UNIVERSIDAD DEL NORESTE LIC. QUÍMICA CLÍNICA Colecistitis aguda V& Piocolecisto Caso clínico ACTIVIDAD 09 SEMANA 5: VESÍCULA Y VÍAS BILIARES PROFESORA: Q.F.B. ALEJANDRA HORTENCIA RODRÍGUEZ SÁNCHEZ ANÁLISIS CLÍNICOS II ALUMNA: SARA NOHEMÍ HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ 11 de septiembre del 2020 Colecistitis aguda V& Piocolecisto Sara Nohemí Hernández Hernández Laboratorista del IMSS HGZ# 24, Poza Rica De Hidalgo., Veracruz RESUMEN Introducción: La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora de manera progresiva. El piocolecisto es una complicación de la colecistitis aguda litiásica que puede ocurrir del 2 al 15%. Material y métodos: Femenina de 50 años de edad sin antecedentes de importancia, inicia con dolor abdominal de tipo cólico, moderado, de tres días de evolución, acompañado de náusea y vómitos, fiebre no cuantificada, distensión abdominal e incremento del dolor por lo que acude a valoración. A la exploración física de abdomen globoso por distensión abdominal se encuentra peristalsis presente hipoactiva, percusión timpánica generalizada, con resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación de todo el abdomen, Murphy positivo, signos vitales con T/A de 120/80, FR 20 rpm, el USG presenta reporte de probable colecistitis aguda vs piocolecisto por metas para realizar colecistectomía. Resultados: Se realiza Colecistectomía encontrándose Piocolecisto secundaria a colecistitis litiásica aguda. INTRODUCCIÓN La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) Inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 2) Inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales. 3) Inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora de manera progresiva. El vómito es relativamente frecuente. La ictericia es poco común al comienzo de la colecistitis aguda, aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares y los ganglios linfáticos circundantes. Es característica la fiebre de grado bajo. La palpación del cuadrante superior derecho es dolorosa casi siempre. El diagnostico de colecistitis aguda suele basarse en una anamnesis característica y en la exploración física. La triada de dolor en cuadrante superior derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente(desviación a la izquierda en el recuento diferencial). La bilirrubina sérica se incrementa un poco en menos de la mitad de los pacientes, mientras que alrededor de 25% muestra ligeras elevaciones de las aminotransferasas séricas. La ecografía muestra cálculos en 90 a 95% de los casos y ayuda a detectar signos de inflamación de la vesícula biliar. El piocolecisto es una complicación de la colecistitis aguda litiásica que puede ocurrir del 2 al 15% de los pacientes que debutan con colecistitis. Existe riesgo de perforación de la vesícula biliar al presentarse esta patología, lo cual es poco común y es una complicación seria de la colecistitis, siendo lo más común la perforación libre de la vesícula biliar de manera aguda (Niemeier tipo 1) dando clínica de abdomen agudo de tipo generalizado por sepsis abdominal. Los factores de riesgo principales para la perforación vesicular son colelitiasis, infección, malignidad, trauma, terapia con corticosteroides, diabetes mellitus, aporte vascular único, edad avanzada y ser de sexo masculino. Su mortalidad es de hasta un 25%, los gérmenes asociados son: Clostridium spp, E. coli, Klebsiella spp, y estreptococos anaerobios, siendo la colecistectomía de urgencias el tratamiento de elección. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente femenina de 50 años de edad, sin antecedentes de importancia. Refiere paciente inicio de síntomas el 5 de septiembre, secundario a ingesta de alimentos grasos y condimentados, con dolor abdominal tipo cólico, en epigastrio, 7-10 en EVA, con irradiación hacia hipocondrio derecho, acompañado de nauseas sin llegar a la emesis, se automedica con Ketorolaco. Dos días después presenta cuadro febril no cuantificable, con persistencia de dolor abdominal epigástrico con irradiación hacia hipocondrio derecho y ángulo inferior de escapula derecha, se realiza USG que reporta múltiples imágenes hiperecoicas sugerentes de litos. Ingresa el día de hoy 08 de septiembre con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal en epigastrio, febril y acompañada de nauseas con emesis de contenido gastrointestinal. A la exploración física presenta facies dolorosa, ligera palidez de tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso expensas de panículo adiposo, hiperalgía en cuadrante superior derecho, peristalsis disminuida en intensidad y frecuencia, percusión timpánica generalizada, signo de Murphy positivo, Mc Burney negativo. Signos vitales T/A 120/80, FC 131 rpm, FR 20, fiebre de 38.7°C, sin edema. Se realizan estudios de laboratorio, biometría hemática, PFH, Lipasa, GGT, glucosa, TP, TTP y estudio ultrasonográfico de manera particular el cual sugiere una colecistitis litiásica agudizada (con probable piocolecisto). RESULTADOS El estudio radiológico demuestra vesícula biliar piriforme con engrosamiento de paredes, presentando un halo perivesícular en su interior heterogénea secundaria a la presencia de múltiples imágenes hiperecogénicas que sugieren litos con dimensiones de 10.23 cm x 4.16 cm x 4.48 cm con un volumen de 100 cc, colédoco de 2.3 mm, lo que sugiere una impresión diagnóstica de colecistitis litiásica vs piocolecisto. Los resultados de laboratorio muestran una leucocitosis y GGT elevada que son característicos de una colecistitis aguda. Se decidió llevar a cabo una colecistectomía de urgencia. BIOMETRIA QUÍMICA HEMÁTICA Eritrocitos 4.41 10^6/uL Hemoglobina 13.9 g/dL Hematocrito 40.6% MCV 92.1 fl Glucosa Urea Creatinina CLÍNICA 141.1 mg/dL 22.6 mg/dL 0.73 mg/dL Bilirrubina D 1.2 mg/dL Bilirrubina I 0.6 mg/dL Bilirrubina T AST 1.8 mg/dL 32.2 UI/L ALT Albumina Proteínas Totales 165.6 UI/L 4.28 g/dL 7.84 g/dL LDH Lipasa 174 UI/L 18.4 U/L GGT 884 U/L MCH 31.5 pg MCHC RDW 34.2 g/dL 12 % Plaquetas 310 10^3/uL Leucocitos 22.86 10^3/uL Neutrófilos Linfocitos Monocitos 81.3 % 8.8 % 9.0 % 18.58# 2.02# 2.05# Eosinófilos 0.0 % 0.00# TP TTP Basófilos Bandas 0.2 % 0.7 % 0.05# 0.16# 16.5 seg. INR 1.5 26.0 seg. TRATAMIENTO Con resultados anteriores se decide su ingreso para valoración por el servicio de cirugía y valoración preanestésica, los cuales completan protocolo para pasar a quirófano. Paciente se reporta delicada, no excenta de complicaciones. Se realiza resección de vesícula (colecistectomía) con electrocauterio, observándose material purulento se procede a drenar material. Se extrae pieza quirúrgica. Continua su evolución en piso, y egresando de hospital por mejoría a las 48 horas después. Dx de ingreso: Dolor abdominal vs probable piocolecisto Dx de egreso: Piocolecisto CONCLUSIONES En la patología de la vesícula biliar es necesaria una adecuada valoración clínica del paciente de manera integral, ya que la variedad de datos a la exploración física puede confundir al médico con otras patologías caracterizadas por dolor en hemiabdomen superior. Se tiene que integrar de acuerdo con los antecedentes del paciente, el apoyo de estudios de gabinete es indispensable en este tipo de pacientes por tener una alta probabilidad de perforación y para poder planear un abordaje quirúrgico adecuado, nos apoyamos en el ultrasonido donde podemos encontrar datos de empiema vesicular, engrosamiento de la pared de la vesícula, imágenes sugestivas a colecciones múltiples, etc. El piocolecisto o empiema de vesícula, está considerado como una complicación de la colecistitis aguda, su cuadro clínico es muy similar y su causa principal es la obstrucción del conducto cístico, el cual provoca la acumulación de líquido infectado. El diagnóstico de gabinete más útil es la ultrasonografía de vías biliares. Su tratamiento es siempre quirúrgico y de manera urgente, esto con el fin de prevenir complicaciones mayores. Basado en lo anterior es necesario su diagnóstico precoz y su tratamiento oportuno para disminuir la morbo-mortalidad. EVIDENCIAS ESTUDIOS DE LABORATORIO ULTRASONIDO BIBLIOGRAFÍA • • • Harrison, K., H. (2016). Harrison, Principios de Medicina Interna 19na. Ed., Vol. 2, México, Editorial McGraw-Hill Interamericana. Guzmán-Valdivia Gómez G. Colecistitis aguda y crónica. En: Asociación Mexicana de Cirugía General, AC y Consejo Mexicano de Cirugía General, AC. Tratado de cirugía general. México, DF: Manual Moderno. https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2016/ce161h.pdf
