INTERVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Disartria Compensar, tratar de activar musculatura. Apraxia Problema de programación. Automatizar el habla, tratar de destrabar al paciente. *Por lo tanto, las técnicas y recomendaciones van a diferir entre sí. Estrategias en los Procesos Motores Básicos (disartria) Disartria: Es un trastorno motor del habla (problema de ejecución) de origen neurológico que se caracteriza por lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación, movimientos involuntarios y/o alteración del tono muscular implicado en el habla, como la boca, la cara y el sistema respiratorio se pueden debilitar, afectando la fonación, articulación de la palabra, resonancia, prosodia, por ende se afecta la producción del habla. El tipo y la gravedad de la disartria dependerán de qué parte del sistema nervioso se vea afectada (Gonzalez y Bevilacqua, 2012). Se van a afectar los 5 PROCESOS MOTORES BÁSICOS. Tipos de disartria: Fláccida Espástica Por lesión de motoneurona superior unilateral: Que es como la espástica pero más leve Atáxica Hipocinética Hipercinética rápida Hipercinética lenta Mixtas Nunca se afectan los 5 PMB de la misma manera, ni aunque sean 2 pctes que tengan similares diagnósticos por ej una disartria espástica. No siempre vamos a trabajar los 5 procesos motores básicos. Por ej si tengo una respiracion funcional, que me permite una fonación de calidad e intensidad adecuada, si bien la respiracion puede estar afectada no la voy a trabajar durante un tiempo, y así dedicar la sesión terapéutica a la articulación por ejemplo. Factores básicos para decidir en los planes de intervención: Que el pcte esté medicamente estable Nivel de alerta mínimo para poder establecer una intervención y poder trabajar durante un tiempo razonable los ejercicios de intervención. Trastornos cognitivos asociados Trastornos afásicos asociados: Pcte puede tener ADEMÁS un trastorno de tipo lingüístico, y tb puede tener problemas de deglución. Motivación: No solamente del pcte sino que la nuestra también. Un terapeuta motivado favorece la motivación del pcte. *Importante establecer qué voy a trabajar primero, cómo voy a jerarquizar. Si el pcte tiene problemas de comprensión secundarios a un trastorno afásico, mi recomendación seria trabajar primero la comprensión y luego de eso centrarnos en un trastorno de habla por ejemplo. Lo principal que se comunique. Estrategias en los Procesos Motores Básicos Técnicas de método conductual fonoaudiológico Técnicas de modificación de conducta a través de una serie de pasos Técnicas de método instrumental Técnicas de método médico: Cirugías (en caso de problema muy grave del punto de vista de la resonancia, que requiere una ayuda en el cierre, por parte de un ORL ) y fármacos Métodos pragmáticos: Modificación del ambiente, al locutor (indirecto); Manejo del contexto en el momento en el que vamos a hacer la conversación. Intervención Conductual/Fonoaudiológica Se dirigen a la mejora de las dificultades observadas en la respiración, fonación, resonancia, articulación, tasa de habla (velocidad a la que la persona está hablando: puede ser aumentada o enlentecida), acento y entonación. Estas se aplican en algunos casos de forma simultánea con las estrategias de intervención de las aproximaciones médicas y las ayudas técnicas e instrumentales. *Recordar siempre que trabajar la velocidad, disminuir la velocidad de habla, en general favorece la inteligibilidad, pero se nos echa a perder la naturalidad. Estrategias en los Procesos Motores Básicos (Intervención conductual/fonoaudiológica) Intervención en alteraciones de: Respiración Fonación Resonancia Articulación Tasas de Habla Acento y entonación (prosodia) Estrategias de intervención para la Respiración Objetivo: Reducir la disfunción neurofisiológica que afecta a la respiración. *Puede que requiramos asesoría de un medico o de un kinesiólogo, sobre todo si el pcte se encuentra postrado. Como fonos solamente podemos trabajar del punto de vista de mejorar la fonación (flujo espiratorio). Pretende establecer un buen control postural y un tono muscular que facilite la regulación supervisada del patrón respiratorio y la generación de una presión subglótica estable, prolongada y suficiente para mantener un efecto de vibración adecuado en las cc.vv. En general no es mucho el aire que se necesita para hacer fonar las cuerdas vocales. Para que fone no requerimos de una gran capacidad espiratoria, pero si necesitamos para una comunidad efectiva (discurso, inteligibilidad) que el pcte pueda aumentar la intensidad de la fonación. a) Toma de conciencia: Explicar al usuario cual es la función respiratoria dentro del habla. Un pequeño dibujo, o diagrama con la explicación de la respiracion. Monitoreo de su propia respiración basándose en información propioceptiva. Una mano sobre el lateral de la costilla y la otra sobre el diafragma. Automonitoreo de la respiración Propiocepción de la respiración, posicionar la mano en el abdomen sentir el movimiento de la caja toráxica. Propiocepción peso extra Durante la realización del ejercicio anterior se adiciona peso con Ejemplo: un saquito de 100gr o un libro se posiciona sobre el abdomen (paciente acostado). b) Ejercicios de Contracciones Isotónicas: (vamos a realizar el movimiento completo muscular) (1) Objetivo: Hacer hincapié en la apnea respiratoria y en el ritmo e intensidad inspiratorios y espiratorios. Se solicita al usuario que tome aire de forma sostenida durante 3 seg., luego realiza una apnea respiratoria de 3 seg. y finalmente botar el aire en 3 tiempos. *Pcte que en la evaluación de una /s/ duró 2 segundos, difícilmente va a poder hacer este ejercicio donde se le pide que tome aire, mantenga 3 y bote en 3 segundos. O un pcte de 80 años. *Más efectivo en pctes más jóvenes, que hagan deporte, buena capacidad respiratoria. O personas que antes de la disartria realizaban deporte. Ejercicio de contracciones isotónicas (2) Solicitar que el usuario siga las variaciones de ritmo espiratorio. Para ello, debe tomar aire y luego espirarlo lentamente según un ritmo dado (repetir y complejizar). Ejercicio de contracciones isotónicas (3) Control de la intensidad del flujo aéreo. Inspirar y realizar una apnea respiratoria (mantener el aire) para posteriormente soltar el aire con los sonidos fricativos (/s/, /f/) pasando de más a menos intensidad, a la inversa o haciendo fluctuaciones de la misma. ssssss sssssssssss sssssssssssssssssss Método Instrumental Ayudas técnicas e instrumentos aplicados a la respiración: Spiro ball Inspirómetro, incentivo volumen. Pcte se coloca esta boquilla, bota todo el aire por nariz o por boca, luego de eso tiene que inspirar. Al inspirar la bolita se eleva. Eso permite trabajar la respiración. Manómetro de tubo en U *Si uds van a trabajar con el pcte 15 min la respiración en una sesión, 1 vez a la semana, y una semana el pcte no fue, trabajar 2 veces al mes no va a ser un cambio importante. *Se hace absolutamente necesario que todos los ejercicios de disartria se tengan que realizar en la casa. Y a veces la ayuda instrumental lo hace un poco más entretenido, tiene un feedback visual para el paciente (mejor que siempre estar trabajando en el aire), y podemos además dosificar este trabajo por ej desde el punto de vista de metas. Ej: para esta semana tenemos que trabajar hasta cierto nivel, la sgte semana tratar de llegar hasta el sgte nivel (inspirómetro). Eso a uds les permite verificar si el pcte ha estado haciendo los ejercicios en la casa. Resumen métodos de intervención clínica de la respiración Estrategias de intervención para la Fonación * Siempre se debe observar estructuras del cuello y perilaríngeas durante la fonación. Estado general del pcte. - Técnicas de Inducción Miofacial: Reduce las restricciones mediante dos tipos de tratamientos: - Movilización o estiramiento - Relajación o presión sostenida de grupos musculares (trigger points/puntos de gatillo). Todo lo que podamos aportar desde los conocimientos de voz a esta área son siempre bienvenidos. Relajación para pctes con tonicidad aumentada, por ejemplo. *Siempre tener ojo con la indemnidad de las estructuras. Preguntar al pcte si es que ha tenido alguna cirugía cervical, o si tiene alguna dolencia cervical. Y luego de eso trabajar las estructuras. Podemos pedir asesoramiento de colegas kinesiólogos/as. Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva: Permite trabajar y reforzar movilizaciones activas del cuello cuando esté indicado. Para la normalización de la aducción vocal: Hiperaduccion laríngea: Por ej en una disartria espástica, de primera motoneurona. Es importante reducir esta hiperaduccion. Lo que queremos hacer es favorecer el paso del aire. Pctes donde vemos una fonación forzada, voz dificultosa, que cuesta el paso del aire. Favorecer la relajación tb de la laringe. Método del masticado: Mover las estructuras como si se estuviese masticando. Técnica del bostezo: Intentar hablar durante el bostezo, ayuda a favorecer el paso de aire a través de las cc.vv. Técnicas de inicio de la sonoridad suave: Partir con una /aaaaa/ desde una espiración, una voz soplada. Hipoaducción laríngea: Parálisis periféricas, disartrias de tipo fláccidas, algunas disartrias mixtas, o en las hipocinéticas. En muchos casos los pctes ya requieren una cirugía para poder acercar las cuerdas hacia la línea media, o para poder engrosar las cc.vv. porque en general en una disartria fláccida por ejemplo, y en una parálisis periférica va a ser muy difícil encontrar algún sonido para generar cierto grado de fonación. Entonces la voz siempre va a tender a ser soplada, y además muy lenta. Técnica de inicio de la sonoridad dura: Intentar hacer un golpe glótico al inicio de la fonación. Técnicas de cierre glótico con esfuerzo: Apretar con manos, cuello, pecho, e intentar hacer un cierre glótico. Que tome mucho mucho aire, y luego intentar con mucha fuerza fonar. Ajustes posturales del cuello: A veces las posturas no favorecen la fonación. Si el pcte está postrado o acostado, no favorece para nada la fonación. Acomodar al pcte previo al inicio de la sesión, colocar todos los cojines que sean necesarios para que el pcte pueda mantener una posición sentada. Enderezar al paciente (siempre pidiendo ayuda al familiar). Y eso les sirve para todo; respiracion, fonación, para que la persona esté mirándolos de frente para hacer trabajo articulatorio, mostrarle ejemplos, les ayuda tb en la alimentación, si es que la persona con disartria además tiene un problema de alimentación. Para la HIPERADUCCIÓN LARINGEA entonces: *Siempre importante en la hipo e hiperaduccion tomar MUCHO aire. Esto genera un estado de tonicidad en las cuerdas que ayuda a la fonación. En pcte con hipoaduccion el tomar y mantener el aire favorece que las cuerdas se acerquen y que intenten cerrar (generar una apnea). En hiperaduccionque las cuerdas se abran. HIPOADUCCIÓN LARÍNGEA Ej: en caso de parálisis unilaterales, el a veces hacer una flexión de cabeza hacia el lado dañado, es decir exponiendo el lado sano hacia adelante, tb favorece no solamente la deglución sino que tb la fonación. En caso de una hipoaducción elevar el tono, estirar las cc.vv, tb ayuda a esta tensión, a que pueda haber cierta reactivación. Ejemplos Ejercicios Coordinación Fonorespiratoria (CFR) a) « Le voy a pedir que tome aire por la nariz, llévelo al estómago y que comience a contar hasta 10 con sólo una inspiración de forma continua » Cuando les toque hacer un plan de intervención lo normal es que uno jerarquice PMB. Luego 2 ejercicios para la fonación, 2 o 3 para respiracion, 3 o 4 de articulación y así vamos configurando una sesión de trabajo. En pctes de mucha edad y con Parkinson vamos de 3 en 3, en este ejercicio. Vamos de a poco aumentando el grado de dificultad, aumentando el N° de enunciados para decir. Luego del 1 al 10, intentemos con meses del año. *Siempre cuando trabajen ejercicios de CFR y que involucren mucha inspiración y espiración, que el pcte se encuentre bien sentado, en una silla con apoyo, y pregunten al final de cada ejercicio (luego de unos 20, 30 seg) si se encuentra mareado. Muchas veces pueden marearse e incluso perder el conocimiento. b) Producción de pregunta con pausas para respirar después de cada enunciado. El objetivo de la actividad es coordinación fonorespiratoria y control del flujo espiratorio. • ¿Por qué? • ¿Por qué no? • ¿Por qué no vamos? • ¿Por qué no vamos al? • ¿Por qué no vamos al supermercado? • ¿Por qué no vamos al supermercado a comprar? • ¿Por qué no vamos al supermercado a comprar pan? c) Lectura de frases hechas (ya que tienen el factor de habla automática) “A mal tiempo, buena cara.” “Por la boca, muere el pez.” “A palabras necias, oídos sordos.” Lectura de noticias / indicando momentos de pausa Es un hecho que / la aventura de Claudio Bravo / en el Manchester City / llegó a su fin. / Y así lo ven también / los que hasta hace unas horas / eran sus compañeros./ Bravo protagoniza / portada en España por el interés / del Betis de Pellegrini /y de otro club de la Liga / que también lo querría / El futuro de Bravo / entra en juego / tras fracaso del City/ Se puede hacer flechas o con círculos de color en vez de /. Lectura de una noticia actualizada. Programa de Entrenamiento de la voz, Lee Silverman (LSVT) - Hay que estar certificado para esto (hay que pagar y hacer curso, no se puede aplicar en caso contrario). Se basa en el incremento del esfuerzo fisiológico producido por la iniciación de la fonación con mayor intensidad. En pctes hipocinéticos este entrenamiento hace maravillas (en pctes con disartria hipocinética, con tono de voz muy bajo, baja intensidad. Esto arrastra al punto articulatorio). Tratamiento intensivo de 16 sesiones de una hora durante un mes en que se enfatiza en el control consciente del esfuerzo fonatorio. Conjunto de ejercicios que se repiten varias veces en todas las sesiones. Se parte con una emisión sostenida de una /a/. Método instrumental Ayudas técnicas e instrumentos aplicados a la Fonación Scape scope Dispositivo, tiene una pelotita y un hoyito de salida. La boca o nariz del pcte va en el extremo de este tubo, sin tocarlo. Se le pide al pcte que hable/fone o produzca lo que le solicitemos. A medida que habla, la pelotita se mueve. Ayuda a pctes con fisura tbn. Muy económico. De gran ayuda en problemas graves de fonación. Visi Pitch Programa o software de voz. Feedback visual de cuando se realiza la fonación. Resumen métodos de Intervención Clínica de la Fonación Estrategias de intervención para la Resonancia Objetivo: Determinar si el usuario es capaz de compensar el déficit mediante la evaluación de la respuesta a la estimulación. Si fuera así, se proyectaría una intervención conductual/fonoaudiológica. Entre las técnicas que se pueden emplear para esta evaluación están las siguientes: 1. Cambios de las tasas de habla (ej., enlentecer la tasa de habla y observar si hay mejoría) 2. Cambiar el nivel de esfuerzo (aumentar el esfuerzo de pacientes con debilidad velofaríngea media o reducirlo en pacientes que muestran sobreesfuerzo) 3. Monitorizar el exceso de aire nasal o los rasgos de resonancia (observando si puede controlar la nasalidad) Scape scope podría ser de gran ayuda si lo colocamos en las narinas en este caso, tratar de que no se mueva la pelotita al hacer una producción. 4. Incrementar la precisión del habla mediante la exageración de los movimientos. En gral todos estos ejercicios que pretenden mejorar la resonancia, cuando esta se encuentra afectada y que realmente se hace necesario trabajarla, en general los ejercicios a corto plazo o incluso mediano plazo, ayudan bastante poco. En una parálisis velar (donde el velo no es que se mueva poco, sino que se encuentra descendido, prácticamente como una pared colgando hacia el final del paladar duro) por mucho que intentemos trabajar, las ayudas son bastante pocas. En tal caso, es que se recomiendan ayudas técnicas o instrumentos, como por ejemplo una prótesis para la elevación del velo del paladar. Contar con ayuda de protesista, para tener esta salida más rápida, en vez de el camino largo de estar meses o incluso años mejorando la resonancia. El cerrar el velo del paladar y poder evitar la nasalización, la resonancia nasal de sonidos orales, va a mejorar la inteligibilidad inmediatamente. Otras estrategias - Incremento del esfuerzo lo que favorecería la reducción del esfínter velofaringeo - Enlentecimiento en las tasas de habla: lo que favorecería que los movimientos abarcaran su recorrido muscular completo. - Habla Sobrearticulada. Consistente en una exageración de los movimientos del habla abriendo la boca, etc. A veces se hace necesaria una cirugía (derivaciónORL), que mantenga el velo del paladar en una posición más alta, como ocurre en algunos niños con fisura. O el poder acceder a una prótesis. Las disartrias en general NO se recuperan, se compensan, se rehabilitan. Estrategias de intervención para la ARTICULACIÓN La alteración del tono puede ser: • por exceso (hipertonía, rigidez, espasticidad) • por reducción (hipotonía, flaccidez) • por fluctuaciones en el mismo (distonías). Ejercicios Orales no Verbales Inciden en la regulación del tono, el incremento de la fuerza y del recorrido muscular del movimiento de los distintos articuladores (lengua, labios, mandíbula). Para alcanzar una regulación normal del tono se pueden emplear diferentes técnicas o ejercicios seleccionándolos según el caso. *Tradicionalmente incluyen tanto el trabajo bucal no verbal como el trabajo articulatorio propiamente dicho. El habla se arregla con habla. La vía corticobulbar encargada del habla es bastante especifica. Sabemos por ej en la apraxia que se pueden alterar los movimientos bucolinguofaringeos pero NO el habla, por ej en una apraxia oral. Y sin embargo hay veces que si se afectan estos movimientos del habla, como en la apraxia del habla. Sabemos que son 2 vías distintas pero en un pcte neurológico, con disartria, la articulación se hace necesario tb trabajar el trabajo bucal no verbal, y el trabajo articulatorio propiamente tal. Se hace necesario trabajar los 2. Vamos a tener una alteración del tono, tenemos que trabajar la musculatura y tratar de llevarla a un tono óptimo. Este molinito habla sobre el sonido luego en silabas, a través de palabras, frases, historias, conversación y finalmente la generalización. Muy importante tenerlo en cuenta desde el punto de vista de la articulación. Técnicas de Relajación Progresiva - Técnicas en que se tensan y relajan grupos musculares, en especial los relacionados a la articulación. - Debe practicarse diariamente para que el usuario aprenda a controlar la musculatura afectada por la rigidez o espasticidad. Ejercicios de Vibración - Favorecer la relajación de la musculatura hipertónica con el uso de un vibrador (como los z-vibe que tenemos en el consultorio) Muy útil para pctes muy tensos, con espasticidad. Tb ejercicios de soplo, vibración. Apoyo con masoterapia, poder estirar o movilizar ciertas estructuras, y apoyarse con vibrador recomendado para inicio del tratamiento, hasta lograr tono optimo para realizar los ejercicios. Método del Masticado - Además de efecto sobre la laringe, facilita la liberación con constricciones inadecuadas de la musculatura espástica articulatoria. Terapia de Liberación Miofascial - Técnica del incremento del esfuerzo fisiológico. - Consiste en exagerar movimientos articulatorios. Normalmente se suele indicar en casos de hipotonía. Preocuparse de la musculatura superficial, y musculatura del cuello. Cuando se observa debilidad muscular al punto afectar la precisión y claridad articulatoria, se pueden realizar ejercicios orientados al incremento de la fuerza. Entre ellos están: Ejercicios isotónicos: En los cuales uds le piden al pcte que realice un movimiento completo. Por ejemplo; el abrir y cerrar la boca, o el protruir y retraer los labios. Ejercicios isométricos: Que implican una mantención de la postura o del tono. Por ejemplo, el sacar la lengua, y mantener la lengua afuera. O el protruir los labios y mantenerlos en esa posición. Ejercicios isocinéticos: Realizamos una oposición al movimiento. Con dispositivos o el clásico ejercicio (con guantes) oponer resistencia en los labios, que el pcte intente protruirlos mientras uno los empuja. O con un bajalengua, ejercer resistencia mientras el pcte trata de sacar la lengua. Para mejorar el control motor y coordinación de los movimientos de los órganos articuladores durante la realización de estímulos verbales se emplean técnicas que van aumentando la dificultad articulatoria, desde la forma aislada hasta el sonido y la sílaba (Rosenbek y LaPointe, 1991). Derivación fonémica Posicionamiento fonémico Estimulación integral (dibujo del molino): Partir con pequeños sonidos hasta llegar a la generalización. Contrastes mínimos (pares mínimos): pata, mata, bata. Estrategias Compensatorias (Robertson y Thomson, 1997) - Conjunto de estrategias que permiten alcanzar posiciones articulatorias similares solucionando problemas de reducción del recorrido muscular o la velocidad del movimiento por rigidez o espasticidad, falta de fuerza, hipotonía, etc. - En estos pctes asumimos que tenian todos los sonidos del habla, muchas veces no vamos a poder realizar estos sonidos pq las estructuras no lo van a permitir, por lo tanto se hace necesario compensar. Estas estrategias permiten solucionar un poco el problema acusticamente. Es una tremenda ayuda para pctes que no logran el punto articulatorio. Ejemplos:
