ARRITMIAS Cuando hablo de arritmias estoy hablando específicamente del sistema éxito conductor del corazón. En un electrocardiograma normal va a estar presente la onda P despolarización de las aurículas, QRS y T. La arritmia en sí se describe como una patología o desviación del ritmo cardíaco normal, del sistema éxito conductor, quiere decir que normalmente nuestro marcapasos fisiológico del corazón o también denominado nodo sinusal se comunica con las vías internodales y con un lapso de tiempo de retraso pasa el impulso al nodo sinusal, haz AV y fibras de purkinge. Cuando hay un aumento de este circuito que se denomina AUTOMATISMO o la función de nuestro corazón para latir o dar impulso cardíaco, lo hacemos de manera inconsciente, algo propio, el corazón y sistema éxito conductor tiene una propiedad que se llama AUTOMATISMO, que es la propiedad del propio sistema éxito conductor para generar estímulo cardíaco a una frecuencia determinada por minuto. El aumento del automatismo se denomina TAQUICARDIA o TAQUIARRITMIA y la disminución del automatismo se denomina BRADICARDIA o BRADIARRITMIA. Cuando considero que hay una TAQUICARDIA o TAQUIARRITMIA: la taquicardia son contracciones más de 120 latidos x min. Antes decían 150 latidos x min. En un pcte que no tenga fiebre, pero ahora las nuevas guías nos dicen una frecuencia de 120 x min. En un pcte que puede ser una TAQUICARDIA que se genera en las aurículas o en los ventrículos, porque recordemos que las aurículas se contraen de una manera mientras el ventrículo se relaja y viceversa. Entonces la TAQUICARDIA puede ser en la aurícula o en el ventrículo, la más maligna es en los ventrículos, porque el ventrículo es la parte más importante del corazón. Las BRADICARDIAS, en cambio es una frecuencia cardíaca menor a 50 latidos x min. Que puede darse porque en verdad el nodo sinusal es muy lento como en los deportistas (bradicardia fisiológica) o a su vez porque en todo este sistema o circuito hay un BLOQUEO, hay una parte que no pasa el estímulo. La ETIOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS son diversas entre las más importantes tenemos: - Alteraciones hormonales como la glándula tiroides. Alteraciones de los vasos sanguíneos de las arterias coronarias Infarto de miocardio Alteraciones dadas por el uso de medicamentos Uso de estimulantes, como energizantes puede haber taquicardia que lleve al paciente a emergencia. TAQUICARDIA La frecuencia del corazón es normal hasta 100 latidos x min. Conserva sus ondas normales tiene onda P, QRS y T. la TAQUICARDIA es la alteración del ritmo cardíaco puede ser por varias causas: puede ser una taquicardia PAROXÍSTICA, EPISÓDICA, GRADUADA POR SÍNDROME CORONAL. Primero las taquicardias se pueden clasificar en EXTRASÍSTOLES, POR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Y VENTRICULARES (ritmo previo al paro cardíaco). EXTRASÍSTOLE El ventrículo tiene una doble contracción, por eso salta, normal, normal, ya se contrajo y otra vez se contrae, esto se llama EXTRASÍSTOLE, es decir un latido adicional o una contracción adicional, que nos puede dar una frecuencia baja como mucho más alta. Se origina normalmente en las aurículas muy pocas veces en los ventrículos, generalmente entre estas sístoles tenemos auriculares que son pctes mayores de 40 años sin ninguna patología previa o sin ninguna enfermedad o ventriculares que puede pasar en personas sanas pero se incrementa por la edad, es decir son propias de la edad porque todo nuestro cuerpo envejece y al envejecer las células del sistema éxito conductor se van a alterar. Estas contracciones prematuras pueden estar asociadas a patologías cardíacas como insuficiencia cardíaca, hipertensión o no, simplemente en corazones sanos que están envejeciendo, esto es una EXTRASÍSTOLE. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Es una taquicardia de 193 latidos x min. Que son impulsos paroxísticos rápidos que se originan sobre el haz de His, se produce un mecanismo de reentrada, vuelve a darse la vuelta solo en la aurícula. Entonces como se da ese mecanismo de daño en las aurículas obviamente solo se marca en el electrocardiograma las ondas del ventrículo el complejo QRS y la onda T no hay onda P entonces no se ve que pase en las aurículas. Estas taquicardias son las más benignas en esta se puede dar medicación al pcte y es aquí donde dicen “estoy con medicación para las arritmias” estas son las arritmias que tienen medicación y entre este grupo de taquicardias supraventriculares que habla netamente de la aurícula tenemos dos: 1) Fibrilación auricular: que tiene en su trazado QRS y T, pero es como un trazado mal hecho no tiene onda P igual es por un mecanismo de reentrada, una actividad rápida y la óptica de la aurícula que no permite detectar un impulso y cambia la frecuencia 93, 95, 103, 97, 84, 9000, no lo logra detectar el monitor, es la única patología que tiene ese cambio rápido de pulsaciones es este, el problema es como la aurícula no está contrayendo solo está temblando, hace trombos y los manda al cerebro esta es una de las causas más importantes accidentes cerebro vasculares, de infartos de cerebro y el pcte tiene problemas de hemiparesia o infarto a nivel cerebral. Se puede tratar sí, mientras no se dañen los ventrículos. 2) Flutter auricular o aleteo auricular que es una arritmia causada por un circuito de reentrada, se da la vuelta, envés de pasar por el nodo sinusal va por las fibras internodales no va al nódulo AV, sigue en las aurículas en el haz anterior, medio y posterior de las vías que comunican el nodo sinusal con el nodo AV y produce trazados que no nos deja ver qué es lo que está pasando, este al igual que la fibrilación auricular con medicación revierto, no necesito nada externo. TAQUICARDIA VENTRICULAR No se revierte, es un ritmo previo al paro, se pierde las ondas, aquí tiembla el ventrículo y ¿si este tiembla mandará sangre? No. Entonces qué es lo que pasa, como la pared ventricular es mucho más gruesa al tener este tipo de taquicardia ventricular o son ritmos que hacen que el ventrículo gaste toda su reserva de energía y no tenga glucosa ni oxígeno, esto les pasa a los pctes después de un infarto mal tratado pasado las 12 horas ya se murió el área del corazón, se necrosó y produce está alteración del sistema éxito conductor, por eso es que se les dice que los infartos deben ser enviados para que se haga un tratamiento de revascularización en todo dolor precordial porque como no puedo discernir si es una angina o un infarto puede ser un infarto y puede desembocar en una pericardia ventricular y puede llevar al paro al pcte. El tto para este tipo de pctes es igual un choque al momento del paro, se hace una cardioversión con electricidad. Todo paciente taquicárdico debe ser enviado. BRADICARDIAS Mantiene las ondas completas, pero la frecuencia es muy baja, este ritmo puede ser de un deportista, ya que adapta su corazón a una demanda metabólica mayor, no tiene sintomatología, porque si tiene una frecuencia de 40 y le pregunta si ¿hace deporte? Y dice no, no se puede atender al pcte porque no está bien ese corazón. La bradicardia puede ser: SINUSAL: es la del deportista es su ritmo normal en donde no hay alteraciones o puede ser BLOQUEO BRADICARDIA SINUSAL Es la más común en los deportistas de alto rendimiento o pctes adultos mayores en ellos sí nos preocupamos. BLOQUEO No hay QRS, no pasó al ventrículo y la frecuencia es de 32 x min. Primero está normal el paso de aurículas a ventrículos, luego se demora más y luego mucho más y al final no hay. Estos bloqueos no logran pasar por las vías internodales al ventrículo puede ser progresivo o súbito, es un retraso de la conducción eléctrica en algúna parte del corazón de aurículas a ventrículos. Los dos entran en categoría de bloqueo y las frecuencias están alteradas. Que le pasa a mi pcte con 32 de frecuencia está pálido, o quién sabe si está consiente puede estar en sincope cardíaco. Para estos pctes el tto es el marcapaso puede ser definitivo o temporal, los definitivos se coloca en pctes que tienen problemas en la conducción, el nodo sinusal le encarga al haz AV y es el que baja la frecuencia y luego le encarga su latido a la fibras de Purkinje. El marcapasos tiene una corriente eléctrica y está conectado a la aurícula y al ventrículo o solo al ventrículo y lo que pasa es que nosotros usamos equipos eléctricos y si utilizamos una carga inadecuada, porque puede hacer un choque de onda con el marcapasos, se quema la pila y para evitar esto todo pcte con marcapasos debe ser atendido en el hospital. Para que no tenga PARO CARDÍACO y para esto hago RCP y desfibrilación. MANEJO DEL PCTE CON ARRIMIAS 1. Evitamos el estrés 2. No inventarse signos vitales 3. Debemos tomar en cuenta en estos pactes EXCEPTO que la bradicardia o taquicardia haya sido producido por un infarto anterior no tiene contraindicación para el uso de vasoncontrictores 4. Debemos clasificarlo en una escala de ASA III y no pasar de eso porque sino no podemos atender. 5. Debe venir con autorización médica, y si es un pcte con marcapasos debe ser atendido en el hospital. En manejo de la emergencia con arritmias 1. 2. 3. 4. 5. Autorización medica de 3 días Frecuencias cardiaca normal Tranquilo estable No hay sintomatología Empiezo a atender A los 15 minutos de la atención el pcte está pálido, sudoroso, mareado y su frecuencia ha bajado entonces lo que hago es: BRADICARDIA: 1. Mantener la calma 2. Retiro todos los objetos de la boca del pcte 3. Posiciono de manera adecuada la silla, porque el pcte se va a marear. Si pierde la conciencia lo pongo en decúbito supino y si no tengo camilla al piso. 4. Administro oxígeno por bigotera nasal 5. Elevo los miembros inferiores 45° para ayudar al retorno venoso y a una mejor perfusión. TAQUICARDIA: 1. 2. 3. 4. Mantener la calma Retiro todos los objetos de la boca del pcte Administro oxígeno por bigotera nasal 2 L Maniobras vagales: para estimular al parasimpático el cual disminuye la frecuencia masaje carotídeo o inducción al vómito. FIEBRE REUMÁTICA Es una enfermedad inflamatoria, sistémica que da como consecuencia de una infección amigdalina bacteriana producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A. generalmente en estos pctes tienen una amigdalitis bacteriana mal curada que lleva a que las bacterias de las amígdalas viajen por manera hematógena a diferentes lugares de nuestro cuerpo y producen alteraciones a nivel de: Articulaciones Valvas cardiacas en el corazón Piel Sistema nervioso Toda esta sintomatología es en fase aguda, luego se revierte a las articulaciones, la piel y el cerebro y solo queda en las valvas del corazón. El tratamiento para este tipo de patologías es penicilina benzatinica 1’200 primera opción, no 2’400 porque ese es tto para la sífilis, segunda opción aminopenilinas con cubierta de betalactamasas amox+ac. Clavulánico/ ampicilina + sulbactam/ amox + sulbactam, tercera opción quinolonas como levofloxacina. MACRÓLIDOS en pctes alérgicos a la penicilina (azitromicina) y tienen más riesgo. MANIFESTACIONES CLINICAS Su pico máximo de aparecer es entre los 6-16 años, donde más hay infecciones bacterianas a nivel amigdalino, antes de los 6 y pasados los 40 son infecciones virales. SINTOMATOLOGÍA Criterios mayores - Poliartritis migratoria Pancarditis (infección válvulas del corazón mitral y tricúspide) Nódulos subcutáneos dolorosos Corea Fiebre 38-39° Factor elevado de proteína C Después de 6 meses se vuelve crónico, disminuye síntomas pero las bacterias ya han atacado a las valvas del corazón, ataca nuestros propios tejidos y provoca pancarditis. Puede afectar al sistema éxito conductor. Criterios menores MANEJO - Penicilina benzatinica de 1’200 Alérgicos derivados de los macrólidos Niños amox 50mg día – 3 dosis por 7 días AINES y reposo en el pcte MANEJO ODONTOLÓGICO - Todo pcte que ha tenido una fiebre reumática diagnosticada tiene un alto índice de que se vuelva a reactivar más en procedimientos odontológicos Debe venir con interconsulta Manejo farmacológico adecuado Administrar profilaxis antibiótica en base a derivados de la penicilina 2gr de amoxicilina 1 hora antes de la atención. Si el alérgico a la penicilina puede poner una tableta de 500mg de azitromicina 1h antes de la atención Es importante se maneje la profilaxis antibiótica, preguntar si la fiebre reumática no fue tan grave para que lleve una prótesis valvular. - Tratamiento electivo (Se debe programar la citas, Vigilar el pcte, Revisar estado previo a la atención y el tto profiláctico antibiótico y cómo manejar después del procedimiento) No causar estrés al pcte Procedimientos quirúrgicos siempre solicitar factores de coagulación y también INR porque a algunos de ellos se les manda anticoagulantes. Prescripción de fármacos debo enviar a casa con la misma dosis profiláctica con la dosis de mantenimiento.
