Mediante el presente documento: Yo, ______, de

 Mediante el presente documento:
Yo, _________, de nacionalidad_____________, identificado/a con
documento de identidad número ___________, de ocupación
_____________, con domicilio en ________________, declaro bajo
juramento que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el
Banco ________ no cuento con ningún documento que verifique
formalmente la información sobre mis ingresos anuales promedio,
información requerida por la entidad.
Por esta razón, declaro que los fondos que movilizaré a través de esta
cuenta son lícitos y corresponden a los ingresos que percibo por mi
ocupación declarada en este mismo documento. El monto promedio de mis
ingresos anuales es _____________ brutos.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el
presente documento en la ciudad de ________________________, a los
_________ días del 20
___________
___________ (Aclaración de firma)
(Firma)