Historia clínica de MANUEL ALEJANDRO ALVAREZ BRAVO "MELANOMA MALIGNO" 1. IDENTIFICACION: Nombre: M.A.A.B. Fecha de nacimiento: 18-01-1937 Edad 73 años Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Rio Verde, San Luis Potosi Lugar de residencia: Rio Verde, San Luis Potosi Nacionalidad: Mexicano Estado civil: Viudo Ocupación: Agricultor y Recolector Domicilio: calle Mango no. 604 ejido el arenal Religión: Católico Tipo de sangre: 0Tipo de interrogatorio: Directo 2. ANTECEDENTES: a) HEREDO FAMILIARES: Padre: Muerto (61 ahos) Cancer Madre: Muerta (70 años), Intarto Hermanos: 10, 7 Varones y 3 Mujeres Hijos: 4 Hombres 56, 53, 51 y 47 años (2 diabeticos) y 2 Mujeres,54 y 49 años(Diabeticas), todos hipertensos b) PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades de la intancia: Varicela, Enfermedades venéreas: Niega Diabetes: desde los 52 años. Hipertensión: 140/90 Alergias: negadas Hospitalizaciones previas: no recuerda Cirugias: ninguna Fracturas: Negativo Transfusiones: Negativo c) PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habitación: Casa de madera 3 cuartos, 6 ventanas, 1 baho fuera de la casa, no cuenta con ningün servicio publico Higiene: regular (baño al menos 1 veces al dia) Alimentación: Mala en calidad y cantidad Escolaridad: primaria Inmunizaciones: Desconoce. Tabaquismo: Negativo Alcoholismo: Positivo, caña 2 dias a la semana Toxicomanias: Negadas Pasatiempos: trabajar. Zoonosis: positiva 3 perros y 4 galinas Cocino con leña: Positivo expuesto a humo de leña por 3 años en la infancia. 3. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual) Paciente masculino de 73 años de edad que refiere inicia su padecimiento hace aproximadamente un mes con un dolor intenso en el pie izquierdo. El día 25 de enero del 2010 es transferido de la unidad del seguro social de Rio Verde ya que acudió al área de Urgencias por presentar dolor en el miembro inferior izquierdo de gran intensidad que aumenta a la palpación, a la inspección encontramos una lesión hiperpigmentada en el talón de 5cm de diámetro (la cual refiere el paciente ha tenido desde aprox 1 año y ha aumentado de tamaño) con la presencia de ulceración de la lesión, sangrado local y adenopatias regionales. El paciente es ingresado para evaluación de la ulcera. El día 26 de enero las pruebas de laboratorio inmunocitoquimicas nos indican anticuerpos manocional HMB 45 positivos, lo cual nos orienta hacia el diagnostico de melanoma maligno, También según la clasificación de Clark la lesión se encuentra en el grado V ya que ha invado hasta tejido celular subcutáneo y según la clasificación de Beslowesta en el grupo 5 ya que la lesión tiene un espesor de 3.9mm. También se confirmó por la biopsia de un melanoma nodular. Actualmente el paciente se encuentra estable, con dolor en el miembro izquierdo. 4. EXAMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS: Citometria hemática completa Examen general de orina Perfil sanguíneo Técnicas inmunohistoquimica de anticuerpo monoclonal HMB-45, proteínas 5100, NKIC3 y FKHI 5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS a. Digestivo: Sin alteración aparente b. Cardiovascular: Sin alteración aparente c. Respiratorio: Sin alteración aparente d. Urinario: Sin alteración aparente e. Genital: Sin alteración aparente t. Hematológica: Anemia microcitica, normocromica g. Sistema endocrino: Sin alteración aparente h. Sistema osteomuscular: Discreta hipertrofia de temporales y maceteros I. Psicosomático: Aparente mente normal 5. TERAPEUTICA EMPLEADA Vaciamiento ganglionar y amputación del miembro inferior 6. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. SIGNOS VITALES (31/01/10) a. FC: 88 pm b. TA: 140/90 FR: 16 rpm 7. EXPLORACIÓN GENERAL a. PESO: 52 kg b. TALLA: 1.61 m Masculino de 73 años, con edad aparente igual a la cronológica, consciente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, actitud libremente escogida, malnutrido a) EXPLORACIÓN REGIONAL CABEZA: normocéfalo sin endo ni exostosis, ojos simétricos, narinas permeables, con hipotrofia de maseteros y temporales. CUELLO: cilíndrico, sin alteraciones aparentes y sin datos de ingurgitación yugular TORAX: normolineo, con movimientos de amplexión y amplexación normales MIEMBROS: íntegros con ulceración en talón izquierdo. 8. DIAGNOSTICO Melanoma maligno grado V según la clasificación de Clark 9. TRATAMIENTO Prostatectomia radical y linfadenectomia pelviana bilateral 10. PRONOSTICO Según la Clasificación de Below es de riesgo intermedio (grosor intermedio, con riesgo de metástasis ganglionares de 60%, y a distancia de 20%)
