UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA MEDICINA INTERNA II: NEFROLOGIA Docente: Dr. José Raúl Inca Andino OCTAVO SEMESTRE “A” TEMA: Historia clínica nefrológica de paciente renal ESTUDIANTE: Guamán Naula José Luis PERÍODO ACADÉMICO: Octubre 2022 – marzo 2023 HISTORIA CLÍNICA DATOS DE AFILIACIÓN: Nombre: María Juana Chimbolema Residencia Ocasional: Guamote Mullo Residencia Habitual: Riobamba Edad: 25 años Dirección Actual: Comunidad San Juan Sexo: Masculino Riobamba Raza: Indígena Religión: católica Estado Civil: Casado Fecha: 26-02-1990 Ocupación: Agricultor Teléfono: 0978705201 Lugar De Nacimiento: Alausí, Tixán Fuente y Confiabilidad de la historia: El mismo paciente, relativa confianza MOTIVO DE CONSULTA: Dolor lumbar, fiebre, náuseas, vomito, malestar general y escalofríos ENFERMEDAD O PADECIMIENTO ACTUALES: Paciente masculino de 25 años acude a consulta por un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar de tipo urente de alta intensad (7/10 según la escala EVA del dolor) con fecha aparente hace 2 semanas atrás y fecha real hace un mes, sin causa específica, sin irradiación, que ha evolucionado de forma gradual y aumenta con el esfuerzo físico y diuresis, con presentación de alza térmica cuantificada de 39° centígrados, nauseas que llevan al vomito, acompañado de escalofríos y malestar general (astenia). REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS • Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular conservado. • Sistema Circulatorio: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normo frénicos, no se auscultan soplos. • Sistema Digestivo: Sin patología aparente. • Sistema Urinario: Aparente disuria, micción 6 veces al día. • Sistema Endocrino: Sin patología aparente. • Sistema Nervioso Central: Refiere cuadros depresivos y cambios en sus hábitos de sueño. Órganos de los sentidos: • Ojos: Sin patología aparente. • Oídos: Sin patología aparente. • Nariz: Sin patología aparente. • Boca: Refiere aliento cetónico. HISTORIA PASADA NO PATOLÓGIA Hábitos • Alimentos: Refiere una dieta variada, rica en proteínas y carbohidratos, come tres veces al día. • Alcohol: No refiere • Tabaco: No refiere. • Medicamentos: No refiere. • Drogas: No refiere. • Micción: Seis veces al día • Defecación: Dos veces al día. • Vida sexual: activa. HISTORIA PASADA PATOLÓGIA Infección de vías urinarias a repetición. Presenta el carnet de vacunación completo. No refiere antecedentes quirúrgicos, hospitalizaciones previas, alergias o transfusiones. HISTORIA FAMILIAR • Padre: 50 años diagnosticada con diabetes mellitus e hipertensión arterial tipo I. • Madre: 48 años diagnosticada con litiasis renal. HISTORIA SOCIAL El paciente habita en una casa de cemento propia, con 4 habitaciones, un baño, comedor, sala, cocina y patio. Cuenta con todos los servicios básicos. El núcleo familiar está formado por 4 personas con buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como un perro y un gato. EXÁMEN FÍSICO T.A.: 125/80 mm Hg FR: 19 resp/min FC: 86 LPM TEMP.: 39 °C PESO: 60 Kg SO2: 97% TALLA: 1.68 m DESCRIPCIÓN GENERAL Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; biotipo mesomorfo, facie dolorosa, marcha normal, en posición decúbito dorsal, en la palpación presenta elasticidad normal de la piel, faneras con forma y colores normales, sin alteraciones en el estado músculo nutricional y esquelético. PIEL Y FANERAS • Piel: Pálida, sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad. • Cabello: Implantación, forma y pigmentación normal • Uñas: Color, pigmentación y llenado capilar normal • Tejido celular subcutáneo: No presencia de edema EXAMEN FÍSICO • Cabeza: normocefálica. • Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y acomodación. • Boca: Mucosas orales húmedas. • Cuello: simétrico no adenopatías. • Tórax: expansibilidad conservada. • Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normofonéticos, no se auscultan soplos. • Pulmones: Murmullo Vesicular conservado. • Abdomen: Suave depresible, ruidos hidroaéreos presentes, puntos ureterales medios e inferiores bilateral positivos. • Región Lumbar: puño percusión positiva bilateral. • Extremidades: No edema, pulsos distales presentes. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: - Pielonefritis aguda - Infección de vías urinarias altas EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Examen de laboratorio BIOMETRÍA HEMÁTICA Valores normales Interpretación • Leucocitos 14000 5000-10000 Leucocitosis • Neutrófilos 89% 40-85% Formula desviada a la • Linfocitos 7%, 18-45% izquierda • Hemoglobina 12.5 12.00-16.00g/dL • Hematocrito 40 % 37-47% UROANÁLISIS EXAMEN RESULTADOS Elemental Color: amarillo. Aspecto: turbio Químico Densidad: 1.015 1.010-1.020 PH: 6 4.5- 8pH • Proteínas 30mg/dl Negativo • Cetonas: ++ Negativo • Hemoglobina: ++ Negativo • Leucocitos: 0-5 por campo negativo Microscópico • Nitritos: positivo. • Células: Negativo 25- 30/campo 1-5 por campo • Bacterias:(+++) Escasas • Piocitos: campo Negativo lleno/campo • Eritrocitos: 35- 1-5 por campo 40/campo Urocultivo Escherichia coli: 20.000 UFC/ml EXAMENES DE IMAGEN Eco Renal: los riñones lucen de contorno regular y ecogenicidad homogénea sus diámetros son; riñón derecho: 13.7x6x5.8centímetros, riñón izquierdo: 12.2x5.6x5.3centímetros. La relación corticomedular está conservada, al momento no se observa procesos ocupativos tampoco signos de ectasia. Vejiga de pared regular, no se observa procesos ocupativos. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: - Pielonefritis aguda TRATAMIENTO: - Dieta Blanda - Control de Signos Vitales - Solución Salina al 0.9% 1000 mililitros intravenoso cada 8 horas, - Ciprofloxacino 200 miligramos vía intravenoso cada 12 horas, - Nitrofurantoína 100 miligramos vía oral cada 12 horas. - Metamizol 1 gramo intravenoso cada 8 horas. - Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada día. - Metoclopramida 10 miligramos intravenoso por razones necesarias. Bibliografía. Doublet, J.-D. (2017). Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y tratamiento. EMC - Urología, 49(1), 1–14. https://doi.org/10.1016/s1761- 3310(16)81993-3 Pielonefritis aguda. A propósito de un caso clínico. (n.d.). Retrieved November 9, 2022, from https://revistasanitariadeinvestigacion.com/pielonefritis-aguda-a-proposito-de- un-caso-clinico/
