también de investigar los detalles de las cosas
DESARROLLO PSICOMOTOR
(Figura 2-48b), lo grueso ya lo vio y tocó, ahora es cuando el niño "hurguetea" con el
índice por todos lados, buscando precisamente "ver" también con las manos lo que
está viendo con los ojos. Todo esto va aparejado con un mayor desarrollo de la función
visual, que le permite la visión en profundidad, así como una mayor agudeza visual (13).
Este proceso ha determinado que la mano se vaya ensanchando, hecho que no
ocurre en los niños con patología neuromotora, que tienen generalmente unas manos
muy angostas y además con poco desarrollo tanto de la musculatura interósea como
tenar e hipotenar. Esto se verá con más detalle en el capítulo sobre alteraciones del
desarrollo.
Junto con este despliegue de la mano, aparece también la capacidad de disociar
el movimiento de ellas, lo que permite realizar una acción con una mano y una diferente con la otra. En la medida que progresa el desarrollo del niño, se va repitiendo esta
capacidad de disociar y diferenciar los movimientos de un hemicuerpo con respecto
al otro, primero en lo motor grueso como es en el giro coordinado de supino a prono,
luego en actividades más finas como la prensión o más bien la función manual diferenciada. Esto permitirá años más tarde, por ejemplo, recortar, tomando en una mano el
papel y en la otra la tijera, o tocar piano o guitarra. También se puede apreciar esto en
lo sensorial, cuando es capaz de discriminar el origen de una fuente sonora y buscarla.
En una primera etapa entonces,
alrede~or
de los 9 meses, el niño es capaz de to-
maí dos c.\.Ibos ig\.lales, \.Ino en c.ada mono. Un mes después, 'ia puede tomar objetos de
diferente forma y tamaño (Figura 2-49). También en esta etapa puede hacerlos chocar
entre sí y, por lo tanto, es capaz además de aplaudir.
Figura 2-49. Niño de 10 meses (a) y de 1 año (b) . Ambos toman un objeto diferente en cada mano.
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Por último, en esta etapa aparece otro elemento importante, se trata de la capacidad de distinguir continente y contenido, a la que se había aludido cuando hablamos
de la percepción en esta etapa. Ésta es la capacidad de diferenciar un objeto pese a
encontrarse dentro de otro, lo que le permite al niño, por ejemplo, poder sacar un cubo
de una caja. Hasta alrededor de los 8 meses, el niño puede estar jugando con un cubo,
pero al introducirlo dentro de una caja, aparentemente deja de "verlo", y toma toda la
caja. A partir de aproximadamente los 9 meses, es capaz de hacer la diferencia e introducir la mano en la caja para sacarlo (Figura 2-50b y c). Para que se pueda producir esta
situación, es necesario que antes haya, como decíamos antes, una cierta maduración
de la función visual, que le permite al niño la visión en profundidad.
Paralelamente se ha afinado la coordinación motora fina, es decir, debe haberse
producido una adecuada y más fina interconexión entre las estructuras de la vía corticoespinal y aquellas que regulan la fineza y armonía de los movimientos, como son el
cerebelo y ganglios basales.
Figura 2-50. Niña de 10 meses sacando un cubo de una caja.
Esta capacidad de distinguir continente y contenido es muy importante para
muchas actividades cotidianas y se ocuparán a lo largo de toda la vida, como comer o
vestirse. Para que el niño pueda comer solo, debe distinguir que la comida no es parte
del plato, lo mismo ocurre con el vestuario.
Esta función y diferenciación manual es fundamental para todo el futuro desarrollo del individuo, especialmente en lo concerniente al área cognitiva. Frank Wilson
hace en su libro LA MANO (14) un excelente análisis acerca de la relación entre el desarrollo de la función manual y la evolución del hombre como uno de los factores influ-
8S
DESARROLLO PSICOMOTOR
yentes en ella. Menciona también la enorme relación existente entre la función manual
y otras áreas, como la del lenguaje.
Lenguaje. Antes ya se había hecho referencia al lenguaje, en su aspecto de interacción
y comunicación. En esta sección más que nada se quisiera hacer presente y recordar
que el habla es también una habilidad motora, específicamente una actividad motora
finísima y muy precisa. Hay que pensar en la diferenciación que tiene que adquirir la
musculatura lingual para que podamos pronunciar todos los fonemas de nuestro idioma y más aún, de varios idiomas en los niños que crecen en ambientes bilingües.
Ya se habló de la estrecha relación que hay entre el desarrollo de la función
de la mano y la de la lengua. Al gatear se ha producido el despliegue completo de la
palma, con el pulgar abducido. Esto ocurre alrededor de los 9 a 11 meses. A esa edad
también el niño es capaz de pronunciar una gran cantidad de fonemas, gracias a la alta
diferenciación que ha conseguido la motricidad lingual. Esta capacidad de pronunciar
cualquier sonido irá disminuyendo en la medida que perfeccione los sonidos de su idioma materno, es así como un niño que crezca en un ambiente donde se hable español
manejará bien la pronunciación de la /Ir" española, haciendo vibrar la parte anterior de
la lengua contra el paladar. En cambio, si crece en un ambiente donde se hable alemán,
aprenderá la /Ir" gutural. Esto se hará más marcado aún si vive en un ambiente donde
se hable francés.
Esta alta diferenciación de la función lingual se ve también a nivel de las manos,
al lograr el niño la pinza fina. Del mismo modo, la capacidad de funcionar con ambas
manos por igual se irá perdiendo a medida que se vaya desarrollando la lateralidad.
La misma diferenciación que se produce en la mano se produce también en la
lengua, de allí también su amplia representación cortical. Tal vez sea por esto que existe una íntima relación entre la función de la mano y la de la lengua. Es así como el dorso
de la mano equivale al dorso de la lengua, la muñeca a la raíz, la punta de la lengua a
la punta de los dedos. Nótese cómo al tener algo en la boca, lo investigamos con la
lengua.
La lengua tiene paralelamente un efecto "amplificador". Esto significa que cuando se palpa algo con la lengua, da la impresión de tener un tamaño mucho mayor del
que realmente tiene. La explicación de esto probablemente radique en la enorme cantidad de receptores que tiene por unidad de área.
86
CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Esta relación tan estrecha entre la función manual y lingual explica por qué los
niños que presentan alteraciones del lenguaje tienen generalmente también alteraciones en su motricidad fina y a la inversa.
De allí que es muy interesante cómo se puede trabajar y estimular la función de
una a partir de la estimulación de la otra. Esto es muy útil en las unidades de neonatología, donde para estimular el proceso de la succión-deglución se puede trabajar sobre
las manos del recién nacido, como se verá en el capítulo referente a la prematurez y el
desarrollo.
Consideraciones sobre elementos de estimulación o
productos diseñados para bebés
Por último se hará mención a algunos de los elementos de "estimulación" disponibles en el mercado.
Andador. El andador es un elemento que existe desde hace mucho tiempo, como el
modelo gireJ/o que se ve en la Figura 2-51, que encontramos en un museo en Asis, Italia,
y que es de la Edad Media. Sin embargo, también desde hace muchos años se reconoce
su alto potencial en cuanto a accidentes. Se hará referencia no sólo a los traumatismos,
sino además a otras razones por las que no es recomendable su uso.
Figura 2-51. (a) Andador de la Edad Media; (b) andador actual.
•
Son grandes causantes de traumatismos. Uno de los argumentos de las madres
para poner a los niños en el andador es que así ellas pueden realizar las activida des domésticas con mayor tranquilidad. Sin embargo, si el niño es inquieto, intentará bajarse del andador y es muy posible que, al intentarlo, caiga de cabeza.
Además, al estar más alto, alcanzará objetos que pudieran ser peligrosos .
DESARROLLO PSICOMOTOR
•
Al desplazarse, si está cerca de una escala o incluso algún desnivel pequeño, puede
caer. De allí es que muchos fabricantes hayan transformado los andadores en l/centros de estimulación", sacándoles las ruedas. Si bien con esto disminuye uno de los
efectos negativos, persisten todos los demás.
•
En general son de tamaño estándar. Si el niño es alto, quedará con los pies apoyados y las piernas flexionadas; en cambio, si es bajo, alcanzará apenas el suelo, por lo
tanto, intentara lograrlo poniéndose en puntillas y cuando empiece a caminar, mantendrá este patrón. La marcha será entonces mucho más inestable y se caerá más.
Además, esta tendencia a poner los pies en equino también hará más difícil ponerle
los zapatos y, más aún, los perderá con mayor facilidad. Este argumento, que es
muy poco técnico, suele ser muy práctico y efectivo, dado el alto precio de los zapatos de niños.
•
No ayuda al desarrollo. Al contrario, más bien lo entorpece. La mayoría de los niños
que usan andador no gatean. Ya se ha visto la importancia y la enorme cantidad
de funciones y beneficios que tiene el hecho de gatear; entre otros, los niños que
gatean desarrollan buenas reacciones protectoras de los brazos. Esto significa que
cuando el niño empieza a caminar y se cae, que es lo normal, si ha gateado sabrá
caer, apoyando las manos. Por el contrario, el que no lo logra no sabe caer y se golpeará la cara.
Además, el proceso normal de verticalización lleva al niño a impulsarse desde abajo
hacia arriba, aplomando toda la planta del pie. En cambio, al poner al niño en el
andador se va en la dirección inversa, es decir, se lo levanta, el niño extiende las
piernas buscando encontrar apoyo y queda generalmente en puntas de pie.
•
Desarrollo esquema corporal. El niño que se desplaza en andador aprende que los
límites de su cuerpo son los del andador, lo que se crea un esquema corporal erróneo. Aprende que se detiene cuando choca con algo, pero no se hace daño. Cuando
camine solo, seguirá creyendo lo mismo y chocará con los muebles, pero esta vez sí
haciéndose daño.
•
Patrón de marcha. El niño se desplaza en el andador generalmente empujándolo
con su pecho. Esto lleva a que eche los brazos hacia atrás, en cierta rotación interna,
las manos arriba y pronadas, las piernas en extensión y adducción, lo que corresponde a un patrón muy similar al de la patología neuromotora. Si el niño es normal,
88
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
esta alteración será transitoria, pero si tiene una tendencia extensora, a la rotación
interna o una asimetría, éstas se acentuarán.
Lamentablemente, pese a los muchos argumentos que se pueden esgrimir contra el
uso del andador, siguen fabricándose y promocionándose. Hay algunos francamente llamativos, verdaderos Mercedes Benz, pero igua lmente peligrosos y poco beneficiosos para el
desarrollo del niño.
Saltarina . Consiste en una sillita que se cuelga a través de un resorte del techo y en
la que el niño "salta". Éste invento tampoco contribuye al desarrollo normal, ya que
estimula la extensión de las extremidades inferiores. Hay que considerar además que
la saltarina está pensada para niños a partir de los 5 a 6 meses, etapa en que el patrón
ideal es más bien en flexión de las piernas y, por ende, las articulaciones no están listas
para soportar el peso del niño y menos aún para resistirlo en un movimiento de rebote.
Portabebé. Ésta es la mochila o arnés para llevar al niño y está pensada como un instrumento de transporte que le permite a la madre dejar las manos libres, teniendo al niño
seguro. Lo ideal es usarla por sobre los 3 meses de edad, cuando el niño tiene un mejor
control postura!. Puede ser incluso positiva en un niño con una displasia de caderas, ya
que favorecerá la abducción de las caderas.
Móvil o gimnasio de estimulación. Éste es, junto al portabebé, uno de los pocos
inventos adecuados para el desarrollo del niño. Favorece la llegada de las manos a la
línea media, alzándolas en forma simétrica, y colabora además con la prensión. Hay varios modelos, lo importante es que los juguetes colgantes queden lo suficientemente
cerca del niño para que los pueda tomar (Figura
2-52).
En el capítulo sobre el modelo
ideomotriz nos referiremos en detalle a su utilización.
Figura 2-52. Gimnasio de estimulación.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Chupete. Es muy frecuente que los padres pregunten acerca del uso del chupete, si es
bueno o malo. Antes de responder, conviene mencionar que dentro de las diferencias
individuales que hay entre los niños, hay algunos a los que les gusta el chupete y otros
no. En aquellos niños a los que les gusta puede ser muy útil para calmarlos cuando
están alterados, por esto mismo es que también se le llama pacificador. Lo importante
es que no se transforme en Hvicio" y se eternice su uso. Hay que dejar que, en tanto el
niño es capaz de llevarse objetos a la boca, sea él quien decida cuándo usa su chupete
y cuando no.
Silla de auto. Absolutamente recomendable, al menos los primeros 5 años de vida, e
idealmente unos años más.
Zapatos. Si bien los zapatos no son elementos de estimulación, es una pregunta frecuente el cuándo se le pueden o deben poner. La verdad es que éstos debieran usarse
cuando se necesiten, es decir, cuando el niño comienza a pararse y dar pasos. Lo ideal
es que tengan suela de goma, para evitar que el niño resbale; que cubran el talón, pero
que no sean demasiado altos, lo importante es que le den seguridad sin fijar demasiado
el pie; por último, que tengan un leve enalte en la zona media o una Hlengüeta" en la
suela, ambos con el objetivo de favorecer la formación del arco plantar.
Antes de que el niño se vertical ice, es preferible que sólo use zapatos livianos,
más bien decorativos.
Síntesis
En las Tablas 2-4 a 2-6 se presenta un breve resumen de lo planteado en este
capítulo, para facilitar la comprensión y manejo del desarrollo normal.
Tabla 2-4. Apoyo en posición supina
Edad
Recién nacido
Primer trimestre
Final segundo trimestre
Tercer y cuarto trimestre
Puntos de apoyo
.
Todo el cuerpo, más bien, superficie de contacto
Tronco
Cintura escapular
Cambia libremente de posición, por lo tanto, no hay un
punto fijo para cada edad
-- -
9°
-
CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES
Tabla 2·5. Apoyo en posición prono
Edad
Recién nacido
1
2
mes
meses
Puntos de apoyo
.
Todo el cuerpo
Esternón - antebrazos (zona distal)
Región umbilical - antebrazos (zona intermedia)
3 meses
Sínfisis púbica - epicóndilos mediales codos
6 meses
Palmas abiertas - muslos cercano a rodillas
9 meses
Palmas - rodillas
12 meses
Plantas de ambos pies
Tabla 2-6. Hitos del desarrollo
Edad
4 a 6 semanas
~.
Hito
Fijación y seguimiento visual
-----~
6 a 8 semanas
~-
-
---.-
---_._._~
.~
Sonrisa social
---l
3 meses
Apoyo simétrico de codos
4 meses
Coordinación mano-mano-boca
4,5 meses
Apoyo unilateral de codos
I
5 meses
Prensión dirigida
Búsqueda de sonido suave
I
6 meses
Apoyo palmar con brazos extendidos
7 meses
Coordinación mano-pie-boca
Giro coordinado
Sedestación asistida
8 meses
Arrastre
9 meses
Desconoce
Gateo coordinado
Sedestación independiente
Distinción continente-contenido
~
.
_
.
_
-
-
-
"
-
_.. ..- .__
-
Marcha libre
-
a 18 meses
-
10
__..
_
Marcha lateral
.
a 12 meses
_
10
-
..
¡------.-.-~
.
9 a 10 meses
I
..
_.
__
._-
91
DESARROLLO PSICOMOTOR
BIBLIOGRAFíA
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Wilson F. La mano, de cómo su uso configura el cerebro, el lenguaje y la cultura humana. Barcelona: Tusquets, 2002.
92
Reflejos primitivos y su relación
con el desarrollo normal
GENERALIDADES
El tema de la evaluación neurológica fina y el análisis de los reflejos en general
tiende a mostrarse de manera poco atractiva y difícil. Seguramente todos los que por
una u otra razón han tenido que estudiarlos, recuerdan enormes listas de reflejos, algunos de nombres complejos y difíciles de pronunciar, con las edades en las que están
presentes, cómo se desencadenan, dónde se integran, etc. Sin embargo, hay un grupo
de reflejos que pueden llegar a ser no solamente útiles en la evaluación neurológica,
sino incluso de utilidad práctica, como se verá más adelante, éstos son el grupo de los
reflejos primitivos o arcaicos.
Antes de continuar, conviene recordar que los reflejos son respuestas involuntarias, no conscientes, que aparecen frente a un estímulo determinado, de manera automática e invariable frente al mismo estímulo. Requieren de un receptor, donde es
captada la información, para ser codificada y transformada en un estímulo eléctrico que
viaja por la vía nerviosa aferente hasta llegar al centro neurológico donde será procesada. En el caso de los reflejos osteotendíneos, ese centro está en la médula espinal,
a niveles muy específicos para cada reflejo (1). En cambio, en los reflejos primitivos
aquel centro estaría a un nivel más alto, en el SNC. Una vez elaborada la respuesta, la
información viaja por una vía nerviosa eferente hasta el efector, que será el músculo o
grupo muscular.
En neurología es muy útil la evaluación de los reflejos osteotendíneos (ROT),
porque nos dan una indicación clara del nivel de una lesión medular. Por supuesto que
93
DESARROLLO PSICOMOTOR
se pueden tener alteraciones no sólo a nivel medular, sino también en cualquiera de los
componentes del arco reflejo, lo que da sintomatologías específicas.
En relación con los reflejos primitivos o arcaicos, como reflejos que son, se manifiestan como respuestas involuntarias y automáticas y tienen básicamente los mismos
componentes que los reflejos osteotendíneos, es decir, requieren de un receptor, de
vías aferentes y eferentes y de un centro procesador y elaborador de respuesta. Sin
embargo, a diferencia de los ROT, están presentes sólo en un determinado período de
tiempo, muy relacionados con el progreso de la maduración del SNC y del desarrollo
psicomotor. Se manifiestan desde muy temprano en la vida intrauterina, persisten especialmente en el primer trimestre de vida, para ir desapareciendo progresivamente.
Se han interpretado, y no sin razón, como respuestas de defensa y supervivencia, sin las cuales la sobrevida del recién nacido sería poco probable, a no ser que se le
ayude. Los reflejos prensares, por ejemplo, le permiten aferrarse con fuerza a la madre, en suma a su fuente de alimentación y cuidado. El reflejo de Moro, en cambio, lo
aleja de aquellos estímulos que pudieran determinar un riesgo, en este sentido, puede
interpretarse como un reflejo de defensa. Los reflejos orofaciales, que además se encadenan en una secuencia muy precisa, como se verá más adelante, sirven obviamente
a su supervivencia directa, permitiéndole alimentarse. Hay otros, como el reflejo de
la marcha automática, que pudieran interpretarse como fundadores de las bases de
patrones motores que se encontrarán o evidenciarán mucho más adelante, si bien con
características diversas.
No en todos los reflejos primitivos es posible encontrar esta característica de
función y utilidad, al menos no de manera evidente, lo que por supuesto no quiere decir
que no la tengan. Al igual que cuando se analizó el desarrollo psicomotor y sus hitos en
particular, cada uno tiene su función, que no se pueda "descifrar" no significa que no
la tengan.
En la valoración de la reflexología primitiva es tan importante conocer su período de latencia, es decir, saber cuándo deben estar presentes y cuándo desaparecer,
como evaluar la forma en que lo están, esto es, su calidad. Es lo mismo que se dijo en
su momento respecto a la evaluación de la motricidad espontánea. Aquí, por ejemplo,
cobra mayor relevancia aún la presencia de asimetrías, que nos apuntan a una posible
focalización a nivel central.
94
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON EL DESARROLLO NORMAL
También la dinámica de los reflejos es un proceso, pues no es que aparezcan
o desaparezcan en forma súbita, sino que esto ocurre de manera gradual y paulatina, en directa relación con el proceso de maduración del SNC, y por lo mismo, se
correlaciona muy estrechamente con lo que se va observando a nivel de la motricidad espontánea. Este hecho es otra razón para pensar que su elaboración y procesamiento se produce a nivel del SNC.
Para este grupo de reflejos, pareCiera no haber un lugar único de integración,
sino que dependen de la adecuada función de al menos gran parte del SNC. En los
ROT hay una clara relación entre el lugar desde el cual se desencadena el reflejo y
el nivel donde se elabora la respuesta, lo que ayuda, entre otras cosas, a definir el
nivel de una lesión. Sin embargo, en los reflejos arcaicos no queda claro dónde se
elabora la respuesta, dado que frente a diferentes alteraCiones del SNC puede verse
afectada también su expresión. Hay algunos que además pueden ser desencadenados por estímulos muy diversos, como es el reflejo o reacción de Moro, ya que es
una reacción de todo el cuerpo.
Existen algunos artículos muy antiguos e interesantes sobre los reflejos primitivos. Entre ellos, una revisión que hace el Dr. Ross Mitchell (2) sobre el reflejo
de Moro en el año 1960 y otro de un grupo del Kinderzentrum de Munich sobre los
reflejos cutáneos, de 1984 (3). Se hará mención a ellos al tratar esos reflejos en
particular.
Es muy interesante encontrar antecedentes sobre las descripciones originales,
las primeras impresiones que tuvieron quienes los describieron y cómo han ido evolucionando en el tiempo, especialmente la interpretación que se hace de ellos. Por
ejemplo, Minkowski, que es citado por el grupo de Munich, realizó varios estudios en
fetos sobre el momento de aparición de algunos reflejos, entre ellos los prensares.
Todos ellos coinciden en la relación que existe entre la alteración de los reflejos primitivos, especialmente su ausencia, con la presencia de un daño neurológico.
Por último, en relación con el reflejo de Moro, cabe mencionar que es posible
desencadenarlo, como decíamos más arriba, por múltiples estímulos. Uno es el cambio
de postura en el espacio, probablemente mediado por la modificación de la posición de
las articulaciones vertebrales a nivel cervical, así como un estímulo vestibular. También
es posible desencadenarlo con algunos estímulos sensoriales, como un ruido fuerte.
95
DESARROLLO PSICOMOTOR
Para ello, el estímulo requiere haber llegado al tronco cerebral y de allí, por las conexiones vestibuloespinales, producir la respuesta motora.
Sin embargo, y esto es lo interesante, también puede ser originado por un estímulo visual, como el destello luminoso intenso del flash de una cámara fotográfica.
Para poder obtener una respuesta frente a un estímulo visual, debe haber pasado por
la vía visual: retina, núcleos subcorticales y llegando incluso tal vez a la corteza, específicamente a las áreas occipitales. Para que se produzca a partir de ello una respuesta
motora, deben estar funcionando desde el período de recién nacido, e incluso antes, las
conexiones hacia los centros motores.
Esto echaría por tierra la concepción de que un RN sería prácticamente un "animalito descerebrado", funcionando sólo en base a la actividad medular y del tronco,
es decir, sólo en base a reflejos (como se afirma en numerosos textos). También contradice la idea de que la maduración se produciría sólo en sentido ascendente, ya que
comprobaría la teoría de que el niño ya nace con todas sus estructuras funcionantes,
si bien en estado precario. Sería justamente en función de esa maduración del SNC, de
las interconexiones entre los diferentes grupos neuronales y de la mielinización de las
vías nerviosas, que se produce la progresión del desarrollo psicomotor con una predominancia de los actos voluntarios e intencionados por sobre los actos reflejos, lo
que conducirá a la "desaparición" o más bien encubrimiento progresivo de los reflejos
primitivos.
Resumiendo, los reflejos primitivos son un grupo especial de reflejos, con una
significancia diferente a la de los ROT y relacionados íntimamente con la maduración
del Sistema Nervioso Central y el desarrollo psicomotor.
CLASIFICACiÓN
Los reflejos primitivos se pueden sistematizar de muchas maneras, dependiendo
por ejemplo de la forma de desencadenarlos, del tipo de respuesta o de su localización;
sin embargo, la forma más útil es precisamente aquella que de alguna manera nos brinde mayor información. Es así como se ha armado una agrupación de aquellos reflejos
que tienen un carácter predictivo. Esto se refiere a que, ya sea por su sensibilidad o por
su especificidad, son de gran utilidad en la detección temprana de alteraciones neurológicas específicas.
96
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
En general, pueden clasificarse en: reflejos predictivos, reflejos orofaciales, reflejos de percepción, otros.
Nos referiremos no solamente a su período de latencia, sino además a la forma y
calidad de la respuesta. Se seguirá el siguiente esquema:
•
estímulo desencadenante,
.,
descripción de la respuesta,
•
período de latencia,
•
predictividad.
REFLEJOS PREDICTIVOS
Los reflejos predictivos son:
•
reflejos de prensión palmar y plantar,
•
reflejo o reacción de Moro,
•
reflejo de Galant,
•
reflejo de Babkin.
Reflejo de prensión palmar (HGR). Este reflejo fue descrito en 1891 por Robinson,
quien describió que "un RN es capaz de sostener su propio peso si se afirma de una
cuerda colocada horizontalmente". Es tal vez uno de los más conocidos junto con el
reflejo de Moro. Aparece muy temprano en la vida intrauterina; Minkowski demostró
en 1928 (4) que se encuentra en fetos de dos y medio meses de gestación, persistiendo
luego a lo largo de todo el embarazo. Por lo tanto, en todos los niños que veamos vivos,
al menos en este momento en que el límite de viabilidad está alrededor de las 23 a 24 semanas de edad gestacional, deberíamos encontrarlo presente. Usamos la abreviatura
HGR del alemán o del inglés (Hand-Greif-Reflex o Hand-Grasping-Reflex) principalmente
para no confundirlo con el plantar, que tendría las mismas letras iniciales en español.
Estímulo desencadenante. Se trata de un reflejo cutáneo que se desencadena a partir
del contacto de la palma de la mano con algún objeto. Para evaluarlo, se recomienda
introducir el dedo del examinador desde el borde cubital hacia el radial, en sentido
transversal. No se debe presionar la palma ni tocar el dorso de la mano (Figura 3-1a), ya
que esto provoca una extensión refleja de la mano y los dedos.
97
DESARROLLO PSICOMOTOR
Respuesta. Aparece de manera inmediata y consiste en la flexión de todos los dedos
de la mano envolviendo el dedo del evaluador. En un primer momento es tan intenso
que permite levantar al niño de la superficie solamente "agarrado" de su reflejo de
prensión (Figura 3-1 b).
Figura 3-1. (a) Reflejo de prensión palmar en un niño de 1 mes, se evalúa introduciendo el pulgar en sentido
transversal, sin toear el dorso. (b) Evaluación simultánea de ambas manos. (e) Es posible alzar al niño tomado
del reflejo.
Latencia. Aparece muy temprano en la vida intrauterina, ya alrededor del 3er mes está
presente. Su intensidad es máxima en el primer mes pos natal, decreciendo paulatinamente. Al final del tercer mes sólo queda un esbozo, que coincide con que el niño
tiene espontáneamente las manos más abiertas y el pulgar abducido. Ya que se trata
de un reflejo cutáneo, el roce con cualquier objeto lo desencadenará. Desaparece por
completo cuando el niño es capaz tanto de tomar cosas como de soltarlas en forma
voluntaria.
A medida que va desapareciendo, va progresando la función prensora. Una señal inequívoca de su desaparición es la capacidad de transferir cosas de una mano a la
otra y lograr el apoyo en la palma desplegada al estar boca abajo, hechos ambos que
ocurren alrededor de los 6 meses de vida.
Predictividad. El HGR se encuentra aumentado o persiste más allá del tiempo en que
debiera estar presente, especialmente en aquellos niños que desarrollan cuadros espásticos (Figura 3-2a). Cuando Vojta (5) habla de los niños con "síntomas de riesgo" en
el primer capítulo de su libro, haciendo la diferencia entre el niño que tiene riesgo de
desarrollar una parálisis cerebral y el que ya la padece, hace mención al comportamiento de este y otros reflejos.
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
Es muy típico el patrón de manos en puño con el pulgar incluido en los niños con
parálisis cerebral espástica, y éste es uno de los hechos que, entre otras cosas, les dificultan tanto la manipulación. Al provocar en ellos el reflejo de prensión palmar, éste se
produce con una intensidad mayor de la esperada para la edad y persiste más allá del
tiempo en que debiera estar presente normalmente.
Figura 3·2. (a) Mano de una lactante con un cuadro espástico, con la mano cerrada y el pulgar incluido, y
(b) lactante con un cuadro atetósico, con la mano extremadamente abierta.
En cambio, en los niños que posteriormente desarrollan cuadros atetósicos, este
reflejo está disminuido. Son los niños que están en el otro extremo, las manos están tan
abiertas que tampoco pueden desarrollar una adecuada función prensara. Es además
una postura de la mano absolutamente bizarra, con una hiperextensión metacarpofalángica (Figura 3-2b). La persistencia de este patrón lleva con el tiempo a la deformidad
de los dedos en cuello de cisne, característica en esta patología.
Reflejo de prensión plantar (FGR). Este reflejo fue descrito por primera vez en
1912 por van Woerkom (3); usaremos la abreviatura FGR del alemán o inglés (Fuss-Greif-
Ref/ex o Foot-Grasping-Ref/ex) para referirnos a él. Éste es tal vez uno de los más importantes de evaluar, de hecho, es el único que incorporamos en nuestra pauta de
detección precoz, que se verá en el capítulo sobre detección precoz de alteraciones
del desarrollo.
Por un lado, es de relativa fácil evaluación y no implica movilizar mayormente
al niño, hecho de gran utilidad en recién nacidos que estén muy instrumentalizados o
aún inestables desde el punto de vista general. Por otro lado, es útil sobre todo porque
hemos visto que, frente a mínimos trastornos del SNC, se altera, especialmente en el
sentido de estar disminuido o difícil de desencadenar.
99
DESARROLLO PSICOMOTOR
Estímulo desencadenante. Al igual que el HGR, se trata de un reflejo cutáneo, que se
desencadena tocando la planta del pie prácticamente a nivel de la articulación metatarsofalángica. Es importante no tocar el dorso del pie, pues esto produce una extensión
refleja de los dedos, pudiendo hacernos pensar que el refiejo está disminuido. Es muy
útil, y por ello recomendable, evaluar ambos pies en forma simultánea, manteniendo la
cabeza en la línea media, de modo de poder detectar posibles asimetrías.
Respuesta. La respuesta es la flexión inmediata de todos los ortejos, como envolviendo
el dedo del examinador. Es una respuesta rápida, intensa, por supuesto que simétrica y
en general no se agota fácilmente (Figura 3-3).
Figura 3'3. (a) Forma de tomar la pierna, sin tocar el dorso del pie, para provocar el reflejo; (b) reflejo de prensión
plantar en un recién nacido, respuesta simétrica e intensa; (c) respuesta en un prematuro, aún dentro de la
incubadora y (d) respuesta positiva e intensa en un niño de 3 meses de edad.
Latencia. Este reflejo comienza alrededor de las 16 semanas de edad gestacional (EG),
estando claramente presente a las 20 semanas. En general, es muy intenso en el período neonatal y primeros 3 meses de vida. Luego empieza a desaparecer progresivamente, durando hasta que el pie alcanza la función de apoyo alrededor de los
12
meses de
edad.
Dado que el límite de viabilidad para un niño prematuro está, en este momento,
alrededor de las 24 semanas y que este reflejo empieza antes de esa fecha, en cualquier
niño prematuro debería estar presente y en una intensidad adecuada; es lo que se ha
visto en la práctica.
Predictividad. Está descrito, y es lo que hemos podido apreciar, que, por un lado, está
disminuido o ausente en los niños que posteriormente desarrollan cuadros de espasticidad, y por otro, está aumentado o persistente en aquellos que desarrollan cuadros
de atetosis; es decir, tiene un comportamiento inverso a lo que ocurre con el reflejo de
100
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
prensión palmar. En la Figura 3-4, se muestra un niño en el que el reflejo de prensión
plantar está ausente y que, a la vez, muestra un patrón global de postura anormal, con
rotación interna, adducción, extensión y asimetría de las 4 extremidades. Este niño
posteriormente desarrolló una diparesia espástica.
Figura 3-4. (a) FGR ausente en un niño que luego vemos en un patrón postural global anormal (b) .
(c) RN con hipotonía severa y con FGR normal (d).
El FGR es útil para diferenciar cuadros hipotónicos de origen central, neuromuscular o de otro origen, como las genopatías. La hipotonía per se no "elimina" el
reflejo. Si estamos frente a un niño con una alteración producto de una asfixia perinatal con una encefalopatía hipoxicoisquémica, como el niño de la Figura 3-4a, estará
disminuido o ausente, pero esto se acompañará de un patrón postural anormal. Si,
en cambio, estamos frente a un niño con una atrofia espinal o una miopatía, estará
disminuido o ausente, porque son los efectores los que fallan, pero el patrón postural será normal, porque el nivel central de control de postura y movimiento no está
afectado. Por último, si la hipotonía está dentro del marco de un síndrome genético
como el síndrome de Down o el de Prader Willi, nos encontraremos con un reflejo
normal y una postura con hiperabducción de las extremidades inferiores (postura en
batracio), pero en rotación externa, flexión y simetría, al igual que en las enfermedades neuromusculares. En la Figura 3-4c y d, se puede apreciar esto en una niña con
síndrome de Prader Willi.
En la Tabla 3-1 se presenta un resumen de lo descrito.
101
DESARROLLO PSICOMOTOR
Tabla 3.1. Cuadro resumendel reflejo de prensión plantar
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postural
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Central:
Anormal:
Ej.: encefalopatía
rotación interna - adducción -
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Periférica:
Normal:
Ej.: enf. neuromuscular
rota ción externa - hiperabducción
.. . . .
' . i " '.'
R; preJisióllpl¡tritar
'-':.,'
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Disminuido o ausente
Disminuido o ausente
flexión - simetría
s. genético:
Ej.: síndrome de Down -
Normal:
rotación externa .
síndro me de Prader WiIIi
hiperabducción - fle xión - simetría
Normal
Reflejo o reacción de Moro. Este reflejo o reacción debe su nombre al profesor Dr.
Ernst Moro, quien, según relata Mitchell (2), lo mencionó por primera vez el 7 de mayo
de 1918 en la reunión de la Natural History and Medical Society de Heidelberg, Alema nia. Posteriormente fue publicado, generando mucho interés tanto por la gran cantidad
de estímulos que podían desencadenarlo, como por su valor diagnóstico y pronóstico .
Muchas veces se lo ha asociado con una respuesta de defensa, que surge para
evitar un estímulo que pudiera ser nocivo. Al igual que los reflejos prensores, también
se ve en otras especies, y según observaciones propias, la respuesta es más similar a
la del recién nacido humano cuanto más cercanos estén filogenéticamente, como la
respuesta que se observa en los bebés de los grandes simios.
Estímulo desencadenante. A diferencia de todos los demás reflejos, éste es desencadenado por una gran variedad de estímulos, de allí que preferimos hablar más bien de
una reacción.
La descripción hecha por el Dr. Moro a comienzos del siglo xx se refiere principalmente a la respuesta de las extremidades superiores, en una primera fase de abducción y luego de "abrazo", generalmente acompañada de llanto. La descripción inicial
hacía referencia a la respuesta motora que aparecía en los recién nacidos y lactantes
pequeños al moverse la camilla en la que estaban acostados. Luego, otros autores describieron que también podía desencadenarse a partir de estímulos sensoriales o un golpecito o pellizco suave en la pared abdominal. Posteriormente la escuela francesa con
el grupo de André Thomas (André Thomas y Hannon, 1948) observó que el reflejo de
102
CAPfTULO
3·
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON ~L DESARROLLO NORMAL
Moro se producía especialmente cuando la cabeza estaba libre, en una posición insegu ra
o se producía una extensión dorsal brusca. En cambio, no se desencadenaba si la cabeza
estaba fija. Hay que recordar de paso que este grupo estaba muy influenciado por los
reflejos tónico-laberínticos y vestibulares. De allí que ellos plantearon, al igual que Saint
Anne-Dargassies en 1954, que todos los estímulos descritos operaban a través de un estímulo final común, que era la hiperextensión brusca de la cabeza sobre el tronco.
De esa época surgió la forma de evaluación de soltar la cabeza del niño a partir de
una flexión ventral marcada de la misma (6-8). Dada la gran variedad de estímulos que
pueden desencadenarlo, se podría descartar que sea una respuesta solamente determinada por la extensión de la cabeza, con un estímulo vestibular, sino una respuesta de
elaboración muchísimo más compleja.
Esta diversidad en la forma de provocar el reflejo hace pensar que su elaboración e
integración a nivel central es bastante más compleja que la de los demás reflejos, ya que,
llegando por diversas vías, provoca una respuesta similar. Es decir, todos los caminos
confluyen en un punto central, en el cual sería procesada la información. Allí se elaboraría
la respuesta, que viajará por una vía motora final común, independientemente de cuál
haya sido el estímulo que la generó.
Si pensamos en las vías y sistemas que están involucrados, se tendría que considerar, entre otros, el sistema visual, haciendo un relevo en el tálamo; la vía auditiva y el
sistema vestibular en el tronco cerebral. Desde allí, la información debe viajar a algún
lugar del SNC por sobre el tronco cerebral, para elaborar la respuesta, y finalmente, a
través de las conexiones hacia la vía corticoespinal, producir la reacción visible periféricamente. Éste sería otro argumento a favor de que tanto el niño recién nacido de
término como el prematuro no son Ulagartijas" que funcionan sólo a base de reflejos
medulares o de tronco, sino que hay participación de estructuras superiores, aunque
sea en forma precaria.
Pensando en lo complejo que es este reflejo o reacción, es más fácil entender que,
para que se produzca una respuesta ideal, el SNC debe estar indemne o al menos no con
una alteración severa en su función; por esto su importancia como valor diagnóstico y
pronóstico.
Personalmente, no me gusta el estímulo de dejar caer la cabeza, menos aún soltarla después de una flexión marcada, ya que es demasiado brusco, sobre todo si es-
103
DESARROLLO PSICOMOTOR
tamos evaluando niños prematuros. De allí que prefiero, teniendo al niño en decúbito
supino sobre un pañal o mantilla, traccionar este último de manera sorpresiva, como se
muestra en la Figura 3-5.
Figura 3-5. Refiejo o reacción de Moro en un lactante de 1 mes; (a) traccionando el pañal sobre el que está
el niño; (b) respuesta de abducción de ambos brazos, con apertura de las manos y fiexión de las pierna y
c) refiejo de Moro en un prematuro de 35 semanas de edad corregida, en la fase de abrazo.
Respuesta. En la mayoría de los textos, encontramos que se describe sólo la respuesta
de los brazos, sin mencionar qué ocurre con las extremidades inferiores. Lo mismo sucedía con el patrón de la coordinación mano-mano-boca, en que sólo se mencionaba la
actitud de los brazos, sin referirse a las extremidades inferiores.
La respuesta es de todo el cuerpo en un patrón global, que consiste en la abducción y extensión de ambos brazos, para luego flexionarlos como si fuera un abrazo. A
nivel de las piernas, se observa un movimiento de flexoextensión. Todo ello en rotación
externa de las grandes articulaciones, vale decir, hombros y caderas. Además, respecto
a las manos, es interesante observar cómo éstas se abren completamente, para luego
tender a la oposición del pulgar con el índice (Figura 3-6).
Figura 3-6. (a) Provocando el refiejo de Moro y (b) acercamiento de la respuesta en la mano.
104
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON ~l DESARROllO NORMAL
latencia. El reflejo o reacción de Moro se inicia también precozmente en el embarazo,
pero no tanto como los reflejos prensares. Empieza a esbozarse alrededor de la semana 28 de gestación, tal vez antes, para estar más completo en la semana 32. Según lo
que he podido observar en prematuros de diferentes edades gestacionales, aparece
primero la respuesta de los brazos y luego la respuesta flexoextensora de las piernas,
esta última en general sobre las 34 semanas.
Es probable que la aparición tardía del reflejo de Moro, en relación a los reflejos
prensares por ejemplo, se deba a que tanto su elaboración como la respuesta son mucho más complejas que aquellos.
El reflejo de Moro dura hasta aproximadamente los 4 a 6 meses de edad, desapareciendo en orden inverso a la secuencia de aparición, es decir, desaparece primero la
respuesta de las piernas, luego la de los brazos. Todo esto, eso sí, con un estímulo de
intensidad "normal".
Esta respuesta involuntaria representa una reacción frente a un estímulo de una
intensidad tal que le impide al sujeto controlar su postura en el espacio, que lo descoloca. Frente a ese estímulo, el SNC responde de una manera estereotipada, en un patrón
global de movimiento, que de alguna manera lo aleja del estímulo y lo lleva a tratar de
aferrarse a algo para no "caer". Por eso es que se ha interpretado como una respuesta
de defensa. Si pensamos en lo que ocurre cuando algo nos asusta sobremanera, tenemos una reacción de elevar los brazos e irnos hacia atrás, es decir, similar al patrón de
respuesta de este reflejo.
Al analizar el desarrollo normal que se describió en el capítulo anterior, resulta
más fácil entender en qué momento se puede encontrar este reflejo y cuando ya no.
En el primer trimestre, el niño muestra una motricidad global, no teniendo aún la
capacidad de mover diferenciada mente los distintos segmentos corporales. Es en esta
etapa cuando el reflejo es también más marcado. A los 3 meses, el niño debiera haber
alcanzado un cierto control postural global, siendo capaz de mantener la cabeza en
la línea media. Puede además girarla a un lado y al otro, sin que el resto del cuerpo se
incline hacia el lado que giró la cabeza, es decir, la puede mover libremente, sin por ello
"perder" el equilibrio. Esto implica que ha alcanzado esa estabilidad postural, y por eso
es que el reflejo de Moro se irá haciendo cada vez más débil hasta desaparecer alrededor de los 4 meses. No debiera persistir por sobre los 6 meses de edad. Sin embargo, si
105
DESARROLLO PSICOMOTOR
hay un estímulo lo necesariamente intenso como para hacerle perder la estabilidad, se
esbozará nuevamente.
Predictividad. Esta respuesta involuntaria e inconsciente se encuentra alterada en todos los niños que presentan una alteración del SNC. Según el artículo de Mitchell, ya
en los primeros trabajos sobre este reflejo se hacía mención a su importancia como
predictor de una alteración del SNC y, por ende, del desarrollo del niño. Menciona que
Sanford (1933) planteaba que incluso tenía una conducta diferente, dependiendo del
tipo de alteración del SNC. Decía que en niños con hemorragia cerebral, el reflejo está
presente en el primer día, luego desaparece y sólo vuelve a reaparecer muy lentamente
después del 6 t o día si la condición clínica del niño mejora. En cambio, en los niños con
edema cerebral, pero sin hemorragia, el reflejo está ausente en el primer día, para ir
reapareciendo durante los próximos 4 días. También hace referencia a la presencia de
asimetrías en la respuesta, que apuntaría a un focalidad central.
En los niños que desarrollarán a futuro un cuadro de espasticidad, se muestra
disminuido, como bloqueado, especialmente a nivel de los hombros. La respuesta se
esboza, pero no logra llevar los brazos a la abducción completa ni luego hacia adelante,
la postura de las manos también es diferente y a veces incluso bastante bizarra. Las
extremidades inferiores se suelen quedar en extensión.
En los niños que desarrollan cuadros de ateto si s, la respuesta es exagerada frente a estímulos mínimos, pero también en un patrón anómalo, con una hiperabducción o
adducción de los brazos y apertura exagerada de las manos. La respuesta de las piernas
es brusca, tendiendo a la extensión más bien rígida. En la Figura 3-7, se puede apreciar
un lactante en este patrón anómalo, sus extremidades superiores están en adducción y
extensión, al igual que las inferiores. Las manos están extremadamente abiertas.
Figura 3·7. Patrón de Moro anormal en un niño con alteración neuromotora.
106
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON EL DESARROLLO NORMAL
Estas dos formas de respuesta son bastante lógicas si pensamos que en el desarrollo de la parálisis cerebral, sea ésta espástica o atetósica, uno de los principales
problemas es la dificultad para el control de la postura en el espacio, especialmente
frente a cualquier cambio en el medio que implique una acomodación automática a esa
nueva situación.
Reflejo de Galant. El reflejo de Galant fue descrito por el Dr. Johann Galant en 1917
(3) y es un reflejo cutáneo. Suele provocar bastante gracia a los padres, por el movimiento que hace el niño.
Estímulo desencadenan te. Para provocarlo, se debe pasar un objeto romo a más o menos 1 cm de la línea media, entre el ángulo inferior de la escápula y el borde de la cresta
ilíaca, es decir, sólo en el tercio medio de la línea paravertebral. Puede provocarse con
el dedo del examinador o el martillo de reflejos.
Lo ideal es tener al niño suspendido horizontalmente, como se ve en la Figura
3-8a, y no acostado en una superficie, porque el roce sobre la camilla podría encubrir
leves diferencias en la respuesta de un lado y otro.
Figura 3·8. (a Yb) Forma de sostener al niño para provocar el reflejo de Galant. (c y d) Respuesta positiva
de incurvación del tronco.
Respuesta . La respuesta es la incurvación del tronco hacia el lado del cual se está estimulando, como se observa en las fotografías c y d de la Figura 3-8. En el período neonatal hasta alrededor de las 6 semanas, la respuesta es tan intensa que no sólo se incurva
107
DESARROLLO PSICOMOTOR
el tronco, sino que también aparece un movimiento de las extremidades superiores e
inferiores, similar al patrón de reptación de los anfibios. De este modo, las extremidades que quedan del 'lado de la incurvación o concavidad se acercan y las otras se alejan
entre sí.
Latencia. La latencia del reflejo de Galant es muy similar a la del reflejo de Moro, es así
como empieza a esbozarse alrededor de las 28 semanas de gestación con la respuesta
de incurvación del tronco, para estar con un patrón completo aproximadamente a las
32 semanas con el movimiento de las extremidades antes descrito.
En un niño normal dura hasta los 4 meses de edad y, en general, debiera considerarse patológico cuando se encuentre presente por sobre los 6 meses de edad. Lo
primero que desaparece es la respuesta de las extremidades y finalmente la del tronco.
Su desaparición implica que el tronco ya no se mueve sólo hacia 105 lados en el
plano frontal, sino que queda "liberado" y puede realizar movimientos en todos los
planos, permitiendo la disociación de las cinturas escapular y pelviana para rotar sobre
el eje axial, y así el niño pueda girar coordinadamente.
Predictividad. Este reflejo muestra el mismo comportamiento que los reflejos de Moro
y el de prensión plantar, es decir, está disminuido o ausente en los niños que posteriormente desarrollan una espasticidad y aumentado o persistente en los niños con
cuadros atetósicos.
Esto tiene cierta lógica si pensamos que el niño espástico está muy limitado en
sus movimientos, que realiza en bloque y generalmente con una hipomovilidad. En
cambio, el niño atetósico tiene el comportamiento opuesto, mostrando una inestabilidad general con hipermovilidad.
Reflejo de Babkin. Éste es un reflejo poco conocido en nuestro medio, que fue descrito por Boris Babkin en 1957 (5). Vojta es uno de 105 que lo incorpora en su esquema de
valoración neuromotor por su utilidad para el diagnóstico temprano (6).
Éste es un reflejo útil no sólo para la evaluación especializada, sino también desde un punto de vista práctico, como se verá más adelante.
Estímulo desencadenante. La forma de provocar este reflejo es teniendo al niño en
decúbito supino, se toman ambas manos en flexión dorsal y los codos en más o menos
108
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
90°. Se presiona entonces con el pulgar a nivel de la raíz de ambas manos simultáneamente, en dirección hacia el codo, como se ve en la Figura 3-9.
Respuesta. La respuesta es la apertura de la boca, sin cambios en la mímica facial, como
boca de pescado. En el período de mayor intensidad, se observa también que la cabeza
se adelanta y se va a la línea media (Figura 3-9b).
Figura 3'9. Reflejo de Babkin en un niño de 34 semanas: (a) tomado de los brazos, para provocarlo; (b) respuesta
de apertura de la boca, alineamiento y tendencia a llevar la cabeza hacia delante; (c) niño de 3 semanas en que se
observa sólo la respuesta de la boca.
Se dijo que podía dársele una utilidad práctica y no sólo de especialidad. Es así
como puede ser útil en la maternidad, especialmente en los primeros días de nacido, en
aquellos niños que están un poco más lentos y cuesta que tomen el pecho. En ellos se
puede enseñar a la madre a presionar la mano del bebé, que abrirá la boca, llevando la
cabeza hacia adelante, y así poder facilitar la toma del pezón. Más útil aún es para que
el niño luego suelte el pezón después de mamar.
Latencia. Éste es un reflejo que está presente en el primer mes de vida, iniciándose alrededor de las 32 semanas de gestación. Dura hasta las 4 semanas Y en general debiera
considerarse patológico si persiste por sobre las 6 semanas; es bastante "puntual" en
su latencia.
Predictividad. Es menos específico que los anteriores y su persistencia alerta sobre un desarrollo anormal, pero sin diferenciar claramente hacia qué tipo de alteración futura va.
Su persistencia se ve sobre todo en aquellos niños con alteraciones más severas,
aquellos que desarrollan cuadros de hemiparesia doble, con un compromiso mental
importante.
En la Tabla 3-2 se presenta un resumen del comportamiento de estos reflejos
primitivos que hemos denominado predictivos y hacia qué patología apuntan.
109
DESARROLLO PSICOMOTOR
Tabla 3-2. Reflejos primitivos y las patologías que predicen
Reflejo
. Espasticidad
.•. .
.
. '
'Atetosis '
.
"
' 0
R. de prensión palmar (HGR)
Aumentado o persistente
Disminuido o ausente
R. de prensión plantar (FGR)
Disminuido o ausente
Aumentado o persistente
Reflejo de Moro
Disminuido o ausente
Aumentado o persistente
Reflejo de Galant
Disminuido o ausente
Aumentado o persistente
REFLEJOS OROFACIALES
Estos reflejos tienen una importancia vital, dada su relación con la alimentación.
Están organizados en una secuencia específica, y al igual que el Babkin, no son sólo de
utilidad para el especialista, sino también en términos prácticos para el personal de
neonatología y para las madres.
El primero en aparecer es la deglución, que se ve desde muy temprano en la vida
intrauterina, cuando el niño empieza a tragar líquido amniótico. Al poco tiempo se le
agrega la succión. Con las posibilidades imagenológicas actuales, se puede apreciar
desde muy temprano cómo el niño se chupa el pulgar.
Sin embargo, la coordinación entre ambos es más tardía, dada su gran complejidad. En general, un niño es capaz de lograr succión-deglución coordinada alrededor
de las 34 semanas de gestación; ésta es la edad en que se comienza a retirar la sonda
nasogástrica y a alimentar al niño por boca en muchas unidades de neonatología.
Los últimos en aparecer son los reflejos de Rooting o puntos cardinales y el reflejo de búsqueda, que surgen en los últimos meses de embarazo, en ese mismo orden.
Su desaparición es en el sentido inverso.
El reflejo de búsqueda es entonces el último en aparecer y el primero en desaparecer. Se desencadena al tocar la mejilla del niño y la respuesta es el giro de la cabeza
hacia el lado que se está estimulando, con una desviación de la comisura labial hacia
ese mismo lado. Su función es buscar y encontrar la fuente de comida. En la secuencia
de fotografías de la Figura 3-10, se observa cómo se provoca y desencadena el giro de
la cabeza desde la línea media hacia el lado estimulado.
110
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
Figura 3.10. (a) Reflejo de búsqueda provocado al tocar la mejilla del niño; (b y c) giro la cabeza hacia el lado
estimulado.
Muchas veces, el mismo niño se provoca el reflejo al tocarse la carita, como se ve
en la Figura 3-11. Ello le permite poder encontrar su mano y llevarla a la boca.
Figura 3-11. Reflejo de búsqueda provocado por el niño.
El siguiente reflejo en desencadenarse es el reflejo de Rooting o puntos cardinales, que se provoca tocando las comisuras labiales o el labio superior o inferior y la
respuesta es que la comisura y la punta de la lengua se dirigen hacia el estímulo, como
se observa en la secuencia de Figura 3-12. Paralelamente, el dorso lingual se ahueca,
como una cucharita (Figura 3-12C). SU función es tomar el pezón o chupete y prepararse
para recibir la leche en la boca.
Figura 3.12. Reflejo de Rooting o puntos cardinales: (a) estimulando la comisura; (b) boca y punta lingual van
hacia el estímulo y (c) detalle de la lengua "ahuecada" para tomar el pezón o chupete.
111
DESARROLLO PSICOMOTOR
Finalmente produciremos el reflejo de succión, ya sea con el dedo o con un chupete, como se muestra en la Figura 3-13. Se le debe dar tiempo al niño para que busque
el chupete y luego lo impulse hacia el interior de su boca, no introducirlo a la fuerza,
porque con ello estaremos empujando la lengua hacia atrás.
Figura 3-13. Reflejo de succión: (a) primero provocando el reflejo de búsqueda; (b) el niño acomoda e introduce
el chupete en la boca,
y (c) lo succiona.
Una vez dentro de la boca el chupete o pezón, el niño exprimirá entonces la fuente de alimento, acumulando una cierta cantidad en la boca, para desplazarla luego hacia
atrás y tragarla. La adecuada coordinación entre la succión-deglución permitirá que el
niño se alimente correctamente, proceso que además debe coordinarse con la respiración. En el fondo, es un procedimiento muy complejo, pero que funciona a la perfección
y sin problemas en los recién nacidos de término. Dado que es una función de supervivencia, el SNC lo preserva hasta el final. De allí que es un signo de alteración importante
cuando hay problemas mantenidos en este proceso.
Finalmente, si prestamos atención a la secuencia que debe producirse yentendemos su importancia, nos quedará claro también que ella debe respetarse durante la alimentación. En otras palabras, no se deben saltar etapas, se debe primero tocar la mejilla
del niño con el pezón o chupete, dándole tiempo a que se acomode, y no introducir estos
en la boca del niño sin que se prepare. Con ello más bien se entorpece la alimentación,
porque empujamos la lengua hacia atrás, en vez de permitirle que se adelante y busque.
REFLEJOS DE PERCEPCIÓN
Éstos corresponden a dos reflejos relacionados con la percepción y son:
112
•
Reflejo Acústico Facial o RAF
•
Reflejo Óptico Facial o ROF
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
A diferencia de los reflejos descritos anteriormente, éstos se relacionan con dos
funciones sensoriales y, una vez que aparecen, perduran toda la vida.
Reflejo Acústico Facial o RAF. Este reflejo debe estar presente sobre los 10 días
de vida, pero puede estar presente incluso antes. En los primeros días después del
parto puede no encontrarse, porque aún quede líquido en los oídos. Pero a partir del
décimo día, debería estar presente. La forma de buscarlo es haciendo un ruido fuerte,
generalmente un aplauso (Figura 3-14a), y la respuesta es un pestañeo único, bilateral
y simétrico. Su ausencia debiera alertar de una hipoacusia.
Reflejo Óptico Facial o ROF. Este reflejo es algo más tardío, debiendo estar presente sobre los 3 meses de edad, entre otras cosas, porque para que aparezca el niño
ya debe ser capaz de fijar la vista en un objeto que se mueve. Se provoca generalmente
con la mano del examinador (Figura 3-14b), que debe acercarla rápidamente a la cara
del niño, desde una distancia inicial de unos 50 cm hasta unos 30 cm. Así se puede estar
seguro de que el estímulo desencadenante es el estímulo visual y no el aire que genera
el movimiento de nuestra mano. Nuevamente la respuesta es un pestañeo único y simultáneo de ambos ojos.
Figura 3.14. (a) Provocando el RAF con un aplauso y (b) provocando el ROF con la mano del examinador que se
acerca a la cara del niño.
Los niños con cuadros distónicos y sin alteraciones auditivas o visuales muestran
un pestañeo múltiple, en que los párpados se mueven como las alas de una mariposa.
El Reflejo Óptico Facial también puede verse alterado en los niños con un retardo
mental severo, no porque no vean el objeto, sino porque no se dan cuenta de la situación.
113
DESARROLLO PSICOMOTOR
OTROS REFLEJOS
Reflejos extensores. Se verá aquí otro grupo de reflejos que tienen en común el mostrar
una reacción de extensión de la extremidades, principalmente las inferiores. Ellos son:
•
reacción extensión primitiva,
•
reflejo de marcha automática,
•
reflejo extensor cruzado,
•
reflejo suprapúbico de extensión,
•
reflejo de la raíz de la mano,
•
reflejo talonar.
Todos ellos tienen un período de latencia bastante corto, estando generalmente
presentes entre las
Oa
4 semanas de vida.
La reacción de extensión primitiva de las piernas es un reflejo que aparece
en las últimas semanas del embarazo, más cerca de la semana 36, cuando el niño ha
logrado un adecuado tono postural. Se desencadena sosteniendo al niño tomado de
los flancos y apoyándolo en una superficie dura. La respuesta es la extensión de toda
la extremidad inferior, manteniendo la flexión de caderas y apoyando toda la planta
del pie, como se ve en la Figura 3-15a. Hay que tener cuidado de no presionar a nivel
escapular, para no provocar una extensión refleja del tronco y alterar la respuesta de
las extremidades.
Este reflejo dura hasta aproximadamente las 6 semanas. Puede estar ausente o disminuido en los niños con cuadros hipotónicos de origen periférico, como en las miopatías.
En cambio, estará aumentado o persistente en los que tienen alteraciones centrales y desarrollarán una parálisis cerebral, especialmente aquellos con espasticidad. En estos últimos
cambia además su forma de presentación, ya que el apoyo no es en la planta del pie, sino
generalmente en equino.
También se puede ver que persiste en aquellos niños cuyos los padres los paran,
por encontrar gracioso que tan pequeñitos puedan estar de pie. En estos casos suele eso
sí, mantenerse el aplomo plantar. Si un niño es normal, esta conducta probablemente no
traerá consecuencias graves, pero si se trata de un niño que esté desarrollando un cuadro
espástico, se estará potenciando la patología.
114
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
Existe además un reflejo de extensión primitiva de los brazos, en que el niño, al
estar boca abajo, se apoya en las raíces de las manos y extiende los brazos. Esta respuesta debiera haber desaparecido a las 40 semanas, por lo que no se ve en los niños
normales nacidos de término.
Figura 3-15. (a) Reacción de extensión primitiva de las piernas, respuesta normal con apoyo en toda la
planta del pie; (b) reflejo de marcha automática.
A continuación de la evaluación de la reacción de extensión primitiva se puede evaluar el reflejo de marcha automática, aprovechando que la posición de partida es la misma.
Tomando al niño de los flancos, se lo inclina ligeramente hacia un lado, de manera
de liberar una extremidad. La respuesta es un movimiento de paso amplio, como los pasos de un astronauta (Figura 3-1Sb). Hay una flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo,
aplomando todo el pie contra lateral. En el período de mayor respuesta, ésta se acompaña, al igual que lo que se vio en el reflejo de Galant, de un movimiento de los brazos, de
manera que se adelanta el brazo del mismo lado que la pierna que da el paso.
Algunos autores han planteado que este reflejo sería un precursor de la marcha
bípeda propia del hombre, lo que es cierto sólo en el sentido que hay un patrón de
desplazamiento, pero es en un patrón homólogo, no cruzado y alternante como es el
patrón de la marcha humana.
Aparece 1 a 2 semanas después que la extensión primitiva de las piernas y dura
hasta las 4 semanas, es decir, tiene un período de latencia menor. Al igual que el reflejo
de extensión primitiva de las piernas, puede estar disminuido en los niños hipotónicos,
pero también en aquellos muy hipertónicos, porque es tanta la extensión que no pueden movilizar las extremidades por separado, lo que no les permite hacer el movimiento de paso. En cambio, en niños mayores que desarrollan cuadros de atetosis puede
115
DESARROLLO PSICOMOTOR
persistir. Ésta situación muchas veces engaña, porque los padres o tratantes creen que
el niño da pasos o incluso camina, pero es la persistencia de una situación anómala, en
que no hay una disociación real en la cintura pelviana y se acompaña además de una
hipotonía axial, con un déficit importante en la capacidad de enderezamiento.
El reflejo extensor cruzado y el reflejo suprapúbico de extensión, así como los
reflejos de la raíz de la mano (también llamado talón palmar) y el talonar, están presentes en un período muy breve y se ven sobre todo en la patología, siendo el suprapúbico
bastante específico para las alteraciones corticoespinales.
El reflejo extensor cruzado se desencadena haciendo una flexión máxima de una
extremidad, la respuesta es la extensión de la pierna contraria (Figura 3-16a) y puede
encontrarse hasta las 6 semanas. En el reflejo suprapúbico, en cambio, se presiona
sobre la sínfisis púbica y la respuesta es la extensión de ambas extremidades inferiores,
con una reacción de extensión y separación de los dedos de los pies. Puede encontrarse
hasta las 4 semanas Y su persistencia apunta a un desarrollo espástico, como mencionábamos más anteriormente.
Figura 3-16. (a) Provocación del reflejo extensor cruzado a través de una flexión máxima de una extremidad
inferior; (b) respuesta extensora de la extremidad eontralateral y (e) reflejo suprapúbico de extensión.
Los reflejos talonares, palmar y plantar, son reflejos de respuesta rápida, como
la de los reflejos osteotendíneos. En el reflejo de la raíz de la mano el estímulo es, teniendo la mano en flexión de 90° con respecto al antebrazo, golpear sobre la raíz en
el espacio entre la eminencia tenar e hipotenar en dirección al codo (Figura 3-17a). La
respuesta es la extensión brusca del brazo. Este reflejo no se ve en el niño de término
normal, sino únicamente en aquellos de entre 32 y 36 semanas de gestación aproximadamente, similar a la extensión primitiva de los brazos.
El reflejo talonar se provoca teniendo el pie en flexión de 90° con respecto a la
pierna, como se ve en la Figura 3-17b, y la respuesta es la extensión brusca de la pierna
116
CAPíTULO
3.
REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL
(Figura 3-17c). Dura hasta alrededor de las 4 semanas Y persiste en los niños con alteración del SNC, sin ser específico.
Figura 3-17. Reflejos talonares: (a) provocación del reflejo del talón palmar o raíz de la mano; (b)
provocación del reflejo del talón plantar o talonar y (c) respuesta en extensión de la extremidad inferior
estimulada.
En resumen, los reflejos primitivos conforman un grupo de reflejos muy importantes de evaluar y sobre todo de entender respecto a su significado y especial relación
con los procesos neurofisiológicos de maduración del Sistema Nervioso Central y con
la progresión del desarrollo psicomotor. Por lo tanto, éstos deben ser considerados en
el contexto del niño que se está evaluando, y no aisladamente. Esto no sólo facilitará
la evaluación, sino que además nos aportará mayor información sobre las potenciales
patologías que nuestros pacientes pudieran padecer, y así aplicar medidas paliativas
oportunamente.
117
DESARROLLO PSICOMOTOR
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118
Detección temprana de
alteraciones del desarrollo
GENERALIDADES
El tema de la prevención es un aspecto que está cobrando cada vez mayor relevancia, independientemente del área de la medicina que se trate. Esto alcanza mayor
importancia aún en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones.
Se había mencionado que del adecuado funcionamiento del Sistema Nervioso,
así como de su interacción con el medio que le rodea, dependen elementos como la
postura, movimientos y conducta de un individuo. Actualmente se cuenta con exámenes muy sofisticados, especialmente de imágenes, que dan una gran cantidad de información acerca de la estructura e incluso funcionamiento del Sistema Nervioso Central
(SNC), por ejemplo, la Resonancia Nuclear Magnética Funcional o la tomografía por
emisión de positrones. Sin embargo, estos exámenes, que a veces pueden deslumbrarnos, son de alto costo y requieren de equipos muy complejos. A esto se agrega que
para realizarlos suele ser necesario que el paciente esté bajo anestesia y, por ende,
hospitalizado.
Por otro lado, en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral
(1,2), la tendencia es a favorecer este proceso con diferentes técnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a ser muy efectivas de iniciarse precozmente.
En las décadas de 1960 y 1970, hubo una corriente muy fuerte que daba mucha
importancia a los factores de riesgo, estableciéndose incluso ciertos puntajes para objetivar el grado de riesgo de un niño en base a sus antecedentes. Es el caso del concepto
119
DESARROLLO PSICOMOTOR
de optimalidad propuesto por Prechtl (3), así como de algunas escalas que calculaban
puntajes de acuerdo a las complicaciones que se hubieran presentado en el embarazo,
parto o período de recién nacido.
Vojta planteó a fines de la década de 1960, y lo mantuvo hasta su fallecimiento,
que era más certero fijarse en los signos de riesgo que mostraran los niños (4) más que
en sus antecedentes, sin por ello dejar de valorar la importancia de estos últimos. De
esta manera, cubre también al grupo de niños que no tiene factores de riesgo conocidos, pero que muestran alteraciones en su desarrollo. Él hablaba entonces del niño de
riesgo "sintomático".
Actualmente, el mismo Prechtl parece haber abandonado su principio de optimalidad, para centrarse en el análisis clínico de los niños, específicamente en la observac ión del tipo de movimientos que presentan, correlacionándolos con su desarrollo
neuromotor futuro (5). Éstos han mostrado una muy buena predictibilidad, tanto para
el desarrollo neurológico normal como alterado. Es un método clínico en que los niños
pequeños son observados y filmados, analizándose posteriormente el tipo de movimientos que presentan. Es por tanto un método absolutamente inocuo para el pacien te, pero que requiere de una cierta implementación (cámaras, video, etc.) y sobre todo
de tiempo, además de un período de entrenamiento obviamente.
Sin embargo, todas estas herramientas, tanto de diagnóstico como de tratamiento, no sirven de nada si los pacientes, en este caso los niños con alteraciones del
desarrollo, no son detectados y derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la
pesquisa es donde se produce muchas veces la tardanza, en especial al tratarse de
niños sin factores de riesgo, en quienes simplemente no se sospecha la alteración o no
se cree que pueda haberla.
De allí surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fácil y rápida aplicación para médicos y otros profesionales no especialistas en el área del neurodesarrollo,
que les permitan sospechar y, en última instancia, derivar los niños para una evaluación
más acabada al especialista.
Tal vez el principal objetivo de este libro sea entonces intentar contribuir a la
detección temprana de las alteraciones del desarrollo, con el fin de poder tratarlas también oportunamente y con ello ayudar a mejorar el pronóstico de un niño que presente
una desviación de la normalidad.
120
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTERA~IONES DEL DESARROllO
SIGNOS DE ALERTA
Entenderemos como signos de alerta todos aquellos elementos que nos hagan
sospechar una alteración o una desviación de la normalidad.
Antes se había mencionado las edades en que aparecen los diferentes hitos del
desarrollo. Se puede observar cómo los rangos de aparición de éstos van aumentando con la edad; así, para los primeros, fijación y sonrisa social, tenemos un rango de
apenas
2
semanas y, para el último, la marcha independiente, tenemos 8 meses. Esto
quiere decir que del mismo modo que no implica alteración el hecho de que un niño
sonría a las 8 semanas en vez de a las 6, tampoco lo es si camina a los 18 meses en vez
de a los
10,
pero siempre y cuando haya seguido todos los pasos previos.
Citando a IlIingworth (6), es importante tener presente que mientras más se
aparte un individuo del promedio, menos probable es que sea normal. En otras palabras, es importante respetar las diferencias individuales, pero dentro de ciertos márgenes. Es así como es recomendable aceptar un rango de
1
mes para que aparezcan
las diversas habilidades del desarrollo, especialmente en los primeros meses de vida,
pero no más. Esto quiere decir que si hay un niño de 3 a 4 meses que aún no sonríe,
éste tiene una alteración hasta que no demuestre lo contrario. Esta actitud plantea
que se debe estar atento y que no hay que tratar de justificar los retrasos o alteraciones que se encuentran, como ocurre con mucha frecuencia . Seguramente todos han
escuchado, acerca de algún niño, que no se mueve porque es "flojito" o " gordito"
o que no usa la mano derecha porque será zurdo. Estas justificaciones suelen no corresponder a la real idad, sino más bien nos hacen encubrir y aplazar el diagnóstico de
una alteración .
Por último, antes de detallar los signos de alerta es fundamental considerar la
base postural sobre la que se asientan los hitos del desarrollo. Ya se ha mencionado
que la postura normal es, en general, en un patrón en rotación externa, abducción y
flexoextensión alternante y simétrico, que le permite al individuo contactarse e interactuar con el medio que le rodea . Es interesante cómo el clásico dibujo de Leonardo
da Vinci del hombre de Vitruvio, que plantea la proporcionalidad del hombre, muestra
justamente este patrón.
Por el contrario, la patología se muestra con patrones en rotación interna,
adducción y extensión, muchas veces con asimetría, es decir, de una forma inversa a la
121
DESARROLLO PSICOMOTOR
anterior, bloqueando justamente esa interacción con el medio y dejando al niño encerrado en su cuerpo.
Este patrón postural es independiente de la edad, por lo que es ideal para la
pesquisa temprana de alteraciones, especialmente en niños muy pequeños, quienes
todavía no han tenido tiempo de adquirir muchas habilidades del desarrollo como
para poder orientarse por ellas. En la Figura 4-1, se observan niños de diferentes edades y niveles de desarrollo en los que se repite el patrón descrito anteriormente como
normal.
Figura 4-1. Patrón postural normal en individuos de diferentes edades.
Como ya se mencionara, junto con conocer bien el desarrollo normal es fundamental saber qué es lo que se quiere detectar. Como dice el dicho, quien busca, encuentra, pero antes se tiene que saber qué se quiere o puede encontrar. Para ello conviene
utilizar las mismas áreas en que se divide habitualmente el desarrollo en las múltiples
escalas o tests que existen para su evaluación: Denver, EEDP, Bayley, Munich, etc. Con
algunas pequeñas diferencias, estas áreas son:
122
CAPíTU LO
4·
DETECCiÓN TEM PRANA DE AL TE RA.C I ON ES DEL DESAR ROLLO
•
área sensorial,
•
•
área social, de lenguaje e interacción,
•
área motora.
área méntal,
Conviene imaginarse el DSM, como se muestra en la Figura 4-2, en que se subdivide en esas diferentes áreas, pero sin perder de vista que se trata de un todo. Se puede
observar además como están todas ellas interrelacionadas e influenciándose mutuamente. En cada una de ellas se encontrarán alteraciones características.
Figura 4-2. Imagen del DSM como un todo, desglosándose en las áreas sensorial (S), de interacción, lenguaje y
social
(1, L, So), mental (Me) y motora (M).
Desglosando, las principales alteraciones que podemos encontrar en las diferentes áreas son:
Área sensorial:
•
alteraciones visuales:
- déficit visual,
- estrabismo,
- ceguera;
•
alteraciones auditivas:
- hipoacusia,
- sordera;
•
alteraciones de integración sensorial.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Área social, de interacción y del lenguaje:
•
síndrome de deprivación, principalmente socioemocional,
•
alteración en la interacción:
- Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el grado más severo el autismo;
•
alteraciones de la comunicación:
- retraso lenguaje expresivo o comprensivo,
- trastorno del lenguaje.
Área mental:
•
retardo mental,
•
déficit de oportunidades.
Área motora:
•
retraso del desarrollo,
•
discordancia prono-supino,
•
parálisis cerebral.
Estas alteraciones se manifiestan de manera diferente y única, dando signos de
alerta característicos en los distintos trimestres del primer año de vida. Para poder entenderlas con mayor facilidad, se hará
uh
breve resumen de cada una de ellas, con los
elementos que debieran hacer pensar en una desviación de la normalidad.
Área Sensorial
En esta área se buscará detectar precozmente las alteraciones visuales y auditivas. También deben considerarse en esta área los trastornos de la integración sensorial.
ALTERACIONES VISUALES
Sobra decir lo importante que es el sentido de la vista para todas las actividades
de la vida diaria y cómo se está absolutamente desamparado al no poder ver lo que
nos rodea. Sin embargo, en las situaciones en que hemos sido privados de la visión,
por ejemplo, en la oscuridad, sabemos cómo se agudizan nuestros demás sentidos. El
objetivo de detectar tempranamente alteraciones visuales es poder reforzar adecuadamente las otras vías sensoriales.
124
CAPíTULO 4 . DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTERAC.IONES DEL DESARROllO
Hasta hace algún tiempo se creía que los niños recién nacidos no veían, de hecho no es infrecuente que las madres pregunten a partir de cuándo ven sus hijos. La
verdad es que si bien el sentido de la vista es el último en desarrollarse, ya comienza en
la vida intrauterina, cuando el feto es capaz de distinguir al menos entre luz y sombra.
Vojta (4) mencionaba en su libro que, en la década de 1950, Arsavski y Kolarova habían
demostrado cómo niños recién nacidos ubicados en un lugar oscuro eran capaces de
seguir con la mirada un haz de luz que se moviera lentamente frente a ellos.
La función visual, como todas las demás funciones, implica muchas subfunciones, que
son las que se van desarrollando a medida que van madurando tanto las estructuras oculares
como el SNC. Es así como en un comienzo, el niño, aunque es capaz de ver, no tiene la misma
agudeza visual de un adulto, ya que no posee aún visión en profundidad, ni tiene madura la
visión del movimiento, como lo menciona Zuluaga en su libro NEURODESARROLlO y ESTIMULACIÓN.
Entre las 4 a 6 semanas de edad, el niño ya es.capaz de fijar la vista en un objeto y seguirlo cuando se desplaza, es decir, está demostrando que ve. Se vio en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres cómo podemos, antes de esa edad, orientarnos con una maniobra
muy sencilla. Teniendo al niño boca arriba o boca abajo, la cabeza girada a un lado, se le tapa
la vista, sin tocarlo, y se observa si reacciona. Una respuesta positiva será el intento del niño
para girar la cabeza, sin necesariamente lograrlo. Esto pensando en los niños muy pequeños
o que tienen patología neuromotora del tipo de la parálisis cerebral. En estos últimos, muchas
veces no existe claridad en relación a su capacidad de ver o no. Al utilizar esta maniobra, valorando su reacción, ya sea de intentar girar la cabeza o al menos su incomodidad, podemos
orientarnos respecto a si ven o no.
El objetivo de hacer una evaluación visual desde el punto de vista del desarrollo
es, junto con derivarlo oportunamente al especialista, iniciar tempranamente la estimulación adecuada . Esto porque el niño que presenta una alteración visual no sólo se
afectará en esta parte del desarrollo, sino que se irá atrasando también en las demás
áreas. Si el niño no ve bien o francamente no ve, tendrá dificultad, por ejemplo, para
llevar las manos a un objeto y luego a la boca.
Al igual como se verá en el área auditiva, no se debe pensar únicamente en la
falta total del sentido; también se debe considerar los déficits visuales. Las fallas en la
agudeza visual producto de una hipermetropía, miopía o astigmatismo son condiciones
con las que el niño nace y que le harán, en términos prácticos, ver peor de cerca, de
125
DESARROLLO PSICOMOTOR
lejos o no ver nítidos los contornos, respectivamente. Muchas veces estas condiciones
tienen un carácter familiar, por ello es importante considerar la situación de los padres
u otros familiares cercanos, no sólo fijándose en si llevan lentes ópticos, porque pudieran tener de contacto o haberse operado, sino preguntando directamente.
Si el déficit visual no es parejo en ambos ojos, podrá aparecer además un estrabismo, y si éste se mantiene en el tiempo, puede llevar a la pérdida de la visión binocular,
porque el cerebro elimina la imagen que le llega del ojo con menor visión . Esto se traduce
en una dificultad para ver en profundidad, función que se necesita, por ejemplo, para
calcular el espacio de los escalones al bajar escaleras. Si el trastorno se diagnostica a
tiempo, puede al menos intentar evitarse esta situación. Sin embargo, al igual que en el
área motora, lo primero es sospechar la alteración, para poder indagarla dirigidamente.
ALTERACIONES AUDITIVAS
De mismo modo que la vista, el sentido de la audición aparece en la vida intrauterina, momento en que el niño escucha no sólo los ruidos viscerales de la madre, sino
también su voz y los ruidos que le llegan desde el exterior, amortiguados por la pared
abdominal y el líquido amniótico.
El principal problema de las alteraciones auditivas es que se altera el desarrollo
del lenguaje, tanto en sus aspectos comprensivos como expresivos . El pensamiento
está íntimamente ligado al lenguaje; el idioma en que pensamos es aquel que hablamos, con sus modismos, dialectos, interjecciones, etc. Por lo tanto, al estar alterado
el lenguaje, también se altera el desarrollo del pensamiento .
Por ello, el objetivo de detectar a tiempo estos déficits es la derivación oportuna
al especialista, para instalar un audífono si fuera necesario. El niño sordo no nace mudo .
En un comienzo vocaliza igual que los demás, pero al no tener retribución auditiva de
los sonidos que emite, va enmudeciendo . Cuando empieza a enmudecer, alrededor de
los 6 a 7 meses, ya no podemos hablar de un diagnóstico precoz ni aspirar a un lenguaje
normal. Por esto es que hay que buscar otros síntomas o signos de hipoacusia, como son:
- que frente a ruidos fuertes no se sobresalte,
- que no aparezca el hito de la búsqueda de sonido suave a los 5 meses,
- que haya diferencias en la respuesta de un lado y otro.
126
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
Los niños hipoacúsicos, especialmente si tienen un buen nivel mental, suelen ser
niños muy alertas, que se fijan mucho en la cara de quien les habla. Es debido a esto
que, si no se los evalúa adecuadamente, nos hacen creer que sí escuchan. Es fundamental que el niño no vea el objeto que se está haciendo sonar. Para ello se recomienda
hacerlo sonar por detrás de los pabellones auriculares, de modo que no alcancen a
entrar en su campo visual (Figura 4-3). Otra alternativa es ponerse con ambas manos
a los lados del niño y hacer sonar un objeto, de modo que él no sepa ni vea cuál de las
dos manos se está moviendo.
Figura 4-3. Evaluación de la audición en un lactante de 6 meses: (a) niño sentado en el regazo de su madre; (b) se
hace sonar un trozo de papel celofán detrás de su oreja, sin que él la vea y (c) el niño se gira en busca de la fuente
sonora.
En los casos dudosos conviene siempre hacer la evaluación con otra persona, de
manera que uno distraiga y observe la reacción del niño y el otro haga el ruido. Hace
poco evalué un niño así, y costó mucho definir si realmente escuchaba bien o no, justamente porque estaba tan alerta que se giraba a uno y otro lado buscando qué pasaba,
pero no porque hubiera escuchado. Al ser evaluado por un especialista, efectivamente
mostró una hipoacusia, causada por una otitis serosa. Con esto quiero comentar, además, que pese a que no toda hipoacusia es severa y definitiva, no por eso se deben
dejar de buscar, diagnosticar y tratar.
ALTERACIONES DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
Corresponden a un grupo de alteraciones menos específicas y sin un correlato
estructural o imagenológico preciso.
127
DESARROLLO PSICOMOTOR
Se manifiestan como irritabilidad sin causa aparente, pasividad en un niño alerta
al medio, temor frente a los cambios postura les, hipo o hipersensibilidad ante ruidos,
texturas, sabores u olores. El diagnóstico de trastorno de la integración sensorial se
puede establecer recién en la etapa preescolar como tal, pero los signos y síntomas del
mismo se pueden apreciar ya desde el período de lactante.
Es importante tener presente la existencia de este tipo de alteraciones, porque
pueden llevar a dar diagnósticos equivocados. Nos ha tocado, en más de una oportunidad, atender niños derivados con el diagnóstico de una "diplejía espástica", vale decir,
un tipo de parálisis cerebral, porque al caminar descalzos lo hacen en puntas de pies.
Sin embargo, esta situación se corrige completamente en tanto se les ponen los calcetines. La marcha en equino de esos niños no se debía a una alteración del tipo de la PC,
sino a una hiperreactividad táctil.
Estas alteraciones se pueden manifestar también en otras áreas, como la alimentación, donde por esta hipersensibilidad, el niño no tolera las texturas de determinados
alimentos, ya sea porque son muy suaves o muy grumosos. Su reacción es entonces
rechazar la comida, lo que puede llevarlo incluso a la desnutrición. Aunque no es una
causa frecuente, hay que pensar en ella como un posible diagnóstico, para no someter
al niño a exámenes innecesarios y no siempre inocuos.
Área social, interacción
y lenguaje
Al igual como se vio en la detección temprana de las demás alteraciones, existen elementos del desarrollo normal que de no estar presentes deben hacer sospechar determinados trastornos. Como el desarrollo social, la interacción y el lenguaje
están tan ligados entre sí, han sido agrupados en una sola área. Con respecto al lenguaje, se hará referencia más bien a la comunicación, dado que ésa es su principal
función.
Las principales alteraciones que podemos encontrar aquí son:
•
síndrome de deprivación, principalmente socioemocional;
•
alteración en la interacción: Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el
grado más severo el autismo;
•
128
alteraciones de la comunicación:
CAPíTULO 4. DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO
- retraso lenguaje expresivo o comprensivo,
- trastorno del lenguaje.
DEPRIVACIÓN
La de privación es no aportar al niño lo que necesita en cualquiera de las áreas del
desarrollo. Así como en términos alimentarios se puede llegar a una desnutrición, con
todas las consecuencias que ello implica, en el área socioafectiva también, pero aquí de
lo que carece en niño es del "alimento para el espíritu", lo que puede tener efectos tan
dañinos para el desarrollo futuro de ese individuo como la falta de alimento concreto.
Más que detectarla a tiempo, debemos ojalá prevenirla. Tal vez una buena manera de hacerlo es creando conciencia en los padres de su importancia, fomentando la
formación de un vínculo adecuado desde el período del embarazo . En su libro LA VIDA
SECRETA DEL BEBÉ ANTES DE NACER, el Dr. Thomas Verny (9) expresa cómo influye la relación de la madre y el padre en el futuro desarrollo del niño.
Evidentemente, se ve una mayor deprivación en aquellos niños crecidos en situaciones irregulares, como la pobreza o la drogadicción, pero no exclusivamente, pues
se puede encontrar también en niños acomodados, dejados a cargo de personas a las
cuales les sean indiferentes. Esto sucede frecuentemente con los niños que están en
instituciones, donde los cuidadores, por sus sistemas de turnos, están en constante
cambio, lo que no les permite establecer un vínculo con una persona determinada. Al
alterarse esta interacción, se altera también el desarrollo del niño. En otras palabras,
un niño al que no se le devuelva la mirada, dejará también de buscarla. Un niño al que
no se le hable dirigidamente, dejará también de buscar el diálogo.
Por último, es normal que un niño, alrededor de los 6 meses, sea capaz de reconocer claramente a sus cercanos y no se muestre tan sociable con los extraños como
antes. En cambio, alrededor de los 9 meses, reacciona con desconfianza frente a estos
extraños, lo que es absolutamente normal. Debe llamarnos la atención que no desconozca, salvo que sea un niño que lleva mucho tiempo institucionalizado. Aun en estos
últimos se puede apreciar una diferencia en su conducta cuando están fuera de la institución acompañados de una cuidadora, en que tenderán a aferrarse a ella como su
referente más cercano y conocido.
12 9
DESARROLLO PSICOMOTOR
ALTERACiÓN DE LA INTERACCiÓN
Probablemente, I.a alteración más severa en el área social y de interacción sea el
autismo o, como se le llama hoy en día, Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD).
Si bien, en el caso de los cuadros autistas, muchos de ellos no serán "curables", iniciar
un manejo oportuno, al igual que en el caso de la parálisis cerebral, tendrá enorme
implicancia en el pronóstico a corto, mediano y largo plazo.
El primer gran hito de esta área es la sonrisa social, que nos muestra que el niño
es capaz de interactuar no sólo con el medio que le rodea, sino dirigidamente con las
personas que se le acercan y hablan afectuosamente. Incluso antes que aparezca la
sonrisa social, el niño muestra una interacción con quienes le rodean, mira alerta a
su alrededor y devuelve la mirada cuando es mirado. Un niño autista mostrará claras
diferencias en este campo. No es infrecuente que al hacer la entrevista con los padres
de estos niños y remontarse a los primeros meses de vida, digan que efectivamente se
tardó mucho en sonreír y que, más aún, apareció primero la risa y luego la sonrisa, si
es que llega a aparecer como tal, es decir, se altera la secuencia del desarrollo normal.
Por otra parte, si tenemos un niño proveniente de un ambiente estimulador y
afectuoso, debe llamarnos la atención que no busque con la mirada a sus padres, que
no responda o sea muy poco variado en sus respuestas.
ALTERACIONES DE LA COMUNICACiÓN
El niño puede emitir sonidos desde que nace, y habíamos visto cómo el llanto debe
considerarse como una expresión inicial del lenguaje. Muy pronto empieza también a "conversar", por supuesto que de manera muy rudimentaria. El niño está cada vez más atento
y alerta a la persona que le habla, para luego responderle. En ese momento el interlocutor
del niño debiera callarse para escuchar lo que el niño le cuenta y volver a conversarle, especialmente en su "idioma", cuando el bebé vuelve a callarse. A medida que va pasando
el tiempo, este diálogo se va perfeccionando y diferenciando, haciéndose cada vez más
elaborado, hasta que aparecen las palabras y el niño es capaz de entenderlas.
Cuando se habló del desarrollo del lenguaje en el Capítulo
2: Desarrollo normal
por
trimestres, se mencionó las diferentes etapas por las que va pasando, tanto en la expresión
como en la comprensión de mismo. Un hecho característico es la capacidad a los 4 meses
de juntar los labios, lo que le permite completar la gama de sonidos que tenía hasta ese
_
• • • _ _ _ _ _ _ _ _ _ •• _ •• _ •••
4.
- _ •• _ - _ •• - •••• -
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO
_. _ _ . _ - - _ . _ - -- - - - - - _ _ _ _ o _ _ _ _ _
• _ _. _
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~
CAPíTULO
-
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••• _. ____ o
-
_. -
____
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__ • _ _ _ _ _ . _ .
_ _ _ •••• - •• __ •
momento con los sonidos labiales: mmmm , bbbbb, ppppp, gracias a los cuales podrá más
adelante decir los ansiados "mamá" y "papá".
Un niño que tenga una hipotonía se tardará más en poder juntar los labios con cierta
fuerza, por lo tanto, se tardará más en alcanzar esta etapa.
Se ha visto que con mucha frecuencia se hace el diagnóstico de retraso del lenguaje
en niños sobre los 18 meses o algo mayores, basándose principalmente en que no dicen
una determinada cantidad de palabras. Sin embargo, no es la cantidad de palabras lo más
importante, sino lo que se transmite con ellas, en otras palabras, la capacidad de establecer
una comunicación adecuada. Tampoco se considera muchas veces la real necesidad que
tenga el niño de hablar; hay niños a los que se les entiende todo y peor aún se les adivinan
sus deseos, como pequeñas majestades. Antes que hayan hecho el menor esfuerzo para
decir lo que desean ya lo tienen en las manos, bastó que miraran a sus padres para que
tuvieran lo que querían, sin necesidad de pedirlo.
Tan importante como la expresión es la comprensión del lenguaje que poseen, esto
es si entienden, por ejemplo, órdenes simples que se les den, como "trae los zapatos",
"lleva la pelota", etcétera.
No se debe olvidar el contexto general de desarrollo, considerando que los niños
empiezan a hablar cuando comienzan a caminar o al menos bipedestar. Esto se debe a que,
por una parte, las estructuras fonoarticulatorias se encuentran en una posición adecuada
para la emisión de palabras, con la musculatura supra e infrahioidea manteniendo la raíz de
la lengua en una posición neutra, permitiendo que el cuerpo y punta lingual puedan moverse de acuerdo a lo que se quiera pronunciar. Por otra parte, cuando empieza a caminar, el
niño descubre y reconoce más objetos que antes, lo que lo lleva a la necesidad de denominarlos, y así incorpora nuevas palabras a su lenguaje.
Podemos decir que cuando el niño está gateando, arma su esquema corporal, ubicando su cuerpo y organizándose con él en el espacio. Empezar a caminar implica que tiene de alguna manera el aspecto motor del desarrollo alcanzado, por lo que puede ahora
empezar a trabajar más en lo cognitivo; irá entonces armándose un esquema mental del
mundo que le rodea.
Por último, recordando la relación entre el inicio de la marcha y el del lenguaje
hablado, hay que tener presente que al niño que inició la marcha a los 18 meses, no se
DESARROLLO PSICOMOTOR
le puede pedir que diga la misma cantidad de palabras que aquel que la inició a los
10
meses. De no hacerlo así, se hará un sobrediagnóstico de retraso del lenguaje.
Resumiendo, los elementos que deben hacer sospechar alteraciones en el área
del lenguaje, social e interacción son:
•
no aparición de la sonrisa social a los 2 meses,
•
falta de desarrollo del lenguaje como Hconversación" en el lactante pequeño,
•
incapacidad de conocer y desconocer.
Área mental
Al esbozar las alteraciones por área del desarrollo, se mencionó en el área mental dos posibilidades: déficit mental real y déficit por falta de oportunidades.
DÉFICIT MENTAL REAL
El nivel mental de un individuo depende en gran medida de su base genética. A
medida que el niño va creciendo e interactúa con el medio, va también mostrando sus
capacidades cognitivas en su forma de jugar, interactuar, buscar estrategias para conseguir lo que quiere, comunicarse, entre otras.
Los niños con un nivel intelectual menor tienen también un menor repertorio
de respuestas, tanto en el lenguaje e interacción como en su desarrollo motor. Se les
Hocurren" menos cosas que hacer con los objetos, tienden a tener juegos más rutinarios y poco variados; es más estereotipado, muchas veces más pasivo y suele tener una
mirada menos vivaz. Por el contrario, el niño con un buen nivel mental suele ser más
inquieto y planea más Hpillerías" o desórdenes, es aquel que, si le prohíben hacer algo,
se las ingenia para hacerlo de todas formas sin que se note.
Es normal que los lactantes del tercer y cuarto trimestre tiendan a llevarse los
juguetes,que recién conocen a la boca; así los exploran no sólo con las manos, sino además oralmente. Sin embargo, al presentárselos una segunda vez, ya no lo hacen, porque lo conocen y buscan qué más pueden hacer con él. El niño con un déficit cognitivo
se queda estancado en el juego con su propio cuerpo, especialmente con sus manos,
llevándoselas constantemente a la boca, lo que le impide utilizarlas como herramienta
para explorar el medio y manipular objetos.
132
CAPITULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO
Detectar tempranamente alteraciones o déficits a este nivel no va a hacer que
le subamos el coeficiente intelectual a un niño por sobre la base que trae, pero si lo
pesquisamos p"r ecozmente y lo manejamos, tendremos la posibilidad de potenciar al
máximo esa base.
DÉFICIT POR FALTA DE OPORTUNIDADES
Hay niños que, por temperamento, necesitan de un mayor grado de incentivo
por parte del medio y de los que le rodean para poder desarrollar sus capacidades.
Si bien, como se mencionó anteriormente, el coeficiente intelectual depende en gran
medida de la base genética de cada individuo, no es menos cierto que éste se manifestará de acuerdo a su interacción con el medio, a las posibilidades que tenga de sacar el
máximo de sus potencialidades, especialmente en la primera infancia. Esto ocurrirá si lo
dejamos explorar, encontrar problemas y tratar de solucionarlos, ponerle dificultades
que le permitan planear estrategias.
En síntesis, el déficit mental se manifestará como:
•
escasa variación en el juego,
•
ausencia o pobre interacción activa por parte del niño,
•
mirada poco vivaz, en general niño poco curioso,
•
estancamiento en su desarrollo, sin causa motora aparente .
,
Area motora
Especialmente en este campo es costumbre considerar el factor temporal más
que ningún otro, dejando de lado tanto la calidad del movimiento y la postura como el
análisis y evaluación, desde un punto de vista integral, de todo el proceso. Es así como
no es infrecuente que sean derivados a tratamiento niños de
1
año o un poco más con
el diagnóstico de retraso del desarrollo psicomotor porque aún no caminan, sin que se
haya observado o considerado que estos mismos niños gatean, se sientan solos, se paran y caminan apoyados en los muebles; es decir, lo más probable es que pertenezcan
al grupo de niños que caminarán cerca de los 18 meses, lo que no implica alteración
alguna. Completamente distinto es el caso de un niño de 18 meses que no camina aún,
pero tampoco gatea, no se queda sentado, no gira, etcétera.
133
DESARROLLO PSICOMOTOR
_ . . .................... ...
............. _..........,....... ...... ... .
"
Hacer una detección temprana se refiere justamente a no tener que esperar hasta el año y medio para definir si un niño muestra un desarrollo motor normal o no al
verle caminar, sino detectar las alteraciones, si las hubiera, idealmente en el primer
trimestre de vida.
RETRASO DEL DESARROllO
El concepto de retraso se refiere a la tardanza en la aparición de los hitos del desarrollo. Se considera conveniente dejar un mes de plazo como rango recomendable, así, por
ejemplo, si la aparición de la prensión voluntaria, segura e intencionada, que surge alrededor
de los 5 meses, no aparece por sobre los 6 meses, debiera considerarse como signo de alerta.
Con frecuencia se observa una suerte de temor a plantear la posibilidad de una
alteración y se prefiere seguir controlando mes a mes . Con ello sólo se consigue ir haciendo un diagnóstico bajo Itsospecha creciente", como planteaba Vojta, es decir, se va
esperando y notando que los síntomas y signos se van haciendo cada vez más marcados, y con ello la alteración más evidente y estructurada. Otras veces se intenta buscar
explicaciones o justificaciones a la alteración encontrada: si no usa la mano derecha o
la usa menos que la izquierda, "será zurdo"; si se mueve poco, puede ser porque "es
gordito", etc. Con esto se pierde un tiempo valioso para iniciar el manejo oportuno de
la alteración y aspirar a un buen pronóstico futuro.
La causa de este retraso puede estar en múltiples factores, que van desde la
falta de estimulación adecuada hasta una alteración neuromotora severa como es la
parálisis cerebral, pasando también por las alteraciones en la esfera mental.
El retraso puede darse en una o más áreas, lo más frecuente de observar es la tardanza
en el área motora en los lactantes y/o en el desarrollo del lenguaje en los niños preescolares.
DISCORDANCIA PRONO-SUPINO
Un retraso específico en el área motora muy frecuente en nuestro medio y determinado por un inadecuado manejo ambiental es la discordancia prono-supino, que
es un tipo de déficit postural. Ésta consiste en una alteración en la constitución de una
base de apoyo firme y segura, así como en una inadecuada capacidad de desplazar el
centro de gravedad en forma equilibrada.
134
CAPíTULO
4. DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
Ya se mencionó la reticencia que hay en forma generalizada a poner a los niños
boca abajo, porque no les gusta y lloran. Se produce entonces una desigualdad entre
el desarrollo en decúbito supino y el prono, de manera que el niño puede aparentar en
supino 4 a 5 meses, pero en prono sólo 1, porque aún no alcanza el apoyo simétrico de
codos y no ha desplazado el centro de gravedad hacia caudal. En las siguientes fotografías (Figura 4-4), se muestran dos lactantes de entre 4 a 6 meses de edad que presentan esta situación. El primer niño (Figura 4-4a) muestra el patrón de CMMB, con una
postura estable y un patrón postural adecuado. Puede incluso balancearse y quedar
casi en el decúbito lateral, los pies están supinados. Al ponerlo boca abajo, muestra un
claro déficit de enderezamiento, quedando apoyado a nivel esternal, con las caderas
flectadas, similar a lo que se observa en un niño dentro del primer mes de vida, pero los
brazos ya se han separado del cuerpo.
Figura 4'4. Discordancia prono·supino: (a) lactante de 5 meses, boca arriba en patrón de coordinación manomano-boca, en una posición intermedia; (b) el mismo niño boca abajo, en un apoyo esternal alto y flexión de
caderas. (c) Lactante 6 meses llegando a la CMPB, pero en prono aún sin apoyo de codos (d).
135
DESARROLLO PSICOMOTOR
El segundo niño (Figura 4-4C) se ve incluso más avanzado en la posición boca
arriba, se alcanza el pie derecho, la mano izquierda está abierta. Esto indica que ya
debe estar bordeando los 6 meses de desarrollo en supino. Sin embargo, al igual que
el niño anterior, al ponerlo en prono queda prácticamente enterrado en la superficie,
con los brazos pegados al cuerpo, si bien las caderas ya están bastante extendidas. En
el fondo, ninguno de los dos ha logrado desplazar el centro de gravedad hacia abajo,
quedando éste a nivel esternal alto.
A esta situación la llamamos discordancia prono-supino y, dada su frecuencia y
características, prácticamente constituye un síndrome. Se trata generalmente de una alteración funcional y no estructural, secundaria a un manejo postural inadecuado y que se
ve con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre de vida.
En el temor a poner los niños en decúbito prono, ha influido el tema de la muerte
súbita, ya que se vio una mayor incidencia de esta situación en aquellos niños que dormían en esa posición. Sin embargo, para lograr un adecuado desarrollo de 105 apoyos, es
necesario que el niño esté despierto, por lo tanto, no hay riesgo.
Con frecuencia, es un cuadro de fácil manejo y que no revierte riesgo de patología.
En la Figura 4-4e, se observa la misma niña después de haber trabajado unos minutos
con ella; si bien aún no muestra el patrón equivalente a lo que hace boca arriba, se ve un
enderezamiento algo mayor, lo que le permite levantar la cabeza y mirar a su alrededor.
Si no se trata, puede continuarse a futuro con otros déficits posturales, ya que no
se produce la extensión adecuada de la columna vertebral, lo que dificulta la rotación de
las cinturas escapular y pelviana en torno al eje corporal, así como la disociación de las
mismas. Esto se traduce en la dificultad, por ejemplo, para realizar el giro coordinado.
También se dificulta el centramiento de las grandes articulaciones. Sería interesante buscar si existe asociación entre las tan frecuentes lumbalgias, sean o no asociadas a hernias
discales, y el desarrollo que ese mismo paciente mostrara en su primera infancia.
PARÁLISIS CEREBRAL
Ésta es una patología que, pese a no ser tan frecuente como la anterior, detectarla
y tratarla a tiempo tiene enorme implicancia respecto al pronóstico a futuro. Se trata de
una alteración del movimiento, la postura y el tono por una lesión del SN,C aún inmaduro
(7,8). Sus signos y síntomas, en un comienzo sutiles, van haciéndose cada vez más evi-
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTER,\CIONES DEL DESARROllO
dentes con el paso de los meses, haciendo además más notorio el retraso del desarrollo
en relación a un niño sano. La clave es poder sospechar el cuadro en la etapa de las
alteraciones sutiles, porque es allí cuando tenemos mayores posibilidades de aminorar e,
incluso a veces, revertir el cuadro. Mientras más leve sea la alteración, más difícil es diagnosticarla, pero también mucho más fácil de solucionar con una intervención terapéutica
adecuada y oportuna.
Para ello cobra mucha importancia fijarse no sólo en la edad en que aparece determinado hito, sino en la calidad del mismo, así como en la calidad del movimiento y la
postura en general.
Lamentablemente, .es justo en relación a la detección temprana y la derivación oportuna donde se encuentran las mayores falencias. En general, se produce mucha tardanza
primero en la pesquisa, y luego en la derivación. Además es fundamental, cuando se detecta una alteración, iniciar inmediatamente no solamente el estudio de la misma, sino,
paralelamente, también el tratamiento que corresponda.
Es por esto que hemos elaborado una Pauta Breve de Derivación (PBD), que se
expone a continuación y que está dirigida principalmente a aquellos que realizan control
sano, es decir, profesionales de atención primaria, pediatras, neonatólogos, etc., en general aquellos profesionales que estén en contacto constante con niños pequeños. No
está dirigida a los especialistas, ya sea en rehabilitación o neurología, aunque sí puede
series de utilidad para objetivar el grado de riesgo con que les son derivados los niños.
Ellos tendrán herramientas mucho más precisas y específicas para su diagnóstico, herramientas que, sin embargo, no tendrán ninguna utilidad si los pacientes no les son derivados a tiempo.
Pauta Breve de Derivación (PBD)
Esta propuesta de evaluación y derivación surge buscando, en base a elementos
clínicos de fácil aplicación e inocuos para el paciente, una manera rápida y sencilla de
"sospechar" de aquellos niños con riesgo de desarrollar patologías neuromotoras del
tipo de la Parálisis Cerebral Infantil (PCI). No es, por tanto, un método de diagnóstico
a partir del cual se pueda afirmar la presencia de una PCI, sino solamente un método de
tamizaje para detectar niños sospechosos y derivarlos, como se dijo, a una evaluación
más detallada.
137
DESARROLLO PSICOMOTOR
Esta pauta da como resultado un puntaje final de acuerdo al cual conocemos el
grado de riesgo de desarrollar o no una patología neuromotora que presenta ese niño.
Los elementos que se utilizan se basan principalmente en el patrón postural, tanto
global como parcial, yen el reflejo de prensión plantar, sin dejar de considerar los antecedentes del niño. Es así como se divide en las siguientes secciones:
•
Antecedentes generales
•
Pauta y puntaje:
- patrón global,
- patrón parcial,
- reflejo de prensión plantar,
- puntaje.
•
Gráfico
•
Observaciones
Antecedentes generales
Es importante considerar si hayo no factores de riesgo, ya sean del embarazo,
del parto o del período perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante consignar también
la presencia de algunos exámenes como la ecografía y/o el fondo de ojo, así como su
resultado. En la Tabla 4-1 se detalla esta primera parte.
Tabla 4-1. Antecedentes generales
Nombre: .......... ............... .. ..... ................ Fecha nacimiento: .. ............... Edad: ..... ................ ...... .
Fecha evaluación : ..... ... ...................... ... . Fecha 40 sem EG: .. .. .. ..... ... . ... Edad corregida: ........ ..
Embarazo
Parto
Peso
CC
EG
Apgar
Eco 1
Eco 2
Fondo de ojo
NI aN
N/ aN
N/ aN
Las abreviaciones se refieren a:
cc:
circunferencia craneana al nacer.
Eco: ecografía cerebral.
EG: edad gestacional al nacer.
N : normal
aN: anormal.
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO
Pauta
En la pauta se analizan tres grandes elementos, que son el patrón global de postura y movimiento del niño, el patrón parcial y el reflejo de prensión plantar. A cada ítem
se le otorga un puntaje de o a 2 puntos, similar a como se hace en el test de Apgar. Todo
esto se detalla a continuación.
Patrón global. Se refiere al patrón global de movimiento y postura que muestre el niño
a nivel de las grandes articulaciones (hombro y cadera), así como de las extremidades,
principalmente las inferiores.
Lo normal es un patrón en rotación externa, abducción, flexoextensión alternante
y simetría. Conviene aquí hacer dos pequeñas acotaciones en relación a los recién nacidos
y en general los niños en el primer trimestre de vida:
- En relación a la simetría, los recién nacidos presentan generalmente una discreta
asimetría fisiológica, que se manifiesta en la predilección a tener la cabeza girada
más hacia un lado que al otro. Sin embargo ello no quiere decir que no puedan
girarla hacia el otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia en el movimiento o postura de un lado con respecto al
otro se refiere el ítem "simetría/asimetría".
- En relación al resto del patrón, hay que decir que especialmente en decúbito prono, sobre todo porque aún no tiene una base de apoyo definida, el niño está
con las manos discretamente cubitalizadas y los pies evertidos. Estos dos hechos
indican que hay una discreta rotación interna en la articulación del hombro y la
cadera. Sin embargo, al igual que la mano en puño que se describe para el lactante pequeño como normal, no es una situación constante, sino que el niño alterna
entre una y otra posición, haciéndose cada vez más frecuente y constante el patrón en rotación externa descrito anteriormente a medida que se va estabilizando y estructurando una base de apoyo firme y segura.
Respecto al puntaje, se otorgan:
puntos si el patrón es completamente ideal,
•
2
•
o puntos si es completamente anormal,
•
1
punto cuando, si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al pa-
trón ideal.
139
DESARROLLO PSICOMOTOR
Luego se suma el puntaje de cada uno de los 4 ítems, siendo entonces el puntaje
máximo para el patrón global 8 puntos. Es útil dejar espacio para hacer varias evalua ciones en la misma hoja y poder así controlar mejor la evolución, como se muestra en
la Tabla 4-2.
Tabla 4-2. Tabla para el patrón global, con espacio para 4 evaluaciones sucesivas
I
Patrón
Rotación externa
Rotación interna
r-----
1'·
2 d • eval.
eval.
I
2
1-
--
o
-r-
Abducción
2
Adducción
1-
Flexoextensión alternante
Extensión predominante
o
2
1-
o
____ o
Simetría
Asimetría
4" eval.
3" eval.
-
-
l
-
2
1-
o
TOTAL
'-
En las siguientes secuencias de fotografías se muestran algunos ejemplos, con
los puntajes que les corresponderían.
Caso
2
Foto 4-5. Dos lactantes de 1 mes de edad: (a) normal; (b) alterado.
140
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
Ambos lactantes tienen 1 mes de edad. En la fotografía del niño del caso 1 (Figura
4-sa), se observa un lactante con las 4 extremidades flectadas, en rotación externa y
abducidas. La postura de las extremidades es además simétrica. Por lo tanto, tendría
2
puntos para cada uno de los ítems evaluados y un total de 8.
Por el contrario, en la imagen del niño del caso
2
(Figura 4-Sb) se aprecia un
lactante con cierta rotación interna a nivel de los hombros (1 punto), las 4 extremidades en adducción (o punto), las extremidades inferiores marcadamente extendidas (o
punto). No se observan diferencias de un lado al otro, por lo tanto, en el ítem simetría
corresponderían
2
puntos.
En ambos casos, si la cabeza estuviera preferentemente girada hacia un lado,
debiera considerarse también como asimetría y bajar el puntaje. En la Tabla 4-3, se hace
un resumen de los puntajes de ambos casos.
Tabla 4'3. Puntajes caso 1 y 2
,
Patrón postural
Rotación externa
Abducción
Flexión
Simetría
Total
Caso
1
2
2
2
2
8
Caso
2
1
o
o
2
3
A continuación se muestran dos niños de 4 meses de edad. Nuevamente el de la
izquierda es un niño normal, esta vez en el patrón de coordinación mano-mano-boca
(CMMB). En cambio, el de la derecha es un niño con alteración neuromotora de la
misma edad.
Caso 3
Caso 4
Foto 4-6. (a) Lactante 4 meses en CMMB normal y (b) lactante 4 meses, con alteración neuro/ógica.
141
DESARROLLO PSICOMOTOR
El niño normal muestra un patrón en rotación externa, abducción, flexión y simetría, por lo tanto, tendría el puntaje máximo de 8 puntos para el patrón global, al
igual que el niño del caso 1. En cambio, el niño de la derecha muestra un patrón en rotación interna de hombros, las extremidades están en adducción y extensión, pero se
ven simétricas, salvo que como planteábamos en el caso anterior, la cabeza estuviera
siempre o preferentemente girada hacia el misnio lado.
Tabla 4-4. Puntajes casos 3 y 4
Patrón posturát
Rotacl6nexterna · ·
AbducCión
.•.• I ' .,
F ,eX,l on
. .•...... ,
1". Slmetna
.
Total
Caso 3
2
2
2
2
8
Caso 4
o
o
o
2
2
Por otro lado, si consideramos la edad, el niño que tiene el puntaje bajo tiene
además un importante retraso en los hitos del desarrollo, ya que aún ni siquiera se
esboza la postura de la cabeza en la línea media o la flexión y abducción de las caderas
propias del patrón de CMMB, que sería el que correspondería a su edad.
Patrón parcial. Se analiza aquí qué sucede con las manos. En los niños recién nacidos y
en los primeros meses de vida, está presente el reflejo de prensión palmar. Éste es especialmente intenso en el período neonatal, permitiendo que incluso se pueda levantar
al niño de la superficie sólo tomado de las manos. Luego va disminuyendo progresivamente, a medida que progresa la funcionalidad de la mano. Desaparece por completo
cuando el niño logra no sólo tomar y soltar objetos, sino también apoyarse en la palma
abierta. En otras palabras, no debería encontrarse ningún indicio de este reflejo sobre
los 6 meses de edad en un niño normal. En cambio, en los niños con parálisis cerebral,
especialmente en los niños espásticos, que son por lo demás los más frecuentes dentro
de este tipo de patología, está aumentado y persistente por sobre esa edad, dejando
además generalmente el pulgar incluido.
Por otro lado, independientemente de la presencia del reflejo, el niño ya desde
muy pequeño, incluso antes de llegar a las 40 semanas de edad gestacional, alterna
entre tener las manos cerradas y abiertas, dejando el pulgar dentro o fuera. Un niño
que permanezca constantemente con las manos empuñadas y/o con los pulgares incluidos debe llamar la atención. Nuevamente el factor simetría/asimetría es un elemento
importante de considerar (Tabla 4-5).
142
CAPfTUlO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
Dado que se está observando aquí una parte específica del cuerpo y no todo, se
asigna un puntaje menor para cada uno de los ítems, es decir, sólo
1
punto si es ideal y
o si no lo es. El puntaje máximo aquí es 2.
Tabla 4·5. ítems y puntaje de patrón parcial
Patrón
1"
Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera
Manos cerradas, pulgares incluidos
o
Simetría
Asimetría
o
eval.
2d •
eval.
3" eval.
4"eval.
2
1
-
TOTAL
'-
En la Figura 4-7 se observan ejemplos para analizar el patrón parcial. En la
imagen a, se ve un niño prematuro de 30 semanas con las manos abiertas y los pul gares fuera. En la fotografía b, se ve un acercamiento de la mano derecha. Este
niño tendría 1 punto por las manos abiertas y 1 punto por la simetría. En cambio, el
niño de la imagen c tiene la mano derecha abierta, con el pulgar fuera, pero la mano
izquierda está cerrada . Por esto último, tendría o punto en cuanto a tener la mano
cerrada o abierta y o punto por estar asimétrico.
En la fotografía d, se ve un niño con ambas manos semicerradas y simétricas,
pero con los pulgares fuera. En la imagen e, vemos un acercamiento de la mano
abierta con el pulgar fuera. Por último, la fotografía f muestra una niña con ambas
manos cerradas y los pulgares incluidos, de los que se hace un acercamiento en la
imagen g.
caso 5
caso 6
143
DESARROLLO PSICOMOTOR
caso 8
caso 7
Foto 4'7. Patrón parcial en niños de diferentes edades y características.
El hecho de encontrarse una asimetría es un indicador de mayor riesgo de alteración futura que el tener las dos manos cerradas, en forma simétrica. De ahí que la niña
del caso 8 tenga un puntaje mejor que la prematura del caso 6. Cuando se encuentra
una asimetría, es muy probable que se deba a una alteración focal. En general, cuando
se ven estas diferencias de un lado al otro y en la medida que progresa el desarrollo, el
niño va utilizando cada vez más la mano "mejor" en desmedro de la "peor". Con ello se
va acentuando la diferencia. Entonces, por pequeña que sea la asimetría, es poco probable que se solucione en forma espontánea. Un resumen de los puntajes del patrón
parcial de los casos 5 a 8 se expone en la Tabla 4-6.
Tabla 4-6. Puntajes del patrón parcial
I
Manos abiertas, pulgares fuera
1
Manos cerradas, pulgares dentro o
Simetría 1
Asimetrfa o
Total
Caso 5
1
1
2
Caso 6
o
o
o
1
1
2
o
1
1
Caso
Caso 7
-
-
Caso 8
-
-
-
-
Reflejo de prensión plantar. El reflejo de prensión plantar es un reflejo primitivo
que, al igual que el reflejo de prensión palmar, aparece desde muy temprano en la vida
intrauterina, siendo muy intenso en los primeros meses de vida.
Es un reflejo relativamente fácil de evaluar y que no requiere mayor movilización
del niño. Es muy sensible, y frente a mínimos trastornos en el SNC, se altera. Los niños
que posteriormente desarrollan cuadros espásticos muestran un reflejo prensor plan-
144
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
tar disminuido y, en algunos casos severos, incluso ausente; es decir, tiene un comportamiento inverso al del reflejo de prensión palmar, que en los cuadros espásticos está
aumentado ':1 es el causante de la mano en puño de dichos niños.
No es verdad que el reflejo de prensión plantar desaparezca y mucho menos que
esto se interprete como un signo de madurez precoz. Más bien pareciera que los refle jos primitivos requieren del adecuado funcionamiento de todo el SNC para estar presentes de manera ideal, tanto en intensidad como en su período de latencia correspondiente. De allí que cuando hay alguna alteración, especialmente en la función del SNC,
se altera también la dinámica de dichos reflejos, disminuyendo su intensidad, incluso
estando aparentemente ausentes, o por el contrario, aumentando y persistiendo más
allá del tiempo que les corresponde. Se ha observado que al instaurar un tratamiento
rehabilitador y aunque el niño comience a progresar, vuelven muchas veces a aparecer.
Dado que el reflejo de prensión plantar aparece muy temprano y es tan sensible, es un
signo de alerta muy precoz y puede, por tanto, ser utilizado como tal.
Utilizaremos la abreviatura del inglés o alemán FGR (Foot Grasping Reflex o
Fussgreifreflex, respectivamente) para designar este reflejo .
La respuesta normal del FGR es la flexión inmediata de todos los dedos del pie al
tocar la planta (Figura 4-8, fotografía a), es una respuesta rápida y debiera hacerse en
lo posible en ambos lados en forma simultánea (Figura 4-8, imagen c), para detectar posibles asimetrías. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse
por factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y
control del SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos, como se muestra en la Tabla
4-7. En la hoja de evaluación se deja nuevamente espacio para 4 evaluaciones.
Tabla 4-7. Puntajes para el reflejo de prensión plantar FGR
Reflejo prensión plantar (FGR)
Flexión rápida, intensa,
simétrica
1'"
e.val.
2d•
eval.
3'" eval.
4'" eval.
2
Flexión lenta, disminuida,
tarda en aparecer
Asimétrico, agota rápido
1
Reflejo ausente
o
TOTAL
145
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 4-8. Reflejo de prensión plantar: (a) respuesta norma, (b) reflejo ausente y (e) repuesta normal y
simétrica.
El puntaje para el reflejo de prensión plantar en los niños de la Figura 4-8 sería
de
2
puntos en el caso de la imagen a, porque la respuesta es normal, rápida e intensa.
En cambio, el niño de la fotografía b tendría en este ítem o punto. Finalmente, en el
niño de la imagen e se observa la respuesta adecuada y, además, simétrica, que es
lo ideal.
Puntaje total. Dado que el reflejo de prensión plantar tendría mayor significancia de
lo que ocurre a nivel del SNC por ser menos influenciable por factores extraneurológicos, se sugiere expresar el puntaje en diferido_ De allí que se exprese en dos cifras, la
primera correspondiente a la sumatoria de puntos obtenida para el patrón postural,
tanto global como parcial; la segunda para el puntaje obtenido por la evaluación del
reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje Apgar, en que se diferencia la evaluación realizada inmediatamente después del parto de la realizada a los 5 ó 10 minutos
de vida.
El puntaje máximo ideal es entonces:
~
GRÁFICO
Para visualizar fácilmente los resultados, se pueden transferir a un gráfico en
que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos como máximo para el
patrón global,
2
para el parcial y
2
para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en
un paciente específico, su curva debería quedar sobre la curva ideal, de no ser así indica
algún grado de alteración, quedando claro cuál es el área afectada. En la Figura 4-9, se
muestra el mencionado gráfico.
DESARROLLO PSICOMOTOR
desde la carita apacible al estar durmiendo (a), hasta el despertar, pasando por la
"sonrisa de angelito" (h), a la que se hacía referencia en el capítulo sobre desarrollo
normal, pero que aún no es sonrisa social (i). También se observa una expresión con
el ceño fruncido (b) o claramente de incomodidad (d) o enojo (g).
Figura 4.10. Diferentes expresiones faciales en un mismo recién nacido: (a) durmiendo; (b y c) ceño fruncido; (d)
despertando; (e) incómodo; (f) bostezando; (g) enojado; (h) sonrisa durmiendo y (i) sonrisa social.
En general, un niño normal mostrará desde muy pequeño una mímica rica y va·
riada, incluso estando dormido.
Tono axial. El tono es un elemento importante de valorar, pero muy difícil de me·
dir objetivamente. No obstante, sí se puede consignar si está clara y mantenida·
mente aumentado o disminuido, especialmente a nivel del tronco. Una maniobra
sencilla es alzar y sostener al niño en decúbito ventral y observar qué sucede con
el tronco, si se mantiene alineado o se curva, es la llamada maniobra de Landau
(Figura 4-11).
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO
Figura 4·11. Tono axial en dos recién nacidos: (a) normal y (b) hipotónico.
Una de las primeras manifestaciones en los niños con encefalopatía hipoxicoisquémica es justamente la hipotonía axial, como se ve en la fotografía.
Alimentación, succión/deglución. Un último e importante elemento a evaluar es el
proceso de alimentación. Recordemos que éste es un proceso muy complejo, que requiere la coordinación entre el aparato orofacial y el respiratorio y en el que los reflejos
orofaciales juegan un rol muy importante.
Si el niño es normal, se adapta rápidamente al cambio desde medio líquido y sin
aire que tenía intraútero al medio aéreo. Esto permite que, sin mayor dificultad, comience a alimentarse, succionando del pezón materno. Dado que ésta es una función de supervivencia, se altera especialmente en los casos más severos. En los prematuros extremos, esta función no está aún completa.
Se puede evaluar si la alimentación es fácil o difícil, si se tarda mucho, se cansa o se
atora con frecuencia, si requiere sonda nasogástrica, pese a estar ya en edad de alimentarse por boca en el caso de los prematuros.
Estos cuatro últimos elementos de valoración se agrupan en la Tabla 4-8.
Tabla 4·8. Elementos relevantes en una evaluación neuromotora
_.
Mímica
Rica
I
Llanto
Pobre
Vigoroso
Tono axial
Débil
Normal
I
I Hipotónico
Fácil
~
En el Anexo
1
En el Anexo
2
I
Alimentación
I
Dificultosa
está la pauta completa con su hoja de registro.
se expone una tabla que puede usarse como ficha guía al evaluar
más detalladamente un niño, que se separa por trimestres y por áreas de desarrollo y
que fue desarrollada en el Centro de rehabilitación infantil CRIAS.
Por último, en el Anexo 3 se muestra el esquema del DSM como círculo, con el
que se pueden ir descartando las alteraciones por área.
149
DESARROLLO PSleOMOTOR
Anexo 4-1
Pauta Breve de Detección Neuromotora
Nombre: ... .... ....................................... .. Fecha nacimiento: ............... .. Edad: ........ .... ... ............ .
Fecha evaluación: ... .. ..... ...... .... ... .. .... ..... Fecha 40 sem EG: ...... ............ Edad corregida: ...... ... .
Embarazo
Parto
Peso
,
i
global '
,
..
."
Patrón'postural
ee
.... ".:
¡.;_
'
(2)
Rotación interna
(1-0 )
.'
.\
.,2' ·t :· 4,°
....
Eco
Apgar
'" .
. '1°
Rotación externa
EG
,,,,: '
,.
"
1
Eco
p~.tfóñp.cislurál
Fondo de ojo
2
·; ..... <,
'p,arciaL',
...
Manos sueltas
(1)
Pulgar pref. incluido
(o)
Abducción
(2)
Simetría
(1)
Adducción
(1-0 )
Asimetría
(o)
(2)
Flexoextensión
Tendencia extensora (1 -0)
Total patrón global
."
8
(1)
Lento - ausente
(o)
Simétrico
(1)
Asimétrico
(o)
Puntaje total
'.
,
Mínilca
Rica
I
'
Pobre
.
llanto '
Vigoroso
Tono
J
Débil
1 ____ IDEAL 1
P. gral.
P. par.
ftems evaluados
Normal
axla~,
I Hipotónico
Observaciones:
Puntale PBD
FGR
.
.
Rápido - intenso
Total reflejo
'.'
" . ' 1° .' 2°
.
.P i~ritar
. . ." ". . .,',
.
(1 -0)
Asimetría
2
.
'~eflej~ pninsión '"
(2)
Simetría
Total patrón parcial
..... ,.,'; ',
..
3°
.
2
10/2
Alimentación .
Fácil
I
Dificultosa
4·
Anexo 4-2
Pauta guía de evaluadon de desarrollo psicomotor
Edad
Alteración
MOTORA
'
'.
': 1 Alteración
SENSORIAL
.:; -
';Alterádón'
INTERACCiÓN
'.
.'
o a 3 meses
3a6
meses
7 a 9 meses
10
~
~
a12 meses
Patrón postural:
rotación externa, flexión, abducción,
rotación interna, extensión, adducción
Hitos:
sí - no
4 a 6 semanas: fijación
sí - no
6 a 8 semanas: sonrisa social
N-AN
Reflejos: FGR
Patrón postural:
rotación externa, flexión, abducción
rotación interna, extensión,
adducción
Hitos:
4 meses:
sí-no
coordinación mano-mana-boca
sí - no
5 meses: prensión
sí - no
simétrica
N-AN
Reflejos: FGR
Patrón postural: RE - F- ABD I Rl - E- ADD
Hitos:
7 meses:
sí - no
Coord_ mano-pie-boca
sí - no
Giro coordinado supino a prono
Se queda sentado
sí - no
sí - no
8 meses: arrastre
9 meses: gateo (aún incoordinado) sí-no
Reflejos:
sí - no
FGR débil
HGR ausente
sí - no
Patrón postural: RE - F- ABD / RI - E- ADD
Hitos:
sí - no
10 meses: gateo
sí - no
se sienta solo
sí - no
11 meses: marcha lateral
se para solo
sí - no
12 meses: marcha libre
sí - no
(rango 10 a 18 meses)
sí - no
pinza fina
Visión:
4 a 6 semanas: fija y sigue
1 mes:
('l
»
fija y sigue gorjea
-o
-1
e
meses: sonrisa social
Audición:
respuesta a estímulos auditivos
(alerta, parpadeo)
Visión:
- fija y sigue
- parpadea al acercar objeto
- mirada "viva"
Audición:
respuesta a estímulos
auditivos (alerta, parpadeo)
5 meses: busca fuente sonora suave
6 meses: parlotea
Visión:
- busca mirada
2
r
O
-""
o
f'T1
"Conversa"
5 meses: risa sonora
-1
f'T1
n
n
6 meses: empieza a reconocer
personas cercanas y a
desconocer a los demás
O,
z
-1
f'T1
:?;
-o
:;¡:;¡
»
- "conversa"
- empieza a duplicar sílabas y
z
»
acortarla~ta~a,p~p~
o
f'T1
Audición:
- respuesta a estímulos
auditivos (alerta, parpadeo)
- emite sonidos diferentes y con melodía
8 meses: susurra, presta atención a
sonidos muy suaves
»
r
-1
f'T1
:;¡:;¡
9 meses: desconoce claramente
y muchas veces llora con extraño s
»
.(')
O
z
rn
Visión:
observa objetos pequeños,
se interesa por detalles
Busca interacción
Entiende órdenes simples
VI
o
f'T1
r
o
f'T1
VI
Audición:
respuesta a estímulos
auditivos (alerta, parpadeo)
repite palabras: mamá, papá
- - -- - - --
----- -
»
:;¡:;¡
:;¡:;¡
meses: primeras palabras con
intención
12
---
O
r
r
O
---~
---
._ -
DESARROLLO PSICOMOTOR
Anexo 4-3
Resumen detección precoz por áreas
AV
TGD
AA
D
Sensorial
comunicación y
socialización
AIS
TC
RDSM
Mental
D P!S
RM
PC
SIGNIFICADO ABREVIATURAS:
Sensorial
AV: alteración visual
AA : alteración auditiva
AIS: alteración integración sensorial
Interacción, comunicación y socialización
TGD: Trastorno Generalizad o del Desarrollo
D:
deprivación
TC: trastorno comunicación
Mental
RM: retardo mental
Motor
RDSM: retraso desarrollo psicomotor
D P!S: discordancia prono-supino
PC: parálisis cerebral
152
-
~~--
CAPíTULO
4.
DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO
BIBLIOGRAFíA
1.
Purves D, Augustine G, Fitzpatrick D, Katz l, laMantia A, McNamara J. Invitación a la Neurociencia.
Buenos Aires: Médica Panamericana, 2001.
2.
Zuluaga J. Neurodesarrollo y Estimulación. Bogotá: Médica Panamericana, 2001.
3.
Prechtl HFR. The Optimality Concepto Early Human Development 1980.
4.
Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Madrid: Morata S.L., 2004·
5.
Einspieler C, Prechtl H, Bos A, Ferrari F, Cioni G. Precht/'s Method on the Qualitative Assessment
of General Movements in Preterm, Term and Young Infants. C/in Develop Med 2004; 167.
6.
IIIingwort R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patológico. Barcelona: Médica
y Técnica S.A., 1983.
7.
Volpe J. Neurología del recién nacido. 4'· ed. México: McGraw-Hill, 2002.
8.
Kalbe U. Die Cerebral-Parese im Kindesalter. Stuttgart - New York: Gustav Fischer Verlag, 1981.
9.
Verny T. La vida secreta del bebé antes de nacer. Barcelona: Urano, 1988.
153
Modelo ideomotriz
En este capítulo, se hará referencia al modelo ideomotriz de intervención oportuna, cuyo énfasis está puesto en trabajar sobre la ideomotricidad, con el fin de potenciar al máximo las capacidades del niño. Se detallarán algunos conceptos como el nivel
de desarrollo, los pasos a seguir en la estimulación, etcétera.
GENERALIDADES
Definición. Complementando lo dicho anteriormente sobre el
concepto de ideomotricidad,
en que se planteaba que al niño hay que permitirle explorar y buscar sus propias estrategias
para solucionar sus problemas, podemos agregar, desde el punto de vista del manejo, que el
desarrollo de esta ideomotricidad es el objetivo que se busca al realizar una intervención de
este tipo. En el fondo, se trata de despertar el deseo, la intención de alcanzar un determinado
objetivo, el planea miento y la ejecución para lograrlo. Dicho en otras palabras, es conjugar el
deseo, como idea abstracta, con la ejecución motora, como acción concreta.
Por lo tanto, el modelo ideomotriz que proponemos se refiere a todas aquellas
prácticas que realizamos en pro de la participación activa del niño, sea éste normal o
con alteraciones del desarrollo. En ningún caso se trata de acciones mecánicas y repetitivas. Por el contrario, en este modelo el terapeuta debe observar muy bien no sólo al
niño, sino además su relación con el entorno, de manera de escoger lo que más pueda
motivarlo, usando los diferentes canales sensoriales. Una base indispensable para ello
es conocer a cabalidad el desarrollo normal, de modo de tener claro qué es lo que debe
o puede buscar en cada niño en particular.
154
CAPíTUL0.5. MODELO IDEOMOTRIZ
Esquema de aplicación del modelo ideomotriz. Frente a un determinado estímulo, que puede ser percibido por el niño por uno o varios canales sensoriales, la
información viaja al Sistema Nervioso Central (SNC), donde es procesada, para posteriormente elaborar una respuesta motriz. De esta manera, al mostrarle a un lactante
de 3 meses de edad, por ejemplo, un juguete que no emita sonidos ni olores, éste
lo percibirá por el sentido de la vista, lo que implica que la información recorrerá la
vía visual hasta llegar a la corteza occipital y de allí a las áreas de asociación, donde
puede ser reconocido, según lo haya visto antes o no, generando a la vez un proceso
emocional dependiendo de si el objeto es de su agrado o no, de quién se lo muestra,
etc. De acuerdo a esto, y conectando fa percepción visual con el aspecto emocional,
se producirá una respuesta motora, ya sea mirando dirigidamente el objeto, moviendo sus extremidades, emitiendo sonidos, salivando, aumentando el brillo de los ojos
o, por el contrario, si no le agradó, reaccionando con la conducta opuesta, es decir,
evitando el objeto.
Lo que se hace con mucha frecuencia, con la mejor de las intenciones al tratar
de estimular al niño, es ponerle un objeto en la mano o llevársela para que lo toque.
Con ello se está evitando o al menos entorpeciendo todo el proceso mental expuesto
anteriormente. Muchas veces con esta actitud se consigue que el niño aprenda que el
adulto es quien le tiene que pasar las cosas. Esto se ve con mucha claridad en niños
un par de meses mayores, quienes, al mostrarles algo, antes siquiera de intentar tomarlo, miran al adulto pidiendo que se lo pase.
La inteligencia es en buena medida la capacidad de solucionar problemas adecuadamente, y aunque nacemos con un determinado potencial, éste se va desarrollando o estancando de acuerdo a las posibilidades que tenemos de utilizarlo.
Así como una característica de la especie humana es querer hacer cosas nuevas
o perseguir nuevos desafíos, también lo es tratar de evitar las situaciones más difíciles
o buscar quien nos solucione los problemas. Esto es algo que los niños aprenden rápidamente y que no los ayuda en nada en su desarrollo, especialmente en el intelectual.
Nivel de desarrollo. Este concepto se refiere a la edad de desarrollo alcanzada por
el niño de acuerdo a los hitos que ha adquirido hasta un determinado momento. Es
importante tener clara esta idea, pues será la base sobre la que se asentará nuestro
manejo .
155
DESARROLLO PSICOMOTOR
Cabe señalar lo importante que es considerar al niño en forma integral, con todos los aspectos de su desarrollo, y no centrarse sólo en lo motor. Debe existir un equilibrio que le permita continuar en forma armónica su proceso evolutivo.
Existen muchos test que nos ayudan a objetivar el nivel de desarrollo alcanzado
por un niño. En Chile se aplican en los servicios de atención primaria dos escalas de evaluación desarrolladas en nuestro país, el EEDP y el TEPSI. Existe además otro test, que
es particularmente útil desde el punto de vista funcional y que aún es poco difundido
en nuestro medio, se trata del test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich,
que desglosa el desarrollo del primer año en 8 áreas y entrega como resultado un perfil
de desarrollo. Éste es muy práctico tanto para el evaluador como para el tratante, porque permite determinar con mucha claridad las áreas deficitarias y, por lo tanto, dónde
debe ponerse el énfasis al efectuar el tratamiento; también ayuda en el trabajo con los
padres, ya que es fácil de entender.
PASOS A SEGUIR PARA INICIAR UNA ESTIMULACIÓN OPORTUNA
Antes de iniciar cualquier tipo de estimulación o tratamiento, es necesario hacer
una rápida y adecuada evaluación del niño y la situación general, incluyendo en ésta a
los familiares o personas que lo acompañan; será como sacar una foto panorámica y
procesarla rápidamente.
Necesitamos saber si es un niño que ya está en etapa de desconocer o no, para
determinar qué tanto nos acercamos, y si es un niño con riesgo de patología neuromotora o no. En este aspecto, es muy útil el análisis postural y de movimientos que se vio
en el Capítulo 4: Detección temprana de alteraciones del desarrollo, que nos permite de
una sola mirada hacernos una idea.
Paralelamente se debe hacer lo mismo con los padres o acompañantes, ¿se ven
relajados y seguros, contentos con el niño? ¿O vienen preocupados y ansiosos?
Una vez que ya se tenga una idea aproximada de la situación, hay que hacerse
tres preguntas básicas para iniciar la sesión de estimulación. Éstas son:
- ¿Cómo acercarse?
- ¿Cómo establecer el contacto?
- ¿Cómo interactuar?
Independientemente de la etapa de la evaluación o intervención en que nos encontremos, lo más importante que debemos tener y no olvidar es la paciencia, dejando
que el niño nos mUestre qué puede o quiere hacer, sin apurarlo ni atosigarlo. Por supuesto, hay transmitir esto a la familia también.
A continuación, la descripción de estos tres aspectos.
Acercamiento
El primer paso es definir cómo nos vamos a aproximar al niño. Esto es decisivo
para lograr hacerlo exitosamente. Es importante estar tranquilos, relajados, tener claro lo que queremos y expresar y transmitir seguridad; sentir cómo el pequeño recibe
lo que está pasando, estar pendientes de todo lo que el niño nos pueda decir con sus
gestos y sus movimientos; en el fondo, leer su lenguaje corporal.
El niño, por pequeño que sea, es una persona con sentimientos y emociones,
con capacidad más o menos desarrollada, dependiendo del caso, de percibir y analizar
situaciones. Es por esto que así como lo estamos evaluando y analizando, él estará
haciendo lo mismo, especialmente para determinar si se trata de una situación de "riesgo" o no. Si define que es una situación grata, se relajará y mostrará de a poco lo que
puede hacer. En cambio, si lo percibe como una situación de peligro, lo más probable
es que llore.
La expresión más evidente de su incomodidad es el llanto. Sin embargo, también
debemos "leer" ese llanto, para poder reconocer lo que nos dice. Si llora monótonamente, pero observándonos, probablemente estará diciendo: "te estoy conociendo,
pero aún no me entrego". En cambio, si lo hace de un modo más agudo e intenso,
podría estar diciendo: "me molesta que me tomen así", pues sería como si le tocaran
algún sector de su cuerpo que le duela.
La capacidad de empatizar, de ponerse en el lugar del otro, es la mejor manera
de comprender a ese otro. En el trabajo con niños pequeños, sobre todo si aún no tienen lenguaje oral, esto cobra aún mayor relevancia, porque permite reconocer mejor
hasta dónde se puede llegar, qué tanto se puede exigir y cuándo ya es demasiado.
Por último, no hay que olvidar que no todos los niños son iguales, que tienen
personalidades y temperamentos diferentes, gustos diversos. Mientras a algunos les
agrada que los abracen, a otros les molesta que los toquen. Hay varios a los que les
157
DESARROLLO PSICOMOTOR
molestan los olores de los perfumes y las texturas suaves. A algunos les gustan los movimientos bruscos, pero a otros no. Incluso dentro de una misma familia, con normas y
pautas de crianza similares, los hermanos tendrán conductas distintas. Por esto insistimos nuevamente en la importancia de observar bien al niño y su comportamiento, para
poder acercarnos.
Algunas formas de acercamiento:
En brazos. Tomando al niño en brazos en posición de flexión, fijando la cabeza y escápulas con una mano, dándole seguridad y conteniéndolo. Con la otra mano se flexionan las caderas y piernas . En esta posición lo acercamos a nuestro cuerpo, siempre
mirándolo, observando sus reacciones y acompañándolo.
Figura 5-1. Forma de tomar en brazos a un lactante de 2 meses.
Esta forma de acercamiento se utilizará en los niños que estén dentro del primer
trimestre de desarrollo especialmente.
En la camilla u otra superficie. Estando el pequeño en una superficie firme y segura,
nos acercamos, poniendo una mano por detrás, tomando cabeza y escápulas y elevando la cabeza un poco para facilitar la fijación de la mirada. La otra mano se pone en el
pecho a nivel esternal y se realiza una leve tracción hacia abajo. De este modo le damos
contención y lo ayudamos a que se centre y pueda llevar los brazos a la línea media;
paralelamente le damos seguridad, haciendo que se sienta acompañado.
CAPfTULO
Figura 5.2. Acercamiento con un
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
lactante de 2 meses en decúbito supino.
Esta manera de acercarse, al igual que la anterior, también será muy útil en los
niños más pequeños, que aún no tienen un adecuado control postura!.
En lactantes algo mayores, a partir del segundo semestre, se puede iniciar este
acercamiento estando en brazos de los padres, sin abalanzarse sobre ellos y dándoles
tiempo de observar y adaptarse a la situación. Simultáneamente se busca su mirada,
para iniciar la interacción.
A medida que vamos conociendo a los pequeños, encontraremos otras formas
de acercamiento y contacto, pero siempre entregándole seguridad y demostrándole
aceptación, no importa que esté llorando. Nuestro mensaje debe ser "estoy aquí contigo, puedes contar conmigo". Esto debemos expresarlo tanto con lo que decimos como
con lo que hacemos, con un tono de voz suave y una postura corporal acorde.
Esto es importante para todo el grupo familiar, ya que no sólo el niño estará
atento a nuestro quehacer, sino también sus padres. Los que tenemos hijos entendemos mejor la ansiedad que significa cualquier intervención a la que se deba someter a
nuestros hijos; pero también la tranquilidad que significa que quien trabaje con ellos lo
haga con seguridad y agrado.
Contacto
Una vez realizado el primer paso de acercamiento, tendremos al niño en brazos
o en la colchoneta o camilla, tranquilo, esperando ver qué haremos. Entonces debemos
159
DESARROLLO PSICOMOTOR
buscar su mirada hasta encontrarla y establecer el contacto visual; luego podemos continuar. En los niños ciegos o con alguna otra alteración, debemos buscar el canal más
adecuado para llamar su atención .
Tanto el acercamiento como el contacto dependen de la seguridad que debemos
brindarle para que pueda expresarse.
¿Cuándo podemos estimularlo? ¿Cuánto tiempo? Éstas son las preguntas que
siempre nos hacemos o que nos hacen los padres. Sin embargo, la respuesta no es un
tiempo determinado, sino aprovechar los momentos que estemos con él, por ejemplo,
cuando se lo muda, hablarle y dejarlo unos momentos desnudo, para que se mueva con
libertad y pueda explorar su cuerpo y lo que haya su alrededor; al alimentarlo, tocar
su cuerpo con seguridad y dejarlo que él también nos toque. En otras palabras, se trata
de utilizar cada momento que se pueda. El niño está constantemente observando al
adulto y su entorno, para luego, de acuerdo a sus capacidades, intentar imitar lo que ha
visto. De ahí la importancia de estar atentos, conversarle, tocarlo, mostrarle objetos,
etcétera.
A medida que va pasando el tiempo, es interesante observar en el comportamiento de los niños cómo imitan la forma de moverse o el tono de hablar de quienes les
rodean, cómo manejan el control remoto, cómo conocen la utilidad de algunos objetos
como el teléfono, cómo toman el lápiz, entre otros. En cada uno de estos actos, se
mantiene como constante la similitud entre ellos y las acciones de las personas que le
son significativas.
Interacción
Por último, ya establecido el contacto con el niño, se comienza a interactuar con
él. Esto se refiere a la manera en que les mostramos los estímulos, dónde ponerlos o
qué tipo de objetos utilizar para que los niños vayan actuando por sí mismos. Todo ello
dependerá de las características de cada uno y de su nivel de desarrollo. Esto lo revisaremos de acuerdo a las diferentes etapas más adelante.
Paciencia
Se mencionó al principio lo importante que es tener paciencia, darse el tiempo
de esperar que intente e idealmente logre ejecutar una acción. Esto requiere de todo
160
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
un proceso, que va desde percibir una situación o un estímulo, decidir si le interesa,
planificar el movimiento que debe realizar para alcanzarlo y finalmente realizar la
acción .
En cambio, si no tenemos la paciencia suficiente para esperar que se cumpla
ese proceso, probablemente daremos otro significado a nuestra intervención, haciendo creer al niño que no importa que ejecute la acción o que no creemos que lo
hará, pues no lo consideramos capaz de hacerlo.
Muchas veces se observa cómo personas inexpertas y apresuradas intentan estimular a lactantes pequeños. Se ponen delante de él y le muestran un cascabel, agitándolo rápidamente de un lado a otro. Esperan un par de segundos y, como el niño no
lo tomó, lo cambian por otro objeto, volviendo a realizar la misma secuencia. ¿Qué ha
pasado en el intertanto con el niño? Si se trata de un lactante menor de 6 meses, puede
fijar la vista y seguir un objeto que se mueve, pero lentamente. La capacidad para ver el
movimiento rápido aún no está completamente desarrollada. Sin embargo, suponiendo
que logró distinguir que se trataba de un cascabel que pudiera interesarle, comenzará
su planificación para tomarlo, acción nada fácil, ya que en un momento lo ve en una
parte y luego en otra; pero hará el intento. Cuando empieza a levantar los brazos para
estirar la mano y tomarlo, éste ya no está, porque quien se lo estaba mostrando se dio
por vencido, creyendo que no lo haría. Si la persona es persistente, probablemente
intentará con otro objeto, aunque lo más seguro es que se repita la escena.
Esta situación producirá en el niño progresivamente una sensación de frustración,
de no poder realizar lo que quiere o que sus intentos no son valorados, hecho que es más
grave aún si quienes provocan esta sensación son las personas que quiere.
Se debe pensar que el desarrollo no se limita al aspecto motor, sino que se
relaciona con todos los aspectos del mismo, incluyendo la estructuración de su forma
de ser a futuro, de su postura frente a la vida. Si aprende que sus esfuerzos no son
valorados o que ni siquiera tiene tiempo para intentar una acción o para planear una
estrategia, no aprenderá a solucionar problemas a futuro o se rendirá rápidamente. Si
el adulto no le dio el tiempo y además le puso el cascabel en la mano, le está diciendo
inconscientemente que no es capaz. Así, crearemos y criaremos niños dependientes
y con poca capacidad estratégica, en otras palabras, niños "menos inteligentes". De
ahí entonces la enorme importancia de tener paciencia.
161
DESARROLLO PSICOMOTOR
A continuación, se presentará la aplicación de este modelo de intervención de
acuerdo a los diferentes niveles de desarrollo, separados por trimestres, como se hizo
al analizar el desarrollo normal.
Modelo ideomotriz por nivel de desarrollo
PRIMER TRIMESTRE
Interacción
Ya se mencionó en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el primer
hito en aparecer es la fijación y seguimiento visual, alrededor de las 4 a 6 semanas de
vida. Se verá ahora cómo se puede realizar una intervención en esta etapa.
Lo primero, aunque parezca obvio, es determinar si el niño que se está evaluando ve o no. Para ello, es importante que esté despierto y de preferencia tranquilo, de
modo que tenga los ojos abiertos. Si no se consideran estos detalles, que parecen tan
evidentes y simples, se pueden cometer equivocaciones.
La maniobra más sencilla es, con el niño en la camilla, boca arriba o boca abajo,
taparle la vista y observar si hay alguna reacción. Hay que tener cuidado de no tocarlo
ni hablarle en ese momento, para no confundirse y tener certeza de que el paciente
está respondiendo al estímulo de la visión, y no al tacto o a la voz. Es importante esperar el tiempo suficiente para observar una respuesta.
La respuesta puede ir desde la simple inquietud o el cambio del ritmo de la respiración hasta que el niño gire la cabeza hacia el otro lado, que sería la respuesta ideal
y más evidente. En la Figura 5-3 se puede observar la maniobra descrita y la respuesta.
Figura 5-3. (a) Maniobra para determinar función visual en un niño de 1 mes; (b) tapándole la vista y
(e) respuesta positiva.
162
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
Un niño normal mostrará una reacción prácticamente en forma inmediata, girando la cabeza hacia el otro lado. En los bebés más pequeños, que toman pecho materno,
se puede observar a veces la reacción inversa, es decir, que intenten acercarse a la
mano, probablemente porque crean que se trata del pecho materno.
Un niño con patología neuromotora posiblemente no girará la cabeza, porque
no puede o se tardará mucho más, pero sí mostrará una reacción, por ejemplo, en su
ritmo respiratorio o se agitará, incluso es posible que llore. El paciente con déficit cognitivo tardará más en responder o lo hará débilmente, ya que su procesamiento mental
es también más pobre y lento. El niño no vidente no mostrará reacción .
Cada niño reacciona en forma diferente, por ello es muy importante, sobre todo
desde el punto de vista terapéutico, poder reconocer y comprender sus respuestas por
mínimas que éstas sean.
Una vez dilucidado si el menor ve o no ve, se puede estimular la fijación de la
mirada. Para esto es recomendable tomar al niño en brazos como se aconsejó al referirnos al acercamiento, dejar la cabeza en la línea media, acercarnos lentamente, hasta
una distancia aproximada de
20
cm, y buscar su mirada . El terapeuta, la madre y/o el
padre deben estar relajados, dispuestos anímicamente a establecer un contacto visual.
Cuando se describió el hito de la fijación de la mirada, hablábamos de lo importante que es desde el punto de vista de la relación interpersonal. Es por esto que
cuando se busca la mirada y se estimula, debe hacerse teniendo presente esas consideraciones, con un acercamiento acogedor, que invite al niño a establecer un contacto.
De ninguna manera en forma mecánica o automática, ya que nuestra intención será que
para una próxima intervención sea el niño quien nos busque.
Si el bebé, pese a tener la edad para haber adquirido este hito, no logra fijar
la vista ni establecer contacto visual, se puede utilizar elementos de colores llamativos. Son muy útiles para este fin aquellos objetos de colores contrastantes, idealmente
blanco con negro, como el que se muestra en la Figura 5-4. Se trata de un círculo de
aproximadamente 15 cm de diámetro, con círculos concéntricos blancos y negros.
Ésta se debe acercar en forma horizontal desde un costado del rostro, a una
distancia de 20 cm y moviéndola lentamente hacia el otro lado. Hay que prestar mucha
atención al momento en que el niño logre fijar la vista o al menos muestre la intención
DESARROLLO PSICOMO T OR
de hacerlo. Como la respuesta no aparece en forma inmediata, se debe tener paciencia
e insistir, pero sin cansar.
Figura 5'4. Paleta de estimulación visual.
Una vez que se ha conseguido establecer este contacto visual, podremos desplazarnos lentamente nosotros, esperando que el niño nos siga con la mirada. Para generar esta conducta, se utilizará no sólo nuestra cara, sino también diferentes elementos
presentes en el medio. Cuando el niño es capaz de realizar esta acción en forma espontánea, quiere decir que lo tiene adquirido como habilidad.
Si queremos favorecer la fijación y seguimiento visual, hay que cuidar que los
elementos utilizados no produzcan sonidos, para trabajar únicamente sobre el canal
visual. Sin embargo, lo que se hace habitualmente es mostrarle al niño un cascabel,
agitándolo frente a él. Con ello se le entrega información visual y auditiva de manera
muy rápida, y el niño inicialmente no es capaz de procesar adecuadamente ambos estímulos, como lo se mencionó anteriormente.
El objetivo de todo esto es que en una etapa posterior y una vez que el niño se
ha interesado en un determinado objeto, inicie el proceso de tocarlo, para finalmente
tomarlo y manipularlo.
En el mercado existe una gran cantidad y variedad de elementos de estimulación
para bebés. Para elegir el adecuado, es necesario considerar, además del tamaño y
edad del niño, su nivel de desarrollo y el objetivo que se busca . Si lo que desea es acti-
CAPíTU LO
S.
MODELO I DEOMOTRIZ
vario, debiera elegir objetos de colores llamativos y que también suenen o se muevan.
En cambio, si lo que desea es calmarlo, deberán ser objetos que produzcan un solo
estímulo (visual, auditivo, olfatorio, etc.) y ojalá éste sea sutil.
Un acápite especial merece el tema de los móviles, que podríamos dividir en
2
tipos, aquellos destinados a calmar o adormecer al niño y aquellos diseñados para la
estimulación.
Los primeros son de colores tenues, generalmente con música melódica y suave,
que suelen girar y producir un efecto adormecedor en quien los observa.
Los segundos, en cambio, debieran ser de colores llamativos, idealmente colores
primarios y contrastantes. Las piezas del mismo deben ser de un diámetro no mayor a
10
cm y estar dispuestas a una altura de 20 a 40 cm, en la línea media (Figura 5-S).
Figura 5·5. Ejemplo de móvil adecuado para la estimulación.
La distancia a la que está colgado el móvil es aún más importante al final del primer trimestre y comienzo del segundo, cuando el niño comienza a llevar las manos a él
para tomarlo. Se ve con cierta frecuencia en niños de esta edad, que aunque se muestran interesados en los móviles o cascabeles, dejan los brazos a los lados. Al preguntar
a los padres si en casa tienen alguno, responden que sí, pero que está muy alto. El niño
aprende que no lo puede tomar, porque no lo alcanza, y entonces deja de intentarlo.
Se hará referencia en detalle al tamaño y textura de los objetos cuando se hable de la
etapa prensara.
Un último aspecto en relación con los móviles es cómo están dispuestas las figu ras. Muchas veces, pareciera, al ver los que se ofrecen en el comercio, que están diri-
165
DESARROLLO PSICOMOTOR
gidos a quienes los comprarán, y no a quienes los usarán, ya que las figuras, lindas por
cierto, se ven muy bien frontalmente. Sin embargo, hay que pensar que a quien deben
gustarle y verlas bien estará debajo, es decir, al niño (Figura 5-6).
Figura 5·6. (a) Móvil adecuado visualmente para ver desde abajo y (b) frente, pero no para poder tomarlo, por
poseer piezas pequeñas.
Cuando la fijación y seguimiento visual ya se ha logrado, el niño buscará activamente establecer un contacto, inicialmente sólo a través de la mirada. Luego lo reforzará o complementará con vocalización sobre la base de sonidos guturales. Como progresión de esta interacción, aparece el segundo gran hito, que es la sonrisa social , entre
las 6 y 8 semanas de vida. En esta etapa es importante corresponder a esta interacción,
ya que, como se dijo, este hito es muy relevante para el fortalecimiento del vínculo.
La sonrisa social se refiere a la respuesta positiva del niño frente a un acercamiento también positivo de otra persona, por lo que lleva implícita la interacción in-
terpersonal. Para buscarla, es necesario acercarse con una expresión agradable y a la
vez sonriente, conversarle al bebé mirándolo a los ojos y esperando su respuesta, sin
tocarlo ni hacerle cosquillas. Es una respuesta espontánea e innata, pues nadie le enseña al niño a sonreír, sino que, cuando alcanza un determinado nivel de maduración del
SNC, puede responder de esta manera al acercamiento antes planteado. Esta sonrisa
no es una expresión sólo de la boca, sino también de toda la cara y de todo el cuerpo
(Figura 5-7).
Se puede emplear cualquier situación para trabajar en este ámbito, no necesitamos crear escenarios ficticios o poco naturales, sino que aprovechar actividades cotidianas, como el amamantamiento, la muda, etcétera.
166
CAPíTULO
Figura
5. MODELO
IDEOMOTRIZ
5·7. Sonrisa social.
La sonrisa social es un hito enormemente importante, pues implica la capacidad
del niño de establecer contacto con otras personas y no solamente con el medio. Es por
esto que no desarrollarla es el primer signo de alarma en los niños con trastornos de
interacción, que finalmente pueden derivar en un cuadro del espectro autista.
Aquellos niños que les resulte dificultosa esta interacción son quienes más deben trabajarla, buscándola dirigidamente, no sólo hablándoles o sonriéndoles, sino que
agregándole además mayor mímica. No hay que conformarse con la risa que pudiera
aparecer en un niño algo mayor y con trastorno en la interacción, que no es la risa que
buscamos, sino la sonrisa como expresión de interacción social.
Hay que ser capaz de fijarse en cada detalle. Si la mirada está dirigida a nosotros,
debemos darle respuesta, ya sea con un gesto de agrado o una sonrisa, las que serán
una invitación a continuar interactuando. Cuando hay un buen vínculo, la madre o padre hacen esto de manera espontánea. Si ocurre a la inversa, se pierde muchas veces
esa instancia y el niño va perdiendo el interés de relacionarse con las demás personas,
porque no obtiene respuesta del otro. Por esto es importante estar atentos a toda intención de interacción y expresión, para reforzarlas.
¿Qué hacer si el niño llora? Lo primero es no asustarse, pues el llanto de un niño
debe ser entendido como una forma de comunicación.
Distinguir los diferentes tipos de llanto es una habilidad que el terapeuta debe
aprender. Por ejemplo, el llanto de maña e intención de manipulación es un llanto mo-
DESARROLLO PSICOMOTOR
nótono, durante el cual el niño paralelamente busca la mirada de los padres y, al encontrarla, aumenta de intensidad. Una forma de comprobar esto es que si en ese momento ·
el niño estomadoen brazos por alguno de ellos, se calla inmediatamente y muchas veces
mira desafiante al terapeuta.
En cambio, el llanto de dolor es un llanto agudo, irritativo, que aparece súbitamente y que puede disminuir cuando es niño es tomado por los padres, pero no cesa. Si se
trata de cólicos, frecuentes en esta etapa, volverá a aparecer aunque esté en brazos de
sus padres.
En el caso del llanto para manipular, se debe continuar trabajando, conversándole
en diferentes tonos, buscando establecer un diálogo. Si el llanto es muy intenso, es preferible no hablarle, conversar con los padres, evitando el contacto visual con el niño, pero
siempre tener un estímulo que le llame la atención delante de él y, en tanto se interese
por el juguete y calle, volver a mirarlo y establecer un diálogo. Todo esto porque la idea
es que el niño idealmente participe activamente en su terapia y, por supuesto, ésta sea
lo más agradable posible. De paso sirve para mostrar a los padres un manejo adecuado,
considerando que los niños y, en general, todas las personas tratan de no hacer aquellas
cosas que nos resulten más difíciles o requieran de un esfuerzo mayor.
Cuando el llanto sea de dolor, evidentemente hay que buscar la causa. Sin embargo, independientemente de ello, es fundamental acoger al niño en ese momento, al igual
que a sus padres, dada la angustia que les genera una situación así.
Movimiento y postura
Desde el punto de vista motor, al final del primer trimestre el niño debería tener una postura estable, tanto en prono como en supino, lo que le permite
mantener la cabeza en la línea media e ir separando las extremidades del cuerpo.
Una buena forma de apoyar al bebé en esta etapa de su desarrollo es trabajando con él en decúbito lateral, con lo que se facilita la llegada de la extremidad
superior que queda arriba a la línea media, y la que está abajo contribuye en establecer un punto de apoyo y descarga de peso a nivel del codo. En esta posición, el
niño también se sentirá más seguro, como se ve en la Figura 5-8.
Desde esta posición, utilizando un estímulo visual para que fije su mirada en él
y lo siga, se puede ir jugando, sosteniéndolo de las caderas y moviéndolo hacía el de-
168
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
cúbito prono o supino, como se ilustra en las imágenes a y b de la Figura 5-8. Se debe
trabajar en forma equilibrada hacia uno y otro lado.
,-
~~· b
Figura 5-8. Trabajo en decúbito lateral.
Trabajo en decúbito prono
En prono, como se dijo en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, el centro de gravedad debe ir desplazándose hacia caudal, para llegar al final del primer trimestre a constituir una base de apoyo triangular, sustentada en los codos y la sínfisis
púbica; es el llamado apoyo simétrico en los codos.
Se puede llegar a esta posición partiendo del decúbito lateral, en que se irá girando lentamente al niño hasta llegar boca abajo. Al hacer esto, afirmado de la cadera,
se da espacio suficiente para que los brazos, primero el que estaba arriba, pueda salir y
servir de apoyo. Luego sale el brazo que estaba abajo. Si esto le cuesta, podemos continuar el giro, de manera de liberar ese brazo y con ello permitirle sacarlo. Todo esto
debe ir en función de algo que al bebé le llame la atención, como puede ser un cascabel
que se vaya desplazando. Esto último implica que si está fijando la vista en ese objeto,
la cabeza tiene que haberse al menos levantado brevemente, es decir, estar comenzando a salir de la base de apoyo. Esto se observa en la Figura 5-9.
Figura 5-9- (a) Trabajo en decúbito lateral, iniciando el paso a prono y (b) /legada a prono con un cascabel delante.
DESARROLLO PSICOMOTOR
No debiera ponerse al niño boca abajo, acomodando nosotros los brazos, ya que
con esto se perdería la posibilidad de que él mismo planifique y busque estrategias para
lograr este cambio de apoyos; es más, muchas veces ni siquiera alcanza a darse cuenta
que estaba boca arriba, cuando ya está boca abajo.
Tampoco se debe, si ya logró llegar con los brazos adelante al girarlo, volver a
llevárselos atrás, dejándolo en una postura poco fisiológica y que será además frustrante
para él. Con ello se le estaría diciendo que su" esfuerzo no sirvió, porque tendrá que partir
nuevamente desde cero. En cambio, si lo dejamos disfrutar y celebramos su logro, querrá
con mayor probabilidad volver a repetirlo y seguir progresando.
Esta práctica, bastante común, de llevarle al niño los brazos hacia atrás estando
en pron"o, para estimular que los lleve adelante, probablemente provenga del trabajo con
pacientes mayores y con severo daño neurológico, donde se busca precisamente que logren desplazarlos hacia delante. Sin embargo, esto no tiene ningún sentido ni utilidad en
un niño normal. No se puede trabajar igual con un niño que está iniciando su desarrollo
neuromotor que con uno que ya tiene una patología neurológica estructurada.
Una vez alcanzado el prono, hay que esperar que se vayan produciendo los ajustes posturales que le permitan lograr el apoyo de codos. Se puede ir cambiando la posición del juguete, como si fuera un control remoto, para ir dirigiendo esos ajustes. Por
supuesto, para todo esto es fundamental tener claro qué es lo que debe ocurrir, es decir,
conocer bien el desarrollo normal.
En la siguiente secuencia de fotografías (Figura 5-10), se puede observar cómo la
terapeuta muestra primero el cascabel abajo y luego lo va desplazando hacia un lado y
arriba, haciendo una curva. La cabeza de la niña está abajo, con el tronco muy pegado a
la superficie y poco a poco va estabilizándose, hasta llegar a un ángulo de aproximadamente 70° con respecto a la superficie. En este caso particular, aún no alcanza el apoyo
en los codos.
Es importante que los objetos no estén demasiado altos, para no provocar que,
al querer mirarlos, el niño realice una hiperextensión de la columna, que puede llevar a
un patrón extensor de las extremidades inferiores.
Si el menor presenta dificultad en realizar los ajustes postura les, podemos apoyarlo colocando nuestra mano a nivel de las caderas y presionando ligeramente, es
170
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
decir, con un estímulo propioceptivo, hacia ventral y caudal, como se muestra en la
Figura 5-11. De esta manera, le otorgamos un cierto control postural y, al mismo tiempo,
le "indicamos" qué debe hacer. Una vez logrado el ajuste, soltamos, pero manteniendo
el estímulo que le llamó la atención.
Figura 5·10. Secuencia que muestra el trabajo en prono en una lactante de 3 meses.
Figura 5'11. Secuencia que muestra: (a) el apoyo deficitario en prono y (b) el apoyo a nivel de caderas para
favorecer el apoyo de codos y el enderezamiento de cabeza y tronco.
171
DESARROLLO PSICOMOTOR
Como condición general, no está de más mencionar que lo ideal para trabajar con
un niño es que esté con poca ropa, que ésta sea cómoda y suelta, que el pañal no esté
apretado y, además, no use zapatos, para permitirle buenos rangos de movimiento a
nivel de las grandes articulaciones.
Trabajo en decúbito supino
Se verá ahora cómo se puede trabajar con el bebé boca arriba. Después de haber
establecido un contacto adecuado, podemos mostrarle algún objeto a una distancia que
le permita no sólo verlo bien, sino además alcanzarlo con sus manos. Si la postura es aún
inestable, podemos cooperar poniendo nuestra mano sobre su pecho a nivel esternal y
presionar ligeramente hacia dorsal y caudal en diagonal, como se muestra en la Figura
5-12. Con ello se da la estabilidad postural necesaria para que el niño se sienta más seguro.
En el fondo, se da un estímulo táctil profundo, que le permite ir tomando conciencia de su
cuerpo y de la focalización de la base de apoyo a nivel del dorso, liberando las extremidades de dicha base, similar a lo que lográbamos al presionar las caderas en prono.
Al lograr centrar el apoyo en el tronco, puede liberar cabeza y extremidades. Esto
determina que las extremidades superiores puedan abducirse e ir hacia la línea media en
pos de un objeto, y las extremidades inferiores puedan despegarse de la superficie, manteniéndolas cada vez más tiempo alzadas y sostenidas contra la fuerza de la gravedad.
Figura 5-12. Secuencia que muestra el trabajo en supino en una lactante de 3 meses. (a) Se observa cómo se le
muestra el juguete y roza la mano con la pelotita del móvil, (b) la forma de apoyarla en el tórax y (e) cómo alza la
mano, intentando llevarla al móvil.
172
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
Como se puede observar, la intención de llevar las manos hacia el objeto existe, pero aún no sabe cómo realizarlo. Muchas veces, el niño mira al terapeuta como
diciendo: "¿cómo lo hago?" En ese momento es cuando se puede facilitar la acción,
presionando sobre el tórax para permitir el despegue de los brazos desde la superficie hacia la línea media y el móvil. Paralelamente se puede rozar suavemente la mano
con el cascabel y llevarlo hacia la línea media. Se produce un efecto de "imán" y el
niño sigue al objeto, como se ve en la secuencia de imágenes de la Figura 5-12.
El trabajo del terapeuta requiere una evaluación constante de la situación y
condiciones del niño, el análisis de sus progresos y/o déficits. Esta maniobra de facilitar el apoyo se empleará únicamente en una primera etapa. Luego, en la medida que
el niño va adquiriendo mayor estabilidad, ya no será necesario. De continuar utilizándola, se estaría haciendo la tarea del niño.
Para el manejo en la casa, es importante que el niño tenga un móvil que pueda
alcanzar, no el móvil sólo para mirar de los recién nacidos, sino uno que pueda tocar
y tomar. Por lo tanto, debe estar colgado a una distancia de 20 a 30 cm en la línea media, ser liviano y de tamaño adecuado para las manos del bebé. Con esto se lo prepara
y ayuda para alcanzar los siguientes hitos, que son la coordinación mano-mano-boca
y la prensión dirigida e intencional.
SEGUNDO TRIMESTRE
Se llega al segundo trimestre con un niño bien conectado al medio, atento, que
ya ha logrado una postura estable en prono y supino. ¿Cómo estimularlo?
El ambiente hogareño es de por sí un ambiente rico en múltiples estímulos
visuales, auditivos, olfativos, etc. Este cúmulo de información es percibido por el
niño, quien debe procesarla e ir seleccionando aquellas cosas que le llamen más la
atención. Un niño normal está alerta a cualquier cambio que se produzca en el ambiente sin que ello lo altere. Por ejemplo, si está jugando con su móvil y se abre la
puerta, seguramente se girará hacia ella observando quién entra, para luego seguir
en lo que estaba. Poco a poco, en la medida que son sonidos que se repiten, los
reconoce y asocia con determinados objetos, personas o situaciones. Es así como
cuando suena el teléfono celular, mirará en la dirección en que éste se encuentre o
de quien lo responda.
173
DESARROLLO PSICOMOTOR
Al acercarse la madre, la reconoce no sólo al verla, sino incluso al sentir sus pasos, diferentes a los de sus hermanos. Esto implica todo un proceso mental en que se
conjuga la memoria, la percepción sensorial el aspecto emocional, entre otros, con la
asociación de una situación y comprensión inicial de la misma.
En esta etapa, más que buscar elementos con qué estimularlo, es necesario utilizar todas aquellas cosas que se encuentran de por sí en el ambiente, desde el móvil que
tenga colgado en frente hasta los ruidos de la calle, todos ellos unidos y encauzados
por la persona que lo tiene a cargo, sin perder la interacción con él.
Desde el punto de vista motor, el comienzo del segundo trimestre se caracteriza por la aparición del patrón de la coordinación mano-mana-boca (CMMB), de ahí
la importancia de dejar al niño en una superficie firme y no muy blanda, donde pueda
apoyarse adecuadamente sin hundirse y manteniendo una buena visibilidad del medio.
Sin embargo, en esta etapa es frecuente que se lo mantenga sentado en la silla nido o
en el coche, lo que dificulta la aparición de este patrón, entorpeciendo el proceso de
extensión de la columna y elevación de las extremidades.
Para estimular el patrón de CMMB, se debe saber cómo se inicia en el desarrollo
psicomotor normal. Se expresó anteriormente que, al final de los 3 meses, el niño lograba despegar los brazos de la superficie, llevándolos a la línea media con la intención
de alcanzar un objeto, como se muestra en la Figura 5-13.
Figura 5-13. Niño al inicio del segundo
trimestre, llevando las manos a un móvil que pende ante él.
Ya se describió, en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el patrón
de CMMB no involucra sólo a los miembros superiores, sino también la elevación de
ambas extremidades inferiores, que contribuyen a estabilizar la postura. Cuando está
iniciándose este patrón, el bebé empieza levantando los brazos o las piernas, pero no
174
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
consigue alzar ambas simultáneamente. Para estimularlo, se puede, del mismo modo
que se hizo con las manos, rozar suavemente los pies con el objeto e ir llevándolo hacia
la altura del ombligo.
En la Figura 5-14 se ve la secuencia de un niño al inicio del segundo trimestre, que
al tener el móvil a la altura del ombligo, alza las piernas, ampliando la base de apoyo
con los brazos extendidos a los lados. Luego lleva los brazos al juguete, bajando las
piernas, para finalmente, porque se le ha dado tiempo, lograr alzar brazos y piernas
simultáneamente en función de alcanzar el móvil. En el fondo, alterna brazos y piernas
hasta que logra el patrón completo, focalizando la base de apoyo en el dorso.
Figura 5'14. Secuencia que muestra en el mismo niño anterior el logro de la CMMB.
Insistimos en que éste es un proceso que no aparece en forma inmediata yautomática, sino que requiere un tiempo de aprendizaje y práctica en el cual el niño observa,
percibe, se interesa y decide, para finalmente planificar el movimiento y luego ejecutarlo. Por lo tanto, hay que tener paciencia.
Una buena forma de apoyar al bebé en esta etapa es instalar un gimnasio de
estimulación sobre él a nivel del ombligo, equidistante de brazos y piernas. En el comercio hay diferentes modelos, pero también pueden confeccionarse en casa, con los
elementos con que se cuente, lo que nos da además la ventaja de poder cambiar los
175
DESARROLLO PSICOMOTOR
estímulos de acuerdo a las necesidades. Los objetos que se cuelgan deben ser adecuados al tamaño de la mano del niño, para que pueda tomarlos y explorarlos con la boca y
las manos. Éstos deben ser cambiados con frecuencia, para que no se pierda el interés
y la intención de tomarlos; no olvidemos que lo desconocido suele ser atractivo. En la
Figura 5-15, se muestra un modelo y una secuencia de movimiento.
Figura 5-15. Secuencia con gimnasio de estimulación, (a y b) en supino y (e) realizando CMMB.
Hay que tener cuidado de no encandilarse con los juguetes y utensilios que se
ofrecen en el mercado, aprendiendo a distinguir cuáles son útiles y cuáles no. Para ello
es necesario conocer al niño y saber en qué etapa está, aspectos en los que el terapeuta
puede ayudar y guiar a los padres, para hacer una correcta elección de materiales.
¿Qué pasa en los niños que presentan una alteración motora? Al igual que en el
niño sin trastornos neuromotores, el objetivo es tratar de encauzarlos en el proceso
del desarrollo psicomotor normal. Dado que este patrón es de un alto rendimiento neuromotor, al lactante que tiene un trastorno le resultará más difícil alcanzarlo. Sin embargo, precisamente por la importancia que tiene, entre otras cosas, como precursor
de la sedestación, es que hay que intentarlo, aunque cueste. Por lo tanto, se requerirá
muchas veces, además de la estimulación general, de un tratamiento específico.
Apoyos y descarga de peso
En prono el niño debería, en el segundo trimestre, lograr jugar con sus apoyos,
desplazándolos de un lado de la línea media al otro, al lograr el apoyo unilateral de
176
CAPiTULO
5.
MODELO IDEOMOTRI Z
codos. Para favorecer este proceso, se puede poner los juguetes algo más arriba, ya
no en la superficie, sino más bien a la altura de los ojos del niño. Con ello se lo induce
a desplazar el centro de gravedad hacia caudal, para poder despegar más el tronco y
levantar un brazo a tomar el objeto. En la Figura 5-16 se observa al niño en prono, frente
al mismo gimnasio que utilizáramos antes para estimular la CMMB y la prensión.
Figura 5-16. Niño en prono, frente al gimnasio, con los juguetes a la altura de sus ojos.
La altura del juguete se debe ir graduando de acuerdo a la capacidad del bebé
de desplazar el centro de gravedad, sin que aparezca una hiperextensión de columna y
extremidades inferiores, es decir, sin sobreexigirlo (Figura 5-17).
Figura 5-17. Respuesta inadecuada dependiendo de la altura y cercanía del estímulo.
Al alcanzar el apoyo palmar con los brazos extendidos, alrededor de los 6 meses,
éste puede alternarse con el apoyo unilateral en función de buscar un objeto que esté
muy cerca, como en la Figura 5-18, o esté hacia los lados, Figura 5-19; es así como empe-
177
DESARROLLO PSICOMOTOR
zará a girar como si fuera un reloj. Al hacer estos movimientos laterales que lo llevan
a girar sobre su eje, está iniciando la disociación de las cinturas escapular y pelviana,
que requerirá luego para poder girar coordinadamente de supino a prono y viceversa.
Figura 5·18. Apoyo palmar buscando algo que está bajo su cabeza y que le llama la atención.
Figura 5·19. Inicio de movimiento de pivoteo (a) o en forma de reloj (b) .
Se puede estimular esta primera etapa de desplazamiento poniéndole juguetes
a los lados, a su alcance, de modo que tenga que incurvarse lateralmente para alcanzarlos. Esta etapa se denomina pivoteo (Figura S-19b).
En supino seguiremos reforzando el patrón de CMMB para preparar para el de
coordinación mano-pie-boca (CMPB), que aparecerá a los 7 meses. Con ello el niño sigue avanzando en reconocer su propio cuerpo.
TERCER Y CUARTO TRIMESTRE
Una vez en el tercer trimestre, los niños serán bastante más activos e independientes que en los trimestres anteriores, pero también más demostrativos de lo que
quieren y de lo que no. Estarán además empezando a desconocer, por lo que muchas
178
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
veces nuestro trabajo tendrá que ser, al menos en un comienzo, a distancia o a través
de los padres.
Si recordamos el desarrollo normal, a los 7 meses el niño debería adquirir 3 grandes hitos motores: la coordinación mano-pie-boca, el giro coordinado de supino a prono y la sedestación asistida.
COORDI NACIÓN MANO-PI E-BOCA
A medida que va progresando el control postural, tanto en prono como en supino, va disminuyendo el área de apoyo. En supino, el centro de gravedad se va desplazando hacia cefálico, focalizándose finalmente a nivel escapular. Gracias a esto se liberan no sólo las extremidades inferiores de la superficie de apoyo, sino también la pelvis.
Por otra parte, desde el punto de vista cognitivo, el niño ya descubrió sus manos
y sigue bajando. Si a los 6 meses lograba tocarse las piernas, a los 7 meses consigue
tomarse los pies (Figura 5- 2oa). La boca sigue siendo un instrumento de exploración,
por lo que se llevará los pies a ella. Aparece entonces la coordinación mano-pie-boca,
que se muestra en la Figura 5-2ob).
Figura 5'20. (a) Niño de 7 meses comenzando a tomarse los pies y (b) coordinación mano-pie-boca.
Obviamente, para poder lograr esto, debe estar con poca ropa o que ésta sea
suelta. Se ha visto cómo los padres se sorprenden al ver que sus hijos pueden hacer
estas cosas, porque por temor a que se resfríen los tienen demasiado abrigados, lo que
limita su movilidad general.
Junto con desplazar el centro de gravedad hacia las escápulas, también puede
desplazarlo a través de la línea media, lo que le permitirá realizar el giro coordinado de
supino a prono.
179
DESARROLLO PSICOMOTOR
GIRO
Para estimular el giro, se puede utilizar el mismo objeto con que está jugando el
niño, pero dejándolo a un lado y un poco más arriba, como se muestra en la Figura 5-19.
Si el objeto le llama la atención y el niño tiene una buena ideomotricidad, se esforzará
por alcanzarlo y girará para ello.
Figura 5-21. (a) Niño de 7 meses mirando el trencito que está ubicado aliado y arriba; (b) intento del niño de
tomar el trencito. (c) Alejamos el trencito, pero en la misma dirección.
También se puede estimular al niño, para que logre el giro, mostrándole el juguete al centro, esperar a que intente alcanzarlo y, antes que lo logre, empezar a moverlo
hacia el lado contrario de la mano con que iba a tomarlo, haciéndolo así cruzar la línea
media. Será entonces la misma extremidad con que quiere tomar el juguete la que hará
el impulso inicial para girar.
Es importante ir observando al niño, de manera de estar atentos y determinar si
mantiene el interés y la intención de alcanzar el juguete que se le ofrece. Cuando para
y deja de seguir el objeto, debemos también parar e intentar motivarlo a partir del momento y posición en que se detuvo.
De esta forma vamos a lograr que el niño gire por sí solo. Puede quedarse un
momento en decúbito lateral, como terminando de planificar su estrategia, para luego
continuar y completar el giro. Al llegar al decúbito prono, quedará en el apoyo simétrico de codos, pero con las manos abiertas (Figura 5-22), lo que le permite manipular el
objeto que lo motivó a girar.
180
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
Figura 5-22. Apoyo de codos, con las manos abiertas para alcanzar el juguete que lo motivó.
En nuestro afán de estimular al máximo, suele ocurrir que una vez que logró girar, se le quita el juguete que con esfuerzo alcanzó y se lo vuelve a poner rápidamente
boca arriba, para intentar repetir el proceso. Con ello no sólo no estamos reforzando
la conducta, sino además que generando frustración y enseñándole que su esfuerzo
no sirve y no es valorado. Por esto es que nos parece importante recalcar que se debe
dejar que el niño disfrute de sus logros, lo que significa que, una vez que alcanzó su
objetivo, le permitamos que juegue con él. Es una forma sencilla de reforzar y premiar
su conducta.
SEDESTAClÓN ASISTIDA, OBLICUA E INDEPENDIENTE
El último hito de los 7 meses es la sedestación asistida, es decir, el niño tiene la
capacidad de quedarse sentado si lo dejan en esa posición, pero no puede aún incorporarse por sí solo.
La mejor forma de ayudar al niño en esta etapa es, estando de espaldas, afirmarle un muslo suavemente y ofrecerle la mano para que se afirme del lado contrario. Si
está listo para hacerlo, se impulsará prácticamente solo, pasando por apoyar el codo y
la mano que tiene libre al lado. Nuestra función será solamente guiar la acción, como
se muestra en la Figura 5-23.
181
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 5-23. (a) Afirmando la cadera izquierda e impulsando en forma diagonal con brazo derecho para apoyar el
codo, después la mano (b), y llegar a la posición sedente (e).
Si observamos la imagen, la niña queda con la mirada fija en el juguete, pero
como en esa posición no lo puede tomar, necesitamos tenerla acostada, para que pueda manipularlo. Podemos repetir la misma acción, pero en el sentido inverso. De esta
manera, se le enseña cómo volver al decúbito supino, buscando apoyo lateral.
No es bueno sentar a los niños traccionando una de las dos manos hacia adelante, aunque es lo que se hace habitualmente e incluso se da como indicación de estimulación. No es ésta la forma de sentarse, hay que pensar en cómo lo hacemos en la
mañana al levantarnos . Lo normal es girarse hacia el lado, bajar las piernas e incorporarse. Nadie se levanta alzándose como un cortaplumas. Un inconveniente de hacerlo de
esta manera es que el niño, para volver al decúbito, realiza el camino inverso y se lanza
hacia atrás, sin buscar los apoyos necesarios, lo que evidentemente puede terminar en
hacerse daño.
El paso siguiente es la sedestación oblicua, que le permitirá alternar del sedente
al decúbito y viceversa. Para estimularla, se debe colocar los juguetes a un lado del niño
ya su alcance, de modo que tenga que inclinarse para alcanzarlos y luego se enderece
para poder explorarlos. Así, se trabaja, entre otras cosas, el equilibrio corporal y los
cambios de postura. Simultáneamente se debe ir reforzando con el lenguaje, para mantener una buena interacción.
En la Figura 5-24, se observa un niño de 8 meses que se inclina a recoger un objeto, para lo cual debe ejecutar una acción que requiere un buen control postural y una
adecuada motricidad espontánea_ Esto implica un gran rendimiento desde el punto de
vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central en forma global.
182
CAPíTULO
5. MODELO IDEOMOTRIZ
Figura 5-24. (a) Niño de 8 meses bien conectado al medio. (b) Se observa cómo se inclina para alcanzar un
juguete. (c) Mantiene el juguete tomado, y lo explora en una posición firme y estable.
A medida que va pasando el tiempo y va mejorando su control postural y motricidad espontánea, se debe también ir aumentando el nivel de dificultad, para que tenga
que elaborar nuevas estrategias. Con ello estimulamos, además de la motricidad, la
función y desarrollo cognitivos.
En la Figura 5-25, se muestra una niña un poco mayor que no sólo puede inclinarse a buscar un objeto que le llama la atención, sino también puede quedarse en una
posición intermedia, sin por ello perder ni el contacto ni la interacción con el medio.
Figura 5-25. (a) Niña que se inclina bastante para alcanzar un objeto y (b) la misma niña en una postura
intermedia sin perder la interacción con el medio.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Para reforzar la adquisición de mayor destreza motriz, podemos ofrecerle cada
vez un juguete diferente, más pequeño y difícil de tomar o que esté más lejos, de manera que se tenga que inclinar más. Paralelamente, en la medida que se endereza para
explorar el objeto alcanzado, estará logrando la sedestación independiente.
DESPLAZAMIENTO: ARRASTRE Y GATEO
Si el juguete es presentado lo suficientemente lejos, el niño se inclinará y estirará
hasta alcanzarlo, quedando en el decúbito prono, como se muestra en la Figura 5-26. Se
puede entonces alejarlo aún algo más y favoreceremos la aparición del arrastre.
Se dijo en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres que es muy común que
al comienzo el niño se desplace hacia atrás y no hacia adelante; pero ésta es una etapa
breve y muy pronto, en la medida que se lo deja practicar, cambiará el rumbo y se desplazará hacia adelante.
Figura 5.26. (a) Niño de 9 meses inclinándose para alcanzar un juguete y (b) posición final en decúbito prono para
iniciar arrastre anterior.
Al pasar del sedente a prono, el niño necesita hacer una serie de ajustes posturales, cambiando sus puntos de apoyo y la ubicación del centro de gravedad, obviamente
de manera automática e inconsciente y gracias al progreso en la maduración del SNC.
Una vez descubierta esta forma de desplazamiento, podrá explorar el medio con
mayor facilidad e independencia. Se mencionó antes que el medio casero por sí solo
constituye una "sala de estimulación", en ella el niño se desplazará hacia aquellos objetos que le llamen la atención y sobre todo hacia aquellos con los que ve que "juegan"
los adultos, como el control remoto o el teléfono.
Como el arrastre implica un roce con la superficie sobre la cual se desplaza, que
impide que vaya rápidamente, sigue disminuyendo su base de apoyo, focalizándola en
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
4 puntos: rodillas y manos. Inicia entonces la etapa del gateo, primero de un modo algo
incoordinado, y luego ágil y se·g uro, con el patrón cruzado y alternante. Esto ocurre
siempre gracias a la ideomotricidad, el motor que hace que el niño, cuando algo le llama
la atención, se mueva para ir en su búsqueda. En la secuencia de imágenes de la Figura
5-27, se muestra un niño de 10 meses que gatea para ir a buscar un cubo.
Figura 5-27. Niño de 10 meses, gateando a buscar un cubo. (a) Mira el cubo, (b) gatea hacia él y (c) finalmente
logra cogerlo.
Por muy interesado que vaya, sigue estando alerta a lo que pasa a su alrededor,
como se observa en la Figura 5-28, donde vemos cómo un niño se detiene un momento
al escuchar la cámara fotográfica; mira y luego continua con lo que estaba realizando.
Figura 5-28. Niño que se detiene y mira a la cámara antes de continuar su camino hacia el cubo.
El niño que tiene un buen vínculo se siente seguro y se reafirma buscando la
aprobación de sus padres o personas cercanas. De ahí que es importante estar presentes, pero sin atosigarlos. Observar dónde se encuentran y apoyarlos gestual y verbalmente, guiando si fuera necesario: "por aquí puedes", "una mano primero, luego la
otra", etcétera.
18 5
DESARROLLO PSICOMOTOR
Es en esta etapa cuando el niño va reconociendo el espacio que ocupa su cuerpo
al desplazarse, a decidir si puede meterse debajo de la mesa o de la silla, hasta dónde
puede llegar su mano para alcanzar un objeto. Hay que permitírselo, como en el niño
de
10
meses de la Figura 5-29, que se las ingenia para meterse bajo un banco, desde ahí
mira a la cámara, satisfecho, luego mira a su madre preguntándole qué hacer y finalmente decide salir, por un lado diferente del cual entró.
Figura 5-29. Niño de 10 meses que se logró meter bajo un banco y luego intenta salir.
En vez de despejar el espacio donde se encuentra el niño, se debe precisamente
dejar obstáculos o elementos que pueda escalar, bajar, introducirse, etc., formando
verdaderos circuitos de estimulación psicomotriz.
En el fondo, al hacer estos circuitos, está estructurando su esquema corporal y
su relación con el espacio. Ésta es una etapa muy importante para el futuro del niño, ya
que en la medida que conozca mejor su cuerpo y lo que puede o no hacer con él, podrá
también manejarlo y utilizarlo adecuadamente. Un niño que tiene una buena noción de
su esquema corporal no choca con los muebles y se cae mucho menos. Proyectado a
largo plazo, le será más fácil moverse en espacios pequeños, medir y regular sus movimientos, lo que le permitirá, por ejemplo, aprender a escribir con mayor facilidad en un
espacio reducido como son las líneas de un cuaderno de clases.
Por supuesto, todo lo que se ha mencionado anteriormente sobre los cambios
de posición del sedente al prono, la sedestación oblicua y el desplazamiento sólo son
posibles si le dan al niño la oportunidad de lograrlos, en otras palabras, si lo dejamos
lo suficientemente libres como para hacerlo. Un niño que pase todo el día sentado
o en un coche se verá muy limitado en sus posibilidades. La expresión de felicidad
186
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
cuando logran realizar algo que les resultó dificultoso es un muy buen refuerzo para
el niño, porque denota lo que está sintiendo, pero también lo es para nosotros, por lo
agradable que es ver esas caritas contentas. Hay que dejarlos, entonces, que exploren
y busquen sus propias estrategias. Nuestra función como padres y terapeutas es ofrecerle espacios seguros donde puedan desarrollarse, estando alertas a sus necesidades
y progresos.
Desde el punto de vista cognitivo y de percepción, es la etapa en que el niño
empieza a diferenciar entre continente y contenido, a entender que los objetos pueden
meterse y sacarse de otros. Lo aprende y comprende, introduciéndose él mismo, por
ejemplo, dentro de una caja o en un túnel, como la niña de la Figura 5-30. También entiende que si las cosas o personas desaparecen de su vista, volverán a aparecer. Juega
entonces al "escondite". Uniendo estos dos conceptos puede entrar en un túnel o una
carpa sin asustarse, porque sabe que reaparecerá al otro lado. Si algo desaparece de su
vista, lo sigue y busca, pudiendo encontrar un objeto escondido bajo un pañal.
Figura 5-30. Niña de 10 meses dentro de un túnel.
No es necesario contar con complejos y caros juguetes para estimular al niño
en esta etapa. Se debe simplemente utilizar lo que está naturalmente presente en el
medio que lo rodea. Ya se planteó que una de las actividades entretenidas es jugar con
los objetos con los que "juegan" los adultos. Dentro de ellas, una que puede resultar
fascinante es la cartera de la mamá. De ese bolso pueden salir elementos insospechados, como del sombrero de un mago. En la Figura 5-31, se muestra la secuencia de un
niño revisando el bolso de su madre y empezando a sacar objetos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 5-31. Niño algo mayor revisando la cartera de su madre.
Así como nosotros observamos a nuestros hijos o pacientes, ellos hacen lo mismo con nosotros. Por esto sabrán, sin que nadie les enseñe, por ejemplo, con qué ele mentos se puede pintar la cara, con cuál puede "escribir", cuál le sirve para "hablar" a
distancia, con cuál puede cambiar el programa de televisión, entre otros. En la práctica,
el niño normal aprende a modificar el mundo que le rodea de acuerdo a sus intereses y
necesidades, siempre y cuando haya tenido la oportunidad de explorarlo e investigarlo. Nuevamente la función es permitírselo en un ambiente tranquilo y seguro.
El niño observa el objeto que le llamó la atención, planifica cómo alcanzarlo y
finalmente ejecuta la acción. Siempre estará buscando la interacción con el medio y
quienes le rodean, ya sea para buscar aprobación o para desafiar y hacer algo que sabe
que no debe hacer, como sacar la tierra de las plantas, comer algo que no debe, etc.
Entiende el no, pero no necesariamente lo obedece. Prueba hasta dónde puede llegar y
nos prueba, para saber cuánto resistiremos en nuestras negativas (Figura 5-32); al igual
que cuando más pequeño lanzaba objetos al suelo en forma intencionada una y otra
vez, entre otras cosas, para probar quién tiene más paciencia para recogérselo, papá,
mamá o abuela, a sabiendas que volverá a lanzarlo.
Figura 5-32. Niña mirando cuando se le está pidiendo la ficha que tiene en las manos sin intención de entregarla.
188
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
Comienza una etapa más difícil, que es la de poner reglas y, más que eso, mantenerlas. El chico está probando hasta dónde puede llegar, qué puede hacer y con quién
puede hacer qué cosa. El hecho de mantenernos firmes y seguros le dará seguridad, sabrá a qué atenerse; reglas cambiantes generan inseguridad. No se debe olvidar que no
sólo está progresando en su desarrollo motor, sino que además está forjando su personalidad. Hay condiciones propias de cada individuo con las que se nace, pero éstas se
reforzarán o disminuirán dependiendo de sus experiencias. Es así como al niño pasivo,
cómodo o simplemente muy tranquilo hay que animarlo e incentivarlo a explorar y manifestar sus gustos y deseos. En cambio, a aquel impulsivo, demasiado inquieto o muy
testarudo hay que contenerlo, calmarlo y encauzarlo.
Como sabe manejar mejor su cuerpo en el espacio, no le basta con desplazarse a
ras del suelo, sino que quiere incursionar en las alturas, es así como pasa a la siguiente
y última etapa.
BIPEDESTACIÓN y MARCHA
Al final del primer año ya no le interesará tanto lo que esté a su nivel, sino que
querrá alcanzar y explorar lo que esté más arriba. Comienza entonces a tratar de alcanzar lo que está sobre los muebles; para ello se pondrá de rodillas y poco a poco
intentará quedar de pie, afirmándose de ellos o de lo que esté a su alcance, como se ve
en la Figura 5-33.
Figura 5-33. Niña de 11 meses (a) llegando al espejo, (b) apoyándose de éste, (e) quedándose en posición de rodillas y (d) tratando de alcanzar lo que le llama la atención.
Si el niño usa al adulto de apoyo, como la niña de la Figura 5- 34, hay que mantenerse justamente como eso, como apoyo; no tomarlos y pararlos. Lo mejor que se
DESARROLLO PSICOMOTOR
puede hacer es esperar a que el menor realice los ajustes postura les necesarios, lo que
le permitirá ir graduando su accionar de acuerdo a sus posibilidades. Si en ese momento
por ayudar la paramos, no le damos tiempo para acomodarse y no sabrá cómo llegó a
esa posición.
Figura 5·34. Niña apoyándose en la pierna de un adulto.
Figura 5·35. (a) Apoyándose en una reja y (b Ye) realizando los ajustes para lograr enderezarse y quedar de pie.
Como un mueble no la puede ayudar, ella debe realizar la acción sola. Se afirma, evalúa la estabilidad del mueble y decide si sirve para apoyarse, siente su cuerpo,
calcula la distancia para poder ponerse de pie, apoya sus manos y se eleva utilizando
sus pies para impulsarse. Es un proceso que implica una serie de análisis y pequeñas
decisiones, todo un proceso de aprendizaje que le servirá y utilizará la próxima vez que
desee incorporarse (Figura 5-35).
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
A medida que va adquiriendo mayor seguridad y práctica, el niño se va atreviendo a realizar acciones más complejas, como soltarse y dar pasitos de un mueble a otro.
Al inicio lo hará con cierto temor, pero poco a poco, si no es apurado y le permiten actuar a su ritmo, irá adquiriendo mayor seguridad y confianza (Figura 5-36).
Figura 5-36. Niña que es capaz de soltarse para dar unos pasitos por sí sola.
En este proceso, nuevamente va haciendo una serie de análisis, incorporando
distancias, calculando cuántos pasos debe dar para llegar hasta el juguete, en qué
dirección darlos, cuánto impulso requiere para iniciar el movimiento, cómo y cuándo
debe parar.
Una vez que comienza a caminar y maneja esta nueva habilidad con cierta destreza, se da el gusto de ir variando los planos. Puede subir y bajar, como se ve en la
Figura 5-37, y es capaz de recoger objetos desde el suelo, tomarlos y llevarlos consigo.
Figura 5-37. Niño de 1 año 4 meses se agacha a recoger un vaso (a), se para y sigue caminando (b).
191
DESARROLLO PSICOMOTOR
Junto con el aprendizaje motor, el niño está realizando un proceso cognitivo y
emocional. Al manipular, recoger, transportar objetos, detenerse a mirar qué pasa a su
alrededor, observar la reacción de sus padres o quienes la acompañen, está aprendiendo
a manejar su cuerpo en el espacio en función de acciones. Descubre las características
de las cosas: tamaño, peso y consistencia. Puede empezar a clasificar mentalmente los
objetos, descubrir que no siempre lo más grande será lo más pesado, que los colores no
se relacionan con la consistencia, que dos objetos de igual tamaño y forma pueden tener
diferentes olores o sonidos.
Está claro que en un comienzo y sobre todo si se trata del primer hijo, produce
mucho susto dejarlos actuar, por temor a que se caigan. Sin embargo, en la medida que
se ha establecido una buena interacción y se los ha dejado libres mucho antes, en situaciones y posturas menos peligrosas, por así decirlo, se sabrá también de qué son capaces.
Un buen vínculo implica conocer al otro, saber qué puede y qué no puede hacer, es tenerle y demostrarle confianza, darle seguridad para emprender nuevos desafíos, manteniéndose eventualmente presente para prestar ayuda si fuera necesario. "Dejarlos hacer" es,
entre otras cosas, lo que se deberá hacer años más tarde al dejarlos emprender su propia
vida, pero este aprendizaje mutuo se inicia desde que el niño es pequeño.
Ha tocado ver algunos niños neurológicamente normales, aunque prácticamente discapacitados. Niños que pueden caminar, pero no son capaces de pararse si se
caen; pueden quedarse sentados o como decía incluso caminar, pero no saben cómo
pasar de una posición a la otra. Estos niños presentan muchas dificultades para resolver
problemas nuevos, porque siempre se los han solucionado. No saben reaccionar frente
a situaciones de riesgo, porque otro era el que reaccionaba y se las evitaba.
Evidentemente, no se sugiere exponer a propósito a los niños a situaciones de
riesgo importantes, pero la vida diaria está llena de pequeños y grandes problemas o
riesgos que hay que enfrentar o saber rehuir. En un curso que se hizo sobre desarrollo
normal, una alumna comentaba que de niña, sus padres eran excesivamente aprehensi-
vos. A raíz de ello, cuando gateó
y empezó a caminar, habían retirado todos los objetos
de la sala y que si eso no era posible, la madre iba por delante, limpiando el camino o
poniéndose frente a la mesa o muebles en los que se pudiera golpear. Resultado de esto
era que tenía una pésima orientación espacial y que, ya de adulta, vivía chocando con los
muebles. Tanto es así que le había sido imposible aprender a manejar un auto, porque no
lograba calcular las distancias, yeso evidentemente la atemorizaba.
192
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
No dejar actuar a los hijos por temor a que les suceda algo suele ser aún peor en
los padres de hijos únicos. El terapeuta puede ser de mucha ayuda en estos casos, no
sólo en relación a hacer el tratamiento del retraso del desarrollo que manifieste el niño,
sino sobre todo por mostrar a los padres de lo que es capaz su hijo.
DESARROLLO DE LA FU NCIÓN PRENSORA
Las manos del recién nacido están sueltas, en ocasiones las tiene cerradas; en
otras, abiertas. Si el bebé las tiene predominantemente cerradas, es posible estimular·
lo para que las abra rozando el dorso de la mano desde los nudillos hacia la muñeca,
como se ve en la secuencia de fotografías de la Figura 5-38, con ello la mano se suelta y
muchas veces se abre. Lo que no hay que hacer es abrírsela a la fuerza, con lo que más
bien estaremos reforzando ese patrón no ideal.
Figura 5·38. (a) Mano cerrada; (b) realizando masaje y (e) mano abierta.
En lactantes algo mayores, a medida que se acercan a lograr la CMMB las manos
están cada vez más abiertas. Si tiene un objetivo, como tratar de alcanzar un objeto que
penda ante él, se observarán movimientos de abrir y cerrar las manos, como preparándolas para la futura prensión (Figura 5-39).
Figura 5·39. (a) Niño de 3 meses, iniciando la CMMB. (b) Se observa el detalle de las manos al acercarse
al móvil.
193
DESARROLLO PSICOMOTOR
Una vez que ha alcanzado la prensión intencionada, alrededor de los 5 meses,
hay que ofrecerle objetos de diferentes tamaños, formas, pesos y texturas. Esto lo obligará a ir adecuando la posición de la palma y los dedos en función del objeto que quiere
tomar, como se muestra en la secuencia de imágenes de la Figura 5-40.
Figura 5-40. (a) Detalle de la mano de un niño de 5 meses al acercarla a un cascabel y (b) tomando un cascabel.
Una buena forma de favorecer el completo despliegue de la mano es poner al
niño en decúbito prono, que lo llevará a mejorar sus apoyos en esa posición y así lograr
el apoyo palmar con los brazos extendidos. Al desplegar completamente la palma, podrá realizar también la transferencia de objetos de una mano a la otra alrededor de los
6 meses. En la Figura 5-41a, se ve un niño apoyándose firmemente en las manos abiertas; y en la Figura 5-41b, pasándose un cascabel de una mano a la otra.
Figura 5-41. (a) Apoyo palmar completo y (b) transferencia.
Poco a poco irá pasando de la prensión palmar a la prensión digital, esto le permitirá al final del primer año tomar objetos más pequeños con los dedos, como se pue-
194
CAPiTULO
de apreciar en la Figura 5-42 en una niña de
12
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
meses. Esto no quiere decir que si se le
ofrece un juguete grande no pueda volver a tomarlo con la palma.
Figura 5-42. (a) Prensión digital en una niña de 12 meses y (b) prensión en pinza de la misma niña.
Alrededor de los 9 a 10 meses, el niño es capaz de tomar una cosa en cada mano.
En esta etapa hay que ofrecerle objetos que se desarmen en
2
piezas, como los que se
observan en la Figura 5-43.
Figura 5'43. Barril de encaje.
En este momento, el niño también es capaz de tomar objetos diferentes con
cada mano, por ejemplo, con una un cubo con toda la palma y con la otra un cascabel
que afirme solamente con los dedos o, como se muestra en la Figura 5-44, puede tomar
un cascabel de una forma y un segundo de otra, como se aprecia en el detalle de ambas
manos. Esto implica que puede disociar la función prensara a nivel central.
195
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 5-44. Niña de 11 meses (a) con un cascabel en cada mano; (b) detalle mano derecha y (c) detalle
mano izquierda.
A medida que va focalizando la prensión en los dedos, va desplazándola hacia los
pulpejos, lo que le permite, por un lado, obtener mayor información táctil del objeto
y, por otro, disminuir el área prensora_ Por lo tanto, puede introducir los dedos en una
caja o cubo para sacar algo de ellos y posteriormente volver a echar cosas dentro del
mismo_
En la Figura 5-45 se ve a la misma niña tomando una ficha con el índice y pulgar
extendidos, haciendo una prensión en tenaza (imagen a), para luego sacar fichas de un
recipiente.
Figura 5-45. (a) Prensión en tenaza en una niña de 11 meses tomando una ficha; (b y c) sacándola de un recipiente
y (d) mostrando su logro a quien la acompaña.
Es normal que los lactantes, al ofrecerles un objeto nuevo, se lo lleven en un
primer momento a la boca, porque ésta constituye un elemento prensor junto con las
manos (Figura 5-46). En general, si ya exploraron el juguete con la boca, al volvérselos
a ofrecer, no lo harán de nuevo. Debiera llamar la atención un niño que, pese a conocer
un objeto, insista en llevárselo a la boca en forma repetitiva y estereotipada.
CAP i TULO
5.
MODELO IDEOMOTRI Z
Figura 5-46. (a) Niño de 3 meses llevándos e un cascabel a la boca y (b) niña de 11 meses, que ya es capaz de tener
un objeto en cada mano, explora uno de ellos t ambién con la boca.
Al intentar aplicar una escala de evaluación, muchas veces se pierde información
por la mecanización del evaluador. Hay que insistir una vez más en que si se quiere objetivar el nivel de desarrollo de un niño, especialmente si está en el cuarto trimestre, es
mejor dejarlo que muestre de qué es capaz, sin presionarlo y observando cómo realiza
los movimientos y cómo se comporta. Esto se logra, por ejemplo, dejando a su alcance
los elementos de evaluación y observando qué hace con ellos. Se obtendría así mucha
mayor información de su nivel de desarrollo.
Esto es más claro a partir del ejemplo de la Figura 5-47- En esta secuencia se ve a un
niño concentrado en una actividad, capaz de permanecer sentado realizando movimientos
diferenciados de ambas manos (Figura 5-47a). Con ello nos está dando una serie de datos:
posee un control postural adecuado, que le permite mantenerse sentado
con el tronco erguido, sin apoyo y con las manos libres para manipular;
en esta posición, es capaz de disociar la cintura escapular de la cintura pelviana, al inclinarse a tomar el objeto;
puede hacerlo con ambas manos indistintamente (b y c);
es capaz de traspasar la línea media con ambas manos;
está realizando una actividad que requiere un planea miento para tomar una
ficha y guardarla en una caja;
es capaz de diferenciar contenido de continente;
es capaz de mantenerse concentrado en una acción, lo que habla de un determinado nivel cognitivo.
197
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 5-47. Niño de 10 meses guardando
una ficha en un recipiente.
Con toda esta información, se puede concluir que desde el punto de vista
neurofisiológico existe una adecuada integración del funcionamiento de las diferen tes áreas corticales: motoras, sensoriales y de asociación. También debe existir una
adecuada interconexión entre el cerebro, ganglios de la base, cerebelo y tronco, así
como su conexión con la periferia. Es posible entonces deducir, dados los hitos que
tiene alcanzados, que se trata de un niño sin alteración neuromotora y con un nivel
de desarrollo acorde a los 10 meses de edad.
Por último, en el afán de prevenir accidentes, no hay que olvidar tomar algunas
precauciones y en la práctica anticiparse a las ideas que se le pueden ocurrir a los
niños en esta etapa. Éstas se refieren a hechos como que los orificios que tienen los
objetos sean lo suficientemente grandes como para que pueda entrar, pero también
salir su dedo; no dejar bolsas en las que pudiera meter la cabeza; tapar orificios peligrosos, como los enchufes; no tomar té con el niño en brazos, porque pudiera intentar alcanzarlo y quemarse; evitar que el mantel cuelgue, pues el niño puede afirmarse
de él para pararse, cayéndole encima lo que esté sobre la mesa; no dejar que entre
en la cocina ni en el baño solo; no guardar líquidos peligrosos en envases de bebida,
etcétera.
Actividades de la vida diaria
A continuación se revisarán algunas situaciones y procesos que, dependiendo
del nivel de desarrollo motriz y cognitivo alcanzado, se pueden ir estimulando en función de la futura independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Se tratará lo
relacionado a la alimentación, vestuario y sueño.
CAPíTULO
5.
MODELO IDEOMOTRIZ
Se debe permitir, desde el punto de vista de la estimulación, que el niño explore
e investigue, no sólo la forma y características físicas de los juguetes, sino además su
funcionalidad. Esto se ve más claramente en el área de la alimentación, que se mostrará
a continuación.
ALIMENTACIÓN
Desde un inicio, la alimentación no tiene una función meramente nutritiva, sino
también de interacción con quienes le rodean; es además una excelente instancia para
fomentar el vínculo entre la madre y su hijo. Cuando el niño se está amamantando (Figura S-48a), lleva la mano al pecho y lo acaricia, observando a su madre y esperando
de ella una mirada o una palabra. Si se analiza esta situación, se obtendrá información
sobre la relación entre ambos. Si por algún motivo no es posible que la madre amamante al niño, deberá alimentarlo con biberón. Se puede utilizar igualmente esta situación para fortalecer el vínculo entre ambos, ya sea teniéndolo en brazos para darle
el biberón o, si ya es más grande, acompañándolo mientras se lo toma él solo (Figura
S-4 8b).
Figura 5-48. (a) Bebé tomando pecho y (b) niño tomando él mismo su biberón, atento al medio.
A medida que el niño va creciendo y es más independiente, podrá tomar la leche
o jugo solo. Pese a esto, hay que mantenerse alerta y acompañarlo, porque puede suceder que lo venza el sueño y se quede con el biberón en la boca (Figura 5-49). En estos
casos, evidentemente hay que retirar el biberón, para evitar que se quede con restos
de alimento en la boca, favoreciendo la aparición de caries.
199
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 5-49- Niño durmiendo con su biberón.
En una primera etapa, el niño necesita explorar el alimento. Esto implica que
hay que permitirle que pueda meter la mano en el plato (como se ve en la Figura
5-50), tocar la comida y palpar su textura, consistencia y temperatura antes de llevársela a la boca. De esta manera aceptará mejor el alimento, porque ya lo ha investigado y sabe a qué atenerse_ Cuando le den el alimento, hay que tener mucha calma
y seguir su ritmo.
Figura 5-50. (a) Tocando la textura del alimento y (b) saboreando el alimento de su mano.
En cambio, lo que se hace habitualmente a la hora de comer es ponerle un babero o incluso un pañal, como en la Figura 5-51, precisamente para que no lleve las manos al plato y luego a su ropa. Hay que darles la oportunidad de hacerlo, no asustarse
porque se ensucie o demore, se debe recordar que nadie nace sabiendo (Figura 5-51 b).
200
CAPíTULO
5.
MODELO I DEOMOTRIZ
Figura 5-51. (a) Situación de alimentación y (b) menor tomando la cuchara.
En el cuarto trimestre es cuando los niños pueden empezar a comer solos, y les
gusta hacerlo utilizando los utensilios de la cocina y los servicios_ Esto genera preocupación en los padres por temor a que se hagan daño con éstos. Sin embargo, al igual
que con el vestuario, sobre el cual el niño sabe que los zapatos van en los pies y no los
usa de sombrero, sabe que la cuchara o el tenedor son para llenarlos de alimento y llevarlos a la boca, y no a los ojos.
En la Figura 5-52, se observa un niño de 12 meses que está empezando a tomar la
cuchara. En un principio es posible que no la tome bien, pero luego, en la medida que
lo practique, lo hará cada vez mejor. Hay que recordar que si se aplican y practican las
acciones, se podrán interiorizar y realmente aprender y aprehender, incorporándolas
en nuestro quehacer diario.
Figura 5-52. (a) Niño participando activamente en el proceso de alimentación y (b) niño tomando mal la cuchara,
pero sabiendo que va a la boca.
201
DESARROLLO PSICOMOTOR
Como la comida no tiene una finalidad únicamente nutritiva, sino que también
cumple un importante rol de interacción social, es preferible incluir tempranamente al
niño junto al resto de la familia en el comedor, con su puesto, ya que con esto podrá
ir incorporando las normas de conducta a la hora de comer mientras observa a los
demás.
Situaciones de conflicto en la hora de la alimentación
Los niños parecieran saber desde muy pequeños cuáles son las cosas o situaciones que preocupan a los padres. Dentro de estas está el no alimentarse adecuadamente. Son justamente estas situaciones las que utilizan, consciente o inconscientemente,
para manejar y obtener lo que desean.
Es bastante frecuente que la hora de comer se transforme en una situación de
conflicto. Suele entonces comenzar la lucha para darle de comer, en que el niño se
divierte botando la comida de la boca. Como observa que hubo una reacción frente a
su conducta, la repite, lo que termina por cansar y enojar al que lo alimenta. Con esta
reacción, aunque sea de enojo, los mismos padres refuerzan esa conducta .
Una de las maneras de manejar situaciones que utiliza el niño es el llanto, él
aprende que si llora, no le dan la comida, y los padres suelen caer en este juego. Otro
modo es hacer resistencia pasiva, quedándose dormidos durante la comida.
Figura 5·53. Niña evitando la comida con el llanto.
¿Cómo se debe actuar frente a estas situaciones? Si el niño llora, es preferible
no insistir en ese momento, porque se agravará la situación. Es mejor pararse, dejarlo
202
CAPíTULO
5. MODELO IDEOMOTRIZ
un momento solo para que, al no tener público, se calle. Cuando esto ocurra, volver
y darle nuevamente la comida como si no hubiera pasado nada. Si vuelve a largarse a
llorar, retirar el plato y no darle nada hasta la próxima hora de alimentarse, sin sentirse
culpable porque el "pobre niño" no comió y tendrá hambre.
El espacio entre una y otra comida es de alrededor de 4 horas. Si se les da alimentos fuera de este horario, lo más probable es que a la hora de la comida formal el
niño ya no tenga apetito o que éste sea menor. Es importante, por lo tanto, establecer
rutinas para la alimentación y, en general, para todas las actividades de la vida diaria.
SUEÑO
Otra situación que suele ser conflictiva es la hora de acostarse y dormir. Los
niños necesitan fisiológicamente más horas de sueño que los adultos. Por esto es importante crear hábitos de sueño más o menos definidos, con horarios tanto para dormirse como para despertarse, en un mismo lugar, idealmente en su habitación a partir
de los 3 meses de vida (Figura 5-54). El hecho de dormirse en un lugar y despertar en
otro genera inseguridad. Por el contrario, dormir y despertar en el mismo sitio facilita
el manejo del niño y le da seguridad, porque sabe a qué atenerse.
Figura 5-54. Niña durmiendo en su pieza.
En relación al sueño, como en todas las demás áreas, el niño va pasando por
diversas etapas. Esto significa que en los primeros meses de vida duerme la mayor
parte del día, despertando sólo para alimentarse. A medida que va pasando el tiempo,
2°3
DESARROLLO PSICOMOTOR
va estando cada vez más tiempo despierto, observando e interactuando con el medio
que le rodea. Poco a poco debe ir organizándose de manera de estar más despierto en
el día y pasar más horas durmiendo durante la noche. Si despierta en la noche y llora,
es importante calmarlo suavemente en su cuna, por ejemplo, poniendo la mano sobre
el pecho, dándole palmaditas suaves y rítmicas o conteniéndolo, pero no pasearlo o
jugar con él ni encender la luz o conversarle, sólo arrullarlo. Eventualmente se puede
poner una lamparita "espanta cuco". Algunos niños requieren de un "tuto", que les da
seguridad. Es útil pasarle a la hora de dormir un pañal que haya tenido la madre o un
pañuelo que tenga su aroma.
Si se le conversa o juega con él a las 3 de la mañana, el niño transformará la noche en día y aprovechará la posibilidad de juego que se le ofrece (Figura 5-55). Luego, al
otro día, probablemente dormirá plácidamente hasta mucho más tarde que lo habitual,
desplazando los horarios de alimentación y, en general, cambiando toda su rutina.
Figura 5·55. Niña siendo paseada de noche.
Al niño que despierta en la noche, pero duerme siesta, es conveniente disminuirle esos espacios de descanso diurnos, de manera de prolongar los nocturnos. La siesta
después de almuerzo no tendría que durar más de una hora y debiera ser en el mismo
horario todos los días. Así como en las demás áreas, también hay diferencias individuales en la cantidad de horas que duerme cada niño.
En resumen, se puede decir que si se inicia tempranamente una rutina de sueño,
alimentación, entre otras, éstas podrán lograrse con mayor facilidad y se mantendrán
en el tiempo, teniendo siempre en cuenta que, al dar una oportunidad, también deben
plantearse los límites.
204
Prematurez y desarrollo psicomotor
GENERALIDADES
El tema de la prematurez está cobrando cada vez mayor relevancia, pues la sobrevida
de recién nacidos con menos de 1.000 gramos es hoy en día una realidad. Sin embargo, estos
niños, dada su enorme fragilidad e inmadurez, son también mucho más susceptibles de padecer una serie de alteraciones. Por esto es que en muchos países se han creado programas de
seguimiento de prematuros, con el objetivo de, entre otras cosas, detectar a tiempo y tratar
en la medida de lo posible las alteraciones que surjan.
Se hará referencia en este capítulo sobre todo al desarrollo psicomotor, tanto desde el
punto de vista de la evaluación y detección temprana de alteraciones como a su estimulación
y manejo, es decir, se hablará de lo que se puede hacer desde la Unidad de Cuidados Intensi-
vos de Neonatología (UClN).
Se ha mencionado antes lo importante que es hacer la corrección de la edad, esto es,
descontar las semanas que el niño nació antes, porque la maduración del SNC no se acelera
por el hecho de adelantarse el parto.
Los niños prematuros tienen mucho mayor riesgo de padecer diversas alteraciones,
que pueden ser transitorias o definitivas. Dentro de estas últimas se consideran las siguientes:
alteraciones visuales,
alteraciones auditivas,
alteraciones neuromotoras.
205
DESARROLLO PSICOMOTOR
En Chile, existe desde el año 2000 el Programa Nacional de Seguimiento de los Prematuros Extremos (1), vale decir, de aquellos niños nacidos bajo las 32 semanas de gestación y/o
menores de 1.500 g al nacer. Este programa dura hasta los 7 años de edad e incluye evaluaciones hechas por diferentes especialistas a edades determinadas, dependiendo del área a
evaluar, y que se inician generalmente en la misma UCIN.
En términos generales, todo lo que ha sido mencionado en los capítulos anteriores es
igualmente válido para los prematuros, sólo que haciendo la corrección de la edad.
No se hará referencia a las alteraciones auditivas y visuales, sino solamente a las neuromotoras, partiendo por el manejo que se puede hacer desde la unidad de neonatología, tanto
respecto a la prevención como a la evaluación, manejo y tratamiento, si éste fuera necesario.
TRABAJO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOcíA
Evaluación y detección precoz
La evaluación del niño prematuro, aún estando dentro de la incubadora, debe seguir
los mismos parámetros que la de los lactantes mayores. En otras palabras, se debe considerar
igualmente cómo se mueve, cómo es su postura y cómo es su conducta. Dado que es un niño
que "aún no nace", no se le puede exigir determinadas habilidades del desarrollo, pero su
patrón postural general no será diferente de aquel del lactante mayor. Esto se puede apreciar
en la Figura 6-la donde se observa una niña prematura de 30 semanas de edad gestacional,
con un patrón f1exor, rotación externa, abducción de las extremidades inferiores, simétrica y
con las manos abiertas. Incluso el niño de la Figura 6-lb, que está en condiciones más críticas,
muestra un patrón similar, al igual que el niño de 10 meses de laFigura 6-1(, En laFigura 6-ld, e
y f, se muestra en detalle las manos de los mismos niños, respectivamente.
206
CAPíTULO
Figura 6'1. (a)
6.
PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
y (b) Niños prematuros con un patrón postural normal; (e) niño de 10 meses también. (d, e y f) Se
observa un detalle de las manos de los mismos niños, estando abiertas y con los pulgares fuera .
A diferencia de los anteriores, los niños de la Figura 6-2 muestran anomalías en
su patrón postural, con una hiperextensión y reclinación de la cabeza, con extensión
de las extremidades inferiores (Figura 6-2a), rotación interna de hombros o caderas
(Figura 6-2b y c), pulgares incluidos (Figura 6-2e, f y g). Todos estos patrones son muy
similares a los del niño de la Figura 6-2d, que ya muestra una clara patología neuromotora y cuyo patrón anormal es mucho más marcado aún.
Figura 6-2. Niños en la UC/N con diversas alteraciones: (a) tendencia extensora marcada de las extremidades
inferiores, tendencia a la rotación interna de brazos; (b) un niño prematuro de 33 semanas Y (e) un RN de
término que sufrió una asfixia perinatal. (d) Niño de 8 meses con daño neurológico que muestra un marcado
patrón extensor de extremidades, rotación interna y asimetría.
207
DESARROLLO PSICOMOTOR
En la Figura 6-2f, g Y h, se muestra el detalle de las manos de esos niños, todas
ellas con inclusión del pulgar.
Al evaluar el reflejo de prensión plantar en los niños de las secuencias anteriores, se puede apreciar cómo aquel que muestra un patrón postural normal presenta
también un reflejo de prensión plantar adecuado, como se aprecia en la Figura 6-3a.
En la Figura 6-3b se muestra la respuesta del niño, en que el FG R está ausente. Evidentemente el hecho de presentar más de un signo de alerta habla de un mayor grado de
alteración.
Figura 6-3. (a) Reflejo prensión plantar normal en un prematuro de 31 semanas Y (b) reflejo ausente.
En suma, desde el punto de vista del diagnóstico temprano, los niños prematuros, aun antes de haber alcanzado las 40 semanas de gestación, es decir, antes de
haber completado el término, ya muestran un patrón postural similar al de la patología
neuromotora si es que tienen una alteración de su SNC. Por lo tanto, hay que ser capaz
de reconocer esos detalles, a veces muy sutiles, para poder iniciar precozmente una
intervención.
Con respecto a la evaluación del desarrollo psicomotor, el niño que nace prematuro sigue el mismo curso que el niño de término, sólo que a la edad corregida, aunque
se ha visto que algunas habilidades se adelantan un poco, como es la capacidad de fijar
la vista y seguir objetos, probablemente porque las estructuras visuales entran en función activa e intensa en tanto el niño nace y se ve enfrentado a la luz.
Si está bien estimulado desde el punto de vista social, también suele adelantarse
la aparición de la sonrisa social. Aquellos hitos que dependen específicamente del grado de maduración neurofisiológica, como la búsqueda del sonido suave, son los que se
mantienen más cercanos a los plazos del niño de término .
208
CAPíTULO
6.
PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
Muchas veces se pregunta hasta cuándo hacer la corrección de la edad. La respuesta dependerá del área que estemos evaluando. Es así como en el aspecto motor,
en general, se recomienda corregir hasta alrededor de los 2 años. En cambio, en las
habilidades cognitivas más finas es mejor hacerlo hasta más grandes, incluso llegando
hasta la etapa escolar. De ahí que el programa seguimiento de prematuros chileno llegue hasta los 7 años, porque será a esa edad, cuando el niño curse el primer año básico,
en que se manifestarán problemas de aprendizaje, déficit atencional, etcétera.
También dependerá de cuán prematuro fue el niño, así como de qué tan complejos
fueron sus primeros meses de vida: ¿evolucionó favorablemente, sin mayores complicaciones, siendo dado de alta antes de completar las 36 a 38 semanas de gestación? O a la inversa, ¿tuvo múltiples complicaciones, sobrepasó la fecha probable de parto en la unidad de
neonatología y debió posteriormente irse con oxígeno a la casa? Algunos elementos para
orientarse en forma práctica son considerar el inicio del incremento progresivo y mantenido
de peso, así como el momento del alta de la unidad de neonatología como puntos de partida.
Se ha observado, por otra parte, que los niños que nacen de menos de 27 a 28
semanas o con menos de 750 g, pese a ser más frágiles desde todos los puntos de vista,
precisamente por el hecho de ser tan inmaduros tienen mayor capacidad de neuroplasticidad. En ellos, si se inicia un tratamiento rehabilitador oportuno frente a hemorragias grado III o IV, el pronóstico es mucho más favorable que en niños con el mismo
grado de alteración, pero mayores. Expresado en un ejemplo, cuando el niño nace,
independientemente de la edad gestacional, lo hace con el trazado de las "calles neuronales" que recorrerá. Si se produce un derrumbe al inicio de la construcción, podrá,
con mayor o menor dificultad, reorganizar su plano neuronal. En cambio, si el mismo
derrumbe se produce al final, especialmente si se trata de una avenida y no una simple
calle secundaria, le será mucho más difícil realizar esa reestructuración y las secuelas
derivadas de la lesión serán mayores y duraderas.
Hay que insistir en que el principal objetivo de realizar esta detección precoz es
poder iniciar oportunamente un tratamiento orientado justamente a corregir las alteraciones encontradas. Dentro de esto, existen dos grupos de medidas, las generales y
las específicas.
Entre las medidas generales están las referentes al manejo neurosensorial y a la
alimentación. Estas medidas son aplicables no sólo para los prematuros, sino también
para todos los niños ingresados en la UCIN.
209
DESARROLLO PSICOMOTOR
Las medidas específicas se refieren a las técnicas de tratamiento neuroreha bilitador determinadas, especialmente la terapia de neurodesarrollo o Bobath y la
terapia de locomoción refleja o Vojta.
La elección de una u otra dependerá de las
características del niño y su familia, pero también de la disponibilidad de terapeutas
entrenados en dichas terapias en cada unidad. Se debe utilizar aquellas herramientas
que hayan dado mejores resultados y en cuyo manejo se tenga competencia. En este
capítulo se hará referencia a las medidas generales, sin profundizar en las terapias
específicas.
Por último, se concluirá presentando un par de ejemplos de niñas que mostraron inicialmente patrones alterados y/o que habían tenido una hemorragia intracerebral o una leucomalacia periventricular y su situación en la etapa preescolar, después
de haber recibido tratamiento. La primera secuencia (Figura 6-4) muestra una niña de
3 meses, pero de 1 mes de edad corregida, que mostraba un patrón evidentemente
extensor de las extremidades inferiores (a y b), con los brazos en rotación interna (b)
Y las manos empuñadas. En la imagen c se observa a la misma niña a la edad de 4 años.
Figura 6-4. (a y b) Niña de 3 meses con patrón extensor, rotación interna y manos en puño, (c) a los 4 años.
El segundo caso (Figura 6-5) corresponde a otra niña prematura, esta vez con
extensión de las extremidades inferiores y manos en puño. Luego en la Figura 6-5c a los
20 meses de edad.
Figura 6'5. (a) Niña en incubadora con un patrón extensor; (b) mano en puño; (c) a los 20 meses, normal.
210
CAPíTULO
6. PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR
Se continuará con el manejo de estimulación que se puede hacer en la UCIN,
primero desde el punto de vista neurosensorial, posteriormente en relación al manejo
orofacial y alimentación.
Manejo neurosensorial
En los últimos años afortunadamente se ha producido un cambio en el enfoque del manejo neonatal, tendiéndose a un trato más humanitario, tanto con los niños
como con sus familiares. Los trabajos del Dr. Brazelton y de la Dra. Heidelise Als, en
Estados Unidos, han contribuido mucho en este aspecto, así como el programa de N 1DCAP (Newborn Individualized Developmental (are and Assessment Programm), implementado principalmente en el Reino Unido (2). Todos ellos tienden a considerar al niño
prematuro como una persona desde un comienzo, con necesidades no sólo orgánicas,
como el oxígeno y la nutrición, sino también con otras menos objetivables, aunque no
menos importantes, como las necesidades afectivas. Evidentemente, el niño prematuro tiene escasas posibilidades de dar a entender sus necesidades o deseos si no se
presta atención a detalles sutiles, casi nunca bien objetivables.
Manejo de luz, ruidos
y ciclo día-noche
El ambiente intrauterino es sin duda un espacio con muy poca luz. Al nacer, el
niño se ve enfrentado a un ambiente extremadamente iluminado y con ruidos dife rentes a los que estaba acostumbrado. Pasa de un ambiente de movimientos suaves y
donde lo mecen a uno quieto y en que, si es tomado, es de manera rápida, en ocasiones
incluso en forma brusca, sobre todo si está en riesgo vital. De estar completamente
protegido en un espacio donde está solo y tranquilo, llega a este lugar donde lo manipulan por cuanto espacio libre tenga: aspiración traqueal, catéter umbilical, temperatura rectal, inyección de vitamina K, limpieza ocular, sonda nasogástrica, etc. Debe ser
una sensación cataclísmica frente a la que no le queda más que llorar (Figura 6-6), pero
lamentablemente es así como se nace.
Figura 6-6. Niña recién nacida.
211
DESARROLLO PSICOMOTOR
No es que un niño de término tenga una gran madurez para entender lo que
pasa, pero el que nace antes de tiempo está aún menos preparado postural y sensorialmente para ello. De allí que haya surgido la corriente de "bajo estímulo" o "estímulo
mínimo", que apunta precisamente a tratar de aminorar la sobrecarga de información
para el RN prematuro. Este plan, que se está aplicando en muchas unidades de neonatología en el mundo, considera los siguientes aspectos:
Disminuir luz. Para ello se recomienda cubrir las incubadoras con un paño oscuro (Figura 6-7). Es aconsejable dejar un lado descubierto, de manera de no perder la visibilidad del niño.
Figura 6'7. (a) Incubadora cubierta con un paño en una UC/N en Alemania; y (b) UC/N Hospital Carlos
Van Buren, de Valparaíso· Chile.
Si está en fototerapia, debe estar con antifaz, como se muestra en la Figura 6-8.
Figura 6·8. Niños con antifaz dentro de la incubadora, para protegerlos de la luz .
Disminuir ruidos. En la UCIN hay una enormidad de ruidos inevitables, como el que
emite el motor de la incubadora, los sonidos de alerta de los sensores, etc. Sin embargo, hay otros que son absolutamente evitables, como las radios, las voces fuertes y
los timbres de los teléfonos celulares. Las incubadoras funcionan además como cajas
de resonancia, por lo que al dejar cualquier objeto sobre ellas, retumbará dentro. Por
212
CAPíTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
lo tanto, si se debe dejar algo sobre ellas, debe hacerse con suavidad. Los paños que
cubren las incubadoras sirven también para amortiguar estos ruidos.
Ciclo día-noche. Cuando el niño está aún en el útero, hay una diferencia entre el día
y la noche, la que no está dada por la luz, sino principalmente por las actividades de la
madre: movimiento, alimentación, descanso, entre otras.
Cuando la madre camina, dado que es un movimiento rítmico, contribuirá a mecer al niño y éste estará más quieto, dejándose acunar y probablemente durmiendo.
En cambio, cuando la madre descansa, el niño empieza a moverse. Lo mismo sucede
después de que la madre se alimenta, probablemente porque le sube la glicemia y tiene más energía para moverse y quizás incluso jugar. En la noche, cuando la madre se
acuesta, en un primer momento el niño se mueve más, para luego también descansar.
Por otra parte, el recién nacido de término y con mayor razón el niño prematuro
necesitan dormir mucho más tiempo que un niño mayor o un adulto, siendo breves sus
momentos de vigilia. Por la implicancia fisiológica que tiene el sueño, es importante respetar dentro de lo posible su sueño. Si no es indispensable realizar un determinado procedimiento en ese momento y se puede esperar, se debiera esperar. Lo mismo en relación con la estimulación. Hay estudios que muestran los beneficios del masaje, por ejemplo, del tipo del Shantala o el Shiatsu en niños prematuros, pero es importante tratar de
hacerlos sin alterar demasiado su rutina diaria, dejándolo descansar si está durmiendo.
A nivel general, conviene tratar de bajar el nivel de estímulos en la noche, disminuyendo lo más posible la luz, los ruidos y los procedimientos en la UCIN. Con ello se
contribuirá no sólo a un mejor desarrollo del niño, sino también a una mejor adaptación
y manejo en su hogar una vez dado de alta.
Estrés y dolor
El hecho de estar hospitalizado significa para cualquier persona una situación
de estrés o de agobio. Cómo no va a serlo también para una persona que sin tener la
más mínima preparación ni la capacidad aún de entender qué es lo que pasa debe permanecer en la unidad de neonatología, fuera del cálido ambiente que era estar dentro
de su madre. De la noche a la mañana, debe pasar de una situación de cobijo a una de
desamparo, lleno además de molestos ruidos y luces y sometido a procedimientos relativamente dolorosos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Por supuesto que el niño prematuro, justamente por su fragilidad, requerirá
efectivamente de muchos procedimientos medicoquirúrgicos, pero los tolerará mejor
si se hacen de· una manera calmada y acogedora, conteniéndolo y tranquilizándolo,
dentro obviamente de las posibilidades del momento. Hay que considerar que desde
el punto de vista fisiológico, el niño prematuro muestra una serie de diferencias con
respecto al RN de término o al niño mayor, que lo hacen aún más vulnerable al dolor.
Dentro de estas se cuenta (3.4):
un menor desarrollo del control inhibitorio del dolor, lo que lo hace percibirlo de manera más intensa;
hipersensibilidad cutánea en las zonas de daño previo;
umbral más bajo de percepción al dolor.
El estrés genera una serie de procesos metabólicos, asociados, entre otros, a la
cadena del cortisol. Hay numerosos estudios que se refieren a los efectos nocivos del
estrés sobre los diversos sistemas corporales, los que son aún más relevantes en estos
niños. Todo ello determina una tardanza en estabilizarse y poder, por ejemplo, ocupar
esa energía en incrementar su peso y favorecer su maduración.
Las situaciones que pueden generar estrés en un niño prematuro son en ocasiones tan sencillas y sutiles que pueden no considerarse como tales. Esto determinará
que muchas veces ni siquiera se sospeche que se está alterando al bebé. Por otra parte,
105
signos y síntomas de estrés que mostrarán son también muy sutiles. El Dr. Brazelton
confeccionó una escala para valorar el nivel de estrés en esta etapa (5,6), que considera elementos como la capacidad de un niño de calmarse o su estado de alerta. Dentro
de
105
signos de estrés que menciona, se cuentan los bostezos, el taparse la cara y el
hipo. A esto se puede agregar otras situaciones como las desaturaciones o cambios en
la frecuencia cardíaca y respiratoria. Lo importante, eso sí, es poder hacer una valoración en el contexto que se encuentre el niño. Esto significa que si bien hay que estar
alerta a los cambios o signos que muestre, no se debe interpretar cada expresión del
niño como un signo de alarma. En este sentido, también conviene ser cautos en la información entregada a los padres.
Dentro de las medidas para calmar a un niño está contenerlo, dentro de lo posible, ya sea dentro de la incubadora o tomándolo en brazos. También hay estudios que
muestran la utilidad de administrar algunas gotas de suero glucosado por vía oral unos
minutos antes de un procedimiento doloroso, como una punción (7).
214
CAPíTULO
6. PREMATUREZ
y DESARROllO PSICOMOTOR
En la Figura 6-9 se muestra un niño tranquilo y relajado, con un patrón flexor de
las cuatro extremidades, las manos sueltas y expresión plácida.
Figura 6-9. Niño tranquilo y relajado, con un patrón flexor de las cuatro extremidades adecuado.
En cambio, en la Figura 6-10 se observa al mismo niño después de haber sido
sometido a un procedimiento. Allí se puede apreciar cómo el patrón postural que antes
era flexor se transforma en un patrón extensor de las piernas; el niño se ha encogido y
tiene el ceño fruncido.
Figura 6-10. El mismo niño anterior, después de un procedimiento.
En la Figura 6-11, se aprecia una niña de 35 semanas con una actitud similar a la
del niño anterior: en la fotografía a, de rechazo; en b, con el ceño fruncido y una expresión al menos de molestia.
215
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 6-11. Prematura de 35 semanas.
Posicionamiento
El niño nacido antes de tiempo no ha alcanzado a desarrollar un adecuado tono
postural que le permita vencer la fuerza de gravedad. De ahí que quede tendido, generalmente en hiperabducción de las extremidades y sin poder alzarlas, como se observa
en la Figura 6-12. Esta postura puede alterar, en parte, la adecuada formación de las
caderas, favoreciendo además una hiperlordosis lumbar. Esta última, si se mantiene,
dificultará meses más adelante la focalización del centro de gravedad en el dorso para
lograr la coordinación mano-mano-boca.
Figura 6-12. Niños prematuros sin contención dentro de la incubadora, con las piernas en hiperabducción.
Por ello es que se recomienda el uso de nidos, que contribuyen a facilitar el patrón flexor. Existen en el mercado nidos fabricados con materiales especiales, pero se
pueden también confeccionar artesanalmente, rellenándolos con esferas pequeñas de
216
CAPíTULO
plumavit
O
6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
simplemente con pañales a los lados del niño. Lo importante no es el nido
en sí, sino que cumpla su función de contención.
El nido debe ser de un tamaño acorde al niño (Figura 6-13), que lo contenga pero
no que lo inmovilice ni que obstaculice su visualización por parte del personal de la
UCIN. Si el niño es pequeño, bastará un nido de paredes relativamente bajas, pero si ya
es más grande, necesitará también uno más alto.
Figura 6'13. Niños dentro de un nido de tamaño adecuado.
En la Figura 6-14, se ve un niño en un nido demasiado bajo para él, por lo que éste
no está cumpliendo la función de contención y está permitiendo la hiperabducción o la
extensión marcada de las extremidades inferiores.
Figura 6'14. Nido de paredes muy bajas, dejando al niño en hiperabducción (a y b) Yno frenando la extensión de
las extremidades inferiores (c).
Cuando el niño es pequeño y aún se mueve poco, es preferible que quede completamente dentro del nido, como se ve en la Figura 6-15a. En cambio, cuando ya es más
inquieto y mueve sobre todo las extremidades inferiores, es preferible que quede con
217
DESARROLLO PSICOMOTOR
las rodillas sobre el borde del nido, con las piernas fuera (Figura 6-15b). Hay que cuidar
que las piernas queden flectadas y no apoyando las plantas contra el borde del nido,
para no estimular el reflejo de extensión primitiva de las piernas, presente a esta edad.
Figura 6'15. (a) Prematuro de 26 semanas, completamente dentro del nido y (b) niño de 31 semanas, con las
rodillas sobre el nido.
El hecho de dejar al niño en el nido después de atenderlo no significa que se quedará así hasta su próxima atención. Debe, por lo tanto, revisarse cada cierto tiempo y
comprobar que el nido siga cumpliendo su función.
Hay niños que desde el período intrauterino son más inquietos que otros. Éstos
son los que se dejan en una determinada posición y, antes de haberse uno marchado,
ya cambiaron o se salieron del nido. En estos casos, suele ser necesario y recomendable
sostenerlos en una hamaca, para lo cual, dado el tamaño de estos pacientes, pueden
utilizarse las mascarillas. En la secuencia de la Figura 6-16, se ve una niña de 35 semanas
que, teniendo un nido acorde a su tamaño, se va desplazando hacia abajo al moverse.
En la imagen a ya está con las caderas sobre el borde, al extender las piernas (en la fotografía b) se corre hacia abajo, favoreciendo un patrón extensor de las mismas. En la
imagen c está en una hamaca, contenida dentro del nido.
Figura 6-16. Prematura de 35 semanas en incubadora: (a) parcialmente dentro del nido; (b) no limita extensión
de extremidades inferiores y (c) en hamaca, en flexión de extremidades inferiores y dentro del nido.
218
CAPíTULO
6.
PREMATURE Z y DESARROllO PSICOMO TOR
En la Figura 6-17 se ve otra niña en las mismas condiciones. En la fotografía a se
va desplazando hacia los pies de la incubadora; en cambio, en la imagen b, queda fija
en el centro, en una posición adecuada.
Figura 6-17. Niña de 32 semanas: (a ) salié ndose del nido y (b) bien contenida y atirmada en una hamaca.
Es recomendable, no sólo desde el punto de vista neuromotor, sino también
desde el punto de vista respiratorio y digestivo, que el niño esté en diferentes posiciones, alternado los decúbitos. Dentro de ello, es importante posicionarlos en decúbito
lateral, lo que favorecerá la llegada de las manos a la boca. En esta posición se puede
acomodar el mismo pañal con que se arma el nido, a lo largo del dorso y luego entre
las piernas hasta la zona esternoabdominal (Figura 6-18).
Figura 6-18. (a y b) Prematura de 31 semanas en decúbito lateral y (c) detalle de la cara y manos.
Un poco más grandes, cuando ya salieron de la incubadora y están en una cuna,
es muy útil contenerlos con un par de mantillas o pañales, como formando un capullo
(Figura 6-19). Al envolverlos así debe dejarse algo más suelto hacia distal, de manera
de permitir cierto movimiento y no limitarlos.
219
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 6·19. (a) Niño envuelto "encapullado" para trasladarlo; (b) posición en flexión antes de "encapullarlo" y
(c) ya envuelto.
Es frecuente que en las unidades de neonatología se tienda a cubrir las manos
de los bebés con mitones, para que no se saquen las vías o sondas. Si el niño es muy in·
quieto, pueden dejarse cubiertas, pero si es tranquilo o está acompañado, es preferible
dejarles las manos libres, para facilitar que se vayan abriendo y sacando el pulgar, que
se las lleve a la cara y a la boca, y así las vaya sintiendo y usando (Figura 6· 20).
Figura 6·20. (a) Niño prematuro llevándose la mano a la boca y (b) RN en la misma actitud.
Se hará una breve mención sobre cómo tomarlos. Generalmente se tiende a sos·
tener al niño de los hombros, bajo los brazos, como se muestra en las fotografías a y
d de la Figura 6-21. Sin embargo, de esta manera la cabeza cae hacia atrás y, si hay una
tendencia extensora de las extremidades inferiores, ésta se acentúa, como se aprecia
en la imagen d. Es preferible tomarlos haciendo un puente con nuestra mano entre la
nuca y el dorso, afirmando con la otra mano las piernas, flectándolas (Figura 6-21 b, c y
e), así se les da mayor seguridad.
220
CAPíTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
Figura 6·21. (a) Niño aún en la UCIN, forma inadecuada de tomarlo; (b y c) la manera correcta de hacerlo,
sosteniendo cabeza y tronco con una mano y con la otra las piernas. (d Ye) Modo inadecuado y adecuado de
tomar a un bebé, respectivamente, en un niño ya de alta.
Esto es igualmente válido para el niño que aún está en incubadora, ya que, al
caer la cabeza hacia atrás, pierde el escaso control postural que posee, los brazos y
piernas se extienden y es más fácil que se altere, demostrándolo, por ejemplo, a través
de una desaturación. Si el niño presenta un cuadro de hipotonía, como el de la Figura
6-22, es más importante aún tomarlo de manera adecuada.
Figura 6-22. Toma inadecuada de un niño hipotónico dentro de la incubadora.
Para buscar establecer un contacto con el niño por pequeño que sea, se puede
tomar afirmándole la cabeza y el dorso con una mano y con la otra presionando leve-
221
DESARROLLO PSICOMOTOR
mente sobre la zona esternal. Así se lo contiene y se le da seguridad, permitiéndole que
se despreocupe de mantener el control postural y pueda dedicarse a interactuar, como
se muestra en la Figura 6-23a, con una prematura de 3 meses, pero con edad corregida
de 39 semanas de gestación.
Figura 6-23. (a)
Estableciendo interacción con una niña de 3 meses, pero cero de edad corregida y (b)
detalle de la carita.
También se pueden tomar desde el decúbito prono, sosteniéndolos a nivel esternal y pelviano, nuevamente haciendo un puente entre la cabeza y el tronco, como se
muestra en la Figura 6-24, con un niño de 38 semanas, pero nacido a las 26.
Figura 6-24.
Forma correcta de tomarlo en posición ventral, desde el decúbito prono.
Por último, se presenta una secuencia donde se explica cómo cambiar al niño
de posición, primero en la incubadora (Figura 6-25) y luego dado de alta, pero siempre conteniéndolo (Figura 6-26). Mientras más pequeño es el niño, más importante es
tratar de mantener el contacto, afirmando con una mano y con la otra realizando el
cambio de posición.
222
CAPíTULO
6.
PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR
Figura 6·25. Paso del decúbito lateral al supino, en una prematura de 32 semanas. Mientras con una mano se
contiene,
con la otra se moviliza.
En la siguiente secuencia se puede apreciar algo similar en una niña de 3 meses
de edad cronológica, pero cero de edad corregida, es decir, en la etapa de recién nacida. Lo más importante es tratar de evitar los cambios bruscos de posición y en especial
que la cabeza caiga hacia atrás, haciendo un puente entre la nuca y el dorso. Paralela mente, favorecer la flexión de las extremidades inferiores.
223
DESARROLLO PSICOMOTOR
Figura 6-26. Cambio de posición en una niña de 3 meses Ycero edad corregida, haciendo puente con la mano para
evitar que caiga la cabeza, y con la otra flexionando las extremidades inferiores.
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CAP[TULO
6.
PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR
Para transportar al niño en la casa, se lo puede llevar apoyado en el pecho, sosteniéndolo como si estuviera sentado y, si es necesario, con la otra mano afirmar a nivel
esternal (Figura 6-27). Se mantiene así la posición en flexión. En cambio, si se toma al
revés, afirmando de las caderas, se favorece más bien un patrón extensor.
Figura 6-27. (a) Forma adecuada de tomar un niño, favoreciendo patrón f1e xor y (b) detalle.
En resumen, el niño prematuro es un niño extremadamente frágil, que requerirá de
múltiples intervenciones médicas, de enfermería y de manejo diario mientras dure su estancia en la UCIN. Estos procedimientos no pueden entorpecerse por las medidas de manejo
neurosensorial. No puede el niño estar tan sumergido en su nido que no se vea desde fuera.
No puede quedar la incubadora completamente cubierta, para evitar el impacto de la luz
de la UCIN, que el niño esté oculto para el personal y se pase por alto, por ejemplo, que ha
regurgitado su leche. Además, mientras el bebé más estable esté y menos se altere, mejor
tolerará lo que haya que hacerle, y así se recuperará más rápido también.
Es muy importante incorporar precozmente a los padres en el manejo del nifio, por
un lado porque les ayudará a perder el miedo de hacerle daño; por otro, porque es una excelente instancia para trabajar con ellos en la formación del vínculo, y finalmente, porque
estos dos hechos les facilitarán enormemente el manejo del niño una vez sea dado de alta.
Manejo orofacial y alimentación
En el Capítulo 3: Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal, se hizo referencia a los reflejos orofaciales, a su secuencia, latencia y cómo se encadenan entre sí. Se
225
DESARROLLO PSICOMOTOR
expuso, entre otras cosas, que alrededor de las 34 semanas se produce la coordinación
entre la succión, deglución y respiración. Esto significa que en los niños prematuros extremos aún no estarán presentes de manera adecuada_ Sin embargo, esto no quiere decir
que se deba esperar a las 34 semanas o más para comenzar la estimulación orofacial,
destinada a facilitar el proceso de la alimentación_
En los niños que ya pueden recibir su alimento por vía enteral, en un primer momento ésta se realiza a través de una sonda nasogástrica (SNG) u orogástrica, es decir
el alimento llega directo al estómago, sin pasar por la boca. Muchas veces, dada la gran
presión asistencial que existe en las unidades de neonatología, esto se realiza en forma
algo automática, sin mirar o hablarle al niño, sin una preparación previa.
El Dr. Rodolfo Castillo Morales (12), fisiatra argentino y creador de la terapia de
regulación orotacial, hace mención a la relación existente entre las manos y la lengua. Se
ha podido apreciar en la práctica diaria la verdad de esta aseveración.
¿En qué consiste esta relación? La lengua tiene, al igual que las manos, una gran
cantidad de receptores, lo que determina una mayor representación a nivel del SNC que
otros segmentos corporales. El dorso de la mano equivale al dorso de la lengua, los dedos
a la punta de la misma.
Para poder tomar el pezón o chupete, succionar y luego tragar, la lengua debe
ir primero hacia delante, buscando la fuente de alimento. Luego se ahueca, lo toma y
lo lleva hacia el paladar duro, contra el que lo exprime. Después de realizar un par de
movimientos de succión y una vez acumulada una cierta cantidad de leche en la boca, la
desplaza hacia atrás para finalmente tragarla.
Se puede estimular esta secuencia tomando las manos del niño con nuestro pulgar
en la palma (Figura 6-28a) y con nuestros dedos haciendo un masaje suave y repetido desde
los nudillos hacia la muñeca, por el dorso de la mano, en una sola dirección. Esto determina
que la lengua se vaya hacia el paladar y aparezcan movimientos de succión en el niño. Paralelamente, la boca se cierra juntando los labios y tensándose las mejillas, con ello aumenta
la presión intrabuca!. Al tensarse las mejillas, exprimen las parótidas y llega más saliva a la
cavidad bucal, lo que favorece la deglución. Este masaje en el dorso de la mano debe repetirse 4 a 5 veces, se espera unos segundos para dejarlo tragar, y se vuelve a realizar. Si el
niño está siendo alimentado por SNG, igual le será útil la llegada de la saliva al estómago,
favoreciendo la digestión, dada las enzimas que se encuentran en la saliva.
226
CAP[TULO 6. PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR
Se puede además estimular la secuencia de los reflejos orofaciales partiendo por
el de búsqueda, con la misma mano del niño (Figura 6-28b). Ello lo prepara para tomar
con mayor facilidad el pezón o el chupete.
Figura 6' 28. Estimulación orofacial dentro de la incubadora. (a) Estimulación en las manos y (b) estimulación de
la boca con la misma mano del niño.
Dentro de las muchas acciones que se traen de manera preprogramada y que se
aplican en forma inconsciente, está acariciar las manos de los niños mientras se ama mantan. Hay que pensar cómo acunan a sus hijos y les acarician la manito libre cuando
los tienen al pecho, sobre todo aquellas madres que ya tienen cierta experiencia.
Esta sencilla maniobra tiene una finalidad no sólo desde el punto de vista nutricional, sino también desde el punto de vista emocional, tanto para el niño como para
la madre, porque permite establecer una relación más íntima e individualizada con él.
A la vez hace que la madre se sienta útil y participando activamente en la recuperación
de su hijo.
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DESARROLLO PSICOMOTOR
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