Hernias

Hernias de
la pared
abdominal
Dr. José Manuel Gallardo Desriviers
Cirujano General
PEG Cirugía 4ª año
UOH
H. Regional de Rancagua
Introducción
• Las hernias constituyen la segunda causa de cirugía general
en adultos.
• Las laparotomías constituyen una causa importante de
hernias (incisionales).
• Junto a las hernias visibles de la pared abdominal, existe un
número pequeño de hernias del diafragma o el piso
pelviano.
Definición
“Protrusión anormal de víscera o grasa preperitoneal a
través de un defecto congénito o adquirido de la pared
abdominal.”
• Deja fuera las hernias internas en que no hay defecto de la
pared.
• La presencia de saco peritoneal no es un requisito esencial.
Algunas definiciones:
• Hernia Reductible:
El saco y su contenido vuelven a su condición
anatómica previa espontáneamente o con ayuda
mínima, al estar el paciente en decúbito.
Hernia no reductible, no complicada:
• Permanece totalmente fuera (parcial o total), pero sin dolor.
• Suele ocurrir cuando alcanza un gran volumen o bien por adherencias del
contenido al saco, o a tejidos vecinos.
Hernia no reductible, atascada:
• Hernia que en forma súbita se transforma en irreductible, con dolor y a
veces con aumento de volumen y consistencia.
• Puede haber compromiso vascular (isquemia) y luego necrosis del
contenido (hernia estrangulada).
6 Horas
Etiopatogenia
• Hereditarias o congénitas.
• Factores coadyuvantes debilitando la pared:
• Multiparidad
• Obesidad
• Desnutrición
• Senectud
• Operaciones previas
• Trastornos del tejido conectivo.
Etiopatogenia
• Aumentos bruscos y repetidos de la presión abdominal favorecen las
hernias en tejido debilitado.
• Ej. Hipertrofia de próstata, estreñimiento y tos crónica (EPOC).
Etiopatogenia
•
Congénita
•
Prematurez
•
Multigestas
•
Obesidad
•
Desnutrición
•
Senectud
•
Cirugías previas
•
Tabaquismo
•
Prostatismo
•
LCFA
•
Constipación
•
Daño hepático crónico
•
Trabajos pesados
•
Alteración del tejido conectivo
•
Disminución de Hidroxiprolina
•
Defecto en el metabolismo del colágeno (metaloproteína)
Otras Definiciones
• Anillo: defecto o debilidad aponeurótica. Hernia incisional es por defecto en
la cicatrización de incisiones quirúrgicas.
• Saco: Peritoneo que protruye por el anillo.
• Contenido: Epiplón (epiplocele), Intestino (enterocele), ovarios, etc.
Incidencia
• Hombre / Mujer : 9 / 1.
• Riesgo de desarrollar hernia a lo largo de la vida:
• H 5%
• M 1%.
• La hernia inguinal es la hernia más frecuente en ambos sexos. (80%)
Tipo de Hernias
%
Hernia inguinal (total)
Hernia inguinal indirecta
Hernia inguinal directa
Hernia femoral
Hernia incisional
Hernia umbilical
Hernia diafragmática
Otras
78%
56%
22%
6%
10%
3%
1%
2%
TOTAL
100%
Clasificación
A)
Diafragmáticas.
B)
Anteromediales (ventrales).
C)
Posteromediales (lumbares).
D)
De la región inguinal.
E)
Pelvianas.
F)
Internas.
G)
Eventraciones.
Masa de crecimiento lento.
Aumenta de tamaño en
posición de pie.
Clínica
Dolor local
Puede ser asintomatica, un
hallazgo al examen físico.
La sintomatología aumenta si
se atasca.
Evolución
• Aumento de tamaño progresivo.
• Aparición de complicaciones.
• El riesgo quirúrgico aumenta en
una cirugía de urgencia.
• Los ancianos tienen más
patologías crónicas, más riesgo.
A favor tienen que hacen menos
actividad física.
Tratamiento
• El tratamiento curativo es
quirúrgico: Hernioplastia.
• Hernias no complicadas
cirugía electiva.
• En hernias complicadas la
cirugía es de urgencia, las
maniobras de taxis no son
aconsejables, pero pueden
considerarse.
Anatomía
Quirúrgica
Anatomía Quirúrgica
• La anatomía es fundamental para el cirujano.
• Conocimiento que no se aplica se olvida
rápidamente.
• Mientras más joven el cirujano, más anomalías
encuentra.
Nociones
embriológicas
• Diafragma: nace de varios esbozos: dos
posterolaterales, dos dorsales y dos centrales.
• Si se altera su desarrollo se producen hernias
congénitas.
Nociones
embriológicas
• La cicatriz del ombligo es la
resultante de un proceso
embriológico complejo.
• Al tercer mes, la cavidad
abdominal esta cerrada,
exceptuando el anillo
umbilical.
• Al nacer cambia la
circulación fetal a definitiva.
Nociones
Embriológicas
• Las gónadas aparecerán a
ambos lados de la región
ventral , atravesaran el
conducto inguinal (7mo a
8vo mes de vida fetal).
• 20% hay un saco
peritoneal a nivel del
anillo interno, sin ser una
hernia. En la mujer este
saco es aun más pequeño
y es conocido como canal
de Nuck.
Anatomía
Quirúrgica
• Pared anterolateral: tres
músculos de delante
hacia atrás:
• Oblicuo externo
• Oblicuo interno
• Transverso.
• Estos músculos terminan
en aponeurosis y las
vainas del recto.
Anatomía
Quirúrgica
• Supraumbilical el
tendón del oblicuo
externo pasa por
delante del recto
abdominal, el del
oblicuo interno se
divide y el transverso
pasa por detrás.
Anatomía
Quirúrgica
• En la unión del tercio
superior y medio de la
línea umbílico pubiana, las tres
aponeurosis pasan por
delante del recto: Arco
de Douglas.
• La parte posterior del
recto sólo esta
cubierta por la fascia
transversalis.
Región
Inguinal
• Región entre la
arcada inguinal,
borde externo del
músculo recto y una
línea horizontal que
atraviesa ambas
espinas ilíacas
anterosuperiores.
Región
Inguinal
•
Cordón espermático en el
hombre y el ligamento redondo
en la mujer.
•
Por abajo la arcada inguinal.
•
Por arriba el transverso.
•
Aponeurosis del oblicuo
externo por adelante.
•
La fascia transversalis por atrás.
Región
Inguinal
• Anillo inguinal
profundo. 1,5cm por
encima de la arcada
inguinal, entre anillo
superficial y la espina
anterosuperior.
• Anillo inguinal
superficial.
Hernias inguinales
• Es la variedad más frecuente de hernias de la pared abdominal en ambos
sexos.
• Son el 80% de las hernias abdominales.
• Más frecuente en hombres.
• 4% de los hombres son o serán portadores de una hernia inguinal.
Hernias inguinales
• Indirectas son 54%.
• Directas son 33%.
• Mixtas son 13%.
• Bilateralidad es 10% (habitualmente del mismo tipo).
• Son más frecuentes al lado derecho, si una persona tiene una al lado
izquierdo, la posibilidad de que aparezca una al lado derecho es de 40%.
• Si la hernia es derecha, la posibilidad que aparezca una al lado izquierdo es
de 14%.
Hernias
inguinales
• Pueden ser muy pequeñas, hasta contener
intestino.
• En las hernias directas puede contener vejiga
(por deslizamiento).
Fisiopatología
H. Inguinal
• En el hombre el descenso
testicular.
• La posición de pie.
• Zona más débil con poca
protección muscular: Triángulo
de Hesselbach.
• A pesar de esto solo un 4% de
los hombres desarrollara hernias.
Fisiopatología
H. Inguinal
• Mecanismos defensivos:
oblicuidad del cordón, la
tracción del anillo
inguinal profundo hacia
fuera durante el
esfuerzo, y el descenso
del músculo transverso a
cubrir la zona débil.
Fisiopatología H. Inguinal
• Otra causa son los esfuerzos repetidos sobre una fascia transversalis
debilitada por los años: ancianos, tosedores crónicos, estreñimiento,
prostatismo.
• El ejercicio refuerza la musculatura y no predispone a hernias.
Fisiopatología H. Inguinal
• Una víscera o epiplón en un saco produce reacción tisular que termina por
adherir la víscera al saco  Irreductible
• Atascamiento: complicación aguda con menos de 6 horas de evolución.
• Estrangulación: complicación aguda con más de 6hrs de evolución.
• Este limite artificial permite determinar la vitalidad de las vísceras.
Fisiopatología
H. Inguinal
• Atascamiento  dolor y
aumento de volumen
• Dolor cólico y distensión
abdominal  vómitos (reflejos)
repetidos  ausencia de
expulsión de gases 
obstrucción intestinal.
Fisiopatología H. Inguinal
• En cirróticos descompensados operar una vez estabilizada la función
hepática.
• En nefrópatas crónicos con insuficiencia renal sometidos a peritoneo diálisis,
suelen aparecer hernias; operar lo antes posible.
• En embarazadas con hernias es mejor esperar hasta el puerperio.
Clasificación
H. Inguinal
• Congénitas y
adquiridas.
• Indirectas, directas,
mixtas y femorales.
• Indirectas: salen por
el anillo inguinal
profundo,
acompañan los
elementos del
cordón. Se le
considera congénita.
Clasificación
H. Inguinal
• Directas: atraviesan
la pared posterior del
conducto inguinal, la
mayoría en la región
limitada por los vasos
epigástricos por
lateral.
• Son consideradas
hernias adquiridas.
(sin negar factores
congénitos que la
favorecen).
Clasificación
H. Inguinal
• Hernias femorales:
atraviesan la parte
interna del anillo
crural y aparecen por
debajo de la arcada
inguinal, situándose
habitualmente por
dentro de los vasos
femorales.
• Se consideran
adquiridas (muy raras
en niños)
Clasificación
H. Inguinal
• Hernias femorales:
son más frecuentes
en las mujeres 8:1.
• Se puede confundir
con un ganglio
inflamado
Clasificación H. Inguinal
Nyhus:
I)
II)
III)
Indirecta con anillo profundo y tamaño normal.
Indirecta con anillo profundo ensanchado.
A) Directa que protruye por el espacio de Hesselbach
B) combinada, directa e indirecta.
C) Femoral
D) Recurrencias.
Clasificación H.
Inguinal
• Hernia de Richter: sólo parte de la pared
intestinal queda atrapada dentro del saco y
no presenta un cuadro de obstrucción
intestinal.
Hernia de Amyand: en su
interior contiene el apéndice
cecal.
Clasificación
H. Inguinal
Hernia de Littre: en su interior
contiene el divertículo de
Meckel.
Hernia de Maydl: dos asas de
intestino dentro del saco, cuya
parte intermedia queda dentro
del abdomen.
Sintomatología H. Inguinal
• Dolor
• Masa en pliegue inguinal que aumenta
con el esfuerzo.
• Siempre explorar los dos lados.
• Describir el cordón espermático
(varicocele mas frecuente al lado
izquierdo), epidídimo y testículo.
Evolución H. Inguinal
•
Dolor sólo con esfuerzo físico: punta de hernia.
•
Hernia irreductible: no se logra reducir el contenido al abdomen, no
significa que este atascada o estrangulada.
Hernia por deslizamiento:
presencia de una viscera como
parte de la pared del saco.
Evolución
H. Inguinal
Hernia sin derecho a domicilio:
hernia de gran tamaño y larga
evolución en que no se puede
reintroducir el contenido herniario.
Hernia gigante: si la masa escrotal
llega hasta la mitad inferior del
muslo.
Tratamiento
H. Inguinal
• Marcy: estrecha el
anillo inguinal
profundo a punto
separado. Para
hernias pequeñas.
Recurrencia 5%.
• Madden: repara la
fascia transversalis,
reseca el saco
herniario.
Tratamiento
H. Inguinal
• Mc Vay: sutura el tendón
conjunto al ligamento de
Cooper.
Tratamiento H. Inguinal
• Bassini: abre el trayecto inguinal, incide la fascia transversalis y repara la
hernia, afrontando con puntos separados el tendón conjunto, fascia
transversalis y arcada inguinal.
Tratamiento
H. Inguinal
• Shouldice: técnica de
Bassini perfeccionada.
Se secciona la fascia
transversalis, se
sutura a la arcada
inguinal en dos
planos, y se hace un
tercer plano al
tendon conjunto.
Tratamiento
H. Inguinal
• Lichtenstein: une el arco del tranverso al
ligamento inguinal, sin preocuparse de la
fascia transversalis. Descarta el ligamento
de Cooper por estar lejos, ser rígido y
ubicado en otro plano.
• Sutura sin tensión.
• Uso de Mallas. Residiva muy baja.
• Videolaparoscopia.
Tratamiento
H. Femoral
• Por via anterior o
preperitoneal.
• Usar el ligamento de
Cooper.
• Puedo usar mallas en
forma de cigarro.
Hernias Diafragmáticas
1.- Hiatales: a) Por deslizamiento.
b) Paraesofágicas.
c) Mixtas.
2.- Posterolaterales o de Bochdalek.
3.- Retroesternales o de Morgagni.
4.- De la cúpula o traumáticas.
Hernias Diafragma
Hernias hiatales vista en otra clase.
Hernia de Bochdalek: incidencia de
1 por 1800 a 5000.
Hernias
Diafragma
Hernia posterolateral, izquierda 86%
y derecha en13%.
Asociada a otras malformaciones
intestinales (malrotacion intestinal).
Pronostico distinto en R.N, niño y
adulto.
Hernias de la
región
anteromedial
Aparecen espontáneamente en
tres zonas bien definidas:
1.
La línea blanca
2.
El ombligo
3.
Unión del borde externo
del músculo recto (línea
semilunaris) con el arco de
Douglas (línea
semicircularis)
Hernias Epigástrica
• Debilidad de los haces fibrosos.
• La mayoría son supraumbilicales.
• Habitualmente son de pequeño tamaño.
• Son el 0,5 al 2% del total de hernias abdominales.
• Se hacen presentes entre los 20 a 40 años.
Hernias Epigástricas
• Afecta 5 a 6 veces más a los hombres.
• Rara vez se estrangulan.
• Pueden tener saco, o ser solo grasa (lo más frecuente).
• Tratamiento quirúrgico, con alta tasa de recidiva, tal vez dado por no
reconocer otras hernias pequeñas en el acto operatorio.
Hernia Umbilical
• A veces hay defectos pequeños que no constituyen hernias.
• Afectas mas a obesos y embarazadas.
• El saco puede ser de gran tamaño y anillo pequeño: atascamiento.
• Cirróticos pueden sufrir ruptura de la piel: reparar de inmediato.
• Tratamiento Quirúrgico.
Hernia de
Spiegel
• La mayoría se ubican en la uníon
de la línea semilunaris con la
linea semicircularis.
• Se considera un defecto
adquirido.
• Anillo pequeño, con saco
ubicado habitualmente detrás
de la aponeurosis del oblicuo
externo.
• Aumento de volumen abdominal por
abundancia de tejido graso ensancha la
línea blanca, provocando una diástasis.
Diástasis de
los rectos
abdominales
• La aponeurosis esta presente, pero debil.
• Obesos, niños con síndrome de Mala
absorción.
• En algunos casos puede justificarse una
operación, pero antes hay que bajar de
peso.
Hernias
Lumbares
• Protrusión de estructuras abdominales y
extraabdominales a través de defectos
congénitos o adquiridos del plano
muscular de la zona posterolateral del
abdomen.
• Más frecuentes entre 50 a 70 años.
• Hombres:Mujeres / 2:1
Hernias
Lumbares
• Predominio en el lado izquierdo
• Contribuyen el embarazo, emaciación,
disminución del tono muscular, obesidad.
• Dolor sordo, masa palpable, muy rara la
obstrucción
• Tratamiento quirúrgico.
Hernias Lumbares
• Región lumbar: área
entre la duodécima
costilla y la cresta iliaca.
• Limitada hacia atrás por
los músculos espinales.
• Limitada hacia delante
por el borde del oblicuo
externo.
• El primer plano musculoaponeurótico esta
formado por el dorsal ancho y algunas
fibras del oblicuo mayor.
Hernias
Lumbares
• Segundo plano esta el serrato menor y
fibras del oblicuo menor.
• La aponeurosis de inserción del transverso,
cubierto por el dorsal y el músculo
cuadrado lumbar; forman el plano
profundo.
• Hernias lumbares naturales aparecen en
dos áreas:
Hernias
Lumbares
• Triangulo superior de Grynfeltt-Lessehaftt,
hallazgo más constante (93%) y de mayor
dimensión que Petit.
• Arriba la 12ª costilla, por delante el borde
posterior del oblicuo menor, por dorsal, el
borde anterior de las ramas espinales.
Hernias
Lumbares
• Para exponer este espacio hay
que separar el dorsal ancho.
• Triángulo de Petit: cresta iliaca
por abajo, el dorsal ancho por
detrás, el borde posterior del
oblicuo mayor por delante, la
inserción aponeurótica del
transverso es el pico.
Hernias Lumbares
1.- Congénitas (19%)
2.- Adquiridas:
A) Espontáneas por
espacio de Petit o
Grynfeltt.(55%).
B) Secundarias,
incisiones,
traumatismos,
abscesos (26%)
1.- Extraperitoneales
2.- Paraperitoneales: una
porción de la pared del
saco está formada por
víscera.
3.- Intraperitoneales:
hay un verdadero saco.
Hernias Paniculares
• Herniaciones de grasa a través de un defecto de la fascia lumbosacra o
sacroilíaca.
• Nódulo doloroso de pocos centímetros móvil.
• Pueden causar dolor intenso, a veces con irradiación ciática. Desaparece al
infiltrar con anestesia local (ayuda al diagnostico).
• Tratamiento quirúrgico.
Hernias Internas
“Penetración de asas intestinales u otras vísceras a
través de anillos intermesenteriales o
retroviscerales, naturales o adquiridos, que no
comprometen la pared abdominal.”
Hernias Internas
• Hernia del hiato de Wislow
(18%).
• Hernias paraduodenales
(55%).
• Hernias paracecales (13%).
• Hernias intersigmoideas
(8%).
• Hernias trasomentales y
transmesentericas. (raras).
Eventraciones
• Segundo tipo de hernia más frecuente.
• “Protrución del contenido abdominal, cubierto de
tegumento, por un defecto adquirido de la pared
abdominal, habitualmente ubicado en un sitio
distinto al de las hernias naturales o espontáneas”
Eventraciones
Dehiscencias de la herida  evisceración

Hernia incisional
Dehiscencia
Cicatrización de la herida:
• Primer periodo inflamatorio, dura 3 a 4 días.
• Segundo fase de reparación que va de 5to a 9no
días, desarrollo de colageno y capilares.
• Tercera fase, de consolidación, se completa en tres
semanas. Actividad fibroblastica.
• Recordar: cierre por primera, segunda y tercera
intención.
Dehiscencia
Cicatrización de la herida:
• Dividir en tres periodos de 7 días.
• Primero de mayor riesgo, la sutura mantiene
afrontado los bordes.
• Segundo la herida gana resistencia.
• Tercero, hay fuerza de adhesión, seria rara la
dehiscencia.
• Si se separa solo la piel y subcutaneo, no
terminara en hernia.
Causas de Dehiscencia
• Del cirujano: error técnico, elección inadecuada del
material de sutura, drenajes exteriorizados por la
herida.
• Del paciente: estado nutritivo, afecciones
broncopulmonares crónicas, neoplasias.
• Del acto quirúrgico: seromas, hematomas, suturas
colocadas a tensión.
• Del postoperatorio: aumento brusco de la presión
intraabdominal. Infecciones.
Clasificación
A) Defecto que abarca casi toda la extensión de la
insición.
B) Defecto parcial, localizado.
C) Pequeños defectos separados, por débiles
puentes aponeuróticos.
Evolución
• Permanencia de intestino en el saco herniario
reduce la capacidad de reintegro  perdida de
derecho a domicilio.
• Los musculos laterales, al perder el apoyo central,
se retaren y fibrosan.
• El cuello herniario adquiere forma ovalada.
Tratamiento
• Si el defecto es
pequeño se pueden
afrontar los bordes.
• Si es gigante, se puede
hacer
neumoperitoneo.
• Colocar malla.
Preperitoneal?