ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES INSTITUCIÓN: HOSPITAL NIÑO JESÚS MUNICIPIO: BARRANQUILLA NOMBRE: NICOLÁS SEXO: FEM. MASC. X FECHA NACIMIENTO 18-03-2022 NOMBREACOMPAÑANTE: DIRECCIÓN: MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL: FECHA: DÍA 18 MES 04 Nº HISTORIA CLÍNICA: EDAD 1 MES CONSULTA: EXT. URG: X PARENTESCO: TELÉFONOS: AÑO 2022 HORA 7:00 AM INICIAL X CONTROL ´ TIENE DIARREA´´ PACIENTE MASCULINO DE 1 MES DE EDAD QUIEN INGRESA POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR DIARREA CON MOCO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN, LA CUAL DESDE AYER TAMBIÉN PRESENTA SANGRE, ADEMÁS CUENTA CON FEBRÍCULA (37,5 °C) CONCOMITANTEMENTE. ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA: NO HAY ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA PESO AL NACER: 2.5 PESO:actual 3,2 Kg. TALLA AL NACER: Kg. TALLA: cm cm EDAD GESTACIONAL: PC: cm FC: 150 L Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN: /min FR: 55 R /m in T°: 37,5 ºC EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL ▪ ¿Puedebeber otomar el pecho? -Se mueve solo al estímulo -Letárgico -¨Se ve o luce mal¨ SI NO - Irritable -Palidez -Cianosis ▪ ¿Ha tenidovómito? SI NO X -Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas ▪ ¿Vomitatodo? -FR ≥ 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto ▪ ¿Tiene dificultad para respirar? -Apneas -Aleteo nasal -Quejido -Estridor SI NO X Explique: NOTIENE TIRAJES -Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuración de oído -Secreciónpurulentaconjuntival -Edema palpebral ▪ ¿Hatenidofiebre? SI X NO -Pústulas o vesículas en piel: -Muchas o extensas ▪ ¿Ha tenidohipotermia? SI NO X -Pocas y localizadas ▪ ¿Ha tenido convulsiones? SI NO X -Secreción purulenta ombligo -Eritema periumbilical ▪ ¿Cuántos pañales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca Últimas 24 horas? -Equimosis -Petequias -Hemorragia -Distensión abdominal -Llenado capilar >3 seg. -Fontanela abombada ¿TIENE EL NIÑO DIARREA? ▪ ¿Desde cuándo? 8 días ▪ ¿Hay sangre en las heces? SI X NO Si No Estado general: Lento VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN: ▪ ¿Cómo prepara la otra leche? ▪ ¿Qué utiliza para alimentarlo? LECHE DE FÓRMULA ▪ ¿Utiliza chupo? SI NO *PESO/EDAD -3 Y -2 DE *PESO/TALLA DE *Si es <7 días:Pérdidapeso % *Tendencia peso: Ascendente Descendente Horizontal *EVALUAR ELAGARRE: Tiene la boca bien abierta Toca el seno con el mentón Labio inferior volteado hacia afuera Se ve más areola por encima del labio *EVALUAR POSICIÓN: Cabeza y cuerpo del niño derechos Dirección al pecho/nariz frente pezón Hijofrentemadre:barrigaconbarriga Madre sostiene todo el cuerpo *EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO ▪ ¿Son parienteslos padres? SI NO ▪ ¿Hay un familiar con problema mental o Físico? SI NO ▪ ¿Quiéncuida al niño? ▪ ¿Cómo ve el desarrollo del niño? ▪ Antecedenteimportante en embarazo, Parto o neonatal: ▪ Alteración fenitípica INFECCIÓN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE NI INFECCIÓN LOCAL DESHIDRATACIÓN Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable Ojos hundidos Plieguecutáneo: Inmediato ▪ ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? SI NO ¿Cuál? ▪ ¿Ha dejado de comer? SI NO ▪ ¿Desde cuándo? días ▪ ¿Se alimenta con leche materna? SI NO X ▪ ¿La ofrece en forma exclusiva? SI NO ▪ ¿Cuántas veces en 24 horas? ▪ ¿Recibeotraleche, otroalimento o bebida? SI X NO ▪ ¿Cuáles y con qué frecuencia? ENFERMEDADMUY GRAVE -PC: cm PC/E: DE -El menor de 1 mes realiza: *Reflejo de Moro *Reflejo Cócleo-palpebral *Reflejo desucción *Brazos y piernas flexionadas *Manos cerradas -De 1 a 2 meses de edad: *Vocaliza *Movimiento de piernas alternado *Sonrisa social *Sigue objetos en la línea media NO DESHIDRATACIÓN D. PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIÓN PESO MUY BAJO PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN PESO BAJO O RIESGO ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO PROBABLE RETRASO EN EL DESARROLLO RIESGO DE PROBLEMA O CON FACTORES DE RIESGO DESARROLLO NORMAL ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO MAL ASPECTO GENERAL, ALERTA Y AFEBRIL CABEZA CUELLO NORMAL, MUCOSA ORAL NORMAL TORAX SIMETRICO Y EXPANSIBLE ABDOOMEN PLANO, BLANDO Y DEPRESIBLE, EXTREMIDADES SIMETRICAS, GENITOURINARIO NORMAL, PIEL SIN LESIONES ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1. CUÁNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO (Signos de Alarma): DIAGNÓSTICO DESHIDRATACIÓN GRAVE ENFERMEDAD DIARREICA PROLONGADA DIARREA CON SANGRE MALA NUTRICIÓN 2. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: RECIEN NACIDO: MADRE: TRATAR 1. HOSPITALIZAR POR PEDIATRIA 2. NADA VÍA ORAL 3. CATETER VENOSO 4. ADMINISTRAR PLAN C: LACTATO DE RINGER 96 CC VENOSO DURANTE LA PRIMERA HORA Y CONTUNUAR CON 224 CC EN LAS SIGUIENTES 5 HORAS 5. REEVALUAR PACIENTE A LAS 6 HORAS 6. GENTAMICINA 18,8 MG EN 24 H 7. AMPICILINA 169 MG CADA 8 HORAS 8. VITAMINA K 1 MG 9. PENDIENTE HEMOGRAMA 10. PENDIENTE PCR 11. PENDIENTE COPROLOGICO 3. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE NIÑO SANO : 4. REFERIDO A CONSULTA DE: 5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS: El 1ºmes,Despertarsi en3horasno ha comido Leche materna exclusiva Sacar gases y acostar boca arriba Revisiónpormédico a los 3 días del alta CÓDIGO Programa de Crecimiento y Desarrollo Programa de Vacunación 6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: 7. OTRAS RECOMENDACIONES: ATENDIDO POR: NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO
