¶ E – 98-045-A-10 Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea D. Lipsker La piel responde a las agresiones y las enfermedades que la afectan con un número limitado de modificaciones visibles y/o palpables, que se denominan lesiones elementales, gracias a las que se pueden describir todas las afecciones cutáneas. Para que una lesión cutánea reciba la calificación de «elemental» debe ser fácil de reconocer y no prestarse a confusión con otra lesión elemental. Sin embargo, no existe un consenso sobre el significado de los diversos términos, y sigue habiendo diferencias entre las escuelas dermatológicas latinas, germánicas y anglófonas. En este artículo se describen las lesiones elementales, clasificándolas según su carácter palpable y/o la presencia de una alteración en la superficie de las lesiones. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Exploración física de la piel; Piel; Lesiones elementales de la piel Plan ¶ Introducción 1 ¶ Lesión no palpable: mácula 2 ¶ Lesiones palpables Lesiones sólidas Lesiones con contenido líquido 4 4 6 ¶ Alteraciones de la superficie cutánea 7 ¶ Modificaciones de la consistencia de la piel 8 ¶ Otros signos 8 ■ Introducción El diagnóstico dermatológico, como el de las demás especialidades médicas, se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias. Sin embargo, puesto que la piel es inmediatamente accesible a la inspección y a la palpación, en dermatología resulta más fácil elaborar un diagnóstico apoyándose únicamente en los hallazgos de la exploración física. Si persisten dudas, se puede realizar un estudio anatomoclínico mediante un análisis histopatológico, pero no por ello debe subestimarse el papel de la anamnesis, que sigue siendo primordial para establecer algunos diagnósticos y/o para determinar los mecanismos causales (dermatosis de contacto, etc.). El análisis de algunas características de las lesiones, como su forma, su tamaño, su superficie o su color, permite individualizar las «lesiones elementales», que son las modalidades con las que la piel responde a las diferentes enfermedades y agresiones que sufre. Toda lesión cutánea consta de una o varias lesiones elementales asociadas. Las lesiones elementales son la forma más simple en que pueden descomponerse las diversas Dermatología afecciones cutáneas, y sirven para describirlas. Para que una lesión cutánea reciba la calificación de «elemental» debe ser fácil de reconocer y no confundirse con otra lesión. La asociación de varias lesiones elementales puede configurar verdaderos síndromes. Dichas lesiones elementales constituyen un «alfabeto» que el médico debe aprender a leer para poder formular el diagnóstico de una enfermedad que afecta la piel. En la práctica, cuando se intenta establecer un diagnóstico a partir del análisis visual de una lesión, se emplean dos mecanismos de razonamiento: • uno de tipo analógico, mediante el cual el médico reconoce una enfermedad que ya ha observado con anterioridad; • otro de tipo analítico, con el que se reconoce una o varias lesiones elementales que presentan una determinada distribución y/o configuración y/o disposición y/o evolución, que permitirán establecer uno o varios diagnósticos aun sin haber observado previamente dicha dermatosis. Por supuesto, el diagnóstico clínico no sólo tiene en cuenta las lesiones cutáneas, sino también los datos de la anamnesis y de la exploración clínica general. Muy pocas publicaciones recientes destacan la relevancia del estudio morfológico y del uso de términos descriptivos [1-7]. Algunos textos de dermatología sólo dedican un espacio limitado a la descripción de las lesiones cutáneas [8], mientras que otros les consagran artículos enteros [9-17]. Por el contrario, hay obras que se refieren al diagnóstico diferencial dermatológico a partir de las lesiones elementales, sin que éstas se encuentren siempre bien definidas [6, 18-23]. La mayoría de los autores propone explorar la piel en tres etapas: • distribución de las lesiones; • disposición de las lesiones; • morfología de las lesiones individuales. 1 E – 98-045-A-10 ¶ Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea Cuadro I. Elementos destacados de la exploración física y de la anamnesis para el diagnóstico diferencial dermatológico. Distribución (incluyendo mucosas, cuero cabelludo y uñas) Extensión Localizada (pliegues, palmas y plantas, nalgas, superficie articular, regiones genitales, característica [cf infra], etc.) Regional Generalizada Universal Característica Zonas expuestas a la luz Zonas expuestas a la presión, a los roces, a las sustancias transportadas por el aire, etc. Distribución folicular Distribución en las regiones seborreicas Distribución en las regiones apocrinas Distribución «endógena» (simetría, compromiso simultáneo de varios pliegues) Metamérica Zonas «bastión» de algunas dermatosis (psoriasis, liquen, sarna, sífilis secundaria, dermatitis atópica, dermatitis herpetiforme, etc.) Disposición relativa de las diferentes lesiones Aislada Agrupada En ramillete Agminada (lesiones agrupadas en un sector anatómico definido) Corimbiforme (agrupadas alrededor de la lesión central) Anular Policíclica Petaloide (confluencia de lesiones redondeadas plenas, por oposición a la confluencia de lesiones redondeadas con curación central, anulares, que dan lugar a lesiones policíclicas) Lineal Serpiginoso Reticulado y cribiforme Configuración de una lesión individual Discoide, numular Anular En escarapela buscado llegar a un consenso, persiste cierta confusión [24]. Este comité se encargó sobre todo de poner de manifiesto las grandes diferencias terminológicas que existen entre las escuelas dermatológicas latina, inglesa y germánica respecto a términos tan elementales como «pápula» o «placa». Algunos textos [11, 14] distinguen las lesiones elementales primarias (que aparecen de novo, como las máculas, las pápulas o las ampollas) de las secundarias (que resultan de la evolución de las primarias, como una ulceración, una costra o una descamación). Otros no hacen esta distinción [9, 10] . Así mismo, a veces se atribuye una gran relevancia a los diferentes aspectos de la palpación (como la consistencia, la temperatura, la movilidad, la sensibilidad o la profundidad de una lesión) [4, 14, 15], mientras que en otros casos ni siquiera se mencionan [9]. Sams y Lynch [13] destacan la importancia del color de las lesiones para elaborar el diagnóstico diferencial. Conviene recordar que las lesiones elementales pueden ser evolutivas. Por ejemplo, en la urticaria se trata de pápulas o placas de distribución aleatoria agrupadas en figuras policíclicas, con evolución migratoria y fugaz. En la varicela, las lesiones elementales son vesiculosas, de distribución cutaneomucosa, sin configuración especial, y evolucionan hacia la umbilicación y la formación de costras. En ambos ejemplos la evolución es propia de la lesión elemental (por ejemplo: la fugacidad de una pápula edematosa), o bien corresponde a la progresión hacia una lesión secundaria (por ejemplo: la evolución hacia la pústula umbilicada y la costra de una vesícula viral). Por tanto, la cronología de las lesiones elementales tiene una gran relevancia. Deben precisarse los conceptos de agudeza, cronicidad y simultaneidad o asincronía de dos o tres lesiones, todas ellas elementales, así como el progreso o la regresión a lo largo del tiempo. Nosotros proponemos clasificar las lesiones elementales principalmente según los dos criterios siguientes: • el carácter palpable o no palpable de la lesión; • la presencia o ausencia de alteraciones en la superficie de la lesión. Durante la exploración física también deben apreciarse otros elementos, como la consistencia, la temperatura y la sensibilidad de las lesiones. El Cuadro II muestra los elementos semiológicos que es necesario precisar al describir una lesión elemental. Lineal Estrellada Oval y/o digital Serpiginosa Reticulada y cribiforme Naturaleza de la lesión elemental ¿Existen signos funcionales? Prurito Dolor Olor Hiperhidrosis/anhidrosis Por lo general, la exploración física se empieza precisando la distribución y la disposición de las lesiones y después se analiza su morfología. Una distribución determinada (por ejemplo, en la piel expuesta a la luz) o disposición (por ejemplo, según las metámeras) de las lesiones puede sugerir un diagnóstico, con independencia de la naturaleza de la lesión elemental (Cuadro I). Una de las dificultades que complican el aprendizaje de las lesiones elementales es la falta de una definición estandarizada en los distintos países e incluso en los diferentes textos de dermatología [5]. Pese a que la Liga Internacional de las Sociedades Dermatológicas ha 2 ■ Lesión no palpable: mácula La mácula es una lesión visible, pero no palpable, que consiste en una modificación localizada del color de la piel, sin alteración visible de su superficie. El comité internacional para la terminología dermatológica no ha definido el tamaño de las máculas, que por lo general varía entre 5 y 20 mm según las fuentes. Los autores anglófonos utilizan el término patch para designar las modificaciones no palpables del color de la piel que miden más de 2 cm. Una mácula puede aparecer como consecuencia de una anomalía situada exclusivamente en la epidermis (vitíligo, lentigo), en la dermis (petequia, erupción morbiliforme) o en ambas (hiperpigmentación postinflamatoria). La clasificación puede basarse en el color (Cuadro III) y los efectos de la vitropresión. Las máculas discrómicas pueden ser blancas (vitíligo) (Fig. 1), pigmentadas (lentigo), azul-grisáceo (mancha mongólica) o amarillas (xantoma plano). La exploración con luz de Wood acentúa las modificaciones pigmentarias epidérmicas, mientras que las máculas dérmicas permanecen iguales. Sus peculiaridades semiológicas y su frecuencia hacen que las máculas rojas merezcan una mención especial. Pueden formarse por vasodilatación activa o pasiva (exantema, cianosis) o por acumulación Dermatología Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea ¶ E – 98-045-A-10 Cuadro II. Elementos descriptivos de una lesión dermatológica. Identificación de la lesión elemental Tamaño de la lesión Disposición, configuración y límites de la lesión elemental Forma: redonda, oval, poligonal, etc. Configuración: en escarapela, anular, lineal, etc. Relieve: plano, cupuliforme, sésil, pediculado, acuminada, umbilicada, papilomatosa, etc. Límites: bien o mal delimitada Simetría Regularidad Color de la lesión y exploración por vitropresión Anomalías de la superficie Figura 1. Mácula blanca o acrómica con islotes de repigmentación alrededor de los folículos pilosos en un cuadro de vitíligo. Consistencia de la lesión Normal (comparable a la piel sana) Blanda Firme Rugosa Elástica Dura Infiltrada Depresible Fluctuante Profundidad de la lesión Temperatura y sensibilidad Cuadro III. Clasificación de las máculas. Figura 2. Exantema maculopapuloso en una toxicodermia. I. Mácula discrómica Hipopigmentada (llamada todavía leucodérmica) Hiperpigmentada Azul-gris Amarilla II. Mácula eritematosa Desaparece por efecto de la vitropresión Telangiectasia Eritema y/o cianosis • permanente - localizado - anular, serpiginoso - en zonas expuestas a la luz Figura 3. Telangiectasias resultantes de una dilatación de los vasos superficiales de la dermis. Desaparecen por efecto de la vitropresión. - livedo - generalizado - edematoso • transitorio - crisis vasomotoras - acrosíndromes - livedo - algunos exantemas: eritema marginado, enfermedad de Still Persistente bajo la vitropresión: púrpura III. Mácula atrófica sanguínea intravascular (angioma), en cuyos casos la vitropresión las hace desaparecer. En cambio, las máculas purpúricas se forman por depósitos extravasculares de glóbulos rojos y persisten durante la vitropresión. El eritema es un rubor de la piel, localizado o difuso, permanente o paroxístico, que desaparece por vitropresión. A veces tiene aspecto reticular (livedo) o azulado (eritrocianosis). Su color varía entre el rosa pálido y el rojo oscuro. En el eritema difuso suelen asociarse lesiones planas y lesiones palpables (pápulas y/o placas) que, cuando aparecen súbitamente, configuran un Dermatología exantema maculopapuloso (Fig. 2). Cuando se observan máculas rojas y lesiones rojas apenas palpables que tienden a confluir pero dejan intervalos de piel sana, se trata de un exantema morbiliforme. Las lesiones de color rosa bien individualizadas, que suelen medir menos de 2 cm, configuran una roséola. El exantema escarlatiniforme se caracteriza por un rubor intenso y difuso, que confluye sin dejar intervalos de piel sana y que, a la palpación, ofrece la impresión de una rugosidad comparable a la del granito. El término eritrodermia designa al eritema difuso, de evolución prolongada, que afecta más del 90% de la superficie corporal y que desde el primer momento o muy rápidamente se acompaña de una descamación y a menudo de signos generales (fiebre, escalofríos). La cianosis es una modificación del color de la piel, que adquiere un matiz azul violáceo y disminuye su temperatura local. A menudo afecta a las extremidades, y a las mucosas si es de origen central. Las telangiectasias (Fig. 3) son lesiones rojas no palpables, formadas por una dilatación permanente de los pequeños vasos de la dermis superficial. Estas pequeñas líneas sinuosas de unos pocos milímetros se 3 E – 98-045-A-10 ¶ Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea Figura 4. Púrpura petequial y palpable en una vasculitis leucocitoclástica. Figura 5. Múltiples pápulas cupuliformes, confluentes por partes, en una amiloidosis papulosa. Cuadro IV. Clasificación anatomoclínica de las pápulas. Pápula epidérmica No folicular vacían fácilmente mediante vitropresión. La poiquilodermia se define por la asociación de atrofia cutánea, pigmentación reticular y telangiectasias. Aunque suele presentarse como una lesión elemental, en realidad configura más bien un síndrome (lesiones intrincadas, cf infra) [25]. Se denomina púrpura a un rubor permanente, que no se atenúa por efecto de la vitropresión. Se origina por una hemorragia intracutánea. Puede ser circunscrita o extensa, y puede pasar sucesivamente por distintos colores (rojo, azul, verde, amarillo), para luego conservar, de modo transitorio o duradero, una coloración pardusca. Las petequias son lesiones purpúricas, limitadas, de pequeñas dimensiones; las víbices son estrías lineales purpúricas más o menos anchas y largas; las equimosis son placas purpúricas extensas de contornos más o menos irregulares y que a menudo presentan colores variados. Algunas veces la púrpura puede palparse, en cuyo caso se trata de una pápula purpúrica (Fig. 4). El color de una lesión no palpable puede ser normal hasta que la piel desarrolla una transparencia inhabitual que permite visualizar los vasos, volviéndose lisa y, por último, arrugada, adquiriendo un aspecto de «papel de fumar», en cuyo caso se habla de mácula atrófica. Como en todas las lesiones elementales, en una mácula pueden aparecer alteraciones de la superficie que le confieren un carácter palpable (combinación de lesiones elementales o lesiones intrincadas). Por ejemplo, en la pitiriasis versicolor, las lesiones elementales son unas máculas de color amarillo pálido, a menudo confluentes, que se localizan sobre todo en la mitad superior del tronco y que, de entrada, o más a menudo de forma secundaria, se vuelven escamosas. En el Cuadro III se presenta una clasificación de las máculas. ■ Lesiones palpables Estas lesiones, que a veces son invisibles, se perciben deslizando la yema de los dedos por la superficie cutánea y ejerciendo una presión variable. Cuando una lesión es palpable, se ha de determinar si lo es por sí misma, por una alteración de la superficie cutánea o por ambas razones (cf infra). En primer lugar se estudiarán las lesiones cuyo carácter palpable no se debe a una alteración de la superficie de la piel. Hay diversos tipos de lesiones palpables, que se distinguen según su contenido (líquido o sólido), su tamaño y su localización cutánea (superficial o profunda). Los mecanismos que han dado origen a estas lesiones sólo pueden conocerse mediante un análisis histopatológico: edema, infiltración por células inflamatorias o tumorales, sustancias de depósito (amiloidosis, mucina, etc.). 4 Folicular Pápula dérmica Edematosa Purpúrica Dismetabólica, de sobrecarga Celular Pápula dermoepidérmica Figura 6. anular. Pápulas agrupadas en «anillo» en un granuloma Lesiones sólidas Lesiones generalmente sobreelevadas La pápula suele definirse como una lesión palpable, pequeña, de contenido no líquido. En la terminología médica latina se fija un tamaño máximo de 10 mm, mientras que en inglés o en alemán el límite es de 5 mm. Por lo general, se trata de lesiones sobreelevadas que rebasan el nivel de la piel adyacente (Fig. 5). Vista desde arriba, una pápula puede ser redonda, oval, umbilicada (pequeña depresión central) o poligonal. De perfil puede aparecer plana, cupuliforme, sésil, pediculada o acuminada (cónica). Su superficie puede ser lisa, erosiva, ulcerada o necrótica, recubierta de escamas, de costras o de escamas-costras. Su distribución puede ser o no folicular. En el Cuadro IV se muestra una clasificación anatomoclínica de las pápulas. Las pápulas por proliferación o depósitos epidérmicos (verruga plana) suelen tener límites precisos y rectilíneos, mientras que las pápulas dérmicas (granuloma anular) presentan unos límites menos nítidos (Fig. 6). Es necesario distinguir las pápulas de las otras lesiones palpables, más grandes (placa, nódulo, tumor), más profundas (nudosidad), con contenido líquido (vesícula, ampolla) o que se originan principalmente por una alteración de la superficie (cuerno, queratosis). Estas últimas también pueden denominarse pápulas queratósicas. El término «placa» designa unas lesiones en relieve, más extensas en superficie que en altura y que miden más de 1 cm (p. ej., síndrome de Sweet) (Fig. 7). Dermatología Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea ¶ E – 98-045-A-10 Figura 7. Dos placas eritematosas en las piernas en un síndrome de Sweet. Figura 9. Nódulos y tumores múltiples en una micosis fungoide. Figura 10. Nódulo redondeado con centro ulcerado y queratósico en un queratoacantoma. Figura 8. Placa de liquenificación: engrosamiento de la piel con exageración de los surcos. Obsérvense también las erosiones lineales por rascado. La liquenificación es un engrosamiento de la piel que, al exagerar los surcos, vuelve visible su organización reticular normal. En los pequeños rombos así dibujados se desarrollan pápulas más o menos prominentes. A menudo se observa una pigmentación pardo-amarillenta o violácea, pequeñas escamas adherentes y excoriaciones. En realidad, se trata de una lesión intrincada. La escuela dermatológica francesa siempre la ha incluido entre las pápulas, aunque corresponde a un criterio más nosológico que semiológico. Aparece como consecuencia de un prurito complicado por rascados repetidos (Fig. 8). El tubérculo es una lesión palpable intradérmica sin (o con escaso) relieve, que suele evolucionar de manera crónica. Cuando se produce la regresión, tiende a dejar una cicatriz (lupus tuberculoso). Tiene límites precisos y es móvil respecto a la hipodermis. Esta denominación, hoy poco habitual y carente de justificación, sólo se menciona por razones históricas. Conviene emplear otros términos más descriptivos, como pápula intradérmica de evolución cicatrizal, etc. El nódulo es una masa palpable, no líquida, que mide más de 10 mm. Por lo general, se denomina así a una lesión redonda o hemisférica (dermatofibroma, xantoma tuberoso, carcinoma basocelular nodular) (Figs. 9 y 10). Algunos autores llaman tumor a todos los nódulos mayores de 20 mm. Los tumores no suelen tener un carácter inflamatorio y tienden a crecer. La mayoría de los nódulos se localizan en la dermis y/o la hipodermis. La piel normal es móvil sobre esta última. Si se puede deslizar la piel sobre un nódulo, se trata de un nódulo hipodérmico. Por el contrario, si parece solidario con la piel (es decir, si se moviliza en bloque con ella), el nódulo es dérmico o dermohipodérmico. Todo nódulo grande (a menudo mayor de 5 cm) y de extensión hipodérmica se denomina nudosidad (Fig. 11). Cuando estas lesiones son incipientes, se pueden detectar por palpación profunda. Para valorar sus características (dimensión, consistencia, sensibilidad, etc.), se debe ejercer una presión bastante intensa y Dermatología Figura 11. Eritema nudoso: nudosidades en ambas piernas. pinzar la induración hipodérmica entre el pulgar y los otros dedos flexionados en forma de gancho. Los gomas son producciones hipodérmicas que durante su fase temprana se presentan como una nudosidad, pero luego pasan por una fase de reblandecimiento que comienza en su centro, tras lo que se produce una ulceración, con salida de un líquido gomoso muy especial (p. ej., goma sifilítico). Las vegetaciones son excrecencias de aspecto filiforme, digitiforme o lobulado, ramificadas en forma de coliflor, de consistencia blanda. Su superficie está formada por una epidermis adelgazada y rosada o se halla cubierta de erosiones exudativas y de ulceraciones (vegetación venérea, yododermia) (Fig. 12). Sangran fácilmente, incluso por traumatismos leves. Las lesiones denominadas vegetantes son unas superficies eritematoerosivas recorridas por pequeñas pápulas y/o pústulas lobuladas; están delimitadas por numerosas pústulas confluentes en los bordes, que se alinean para formar un trazo serpiginoso característico. Las verrugosidades 5 E – 98-045-A-10 ¶ Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea Figura 12. Vegetaciones venéreas. Figura 13. Verruga periungueal: vegetación de superficie queratósica que define la verrugosidad. son excrecencias de aspecto filiforme, digitiforme o lobulado, que a veces se ramifican en forma de coliflor. Su superficie tiene un revestimiento córneo, queratósico, a menudo grisáceo, más o menos grueso (verruga, queratosis seborreica) (Fig. 13). El cordón es una lesión lineal, más o menos sinuosa, de tamaño muy variable, más fácil de palpar que de ver. En la palpación se percibe una sensación semejante a un cordel. Su inclusión entre las lesiones elementales se explica por la facilidad con que se reconoce. Existen cordones palpables originados por lesiones tan diversas como una trombosis venosa superficial, una arteritis temporal o una dermatitis granulomatosa intersticial. Un surco es un pequeño túnel excavado en la piel, que suele albergar un parásito. Con frecuencia se trata de lesiones milimétricas, apenas visibles y/o palpables. Lesiones generalmente deprimidas Algunas lesiones se vuelven palpables porque forman una depresión, mientras que la piel conserva una elasticidad normal. Pueden comprender una anomalía de la superficie de la piel (cf infra) en forma de una atrofia o una hipoqueratosis. Por ejemplo, una cicatriz puede crear una depresión superficial, en forma de una meseta hundida, regular o cribiforme. Las estrías atróficas presentan una depresión lineal muy superficial. Las secuelas de una paniculitis lúpica, por ejemplo, se manifiestan por unas depresiones profundas, cupuliformes, con hoyos o surcos más o menos marcados. No existe un consenso para designar estos diferentes tipos de depresión. Ackerman ha propuesto una nueva terminología y distingue las lesiones deprimidas, no erosivas y no ulceradas, según la profundidad y el tamaño de la lesión [17, 26]. Este autor propone el término dell, que podría traducirse por «valle pequeño», para designar una depresión superficial menor de 1 cm, y trough, que podría traducirse por «hueco», para una depresión superficial mayor de 1 cm. El término gully («barranco») corresponde a una depresión profunda. Sin embargo, en lugar de crear nuevas lesiones elementales, nos parece legítimo y preferible emplear el término «depresión» con uno o varios adjetivos (superficial, profunda, cupuliforme, lineal, etc.) para describirlas de forma óptima. 6 Figura 14. Vesículas en una dishidrosis. Figura 15. Ampollas en un cuadro de pénfigo. Lesiones con contenido líquido Estas lesiones, generalmente palpables, levantan la piel formando una cavidad que contiene líquido. Se distinguen según el aspecto de éste y según el tamaño. Se denominan vesículas las lesiones de contenido claro y menores de 3 mm, mientras que las ampollas superan los 5 mm. Para distinguir las vesículas de las pequeñas pápulas, cuyo contenido es sólido, a veces es necesario perforar el techo de la lesión con una lanceta. En algunos casos, las vesículas son evidentes: lesiones traslúcidas, de forma redondeada (hemisférica) (Fig. 14), cónica (acuminada) o con una depresión central (umbilicada). Pero a menudo son frágiles, transitorias y pueden romperse, dando una exudación, erosiones y costras de bordes redondeados, recortados o policíclicos. Cuando las vesículas son microscópicas, pueden ofrecer un aspecto clínico eritematoescamoso o papuloso. Las vesículas que evolucionan hacia la exudación son características del eczema y suelen corresponder, en el análisis histopatológico, a una espongiosis. A la inversa, las que evolucionan hacia la umbilicación y/o la necrosis, sin exudación, suelen deberse a un efecto citopatógeno viral, como en las infecciones por el virus del herpes o el virus varicela/zóster. Las ampollas subepidérmicas, que tienen un techo sólido y pueden localizarse en piel normal, de tipo eritematoso o urticarial (penfigoide o porfiria cutánea tardía) se distinguen de las ampollas epidérmicas, frágiles, que a menudo se rompen espontáneamente y quedan como una erosión bordeada por un collarete (pénfigo). Las ampollas pueden contener un líquido claro (Fig. 15), turbio o hemorrágico. Las lesiones ampollosas muy superficiales, subcórneas, son extremadamente frágiles. Esto explica el que a menudo se observen lesiones postampollosas redondeadas y escamocostrosas (impétigo ampolloso). Cuando el líquido contenido en la lesión es inicialmente turbio o purulento, se trata de una pústula. Se Dermatología Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea ¶ E – 98-045-A-10 Figura 16. Pústulas umbilicadas en una varicela. Figura 17. Múltiples pústulas no foliculares sobre un fondo eritematoso en una pustulosis exantémática. distinguen las lesiones pustulosas foliculares, acuminadas, con un pelo central (foliculitis), de las lesiones no foliculares, generalmente más planas y no acuminadas (Fig. 16). Este segundo tipo de pústula, que suele ser intraepidérmica, muy superficial, subcórnea, a veces sólo muestra unas microerosiones circulares (psoriasis pustulosa) (Fig. 17). En algunas ocasiones, la colección se decanta dentro del elemento pustuloso, formando un nivel o hipopión (pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson). ■ Alteraciones de la superficie cutánea La piel sana es lisa, seca (exceptuado el sudor) y muestra un microrrelieve visible. Al rasparla suavemente con la cucharilla de Brocq (o al frotarla con el dedo o con un paño negro) no se desprenden escamas. Cuando tiene carácter rugoso, escamoso, exudativo, o incluso cuando no existe, la superficie de la piel se encuentra alterada. En las lesiones palpables, la única causa puede ser la alteración de la superficie cutánea, que debe explorarse siempre. Una erosión es una pérdida de la parte superficial de la piel (epidermis) que cura sin dejar cicatriz. Esta lesión húmeda, exudativa, que secundariamente forma una costra, tiene su suelo cubierto de numerosos puntitos rojos (0,1-0,2 mm) correspondientes a las papilas dérmicas. El término excoriación se utiliza a veces para designar una erosión secundaria a un traumatismo (generalmente el rascado). Una fisura es una erosión lineal. Una rágade es una depresión fina inframilimétrica, superficial o profunda, sin pérdida de sustancia, que se observa en la piel inflamatoria o queratósica. Por lo general, se encuentra en las zonas periorificiales (comisuras labiales), los pliegues y las plantas. Una ulceración es una pérdida de sustancia cutánea más profunda, que compromete la epidermis y la dermis, y que, si cura, deja una cicatriz. Las papilas dérmicas Dermatología dejan de verse y la ulceración puede recubrirse de un revestimiento fibrinoso, de una costra serosanguinolenta (la ulceración puede sangrar) o de una placa negra (necrosis). La diferencia entre estas lesiones radica en la profundidad de la pérdida de sustancia. Una úlcera es una pérdida de sustancia crónica sin tendencia a la curación espontánea, que lleva más de un mes de evolución. Las ulceraciones en los puntos de presión configuran las escaras. Una fístula es una comunicación anómala entre una estructura profunda y la superficie de la piel. Por ella suele brotar un líquido claro, turbio o purulento. Las escamas se definen como laminillas de células córneas en la superficie de la piel. Son poco adherentes y se desprenden con facilidad. Se visualizan de manera espontánea o por raspado con una cucharilla de borde romo. Para ponerlas a la vista también se puede frotar la piel con un trozo de paño negro. Clásicamente se distinguen distintos tipos de escamas: • escarlatiniformes: escamas en grandes colgajos, originadas por una exacerbación brusca y transitoria de la producción córnea. Son típicas de la escarlatina, del síndrome de Kawasaki, del síndrome del shock tóxico, del eritema escarlatiniforme recidivante de Besnier y Féréol, de algunas toxicodermias y de la evolución de numerosos exantemas; • en collar: escamas finas, adherentes en el centro pero no en la periferia, que recubren una lesión inflamatoria (pitiriasis rosada de Gibert); • pitiriasiformes: escamas pequeñas, finas, poco adherentes, blanquecinas y harinosas. Son típicas de la pityriasis capitis (caspa del cuero cabelludo) pero pueden verse en la mayoría de las dermatosis eritematoescamosas comunes; • ictiosiformes: grandes escamas poligonales, semejantes a las de los peces. Por lo general, los elementos escamosos se desprenden de un tegumento muy seco; • psoriasiformes: escamas abundantes, blancas, brillantes, laminares, plateadas y anchas. Desde el punto de vista histológico, corresponden a una paraqueratosis. Son características de la psoriasis. La queratosis se define como un engrosamiento córneo más ancho que grueso. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por unas lesiones circunscritas o difusas, muy adherentes y duras. La sensación en la palpación es muy especial, porque la dureza rígida no cede bajo la presión del dedo. Al frotarla se añade una impresión de rugosidad. La exploración con cucharilla confirma la dureza: sólo se consigue desprender unas pocas escamas. Un cuerno es una queratosis más alta que ancha. Se forma como consecuencia de la desecación superficial de un exudado, una secreción, una necrosis o una hemorragia cutánea. Crea una sensación de rugosidad a la palpación. Se adhiere más o menos a las lesiones que recubre, pero, al contrario de las queratosis, siempre se puede desprender con la cucharilla. Es preciso retirar la costra para examinar la lesión a la que recubre (ulceración, tumor, etc.). La gangrena y la necrosis son porciones de tejido cutáneo no viable que tienden a eliminarse. Se caracterizan por una pérdida de todos los modos de la sensibilidad, una disminución de la temperatura y luego, secundariamente, una coloración negra, con formación de un surco de eliminación entre los tejidos necróticos y los sanos (Fig. 18). Ackerman ha propuesto que entre las lesiones elementales se incluyan las «aberturas» (openings), es decir, las lesiones caracterizadas por una interrupción brusca de la piel, pero con presencia normal de la epidermis [17, 27]. En realidad, muchas de ellas son invaginaciones. Este grupo de lesiones abarca el comedón (infundíbulo dilatado lleno de queratina), el seno (conducto bordeado por epitelio), la fístula (conducto bordeado por 7 E – 98-045-A-10 ¶ Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea Figura 18. Alteraciones de la superficie de la piel. Gangrena en placa superficial en una angiodermitis necrótica. normal. La atrofia suele asociarse a una esclerosis cutánea y configurar así un estado escleroatrófico. Por tanto, las cicatrices pueden ser atróficas, escleroatróficas o, por el contrario, hipertróficas. En el Cuadro V se muestra un procedimiento diagnóstico y una clasificación de las diferentes lesiones elementales. ■ Otros signos epitelio que desemboca en la superficie de la piel y que se origina en ésta o en una estructura profunda [ganglio, hueso, estructura, digestiva, etc.]), la rágade y el surco (túnel intraepidérmico excavado por un parásito). Algunas de las lesiones mencionadas tienen sentido nosológico, pero no semiológico. Otras ya se han descrito. Por consiguiente, no se incluyen estos términos entre las lesiones elementales. Cuando resulta necesario, las aberturas pueden describirse en términos corrientes (comunicación, conducto, etc.). La descripción precisa de las alteraciones de la superficie de una lesión permite prever una parte de las modificaciones histológicas subyacentes. Dichas alteraciones indican lo que ocurre en la epidermis y en la capa córnea. Una superficie cutánea normal supone la ausencia de lesiones epidérmicas (salvo las anomalías de la pigmentación), lo que refleja que el proceso patológico se sitúa en la dermis y/o la hipodermis. ■ Modificaciones de la consistencia de la piel Algunas lesiones se producen principalmente por una modificación de la consistencia de la piel, que se vuelve demasiado (o demasiado poco) elástica. Se detectan sobre todo por palpación. La atrofia cutánea se define por la disminución o la desaparición de todos o algunos de los elementos constitutivos de la piel (epidermis, dermis, hipodermis, o dos y hasta tres compartimentos). La atrofia epidérmica o dermoepidérmica se presenta como un adelgazamiento del tegumento, que se arruga al pinzarlo superficialmente, pierde su elasticidad y su relieve, y adquiere un aspecto liso y nacarado. Suelen verse los vasos dérmicos. La atrofia de la hipodermis provoca una depresión visible en la superficie cutánea. La alteración o la desaparición del tejido elástico disminuyen la elasticidad de la piel, que se relaja, y después de un pellizco conserva la marca, sin recuperar ya su aspecto inicial. Se forman arrugas más o menos profundas y hasta un auténtico fenómeno de cutis laxa (la piel se relaja, cuelga y no vuelve a su posición anterior cuando se estira). Estas lesiones son pliegues cutáneos permanentes en una zona que no suele ofrecer ese aspecto. A veces la atrofia se detecta sólo mediante la palpación. En la anetodermia, el dedo tiene la sensación de penetrar en una verdadera depresión, mientras que el ojo, por el contrario, percibe una protuberancia. La esclerosis es un aumento de consistencia de los elementos constitutivos de la dermis y, a veces, de la hipodermis, que dificulta el deslizamiento de los tejidos. El tegumento está indurado y pierde su elasticidad 8 Para identificar las lesiones elementales, es preciso realizar una inspección atenta, completada con la palpación. Se emplean también algunos medios simples para perfeccionar el diagnóstico y avanzar más deprisa en el diagnóstico diferencial. La vitropresión consiste en aplicar con firmeza un objeto transparente (vidrio o plástico) contra la lesión cutánea, que así se «vacía» (la presión ejercida expulsa la sangre de los vasos superficiales). Los eritemas vasoactivos empalidecen, puesto que se deben exclusivamente a una vasodilatación. Esta técnica también sirve para apreciar el verdadero color de algunas lesiones muy vascularizadas, que a menudo queda oculto por el tono rojo intenso de la hemoglobina (nevo de Spitz, generalmente de aspecto rojo, cuyo matiz castaño sólo aparece por efecto de la vitropresión). A veces, la vitropresión de algunas lesiones llamadas lupoides muestra un color entre amarillo y pardo (p. ej., lupus tuberculoso, sarcoidosis, etc.). La técnica de Wood consiste en utilizar luz «ultravioleta» (k 400 nm) para explorar la piel en la oscuridad. Al intensificarse la pigmentación cutánea epidérmica, se acentúa el contraste entre la piel normal y las zonas despigmentadas (vitíligo, leucodermias químicas, piebaldismo). Esta técnica puede utilizarse para buscar rápidamente porfirinas en la orina (después de la acidificación, ésta aparece de color rosa con la luz de Wood). La exploración con luz de Wood muestra una fluorescencia característica en varias dermatosis infecciosas: fluorescencia rojo coral en el eritrasma, fluorescencia verde en las dermatofitosis por Microsporum y el favus, fluorescencia amarillo-verdosa en las infecciones por Pseudomonas. Cuando se sospecha una sarna, para buscar los surcos se aplica una solución de tetraciclina o de fluoresceína y luego se explora la piel con la lámpara de Wood. La aplicación de algunas sustancias en la piel permite en ocasiones obtener informaciones útiles: • una gota de aceite sustituye el aire existente entre las escamas y modifica las propiedades de refracción de la queratina. Es especialmente útil para buscar las estrías de Wickham del liquen; • si se aplica tinta china y después se lava la piel, se pueden buscar los surcos de la escabiosis sin emplear la luz de Wood. La estimulación lineal firme con una punta roma sirve para buscar un dermografismo. La fricción de algunas lesiones provoca una reacción urticarial, llamada signo de Darier, característica de las mastocitosis. Al aplicar tracción en la piel normal y/o periampollosa a veces se provoca un despegamiento cutáneo: es el llamado signo de Nikolsky, que se produce en las enfermedades ampollosas intraepidérmicas, en la necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y en algunas enfermedades ampollosas de la unión (epidermólisis ampollosa adquirida). El signo de Asboe-Hansen (extensión de una ampolla cuando se ejerce una presión vertical en su vértice) corresponde a un fenómeno equivalente. Mediante una presión vertical también se puede buscar la depresibilidad de un edema (signo del hoyuelo), valorar el tiempo de recoloración capilar (el necesario para que la piel recupere su color rosa normal después de haber empalidecido por la presión) y buscar Dermatología Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea ¶ E – 98-045-A-10 Cuadro V. Procedimiento diagnóstico para identificar una lesión elemental. ¿La lesión es palpable? Cuadro V. (continuación) Procedimiento diagnóstico para identificar una lesión elemental. A. Lesión visible, pero no palpable: mácula. Por lo general está situada en el plano de la piel • mixedema Lesión hiperpigmentada Piel fría e insensible a todos los tipos de estímulo Lesión hipopigmentada • gangrena y necrosis Lesión azulada Piel fría pero con sensibilidad normal Lesión amarilla • hipoperfusión Lesión eritematosa Piel caliente y sensible Mácula atrófica • inflamación B. Lesión palpable ¿La superficie de la lesión es normal? D. Lesiones intrincadas: todas las asociaciones de dos o más de los signos precedentes La piel normal es lisa, con un microrrelieve visible (pequeños pliegues formados por las papilas dérmicas) • ejemplo: lesión eritematoescamosa, pápula necrótica, escleroatrofia, etcétera ¿La temperatura y la sensibilidad de la piel son normales? B1. Lesión palpable con superficie normal B1.1 Lesiones generalmente sobreelevadas Lesión de contenido sólido • pápula - placa - liquenificación - vegetación (a veces húmeda y erosiva) • nódulo - tumor - nudosidad - goma Lesión de contenido líquido (superficie de la piel sobreelevada) • vesícula • ampolla • pústula B1.2. Lesiones generalmente deprimidas o en el plano de la piel B2. Lesiones palpables con superficie alterada (sobreelevadas, situadas en el plano de la piel o deprimidas) Epidermis ausente • erosión • excoriación • fisura • ulceración y úlcera Piel recubierta por una sustancia que se despega • escamas, escamas adherentes (diferente de la queratosis [cf infra] porque al palpar no se percibe una sensación de dureza) • costra • necrosis (puede ser adherente) Piel (capa córnea) engrosada, da impresión de dureza a la palpación • cuerno, queratosis • verrugosidad Piel adelgazada (desaparece el microrrelieve, la piel se vuelve transparente) • atrofia • poiquilodermia • cicatriz ¿La consistencia de la piel es normal? C. Modificación de la consistencia de la piel Piel demasiado dura, que ha perdido su elasticidad habitual y ya no se puede plegar • esclerosis Piel demasiado laxa • arruga • cutis laxa • anetodermia Piel hinchada • edema Dermatología alteraciones de la dermis en algunas lesiones, como los neurofibromas o las anetodermias depresibles. Puesto que la epidermis y la dermis son móviles sobre la hipodermis, mediante una maniobra de pinza digital se pueden localizar las lesiones, hipodérmicas o más profundas, sobre las que la piel puede plegarse normalmente. Las pápulas intradérmicas, como los dermatofibromas, también pueden localizarse de esta manera, porque el plegamiento de la piel hace que se formen hoyuelos encima de las lesiones. A veces, al pinzar la piel brota un material blanco y viscoso por los orificios pilosos (signo de Kreibich de la mucinosis folicular). Mediante el raspado de algunas lesiones con la uña o con una cucharilla roma (de Brocq) se puede observar la descamación característica de la psoriasis o provocar una púrpura lineal (amiloidosis). En la psoriasis, el raspado con cucharilla de Brocq hace aparecer primero un polvo de escamas blancas («signo de la vela»), después, cuando la cucharilla despega los delgados fragmentos suprapapilares, «el signo de la última película despegable» y, por último, al dejar al descubierto la cima hipervascularizada de las papilas, el «signo del rocío sangrante» o signo de Auspitz. Utilizando una lupa dermatológica de 10 dioptrías se puede afinar la inspección y reconocer mejor las alteraciones de la superficie de las lesiones. Después de haber aplicado una gota de aceite se exploran las lesiones por inmersión y epiiluminación. La inspección a través de la capa córnea, que se vuelve transparente, sirve sobre todo para estudiar las lesiones pigmentadas, ya que posibilita un análisis de la red pigmentaria epidérmica. El prurito, sensación que induce la necesidad de rascarse, es el único signo funcional específico de la piel. Puede ser localizado (en el cuero cabelludo), regional (un miembro) o difuso. Se deben precisar su cronología y sus circunstancias de aparición: diurno, nocturno, por el esfuerzo, por el agua, etc. Su intensidad, proporcional a la molestia que causa, se clasifica en tres niveles: • intermitente, tolerable, etc.; • permanente, duradero pero resistible, sobre todo diurno, etc.; • incoercible, irresistible, causante de insomnio, etc. Un prurito puede ser lesional, con signos en la piel, como los nódulos del prurigo. A menudo se observan lesiones por rascado inespecíficas: erosiones lineales, pápulas excoriadas, liquenificación, pigmentación, etc. También puede formar parte de una dermatosis pruriginosa y acompañar a otras lesiones dermatológicas más específicas, que deben buscarse obligatoriamente. Algunas de ellas son evidentes, como la urticaria, mientras que otras son discretas, como los surcos de la escabiosis. Cuando no existe ninguna lesión dermatológica elemental, se trata de un prurito sine materia. 9 E – 98-045-A-10 ¶ Lesiones elementales de la piel: semiología cutánea “ Puntos importante • Toda lesión cutánea consiste en la asociación de una o varias lesiones elementales. • La asociación de varias lesiones elementales puede configurar verdaderos síndromes. • Conocer y saber reconocer las lesiones elementales son condiciones imprescindibles para el ejercicio de la dermatología. • El análisis visual y la palpación son esenciales para el reconocimiento de las diferentes lesiones elementales. Al determinar si una lesión es o no palpable y mediante la búsqueda de alteraciones en la superficie cutánea se consigue identificar la mayoría de las lesiones elementales. . ■ Bibliografìa [1] Ashton R. Teaching non-dermatologists to examine the skin: a review of the literature and some recommendations. Br J Dermatol 1994;132:221-5. Brooks GJ, Ashton RE, Pethybridge RJ. 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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lipsker D. Lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-045-A-10, 2007. Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Dermatología
