Úlcera Péptica

Fisiopatología de la Úlcera Péptica
Dr. Rubén Vera Monasterio
Fisiopatología
Universidad de Santiago
2001
Definición
Lesiones causadas por la acción
de la pepsina y el ácido
clorhídrico sobre la mucosa
gástrica o duodenal, en relación
directa a la infección crónica por
Helicobacter Pylori
Epidemiología




10% de la población la presentará en
algún momento de su vida.
Rara por debajo de los 40 años de edad
Peak de incidencia entre 45 a 65 años.
Importante relación actual con factores
de riesgo: tabaco, alcohol, ingesta de
AINEs, infecciones virales, helicobacter.
Anatomia Patológica:

Pérdida de sustancia localizada de la
mucosa que infiltra como mínimo hasta
la muscularis mucosae y en grado
variable de las restantes capas de la
pared gástrica o duodenal.
Anatomia Patológica:

Úlcera gástrica (UG) suele ser única,
redondeada u oval, con un diámetro en
general menor a 3 cms. En más del
50% de los casos en curvatura menor.

Ulcera duodenal (UD) suele tener
menos de 2 cms. de diámetro y en un
90% se puede localizar en el bulbo
duodenal.
Fisiopatología:

La Úlcera Péptica se considera el
resultado de un marcado desequilibrio
entre los factores agresivos y los
defensivos de la mucosa
gastroduodenal.
Secreción Ácida y Actividad
Péptica.

Ácido Clorhídrico:
– Llega hasta 150 mEq/Lt que corresponde a
1 millón de veces la presente en plasma.
– Producido por una ATPasa dependiente de
K+ que se encuentra localizada
exclusivamente en las membranas
apicales de células parietales.
Secreta hidrógeno en un intercambio con
potasio que requiere ATP
Célula Parietal y Producción
de ácido clorhídrico.
Estimulantes en la producción de
ácido:

Gastrina:
– Producida por células G del antro.
– Estimula a célula parietal vía sanguínea
directamente con aumento del Calcio
Citosólico.
– Aumenta liberación de H+ a través de la
liberación de histamina de la célula ECL
– Existen distintas isoformas moleculares
con equivalente actividad secretora.
Estimulantes en la producción de
ácido:

Histamina:
– Producida y liberada por mastocitos y células
enterocromafines de las glándulas oxínticas.
– Estimulación directa de receptor H2
– Aumenta AMPc intracelular.
– Bloqueada por antagonistas H2 que inhiben
competitivamente la acción en el receptor H2 de
la pared gástrica.
Estimulantes en la producción de
ácido:

Acetilcolina:
– Producida y liberada por terminaciones
vagales post-ganglionares de la pared
gástrica
– Actua modificando la concentración
intracelular de Calcio.
– Indirectamente estimula la liberación de
histamina por células ECL
Fases de la secreción gástrica:

Fase Cefálica:
• Idea de alimentación (+) producc. Ácido.

Fase Gástrica:
• Contenido proteíco (+) Gastrina cél. Parietal
• Volumen (+) Receptor Colinérgico (+) cél Parietal
• Elevación de pH que es estímulo a la liberación de
ácido.

Fase Intestinal:
• Alimentos en duodeno (+) secreción gástrica de
ácido.
Mecanismos Defensivos
Barrera Mucosa.




Secreción de mucus y bicarbonato
Flujo sanguíneo mucosa gástrica
Restitución celular
Prostaglandinas.
Mecanismos defensivos Barrera Mucosa.
L iq uid o lu m in al
H+
p e p sina
M o n om er o s
s o lu b le s de
g lic o p r o te in a s
PH2
CO 2+ H 20
G lic o p ro te ín a
p o lim é r ica n o
d e g r a da d a
PH7
HCO3-
G el
M u cos o
(c a p a
in m o vil)
m oc o
F ig u ra 2 : M o d e lo pa ra la n e u tr a liza c ión su pe r fic ia l d e l ion h id r ó gen o p or e l
b ic a r b on a to e n e l in ter io r de la c a pa in m ov il d e l g e l m u co s o -gá s tr ic o . La
s e cr e c ió n de b ica r b on a to po r pa r te d e la s cé lu la s m u co s as m an tien e a lc a lin o e l
p h d e la su pe r fic ie m u c o sa v ec in a . L as cé lu la s m u c os as su p er fic ia le s se c re ta n
c o n s tan te m en te g lic o pr o te ín a p o lim é r ica n o d eg r a da d a en e l ge l m u c os o , y e l ge l
e s pe r m a n en te m en te s o lu b iliz a d o po r la p e p s in a lu m in a l.
Secreción bicarbonato y mucus


Gel mucoso de pacientes con úlcera
gástrica presenta alteración en
glicoproteínas con menor resistencia a
agentes lesionales.
Secreción duodenal de bicarbonato en
pacientes con UD es menor que en los
controles sanos: ¿causa o
consecuencia?
Flujo Sanguíneo Mucosa.



Satisfacer demanda metabólica.
Eliminar ácido difundido desde epitelio.
Disminución del flujo sanguíneo es
evento gatillante el úlceras de estrés en
pacientes hospitalizados.
Restitución celular.





Mecanismo inicial de reparación de la
mucosa.
Se produce por migración de células
vecinas al epitelio lesionado
Independiente de procesos como
división celular.
Requiere de lamina basal indemne.
Requiere flujo sanguíneo adecuado.
Prostaglandinas






Provenientes del metabolismo del ácido
araquidónico.
(-) secreción gástrica ácida
(+) producción de mucus y bicarbonato
incrementa flujo sanguíneo mucosa
aumento regeneración epitelial
inhibidas por AINEs.
F A C TO R E S
E X O G E NO S :
A I NE S -O H
A C I D O + P EP SI N A
F A C TO R E S
E N D Ó G E NO S , B I LI S
L I SO LE C IT I NA
P R I M E R A LI N EA D E D EF E N SA
B A R R E R A M U C O SA G Á ST R IC A : M U C U S Y B IC A R B O NA T O
S E G U N D A LI N EA D E D EF E N SA
M EC A N I SM O S D E LA C ÉLU LA E P IT ELI A L
F U NC IÓ N D E B A R R E R A D E L A M EM B R A NA C E LU L A R A P I C A L
D E FE N S A S C ELU LA R E S I N TR Í N S EC A S
I N A C T IV A C IÓ N D EL Á C I D O .
T ER C E R A LI N EA D E D EF E N SA
F LU JO SA NG U Í NEO R EG U LA D O P O R P R O ST A G L A N D I NA S
R EM U EV E LO S IO NE S H + Y A P O R T A E NE R G I A P A R A B O M B A
D E H+K + AT PA SA .
I N JU R IA C E LU LA R Y E P IT E LIA L
Alteración Mecanismos
Defensivos Barrera Mucosa







Helicobacter Pylori
AINEs
Alteraciones motilidad gastroduodenal
Gastrinomas
Estrés
Otros factores coadyuvantes
Miscelaneas.
Helicobacter Pylori




Causa de gastritis
antral asociada a
úlcera péptica
70 a 84% en úlcera
gástrica
90 a 94% en úlcera
duodenal
Riesgo para CA
gástrico y linfomas
Helicobacter Pylori
 Factores
de virulencia:
–Adhesinas específicas epitelio
gástrico
–Actividad de ureasas
–Producción fosfolipasas y
citocinas
–intensa respuesta inflamatoria
Helicobacter Pylori y
Ulcera Gástrica

Alteraciones funcionales gástricas:
– Aumento niveles basales de gastrina
– Aumento peak máximo de secreción ácida
– Disminución producción somatostatina
Helicobacter Pylori y
Ulcera Duodenal
– Hipergastrinemia inducida por helicobacter
– alteración células productoras de
somatostatina.
– Presencia de metaplasia gástrica en la
región bulbar.
– 80% de sujetos con ulcera duodenal tienen
disminuída su producción basal de
bicarbonato, lo cual mejora al erradicar
helicobacter.
Helicobacter Pylori

Factores propios de la bacteria:
• Distintos genotipos y fenotipos de cepas

Interacción con huesped:
• Susceptibilidad genética individual para
diferentes respuestas inflamatorias e
inmunológicas.

Factores exógenos que intervienen en
la infección crónica.
AINEs
Antiinflamatorios no esteroidales



Amplio espectro de lesiones
gastroduodenales.
Efecto lesional directo sobre la mucosa
Efecto ulcerogénico producido por
inhibición de la producción de
Prostaglandinas endógenas
E S TR E S
T ABA CO
A CIDO+
P EP S I NA
A I NE s
H .P YL O R I
V HS1
Z .E .
A L TE R A C IO N D E M E CA N IS M O S D E
D E F E N S A / R EG EN ER A C IO N D E L A
M U C O S A G A S TR IC A
U LCER A
AGUDA
¿?
Motilidad Gastroduodenal



Alteraciones vaciamiento gástrico
Reflujo duodeno-gástrico patológico
Actualmente parece poco probable que
las alteraciones en la motilidad
presenten un papel primario en el
desarrollo de la úlcera péptica. Excepto
en un pequeño subgrupo como por
ejemplo en los diabéticos.
Cuadro Clínico

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

Dolor abdominal típico en epigastrio
Ritmo horario relacionado con ingesta,
entre 1 y 3 horas después de comer.
50 a 88% refieren dolor nocturno.
Curso estacional en brotes o
exacerbaciones.
Anorexia y pérdida de peso
Síntomas dispépticos
Diagnóstico

Estudios endoscópico y radiológico
– Historia documentada de dolor ulceroso o
bien úlcera antigua subtratada
– Reaparición de síntomas después de un
tratamiento activo
– Sindrome ulceroso característico
– Pacientes que debutan con
complicaciones, HDA, Melena.
Tratamiento

Erradicación de Helicobacter Pylori.
• Uso bloqueador de ácido.
• Esquema antibiótico bi o tri asociado.

Corrección de factores agresores:
• Tabaco, OH
• Estilo de vida.

Evaluación de etiologías poco
comunes.