Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD) 2022-06-30 09:10:55 PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción 20220630112033563404 DATOS DEL PRESTADOR Departamento: Municipio: BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. Código Habilitación: 110012894201 Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud: 900900122 HEALTH & LIFE IPS SAS SIGLA H&L UCC SAS Dirección: Teléfono: AVENIDA CARRERA 30 N° 12-33 3135042528-3115942812 DATOS DEL PACIENTE Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: CC20311276 QUIROGA DE JIMENEZ ROSALBINA Segundo Nombre: Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención: 20311276 R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO SERVICIOS COMPLEMENTARIOS Tipo prestación SUCESIVA Servicio Complementario PAÑALES Indicaciones o Recomendaciones Cantidad PAÑAL DESECHABLE TALLA L PARA 4 CAMBIOS AL DIA, ORDEN POR 3 MESES, TOTAL 360 PAÑALES 4 Frecuencia Uso 24 HORA(S) Duración Tratamiento (Cantidad - Período) 3 MES(ES) Cantidad Total 360 PROFESIONAL TRATANTE Documento de Identificación: Nombre: CC80350166 DIEGO HERNAN BOTERO CRUZ Registro Profesional: Firma Especialidad: CodVer: FAD2-9AB2-2D99-DBE2-B917-D44A-254E-A344 La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5. MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-06-30 09:11:00 Página 1
