LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO COVID 19 Apellidos y Nombres: _____________________________________________________ DNI: ____________________________ Edad: ______________________ Dirección: ______________________________________________________________ Distrito / Provincia / Departamento: _________________________________________ Lugar de Trabajo: __________________________ Agencia: _____________________ Peso (kg): _______ Talla (mt): __________ Yo, en pleno uso de mis facultades mentales, declaro bajo juramento lo siguiente con respecto a mis condiciones de salud: Presento algunas de las siguientes condiciones de salud: 1. Hipertensión arterial no controlada 2. Enfermedades cardiovasculares graves 3. Cáncer 4. Diabetes mellitus 5. Asma moderada o grave 6. Enfermedad pulmonar crónica 7. Insuficiencia renal crónica, con hemodiálisis 8. Enfermedad o tratamiento con inmunosupresor 9. IMC mayor o igual a 40 SI NO 10. Mayor a 65 años Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ He sido informado que de omitir o falsear información se tomarán las acciones legales correspondientes en mi contra. Además, me comprometo a someterme a las pruebas necesarias para corroborar la información brindada. Fecha: ____/____/____ Firma: _________________________
