ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES
INSTITUCIÓN: ___________________________________________________________
FECHA: DÍA ________ MES ________ AÑO ________ HORA________
MUNICIPIO: _____________________________________________________________
NOMBRE:___________________________________________________________________________ Nº HISTORIA CLÍNICA: _____________________________
SEXO: FEM. ____ MASC. ____ FECHA NACIMIENTO _______________ EDAD ________días CONSULTA: EXT. ___ URG:___ INICIAL____CONTROL____
NOMBRE ACOMPAÑANTE: __________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________
TELÉFONOS: ________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:
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PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN: _______________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min
FR: __________ /min
T°:__________ºc
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY
 ¿Puede beber o tomar el pecho?
SI___ NO___
 ¿Ha tenido vómito?
SI___ NO___
 ¿Vomita todo?_____________________
 ¿Tiene dificultad para respirar?
SI___ NO___ Explique: ______________
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 ¿Ha tenido fiebre?
SI___NO___
 ¿Ha tenido hipotermia? SI___ NO___
 ¿Ha tenido convulsiones? SI___ NO___
 ¿Cuántos pañales ha orinado en las
Últimas 24 horas? __________________
¿TIENE EL NIÑO DIARREA?
 ¿Desde cuándo?__________ días
 ¿Hay sangre en las heces? SI__ NO__
GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
-Se mueve solo al estímulo -Letárgico -¨Se ve o luce mal¨
- Irritable
-Palidez
-Cianosis
-Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas
-FR ≥ 60 o < 30 por min
- FC >180 o < 100 por minuto
-Apneas
-Aleteo nasal
-Quejido
-Estridor
-Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuración de oído
-Secreción purulenta conjuntival
-Edema palpebral
-Pústulas o vesículas en piel:
-Muchas o extensas
-Pocas y localizadas
-Secreción purulenta ombligo
-Eritema periumbilcal
-Placas blanquecinas en la boca
-Equimosis
-Petequias
-Hemorragia
-Distensión abdominal
-Llenado capilar >3 seg.
-Fontanela abombada
Estado general:
Ojos hundidos
Pliegue cutáneo:
Si______ No______
Letárgico o comatoso
Intranquilo o irritable
Inmediato
Lento
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN:
 ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse?
SI___ NO___ ¿Cuál? __________________________
 ¿Ha dejado de comer?
SI____ NO____
 ¿Desde cuándo? _______________________días
 ¿Se alimenta con leche materna?SI___NO____
 ¿La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO____
 ¿Cuántas veces en 24 horas?________________
 ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida?
SI ____ NO ____
 ¿Cuáles y con qué frecuencia?______________
_____________________________________________
 ¿Cómo prepara la otra leche?_______________
_____________________________________________
 ¿Qué utiliza para alimentarlo?________________
 ¿Utiliza chupo?
SI____ NO____
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 días: Pérdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentón
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve más areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIÓN:
Cabeza y cuerpo del niño derechos
Dirección al pecho/nariz frente pezón
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
 ¿Son parientes los padres? SI___ NO___
-PC: _____cm PC/E: __________DE
 ¿Hay un familiar con problema mental o
-El menor de 1 mes realiza:
Físico? SI___ NO___
*Reflejo de Moro
*Reflejo Cócleo-palpebral
 ¿Quién cuida al niño?__________________
*Reflejo de succión
*Brazos y piernas flexionadas
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
 ¿Cómo
ve el desarrollo
del
niño?________
*Manos cerradas
Y ORIENTACIONES
DADAS
SOBRE:
 Antecedente
en embarazo,
-De 1 a 2 meses de edad:
1. CUANDO importante
VOLVER DE INMEDIATO
SERVICIO (Signos
de Alarma):
Parto AL
o neonatal:
________________________
*Vocaliza
*Movimiento de piernas alternado
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*Sonrisa social
*Sigue objetos en la línea media
 Alteración fenitípica_____________________________________________________________________________
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIÓN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIÓN
LOCAL
DESHIDRATACIÓN
NO DESHIDRATACIÓN
D. PROLONGADA
DIARREA CON
SANGRE
PROBLEMA
SEVERO
DE
ALIMENTACIÓN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRÁCTICAS DE
ALIMENTACIÓN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE
PROBLEMA O CON
FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
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CÓDIGO
__________
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__________
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__________
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__________
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__________
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__________
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2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL:
RECIEN NACIDO: _____________________
MADRE: _____________________________
__________
TRATAR
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3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
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NIÑO SANO : ________________________
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4. REFERIDO A CONSULTA DE:
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5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
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El 1º mes, Despertar si en 3 horas no
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ha comido
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Leche materna exclusiva
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Sacar gases y acostar boca arriba
Revisión por médico a los 3 días del alta
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Programa de Crecimiento y Desarrollo
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Programa de Vacunación
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6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
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7. OTRAS RECOMENDACIONES:
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ATENDIDO POR:_____________________________________________________________
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NOMBRE Y CÓDIGO
FIRMA Y SELLO
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