T1. Proceso terapéutico 1. Crcts Condiciones dets xa describir, clasificar y explicar conducta anormal x procedimientos Enfermedad mental y sufrimiento psicológico existen desde siempre ¿Qué condiciones tienen que darse en una sociedad o cultura para que se desarrollen procedimientos eficaces para describir, clasificar y explicar la conducta anormal? Explicación: 1º, necesidad de identificar y tratar a quien presentan comportamientos desviados de lo considerado normal. Además, tiene que haber 1/ varios modelos teóricos sobre el comportamiento y la psicopatología, 2º desarrollado protocolos, materiales de medida y procedimientos xa analizar e interpretar datos. En fx de la cultura unas conductas serán desadaptativas/no. 1) Necesidad identificar conducta normal y patológica 2) Modelos y teorías 3) Técnicas de evaluación y análisis datos ¿Qué técnicas xa recoger infor? ¿Cómo se interpreta infor? ¿Cómo planificar tto? Orígenes 12-16 cap. Limitaciones: 1.- No detalla tareas y momentos Concepto y método de recogida infor del proceso de eval ps clínica (EPC) 2.- Faltan claves xa generar y Distintos ejes, contrastar Hi. Poco app si > 1 prob momentos y tareas (muy frecuente) orgz x método 3.- No hace referencia a los dgns científico, objetivo: planificación tto. 4.- No hace explícito que eval tiene que continuar durante tto y tras éste (eval final y seguimiento) Impr pg 20 proceso ¿qué infor tenemos que recoger? Descriptiva: contextos, sits, S, conductas (motora, fisiológica y cognitiva) y VV persona y desarrollo, y cambios en cualquiera de éstas. Mín nivel de interpretación. Relevante: Solo recoger infor útil al planteamiento del prb. Cto técnicos y experiencia guían esta búsqueda. Junto con consentimiento informado, requisitos éticos protección privacidad. E: estructuradas, semi o sin estruc. App al paciente, familia, amigos… Ej: entrevista inicial, devolución de infor, de dgn y seguimiento. Aut: cuestionarios ≠ trnos o VV sociales, biológicas o Ψ. Ej: cuestionarios psicométricos tradicionales, c screening psicopatológico, inventarios… AP: Medidas diseñadas xa indv y app. Ej: autorregistros ABC, diarios, termómetros del miedo, técnicas subjetivas, escalas de metas… OD: Observ sits cotidianas, consulta o sits estandarizadas, paciente y ambiente. Ej: registros obsrv parejas, x role-play, BAT… OP: observ productos de conducta en ambiente. Ej: acumulación basura en casa, archivos, resúmenes de estudio… MP: medidas actv fisiológica indv aspectos sits o Ψ. Ej: tasa cardíaca sits estresantes y relajación, excitación sexual ante S diversos… PC: pruebas diseñadas específ xa evaluar actv cognitiva. Ej: pruebas memoria, paradigmas experimentales xa eval atención… TP: técnicas proyectivas clásicas. Ej: Rorschach, pruebas de dibujo… Economía Considerar índice coste-beneficio. Una mejor evaluación implica tto más eficaz. No limarse a dgn. Pg 16 (26) ¿cómo las elegimos? . Calidad Fiabilidad Validez Pruebas normativas Utilidad: Específicas prob Adecuadas a indv Tipo de VV Informante Momento proceso Competencia evaluador Pg 23. 2. Clima terapéutico NO estilo idóneo universal, adapta a caso. Actitudes y habilidades disfx a evitar ¿por qué? Contribuye significativamente al éxito. 50% paciente no vuelven 2º visita. Indicaciones: - Mostrarse abierto y natural - Evitar lenguaje técnico Animar a intervenir con libertad al evaluado - Propiciar ambiente relajado - Resultado y formulación caso de forma clara, precisa y comprensible - Comprensión y apoyo Según problema… TLP: aceptación, establecer límites y validad. Ansiedad: Focalizar, desafiar y activarlo xa que afronte sus dificultades. Anorexia: flexibilidad. Depresión: asumir iniciativa, apoyo y dirección. Apoyo a tto: La conducta en eval aporta datos xa la formulación y posterior estilo terapeuta. Pg 27. 3. Exploración inicial Comienzo proceso evaluación-tto, clave xa éxito de intervención o o o Desde 1º contacto Psicólogo no libre de sesgos, prejuicios y estereotipos comunes. Puede condicionar eval posterior y tto o o Generación y contraste de Hi, que se mantendrá durante todo el proceso. Objetivo: “saber qué le pasa al paciente ¿cómo hacerla? Describir fenomenología paciente y entorno: descripción (con menor nivel inferencia o interpretación) de prbls y VV. Iniciar con lista de prbls, preferente en forma de secuencias (antecedentes y consecuentes). Después, recoge infor sobre evolución prls. Incluyen interacciones con otras VV, interpretaciones paciente (se integra la perspectiva subjetiva con datos objetivos). Criterios de calidad: triangulación (obtener datos diferentes fuentes), validez criterial y sensibilidad al cambio de las medidas. Infor global se desmenuza en elementos (prbls – sucesos – conductas). Volver a integrar en formulación caso. 4. Ev. xa diagnóstico El eje del dgn está integrado con el descriptivo y el funcional con los que mantiene una relación bidireccional. Diagnóstico Prbs identificado en el eje descriptivo, inicio y evolución, base xa dgn DSM-CIE. Relación bidireccional: datos recogidos en tareas descriptivas facilitan dgn. Criterios dgn e infor epidemiológica y curso, ayuda a dirigir búsqueda infor. Herramienta básica: entrevista. A tener en cuenta: 1. Es posible hacer un proceso EPC complejo sin incluir dgn. 2. Las categorías dgn por sí mismas no permiten elegir tto idóneo. 3. La evidencia empírica apoya integración enfoques idiográfico (análisis funcional y formulación caso) con nomotético y estructural (dgn clasificación). 5. Ev xa tto: t2. 6. Cuatro principios éticos general: 4 1.- NO MALEDICIENCIA Si lo perjudicial es no hacer nada (no intervenir o no prevenir) 2.- BENEFICIENCIA Las intervenciones deberían beneficiar al paciente. Ofrecer ttos basados en evidencia con la mayor prob de eficacia en el caso concreto. 3.- AUTONOMÍA Respeto a libertad y dignidad SH. Antes de empezar tto, explicar su naturaleza, riesgo o efectos secundarios y beneficios potenciales. Paciente siempre elige. Plan de tto ha de formularse de forma consensuada con paciente, muchos casos +familia. Últimos 15 años investigación sobre “patient empowerment” ha crecido, especialmente en contextos predominio modelo paternalista clínico = experto, como en TMG. TIC contribución a mayor infor pacientes = mayor conciencia capacidad toma decisiones sobre tto. 4.- JUSTICIA Equidad e igualdad de acceso a beneficios tto y protección frente a riesgos. NO discriminación x factores ajeno a lo que pueda beneficiar o perjudicar el tto. Compromiso ético Obligación de estar al día: imprescindible una formación continuada con espíritu crítico (no dogmático). Priorizar derechos SH paciente: en salud mental se han violado, con frecuencia, derechos pacientes y familias. Algunos temas sensibles son abusos dgns, efectos etiquetas precipitadas, ttos forzosos o no consensuados e ingresos involuntarios. Informar al paciente sobre plan terapéutico: tiene derecho a una infor veraz y completa, antes de comenzar tto (consentimiento informado). ¿estrategias plan terapéutico? ¿duración total tto, frecuencia y duración sesiones? ¿qué porcentaje pacientes suele mejorar con este tto? ¿grado evidencia eficacia? ¿efectos secundarios (medicación y psicoterapia)? ¿otros tipos? ¿Cómo registro datos y asegurar confidencialidad? 7. Concepto TBE TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (A. Cochrane): especializado tto tuberculosis. Psicoanálisis en Viena. EBM: Medicina Basada Evidencia: 1. Formular pregunta 4. Aplicar a caso concreto 2. Buscar R 5. Evaluar resultados 3. Evaluar evidencia ECA: revisión sistemática ensayos clínicos controlados ECA individual con estrecho intervalo confianza Serie de casos de todo o nada Revisión sistemática de estudios de cohortes Estudio de cohorte indv. ECA con seguimiento < 80% Investigación sobre resultados. Estudio ecológico. Revisión sistemática estudios casos y controles Estudio caso control indv Series casos Opinión expertos Sistemas: guías clínicas nacionales o internacionales. Guías NICE. Guías American Psychiatric Association. G Australianas Sinopsis: resúmenes estructurados. Centro EBM de Oxford Síntesis: revisiones sistemáticas. Base datos Cochrane Estudios: artículos originales. PubMed, PsycINFO, MEDLINE No es lo mismo significación estadística que clínica: en los metaanálisis se agregan casos xa mejorar significación estadística (tamaño efecto). Estadísticamente significativo no tiene por qué ser relevante clínicamente, como señala Berrios. En la práctica, sits sobre cuales hay poca evidencia empírica y necesario contar con juicio clínico y experiencia prof. Existen sesgos en publicaciones: fuentes MBE, ttos eficaces no publicados. Ni estudios farmacológicos ni de eficacia tto Ψ, se aceptan xa publicar si han tenido resultados negativos. Tb import saber lo que NO fx y por qué. Indicaciones tto farmacológico según evidencia: Absolutas (no darlos o no poner en contacto con médico: negligencia clínica y ética, consecuencias legales. Psicosis, DM, T. Bipolar (prevención). Recomendables: no siempre necesaria, muchas veces punto apoyo. Fármacos y psicoterapias eficaces (T. Ansied): Crisis pánico, TAG, Distimia, Insomnio, Delirium y agitación (en pacientes neurológicos), TOC, TDAH infantil, Disfunción eréctil. Dudosas o muy: TCA, Deterioro Cognitivo, adicciones, TTPP, TDAH adultos, TEA. ¿Cuándo están indicados ttos farmacológicos y psicoterapia? Desorientación temporal y/o espacial. Deterioro cognitivo. Síntomas o signos físicos sugerentes de enfermedad médica. Presencia de síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones, ideas de referencia, trnos formales pensamiento. Síntomas depresivos asociados a retardo psicomotor, ideas de suicidio. Crisis de pánico persistentes. Insomnio agudo persistente. Síndrome de abstinencia a drogas. Antecedentes de buena respuesta a tratamiento farmacológico. Antecedentes familiares de trastorno mental grave. Falta de respuesta a la psicoterapia. o o o o o o o o o o o o o o Deseo del paciente de realizar un abordaje psicoterapéutico. Presencia de conductas fóbicas persistentes. Rituales obsesivos. Crisis de pánico. Trastorno de ansiedad generalizada. Disfunciones sexuales. Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia. Alucinaciones, con alto nivel de ansiedad, resistentes a tratamiento con antipsicóticos. Trastornos adictivos. Problemas de conducta en la infancia-adolescencia. Trastornos adaptativos. Trastornos de personalidad. Cuando el paciente (no psicótico) rechaza tomar la medicación. Buena respuesta previa a la psicoterapia. Riesgos ttos farmacológicos y psicoterapia F: contraindicaciones x efectos 2ºs, inadecuada prescripción, dosis inapropiada, polifarmacia. Falta de habilidad-conocimiento, del psicoterapeuta. Uso de estrategias psicoterapéuticas potencialmente peligrosas: Interrogatorio sobre acontecimiento traumático Inducción a miedo como prevención de conductas peligrosas en adolescentes. Facilitación de la comunicación en autismo. Rebirthing. Recuperación de recuerdos. Técnicas para personalidad disociativa.
