registro/autorización

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA
1.- Fecha:
03-mar-14
N° de Registro Estatal de Servicio Social:
Por asignar
2.- Nombre:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electrónico:
Nombre(s)
EDAD:
SEXO:
3.- Carrera:
4.- Institución Educativa:
C.C.T.
5.- Domicilio de la Institución Educativa:
6.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución Educativa:
7.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha:
Promedio :
II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA
8.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo:
Federal
Estatal
Municipal
ONG
I.E.
I.P.
9.- Unidad Administrativa Responsable:
10.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
11.- Municipio:
Teléfono:
12.- Funcionario responsable del programa y cargo:
13.- Programas en el que participará el prestador:
Vivienda
Salud
Educación, arte, cultura y deporte
Empleo y capacitación para el trabajo
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad
Pueblos indígenas
Gobierno, justicia y seguridad pública
Derechos humanos
Política y planeación económica y social
Infraestructura hidráulica y de saneamiento
Asistencia y seguridad social
Alimentación y Nutrición
Apoyo a proyectos productivos
Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos
Medio ambiente
Desarrollo urbano
Desarrollo tecnológico
14.- Actividades que desarrollará el prestador:
En que horario : de:
a:
15.- Período de Prestación:
Lunes a viernes:
de:
a:
del:
Sábado, Domingo, Días Festivos
al:
Día
Mes
16.- Horas de duración del programa o proyecto:
Año
480 horas:
Día
Mes
Año
Otras
Nombre y firma del Prestador
Nombre , firma del funcionario y sello
(Anotado en el número 12)
Por la Entidad Receptora
Ericka Elizabeth Pintor Guzmán
Jefe del Departamento de Servicio Social y Becas
CECyTEM
ESTE FORMATO DEBERÁ SER LLENADO A MÁQUINA
TRÁMITE GRATUITO
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR
COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS DEL ESTADO DE MÉXICO
LIBRAMIENTO JOSÉ MARÍA MORELOS Y PAVÓN NO. 401 SUR, COL. LLANO GRANDE, (ANTES RANCHO GUADALUPE), METEPEC, MÉX.
C.P. 52148, TEL. (01-722) 2-75-80-40, [email protected]