EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Universidad Técnica de Oruro Facultad Ciencias de la Salud Embarazo Múltiple MATERIA: Obstetricia DOCENTE: Dr. Lizandro Castello Ignacio ESTUDIANTES: Chire Copa Abigail Choque Baptista Leslie Diana Huaygua Colque Shirley Cathia Maydana Flores Lizeth Gabriela Ponce Andia Luz Najayra Rengel Caceres Juan Pablo Rojas Guarachi Diego Daniel Rocabado Bustos Alejandro Stephan Sarmiento Mamani Juan Carlos Ticona Titichoca Lucia de la Concepción GRUPO: 6 CURSO: 5to “A” AÑO: 2021 EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Embarazo Múltiple 1. CONCEPTOS GENERALES: Un embarazo múltiple corresponde al desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos. La mayoría de las veces el embarazo múltiple es producto de una ovulación simultánea de dos o más ovocitos, los cuales son fecundados por distintos espermatozoides, resultando en un embarazo múltiple bicigótico. Con menor frecuencia es el resultado de un ovulo fecundado que se divide, dando origen a un embarazo múltiple monocigótico. Los embarazos múltiples pueden originarse naturalmente, sin embargo, hoy en día su frecuencia ha aumentado de la mano de las técnicas de fertilización asistida. Las complicaciones maternas durante el embarazo son más frecuentes en los embarazos múltiples (3-7 veces), y así mismo, tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que prácticamente todas las complicaciones del embarazo son más frecuentes en ellos. Estos embarazos pueden ser el resultado de dos o más eventos de fertilización, de una fertilización única seguida de una división del cigoto o de una combinación de ambas. Las gestaciones múltiples fueron problemáticas durante esos tiempos y siguen siéndolo hoy tanto para la madre como para sus fetos. Por ejemplo, en Estados Unidos, aproximadamente una cuarta parte de los neonatos de muy bajo peso al nacer — aquellos nacidos con un peso < a 1500g son de gestaciones múltiples. Epidemiología La incidencia de los embarazos gemelares y múltiples ha mantenido un aumento sostenido en los últimos 30 años, siendo el principal factor responsable la fertilización asistida. La mayoría de las gestaciones múltiples en tratamientos de fertilización asistida son de tipo bicigótico, en efecto, se ha reportado que la inducción de la ovulación aumenta la posibilidad de gestación doble entre un 7% y 50% dependiendo del tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo aún desconocido, también han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia espontánea. El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%), la incidencia de embarazo triple espontáneo es de 1/7.000-8.000 y de cuádruples aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente dobles, sólo la mitad finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la observada en embarazos únicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para los bicoriales. Así, la gestación gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes. Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de todos los recién nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de parálisis cerebral. El diagnóstico debe sospecharse clínicamente cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada. El diagnóstico de certeza del embarazo gemelar o múltiple sólo se puede realizar por ultrasonografía o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografías en su gestación. Clasificación del embarazo múltiple Desde un punto de vista biológico es posible clasificar a los embarazos múltiples de acuerdo a su cigosidad y según su corionicidad, siendo esta última clasificación la de mayor importancia clínica. Mecanismos de gestaciones múltiples Los fetos gemelos generalmente resultan de la fertilización de dos óvulos separados, que producen gemelos dicigóticos o fraternos. Con menos frecuencia, los gemelos surgen de un solo óvulo fertilizado que luego se divide para crear gemelos monocigóticos o idénticos. Cualquiera o ambos procesos pueden estar involucrados en la formación de números más altos. Los cuatrillizos, por ejemplo, pueden surgir desde tan solo uno hasta cuatro óvulos. Estos modelos tradicionales de hermanamiento discutidos en las siguientes secciones han sido enseñados por más de 50 años y siguen siendo las teorías más aceptadas. Recientemente, Herranz (2015) ofreció una hipótesis alternativa provocativa la cual postula que el hermanamiento monocigótico se produce al dividirse en la etapa de dos células poscigótica. En particular, los datos no son sólidos para respaldar el modelo tradicional o el nuevo propuesto. Hermanamiento dicigótico versus monocigótico Los gemelos dicigóticos no son, en un sentido estricto, gemelos verdaderos porque son el resultado de la maduración y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Además, desde una perspectiva genética, los gemelos dicigóticos son como cualquier otro par de hermanos. Por otro lado, los gemelos monocigóticos o idénticos, aunque tienen prácticamente la misma herencia genética, no suelen ser idénticas. Es decir, la división de un cigoto fertilizado en dos no resulta necesariamente en una distribución equitativa del material protoplasmático. Los gemelos monocigóticos pueden en realidad ser discordantes con respecto a las mutaciones genéticas debido a una mutación poscigótica, o pueden tener la misma enfermedad genética, pero con una marcada variabilidad en la expresión. En los fetos femeninos, la ionización sesgada puede producir la expresión diferencial de los rasgos o enfermedades ligados a X. Además, el proceso de hermanamiento EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 monocigótico es, en cierto sentido, un evento teratogénico y los gemelos monocigóticos tienen una mayor incidencia de malformaciones a menudo discordantes (Glinianaia, 2008). Por ejemplo, en un estudio de 926 gemelos monocigóticos, la prevalencia de defectos cardiacos congénitos fue 12 veces mayor que la tasa de la población general, pero 68% de los bebés afectados tenía un hermano normal (Pettit, 2013). Desde cualquiera de estos mecanismos los gemelos dicigóticos del mismo sexo pueden parecer casi idénticos al nacer, más que los gemelos monocigóticos. Génesis de los gemelos monocigóticos Los mecanismos de desarrollo que subyacen al hermanamiento monocigótico son poco conocidos. La incidencia de gemelos monocigóticos se incrementa de dos a cinco veces en los embarazos concebidos utilizando tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology). La predisposición a la división puede provenir del manejo de la muestra, los medios de crecimiento o la microinyección del DNA del esperma o puede surgir de anomalías intrínsecas asociadas con la infertilidad. l resultado del proceso de hermanamiento monocigótico depende de cuándo ocurre la división. Si los cigotos se dividen dentro de las primeras 72 horas después de la fertilización se desarrollan dos embriones, dos amnios y dos coriones y evoluciona un embarazo gemelar dicoriónico diamniónico. Se pueden desarrollar dos placentas distintas o una placenta fusionada. Si se produce una división entre el cuarto y el octavo día se origina un embarazo gemelar monocoriónico y diamniónico. Aproximadamente 8 días después de la fertilización, el corion y el amnios ya se han diferenciado, y la división da como resultado dos embriones dentro de un saco amniótico común, es decir, un embarazo gemelar monoamniónico y monocoriónico. Los gemelos siameses resultan si el hermanamiento se inicia más tarde. Durante mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad indica indiscutiblemente monocigosidad. Sin embargo, en raras ocasiones, los gemelos monocoriónicos pueden, de hecho, ser dicigóticos (Hackmon, 2009). Los mecanismos para esto son especulativos, pero en una revisión de 14 casos, casi todos habían sido concebidos después de los procedimientos ART (Ekelund, 2008). McNamara y colegas (2016) ofrecen una excelente revisión de los mecanismos y la evidencia para los hermanamientos típicos y atípicos. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Superfetación y superfecundación En la superfetación, un intervalo tan largo o más que un ciclo menstrual interviene entre las fertilizaciones. La superfetación requiere ovulación y fertilización durante el transcurso de un embarazo establecido, lo cual es teóricamente posible hasta que la cavidad uterina se borra por fusión de la decidua capsular a la parietal. Aunque se sabe que ocurre en las yeguas, no se conoce que la superfetación ocurra espontáneamente en los humanos. Lantieri y colaboradores (2010) informaron un caso después de una hiperestimulación ovárica e inseminación intrauterina en presencia de un embarazo tubárico no diagnosticado. La mayoría de las autoridades creen que los supuestos casos de superfetación humana resultan de un crecimiento y desarrollo notablemente desigual de fetos gemelos con la misma edad gestacional. La superfecundación se refiere a la fertilización de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni necesariamente por esperma del mismo hombre. La madre recibió un recién nacido negro cuyo tipo de sangre era A y un recién nacido blanco cuyo tipo de sangre era O. El tipo de sangre de la madre y su esposo era O. Se han notificado casos más recientes en el contexto de juicios de paternidad (Girela, 1997). Dado que también puede ocurrir una superfecundación con la ART, se debe recomendar a las pacientes que consideren evitar las relaciones sexuales después de la transferencia de embriones. Factores que afectan el hermanamiento El hermanamiento dicigótico es mucho más común que la división monocigótica de un solo ovocito, y su incidencia está influenciada por la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y, en especial, el tratamiento de fertilidad. Por el contrario, la frecuencia de nacimientos de gemelos monocigóticos es relativamente constante en todo el mundo: aproximadamente 1 por 250 nacimientos, y esta incidencia por lo general es independiente de los factores demográficos. Una excepción es que las tasas de división cigótica aumentan después de la ART. Demografía Entre las diferentes razas y grupos étnicos, la frecuencia de nacimientos múltiples varía significativamente. En un análisis de más de 8 millones de nacimientos en Estados Unidos entre 2004 y 2008, la tasa de hermanamiento fue de 3.5% en mujeres negras y de 3% en blancas (Abel, 2012). Las mujeres hispanas, asiáticas y nativas americanas tuvieron tasas comparativamente más bajas que las mujeres blancas. En una comunidad rural en Nigeria ¡el hermanamiento ocurrió una vez en cada 20 nacimientos! (Knox, 1960). Estas marcadas diferencias en la frecuencia de hermanamiento pueden ser la consecuencia de variaciones raciales en los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone). La edad materna es otro factor de riesgo importante para los embarazos múltiples,La frecuencia de gemelos dicigóticos aumenta casi cuatro veces entre las edades de 15 y 37 años. Como tal, existe una paradoja de la disminución de la fertilidad, pero el aumento de las tasas de hermanamiento con el avance de la edad materna. Otra EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 explicación del aumento dramático en el hermanamiento con el avance de la edad materna puede ser un mayor uso de la ART en las pacientes mayores. La edad paterna también se ha relacionado con la frecuencia de hermanamiento, pero se considera que su efecto es pequeño. Aunque el embarazo de gemelos está asociado con mayores riesgos para la mayoría de los resultados perinatales adversos, no encontraron que la edad materna avanzada sea un factor de riesgo adicional para la muerte fetal e infantil. A partir de este estudio poblacional de Estados Unidos, llegaron a la conclusión de que a las mujeres en sus 30 años se les puede aconsejar que su edad no es un factor de riesgo adicional importante para los resultados obstétricos adversos en el contexto del embarazo de gemelos. El aumento de la paridad aumenta de manera independiente la incidencia de hermanamiento en todas las poblaciones estudiadas. Durante un periodo de 30 años, observaron una correlación positiva cada vez mayor entre la multiparidad y el hermanamiento. Sin embargo, advirtieron que un mayor uso de ART podría ser parcialmente contributivo. En un estudio de dos años en Nigeria, donde dicha tecnología no está disponible comúnmente, calculó los efectos de la multiparidad en comparación con la primiparidad. Ellos encontraron un aumento de ocho veces en las tasas de gestación múltiple cuando la paridad era ≤4, y un aumento de 20 veces cuando la paridad era ≥5. Herencia Como determinante del hermanamiento, la historia familiar de la madre reemplaza a la del padre. Un estudio de 4 000 registros genealógicos mostró que las mujeres que eran ellas mismas un gemelo dicigótico dieron a luz gemelos a una tasa de 1 serie por 58 nacimientos. Las mujeres que no eran gemelas, pero cuyos maridos eran gemelos dicigóticos, dieron a luz mellizas a una tasa de 1 parto por 116 embarazos. Painter y asociados (2010) realizaron análisis de vinculación del genoma en más de 500 familias de madres de gemelos dicigóticos e identificaron cuatro picos de vinculación potenciales. El pico más alto estaba en el brazo largo del cromosoma 6, y otros picos sugestivos estaban en los cromosomas 7, 9 y 16. Dicho esto, la contribución de estas variantes a la incidencia general del hermanamiento es probablemente pequeña. Nutrición En los animales, el número de tamaño de la camada crece en proporción a la suficiencia nutricional. La evidencia de varias fuentes indica que esto también ocurre en los humanos. Nylander (1971) mostró un gradiente creciente en la tasa de hermanamiento relacionada con un mayor estado nutricional según lo reflejado por el tamaño materno. Las mujeres más altas y pesadas tenían una tasa de hermanamiento de 25 a 30% mayor que aquellas cortas y nutricionalmente desfavorecidas. Del mismo modo, Reddy y asociados (2005) encontraron una asociación de peso materno y hermanamiento dicigótico en Estados Unidos, en ausencia de medicamentos para la fertilidad. De hecho, la influencia del peso materno como factor para el hermanamiento seguirá aumentando en importancia a medida que el porcentaje de mujeres obesas en Estados Unidos continúe creciendo. La evidencia adquirida durante y después de la Segunda Guerra Mundial sugirió que el hermanamiento se correlacionaba más con la nutrición que con el tamaño corporal. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 La desnutrición generalizada en Europa durante esos años se asoció con una marcada caída en la tasa de hermanamiento dicigótico (Bulmer, 1959). Varios investigadores han informado una mayor prevalencia de hermanamiento entre las mujeres que han tomado ácido fólico suplementario (Ericson, 2001; Haggarty, 2006). A la inversa, en una revisión sistemática, Muggli y Halliday (2007) no pudieron demostrar una asociación significativa. El análisis de la tasa de hermanamiento en Texas después de la fortificación con ácido fólico de los productos de cereales de granos tampoco demostró un aumento independiente en las tasas de hermanamiento. Gonadotropina hipofisaria El factor común que vincula la raza, la edad, el peso y la fertilidad con la gestación múltiple puede ser los niveles de FSH. Esta teoría se apoya en el hecho de que se ha informado de una mayor fecundidad y una mayor tasa de hermanamiento dicigótico en mujeres que conciben dentro de 1 mes después de suspender los anticonceptivos orales, pero no durante los meses posteriores. Esto puede deberse a la liberación repentina de gonadotropina hipofisaria en cantidades mayores de lo habitual durante el primer ciclo espontáneo después de suspender la anticoncepción hormonal. De hecho, la paradoja de disminuir la fertilidad, pero aumentar el hermanamiento con el avance de la edad materna puede explicarse por una exagerada liberación de FSH en la hipófisis, en respuesta a la disminución de la retroalimentación negativa de la inminente insuficiencia ovárica. Terapia de infertilidad La inducción de la ovulación con FSH más gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) o citrato de clomifeno aumenta notablemente la probabilidad de ovulaciones simultáneas múltiples. En su revisión de esta práctica, McClamrock y colegas (2012) informaron tasas de embarazos múltiples de gemelos y de orden superior tan altas como 28.6 y 9.3%, respectivamente. Tasas tan altas siguen siendo una gran preocupación. Dos ensayos multicéntricos en curso — Evaluación de Gestaciones Múltiples a partir de la Estimulación Ovárica (AMIGOS, Assessment of Multiple Gestations from Ovarian Stimulation) y el Embarazo en el Síndrome de Ovario Poliquístico II (PPCOSII, Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II), están diseñados para brindar orientación sobre cómo alcanzar las tasas de embarazo máximas y minimizar las tasas de gestación múltiple (Diamond, 2015; Legro, 2014). En general, con la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), cuanto mayor es el número de embriones que se transfieren, mayor es el riesgo de mellizos y otras gestaciones múltiples. En 2014, ART contribuyó con 1.6% de todos los recién nacidos en Estados Unidos y con 18.3% de todos los recién nacidos en gestaciones múltiples (Sunderam, 2017). La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (2017) recientemente revisó sus pautas relacionadas con la edad con respecto al número de embriones o blastocistos en fase de escisión para transferir durante la IVF. Este esfuerzo tiene como objetivo reducir la incidencia de embarazos múltiples de orden superior. Según estas nuevas recomendaciones, se alienta a las mujeres menores de 35 años a recibir una transferencia de un solo embrión, independientemente de la etapa del embrión. Estas prácticas han reducido efectivamente las tasas multifetales, EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 y la tasa de embarazos triples o múltiples de orden superior ha disminuido cada año desde 2009. Tasas por sexos en embarazos múltiples En los seres humanos, a medida que aumenta el número de fetos por embarazo, el porcentaje de concebidos masculinos disminuye. Strandskov y colaboradores (1946) encontraron que el porcentaje de hombres en 31 millones de nacimientos únicos en Estados Unidos fue de 51.6%. Para los gemelos, fue 50.9%; para los trillizos, 49.5%; y para los cuatrillizos, 46.5%. Los datos de nacimientos suecos que abarcan 135 años revelan que el número de varones por cada 100 recién nacidos mujeres era de 106 entre los hijos únicos, 103 entre los gemelos y 99 entre los trillizos (Fellman, 2010). Las mujeres predominan aún más en los gemelos de los eventos de hermanamiento tardío. Por ejemplo, 68% de los gemelos unidos toracópagos son mujeres (Mutchinick, 2011). Se han ofrecido dos explicaciones. Primero, comenzando en el útero y extendiéndose a lo largo del ciclo vital, las tasas de mortalidad son más bajas en las mujeres. En segundo lugar, los cigotos femeninos tienen una mayor tendencia a dividirse. Determinación de la cigosidad Las gemelas del sexo opuesto son casi siempre dicigóticas. En raras ocasiones, debido a mutaciones somáticas o aberraciones cromosómicas, el cariotipo o fenotipo de una gestación gemela monocigótica puede ser diferente (Turpin, 1961). La mayoría de los casos reportados describen la pérdida poscigótica del cromosoma Y en un gemelo 46,XY, que resulta en un gemelo fenotípicamente femenino con síndrome de Turner (45,X). Zech y colaboradores (2008) encontraron un caso raro de un cigoto 47,XXY que sufrió una pérdida poscigótica del cromosoma X en algunas células y una pérdida del cromosoma Y en otras células. El fenotipo de los gemelos resultantes era un hombre y una mujer. Los análisis de cariotipo revelaron que ambos eran mosaicos genéticos 46,XX/46,XY. Determinación de la corionicidad El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos varía en relación con la cigosidad y la corionicidad —el número de coriones. En el cuadro 45-2, este último es el determinante más importante. Específicamente, las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones neurológicas son mayores en los gemelos diamniónicos monocoriónicos en comparación con los pares diamniónicos dicoriónicos. En un análisis retrospectivo de más de 2 000 gemelos, el riesgo de muerte fetal en uno o ambos gemelos monocoriónicos fue el doble que en las gestaciones múltiples dicoriónicas. Además, el riesgo prospectivo de muerte fetal antes del parto es mayor para las gemelas monocoriónicas que para las dicoriónicas en todas las edades gestacionales prematuras. El mayor riesgo es antes de las 28 semanas de gestación. En contraste, las diferencias de corionicidad no afectan significativamente los resultados maternos. Determinación ecográfica Esto se ha convertido en una herramienta integral para ayudar en el manejo del embarazo múltiple. De hecho, el diagnóstico y la evaluación de una gestación múltiple se consideran ahora una indicación reconocida para la ecografía en el primer EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 trimestre (Reddy, 2014). Además, la Red de Terapia Fetal de América del Norte (NAFTNet, North American Fetal Therapy Network) —un consorcio de 30 instituciones médicas en Estados Unidos y Canadá— ha proporcionado recomendaciones para la determinación de la corionicidad mediante ecografía. Las características ecográficas utilizadas para evaluar la corionicidad varían según la edad gestacional. La precisión es mayor en el primer trimestre y disminuye a medida que avanza la edad gestacional. Es decir, la corionicidad se puede determinar ecográficamente con una precisión de 98% en el primer trimestre, pero puede ser incorrecta en hasta 10% de los exámenes del segundo trimestre. Además, para las evaluaciones ecográficas entre las 15 y las 20 semanas de gestación, las probabilidades de clasificación errónea de la corionicidad aumentan en aproximadamente un 10% por cada semana de avance de la edad gestacional en los embarazos en comparación con las completadas antes de las 14 semanas. En general, la corionicidad se puede determinar correctamente con la ecografía antes de las 24 semanas en alrededor de 95% de los casos. A principios del primer trimestre, el número de coriones equivale al número de sacos gestacionales. Una banda gruesa de corion que separa dos sacos gestacionales señala un embarazo dicoriónico, mientras que los gemelos monocoriónicos tienen un solo saco gestacional. Si la gestación es diamniónica monocoriónica, puede ser difícil visualizar el amnios intermedio delgado antes de las 8 semanas de gestación. Si la membrana intermedia es difícil de visualizar, el número de sacos vitelinos usualmente se correlaciona con el número de amnios. Sin embargo, la cantidad de sacos vitelinos como predictores de amnionicidad no siempre es exacta. Aunque rara vez se ve temprano, el enredo del cordón identifica una gestación monoamniónica. Cuando la corionicidad es incierta, se realizan exámenes ecográficos adicionales posteriores. Después de 10 a 14 semanas de gestación, la evaluación ecográfica de la corionicidad se puede determinar utilizando cuatro características. Éstas son el número de masas placentarias, el grosor de la membrana que divide los sacos, la presencia de una membrana intermedia y el género fetal. Primero, dos placentas separadas sugieren dicorionicidad. Lo contrario no es necesariamente cierto, como en los casos con una sola masa placentaria fusionada. En segundo lugar, la identificación de una membrana divisoria gruesa —por lo general ≥2 mm— apoya un diagnóstico presuntivo de dicorionicidad. En un embarazo dicoriónico, esta membrana visualizada se compone de un total de cuatro capas —dos amnios y dos coriones. Además, el signo del pico doble-también llamado signo lambda o delta— se observa al examinar el punto de origen de la membrana divisoria en la superficie placentaria. El pico aparece como una proyección triangular de tejido placentario que se extiende a corta distancia entre las capas de la membrana divisoria. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 En contraste, los embarazos monocoriónicos tienen una membrana divisoria que es tan delgada —por lo regular <2 mm— que puede no verse hasta el segundo trimestre. La relación entre las membranas y la placenta sin una extensión aparente de la placenta entre las membranas en división se llama el signo T. La evaluación de la membrana divisora puede establecer corionicidad en más de 99% de los embarazos en el primer trimestre. La falta de una membrana divisoria señala una gestación monoamniónica monocoriónica. Por último, los gemelos con diferente sexo indican una gestación dicoriónica (y dicigótica). Una rara excepción a este escenario sería una gestación monocoriónica heterocariotípica. Si ambos gemelos son del mismo género, se necesitan medidas adicionales. Examen placentario Un examen visual cuidadosamente realizado de la placenta y las membranas después del parto sirve para establecer la cigosidad y la corionicidad con rapidez en alrededor de dos tercios de los casos. Se recomienda el siguiente examen sistemático. A medida que nace el primer neonato, se coloca una pinza en una parte de su cordón. La sangre del cordón umbilical por lo regular no se recolecta hasta después del parto del otro gemelo. A medida que nace el segundo neonato, se colocan dos pinzas en ese cordón, y así sucesivamente, según sea necesario. De manera alternativa, en nacimientos de orden superior, las pinzas con etiquetas de color pueden ser más simples. Hasta la salida del último feto, cada segmento del cordón debe permanecer sujeto para prevenir la hipovolemia fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la placenta a través de anastomosis y luego a través de un cordón sin pinzar. En este momento, la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra el retraso del pinzamiento del cordón umbilical en gestaciones múltiples (American College of Obstetricians and Gynecologists, EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 2017a). En el Hospital Parkland, actualmente no realizamos retrasamiento de los pinzamientos de cordón en estos embarazos. La placenta se alumbra con mucho cuidado para preservar el acoplamiento del amnios y el corion. Con un saco amniótico común o con amnios yuxtapuestos no separados por corion, los fetos son monocigóticos. Si los amnios adyacentes están separados por corion, los fetos podrían ser dicigóticos o monocigóticos, pero la dicigosidad es más común. Si los recién nacidos son del mismo sexo, puede ser útil el análisis de sangre de las muestras de sangre del cordón umbilical. Diferentes tipos de sangre confirman la dicigosidad, aunque demostrar el mismo tipo de sangre en cada feto no confirma la monocigosidad. Para el diagnóstico definitivo, se pueden utilizar técnicas más complicadas, como la toma de huellas dactilares de DNA. Sin embargo, estas pruebas generalmente no se realizan al nacer a menos que las indicaciones médicas dicten una necesidad. 2. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO MULTIFETAL Valoración clínica Durante la exploración es esencial que el operador mida con gran precisión la altura del fondo del útero, En el caso de gestación multifetal, el tamaño del útero durante el segundo trimestre es de manera característica mayor de lo calculado. Rouse et al. (1993) informaron alturas de fondo en 336 embarazos gemelares con fechas de gestación precisas. Entre las semanas 20 y 30, el fondo del útero fue 5 cm mayor del previsto para embarazos de feto único y de la misma edad fetal. En términos generales, es difícil diagnosticar por palpación de las partes fetales la presencia de gemelos antes del tercer trimestre. Incluso a finales del embarazo resulta difícil detectar los gemelos por la simple palpación abdominal, en particular si uno está por encima del otro, si la madre es obesa o si hay polihidramnios. La palpación de las dos cabezas fetales en cuadrantes uterinos diferentes es a menudo un dato que refuerza el diagnóstico de embarazo gemelar. A finales del primer trimestre se puede reconocer con equipo ecográfi co Doppler la actividad cardiaca de los fetos. A partir de esa fecha se torna factible identificar dos latidos fetales si la frecu encia es claramente diferente entre sí y en relación con la de la madre. La exploración cuidadosa con un estetoscopio fetal aural hace posible reconocer los ruidos cardiacos del feto en gemelos incluso desde las semanas 18 a 20. Ecografía La exploración ecográfi ca minuciosa hace posible identificar, desde los comienzos del embarazo gemelar sacos gestacionales separados. Más adelante, el operador debe percibir la cabeza fetal en dos planos perpendiculares para no incurrir en el error de tomar el corte transversal del tronco fetal como la cabeza del segundo feto. En situaciones óptimas es importante identificar en el mismo plano de la imagen dos cabezas o dos abdómenes fetales para no detectar así el mismo feto dos veces e interpretar la situación como presencia del otro gemelo. La exploración ecográfi ca reconoce casi la totalidad de las parejas gemelares. Ante la mayor frecuencia con que se realizan las exploraciones ecográficas en el primer trimestre es frecuente la identificación temprana del embarazo gemelar. Por esa razón, un argumento en favor de la práctica sistemática de la ecografía en el primer trimestre como método de detección es el reconocimiento más temprano de múltiples fetos EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Las gestaciones multifetales de orden mayor son más difíciles de valorar. Incluso en el primer trimestre es difícil detectar el número real de fetos y su posición, conocimiento que asume relevancia especial si se considera la reducción del embarazo o su terminación selectiva. DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD El diagnóstico de amnionicidad, es decir si los fetos comparten la misma cavidad amniótica (monoamniótico) o están separados por una membrana (biamnióticos) se efectúa mediante la ecografía, siendo este diagnóstico más fácil en la ecografía precoz (7-12 semanas) o en la eco 11- 14 semanas. Los embarazos monoamnióticos son los de mayor riesgo fetal, y su pronóstico es muy malo en términos de sobrevida perinatal (Figura 4). Si el embarazo gemelar es biamniótico, es muy importante determinar la corionicidad. Para ello, se debe observar la presencia de los signos de T o Lambda, placentaria. El mejor momento para observar estos signos es en la ecografía 11-14 semanas en la llegada de la membrana divisoria a la masa placentaria. La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser considerado una malformación, tal vez la malformación más frecuente en la gestación humana, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos la placenta será compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo monocigoto y monocorial. El primer problema es el reparto de placenta, de no ocurrir un reparto equilibrado, se desarrollarán gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigación que el otro, se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento más adecuado. El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen entre las circulaciones de los dos fetos a través de la placenta compartida. Las comunicaciones vasculares son la causa de problemas como la secuencia TRAP con ge melo acardioacéfalo y el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF). Probablemente a raíz de estas mismas conexiones vasculares, el 30% de los neonatos originados de un embarazo gemelar monocorial tienen secuelas neurológicas (motoras o cognitivas), en comparación con el 3% de los bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos únicos. Comunicaciones vasculares placentarias En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las circulaciones de ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos : • Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir, anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tienen presiones más o menos similares. • Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad, lo que ocurre es que un cotiledón es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre constante y en una sola dirección. Estas comunicaciones pueden ser clínicamente identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes de cada uno de los fetos, que se EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia en el límite entre ambas placentas. ■ Otras técnicas diagnósticas auxiliares Radiografía y resonancia magnética La radiografía abdominal se puede usar si no hay certeza acerca del número de productos en una gestación multifetal de grado más alto. A pesar de ello, tiene escasa utilidad y puede ocasionar diagnósticos inexactos en casos de polihidramnios, obesidad, movimiento del feto durante la exposición radiográfica o tiempo inapropiado de exposición. De manera adicional, los esqueletos de los fetos antes de las 18 semanas no son radiopacos en grado suficiente y se detectan en escasa medida. A pesar de que la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se emplea con regularidad para el diagnóstico de embarazo multifetal, puede ser útil para detectar complicaciones en gemelos monocoriónicos (Hu, 2006). Bekiesinska-Figatowska et al. (2013) revisaron su experiencia acumulada con 17 gestaciones gemelares complicadas, que estudiaron por medio de ecografía y MR; concluyeron que esta última técnica permite realizar una valoración más detallada de alteraciones en los gemelos y es en particular útil en casos de productos unidos. Pruebas bioquímicas No se cuenta con una prueba bioquímica que posibilite identificar con certeza los fetos múltiples. Por lo regular, las concentraciones séricas y urinarias de β-hCG y fetoproteína α del suero materno (MSAFP, maternal serum alpha-fetoprotein) son mayores en el caso de embarazo gemelar que en el de gestación de feto único. Sin embargo, dichas cantidades pueden variar en gran proporción y superponerse a las cifras obtenidas en gestaciones monofetales. 3. ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO MULTIFETAL Clínica del embarazo múltiple Los siguientes son los síntomas más comunes del embarazo múltiple. Sin embargo, cada mujer puede experimentar los síntomas de manera diferente. Los síntomas del embarazo múltiple pueden incluir los siguientes: • • • • • El útero es más grande de lo esperado para las distintas etapas del embarazo. Más náuseas por la mañana. Aumento del apetito. Aumento excesivo de peso, especialmente al inicio del embarazo. Los movimientos fetales se perciben en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo. Las sobrecargas fisiológicas del embarazo y la posibilidad de complicaciones graves de la madre son por lo regular mucho mayores en caso de fetos múltiples respecto del embarazo mono fetal; es importante considerar dicho punto, sobre todo cuando se proporciona orientación a una mujer cuya salud se halla en peligro y en quien se identifica en fecha temprana la gestación multifetal. Son necesarias consideraciones similares en EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 la paciente que no está embarazada, pero que piensa someterse a un tratamiento contra la esterilidad. Desde el primer trimestre y vinculado de modo temporal con cantidades séricas de βhCG mayores, las mujeres con gestación multifetal suelen mostrar náusea y vómito mucho más intensos que aquellas que tienen gestación monofetal. En las personas con múltiples fetos, la expansión del volumen sanguíneo es mayor y es de 50 a 60%, en comparación con 40 a 50% de la observada en la gestación monofetal (Pritchard, 1965). La masa eritrocítica también aumenta, pero lo hace en forma proporcionalmente menor en el caso de los embarazos gemelares. Esto, en combinación con las mayores necesidades de hierro y ácido fólico, predispone a la anemia en la gestante. Desde el punto de vista teleológico, dicha hipervolemia más intensa rebasa la pérdida hemática con el parto vaginal de gemelos, que es del doble de la registrada con un solo feto. Las mujeres que procrean gemelos también tienen un perfil típico de cambios de la presión arterial. MacDonald-Wallis Fetal. (2012) analizaron en forma seriada presiones arteriales en más de 13 000 gestaciones monofetales y bifetales. Desde las ocho semanas de gestación, la presión diastólica en mujeres con gemelos fue menor que la detectada en la gestación monofetal, pero por lo regular aumentó a un grado mayor al término del embarazo. En un estudio más temprano, Campbell (1986) demostró que tal incremento fue de al menos 15 mmHg en 95% de las mujeres con gemelos en comparación con tan sólo 54% en las que procrearon un solo feto. La hipervolemia, junto con una menor resistencia vascular, ejerce un efecto impresionante sobre la función cardiaca. Kametas et al. (2003) valoraron dicha función en 119 mujeres con embarazo gemelar. En ellas, el gasto cardiaco aumentó otro 20% por arriba del detectado en mujeres con gestación monofetal. Kuleva et al. (2011) compararon los resultados de ecocardiografías seriadas en 20 mujeres con embarazo gemelar sin complicaciones con las de 10 pacientes con producto único. En forma similar, también demostraron un incremento mayor del gasto cardiaco en caso de la gestación gemelar. Los dos estudios observaron que el incremento del gasto cardiaco provino de forma predominante del mayor volumen sistólico y, en grado mucho menor, de la aceleración de la frecuencia cardiaca. La resistencia vascular fue significativamente menor en el embarazo gemelar durante toda la gestación respecto del embarazo monofetal (Kuleva, 2011). El crecimiento del útero en la gestación multifetal es sustantivamente mucho mayor que el observado en la gestación monofetal. El útero y su contenido extrafetal pueden llegar a tener 10 L o más y pesar más de 9.0 kg. En particular en el caso de los gemelos monocigóticos, se pueden acumular con rapidez cantidades excesivas de líquido amniótico. En estas circunstancias puede haber compresión y desplazamiento evidentes de vísceras del abdomen materno y los pulmones, en virtud del útero en expansión. En consecuencia, el tamaño y el peso del útero grande pueden dificultar más la existencia sedentaria de estas pacientes. En caso de surgir polihidramnios, es posible la deficiencia grave de la función renal de la gestante, muy a menudo como efecto de uropatía obstructiva (Quigley, 1977). En presencia de polihidramnios intenso, la gestante puede obtener alivio con la amniocentesis terapéutica; es posible mejorar la uropatía obstructiva y tal vez reducir el EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 riesgo de nacimiento prematuro que surge después del trabajo de parto o las membranas rotas prematuras Por desgracia, el polihidramnios se caracteriza casi siempre por comenzar mucho antes del término de la gestación, dado que se reacumula con rapidez el líquido después de amniocentesis. 4. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE El embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que son múltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre como para los fetos. Complicaciones maternas El embarazo gemelar y múltiple tiene morbimortalidad materna aumentada, hecho independiente de la corionicidad, pero dependiente del número de fetos y en especial de la aparición del síndrome hipertensivo del embarazo. A continuación, describimos las principales complicaciones maternas del embarazo múltiple. • Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es significativamente mayor en el embarazo múltiple que en la gestación única. En los gemelares el SHE se presenta más precozmente y es de mayor severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prácticamente la totalidad de los embarazos de alto orden (4 o más fetos). • Edema pulmonar agudo: el mayor riesgo de edema pulmonar se debe a que los cambios fisiológicos propios del embarazo son más marcados que en una gestación única, destacando la mayor expansión de volumen plasmático y vasodilatación. Este riesgo incrementa aún más en pacientes cardiópatas o frente al uso de betamiméticos como agente tocolítico (Ej: fenoterol). El uso de tocolíticos es frecuente en gemelares, pues con frecuencia presentan trabajo de parto prematuro. • Anemia: en gemelares existe una mayor expansión de volumen plasmático y así hemodilución, comparado con un embarazo único. Así, la prevalencia de anemia es el doble que en embarazo único. • Diabetes mellitus gestacional: su incidencia es mayor que aquella de las gestaciones únicas. • Hemorragia postparto: la gestación múltiple ocasiona una sobredistensión uterina, lo que se asocia a una retracción uterina defectuosa en el posparto inmediato. Este fenómeno se denomina: inercia uterina. • Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor tamaño, aumenta la probabilidad de implantación en el segmento inferior. • DPPNI: ocurre cuando el útero disminuye bruscamente de tamaño, luego de la salida del primer feto. En caso de la asociación entre preeclamsia y embarazo múltiple, el DPPNI puede llegar hasta un 5%. • Vasa previa: la inserción velamentosa del cordón es más frecuente en los gemelares que en los embarazos únicos. El tamaño de la masa placentaria facilita la posibilidad de una vasa previa, y así el riesgo de rotura de vasa previa. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 • Hiperémesis gravídica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo gemelar, y tendría relación a los altos niveles de gonadotrofina coriónica. La hiperémesis gravídica es la presencia de vómitos incontrolables durante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. El diagnóstico es clínico y por la medición de las cetonas urinarias, los electrolitos séricos y la función renal. El tratamiento es la suspensión temporal de la ingesta oral con líquidos IV, antieméticos si es necesario y reposición de vitaminas y electrolitos • Hígado graso agudo: complicación de baja frecuencia, pero de alta mortalidad materna, reportándose que hasta un 25% de los casos ocurren en relación con la gemelaridad. Complicaciones fetales Las complicaciones fetales del embarazo múltiple son variadas y de diferente gravedad, desde mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas neurológicas. El riesgo de muerte in útero es 20-30 veces mayor en un embarazo múltiple que en un feto único, del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos múltiples. En la tabla siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del embarazo múltiple. ■ Aborto espontáneo El aborto espontáneo es más probable en presencia de fetos múltiples. El aborto espontáneo (AE) se define como la pérdida del producto de la concepción no provocada intencionalmente (sin intervención externa) y que ocurre antes de las 20 semanas de gestación o hasta los 500 grs de peso. ■ Malformaciones congénitas La incidencia de malformaciones congénitas aumenta de forma notable en las gestaciones multifetales en comparación con las monofetales. Los bebés de nacimientos múltiples tienen mayor riesgo de desarrollar anomalías congénitas (presentes en el nacimiento), incluidos defectos del tubo neural (como espina bífida), trastornos gastrointestinales y anomalías cardíacas. • Glinianaia et al. (2008) indicaron que la cifra de malformaciones congénitas era de 406 casos por 10 000 gemelos, en comparación con 238 casos por 10 000 productos únicos. ■ Peso neonatal bajo Existe mayor posibilidad de que los productos de gestaciones multifetales tengan bajo peso neonatal en comparación con los fetos únicos, debido a la restricción del crecimiento fetal y el nacimiento prematuro. Más del 60% de los mellizos y prácticamente la totalidad de los nacimientos de más de dos bebés son prematuros (nacen antes de las 37 semanas). Mientras más alto es el número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro. Los bebés prematuros nacen antes de que sus cuerpos y órganos estén completamente maduros. Estos bebés a menudo son pequeños, poseen un bajo peso al nacer (menos de 2,500 gramos o 5.5 libras) y es posible que necesiten ayuda para respirar, comer, combatir infecciones y mantener su temperatura corporal. Los bebés muy prematuros, que nacen antes de las 28 semanas, son especialmente vulnerables. Es posible que muchos de sus órganos no estén listos para la vida fuera del útero de la madre y quizás estén demasiado EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 inmaduros para funcionar correctamente. Muchos bebés de nacimientos múltiples necesitarán recibir atención en una unidad neonatal de cuidados intensivos. ■ Hipertensión Es más probable que los trastornos hipertensivos de origen gravídico aparezcan en caso de gestación múltiple. La incidencia exacta atribuible a la gestación gemelar es difícil de precisar porque es mayor la posibilidad de que los embarazos gemelares nazcan de forma prematura, antes de que surja preeclampsia, dado que las mujeres con gemelos suelen tener mayor edad y ser multíparas. ■ Nacimiento prematuro La duración de la gestación disminuye conforme aumenta el número de fetos. El nacimiento antes del término es una razón importante para que aumenten las cifras de morbilidad y mortalidad neonatal en el caso de embarazos multifetales. La premadurez se incrementa 6 veces y 10 veces en gemelos y trillizos, respectivamente ■ Embarazo prolongado Bennett y Dunn (1969) sugirieron hace más de 40 años que todo embarazo gemelar de 40 semanas o más debería considerarse de postérmino (posmaduro). Los mortinatos gemelos nacidos a las 40 semanas o más tienen por lo regular características semejantes a las de fetos únicos posmaduros (cap. 43, pág. 864). Kahn et al. (2003), a partir de un análisis de casi 300 000 nacimientos gemelares, calcularon que después de las 39 semanas el riesgo de un mortinato ulterior era mayor que el de mortalidad neonatal. ■ Desarrollo a largo plazo del lactante Desde el punto de vista histórico se ha considerado que los gemelos muestran retraso cognitivo en comparación con los fetos únicos. 5. COMPLICACIONES FETALES Las complicaciones fetales del embarazo múltiple son variadas y de diferente gravedad, desde mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas neurológicas. El riesgo de muerte in útero es 20-30 veces mayor en un embarazo múltiple que en un feto único, del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos múltiples. Complicaciones fetales del embarazo múltiple Parto prematuro Restricción de crecimiento fetal (RCF) Restricción de crecimiento selectiva Muerte in útero de un gemelo Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) Secuencia anemia-policitemia (SAP) Transfusión feto-fetal aguda Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP) Secuelas neurológicas Malformación discordante Gemelos fusionados (siameses) Mortalidad perinatal aumentada EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Como se mencionó antes, el principal predictor de los riesgos asociados al embarazo múltiple es la corionicidad el riesgo de todas las complicaciones es mayor en los embarazos monocoriales comparado con los bicoriales. En los gemelares monocoriales, aparte de estos tres problemas, toman preponderancia complicaciones propias de la corionicidad como: síndrome de transfusión feto fetal (STFF), secuencia TRAP, y las secuelas neurológicas. DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD El diagnóstico de amnionicidad, es decir si los fetos comparten la misma cavidad amniótica (monoamniótico) o están separados por una membrana (biamnióticos) se efectúa mediante la ecografía, siendo este diagnóstico más fácil en la ecografía precoz (7-12 semanas) o en la eco 11- 14 semanas. Los embarazos monoamnióticos son los de mayor riesgo fetal, y su pronóstico es muy malo en términos de sobrevida perinatal . La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser considerado una malformación, tal vez la malformación más frecuente en la gestación humana, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos la placenta será compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo monocigoto y monocorial. El primer problema es el reparto de placenta, de no ocurrir un reparto equilibrado, se desarrollarán gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigación que el otro, se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento más adecuado. El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen entre las circulaciones de los dos fetos a través de la placenta compartida. Las comunicaciones vasculares son la causa de problemas como la secuencia TRAP con gemelo acardioacéfalo y el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF). Probablemente a raíz de estas mismas conexiones vasculares, el 30% de los neonatos originados de un embarazo gemelar monocorial tienen secuelas neurológicas (motoras o cognitivas), en comparación con el 3% de los bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos únicos. Comunicaciones vasculares placentarias En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las circulaciones de ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos: • Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir, anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tienen presiones más o menos similares. • Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad, lo que ocurre es que un cotiledón es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre constante y en una sola dirección. Estas comunicaciones pueden ser clínicamente identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes de cada uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia en el límite entre ambas placentas. Las pacientes deben ser controladas al menos en nivel secundario y ojalá en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologías fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de los embarazos múltiples. Resumen del control en el gemelar monocorial 11-14 semanas diagnóstico precoz de la EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 corionicidad y malformaciones estructurales evidentes 15-28 semanas detección precoz y tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia fetal (STFF y RCF selectivo de aparición temprana) 29-37 semanas detección precoz de complicaciones, especialmente aquellas que requieran interrupción del embarazo (STFF, RCF selectiva de aparición tardía, secuencia anemia-policitemia) MALFORMACIÓN DISCORDANTE Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalías fetales constituyen un problema relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se presentan en hasta el 3% de los monocoriales, lo que es 3 veces más frecuentes que en los bicoriales o en los embarazos únicos. Las malformaciones estructurales afectan a un solo de los gemelos monocoriales en más del 80% de los casos. Evidentemente una rareza, pero es algo que, si existe, los monocoriales también pueden tener discordancias en el cariotipo. Los gemelos con una malformación discordante implican 2 problemas: la ansiedad de los padres y el miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado, con sus respectivas complicaciones. Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los que la malformación se asocia a un alto riesgo de muerte intrauterina es baja. GEMELOS MONOAMNIÓTICOS Corresponden al 1% de los monocigotos, clásicamente se ha reportado que tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congénitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series más recientes han reportado un pronóstico perinatal mejor, con mortalidad de 100- 200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su génesis está dada por una división del cigoto en los días noveno a duodécimo posfecundación con lo que ambos gemelos comparten los anexos ovulares. El diagnóstico es por ecografía y el manejo de este tipo de gestaciones es controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisión del momento de la interrupción. La ecografía sirve como método de evaluación de crecimiento fetal y también para observar entrecruzamiento de cordones (principal causa de muerte), pero es de poca utilidad para predecir accidentes secundarios a este hecho. Si bien no existe un método ideal para vigilar a estos gemelos, la gran mayoría de los protocolos proponen el uso de registro basal no estresante seriado y si éste presenta un patrón sugerente de compresión de cordón umbilical, se debe pensar en una interrupción pronta por el riesgo de muerte fetal, por supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la interrupción electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar corticoides para inducción de madurez fetal. En nuestro centro sugerimos llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria. Respecto de la vía de parto, si bien hay series antiguas en que se realizó parto vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamnióticos se consideran como una indicación de cesárea electiva entre las 32 y 34 semanas. GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del duodécimo día posfecundación, y ocurre de manera incompleta, de modo que los dos fetos permanecen unidos en algún segmento corporal. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos. Diagnóstico El diagnóstico se hace mediante la ecografía, se sospecha en la primera ecografía y se confirma en la ecografía 11-14 semanas • • • Visión de gemelos que no se separan. Gemelos que en exámenes seriados no cambian de posición uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensión. En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con más de 3 vasos. Clasificación Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio dónde se unen: • • • • Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared abdominal superior, suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronóstico postnatal es malo y están fuera del alcance quirúrgico. o Onfalópagos: se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy infrecuentes, pero de buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se puede resolver quirúrgicamente. Picópagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También pueden acceder a solución quirúrgica. Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo de los últimos segmentos de la columna vertebral. Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su pronóstico depende del grado de fusión y de la vasculatura involucrada. Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente revisión de la anatomía fetal para determinar que órganos son compartidos, dar un pronóstico a los padres y planificar una eventual cirugía de separación postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografía y la resonancia magnética, en especial en los toracópagos y onfalópagos, ya que permite evaluar con alta sensibilidad el compromiso cardíaco y hepático. Pronóstico El pronóstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un 80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias. Factores de buen pronóstico para una eventual cirugía son la presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congénitas asociadas y no compartir estructuras óseas importantes. 6. GEMELOS MONOCORIÓNICOS Y ANASTOMOSIS VASCULARES Otro grupo de síndromes fetales de interés surge cuando la gestación gemelar monocigótica produce dos sacos amnióticos y un corion contiguo común; esto posibilita EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 el compartimiento anatómico de las dos circulaciones fetales a través de anastomosis de arterias y venas placentarias. Es posible que todas las placentas monocoriónicas compartan algunas conexiones anastomóticas. Con raras excepciones, las anastomosis entre los gemelos son una característica exclusiva de las placentas gemelares monocoriónicas. Las anastomosis arterioarteriales son las más comunes y se identifican en la superficie coriónica de la placenta incluso en 75% de las placentas gemelares monocoriónicas. En casi la mitad de cada una se observan comunicaciones venovenosas y arteriovenosas. Un vaso puede tener diversas conexiones, algunas veces a arterias y venas. El hecho de que tales anastomosis sean peligrosas para uno u otro gemelo depende del grado en el cual se equilibran en sentido hemodinámico. En las parejas con suficiente presión o gradientes de flujo entre uno y otro fetos se crea un cortocircuito; esta transfusión fetofetal crónica puede ocasionar diversos síndromes clínicos, entre ellos el de transfusión intergemelar (TTTS, twin-twin transfusion syndrome), la secuencia de policitemia-anemia gemelar (TAPS, twin anemia polycythemia sequence) y los gemelos acardiacos. Síndrome de transfusión intergemelar (TTTS) La prevalencia de esta entidad es de 1 a 3 casos por 10 000 nacimientos. En este síndrome hay transfusión de sangre de un gemelo donante a su hermano receptor, de tal forma que al final el donante se torna anémico y sufre restricción del crecimiento. A diferencia de ello, el receptor muestra policitemia y puede presentar sobrecarga circulatoria que se manifiesta en la forma de hidropesía fetal. El gemelo donante está pálido y su hermano receptor pletórico. En forma similar, un segmento de la placenta está casi siempre pálido en comparación con el resto de ese órgano. Una vez identificado, el TTTS se divide casi siempre en etapas mediante el sistema de Quintero (1999): Etapa I: Volúmenes discordantes de líquido amniótico, según se describió en secciones anteriores, pero aún por ecografía se identifica la orina dentro de la vejiga del gemelo donante. Etapa II: mismos criterios de la etapa I, pero no se identifica orina dentro de la vejiga del donante. Etapa III: los mismos criterios de la etapa II, y además signos anormales en los estudios de la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical con ecografía Doppler. Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en uno y otro gemelo. Etapa V: muerte de uno u otro feto. El pronóstico de las gestaciones multifetales complicadas por TTTS depende de la etapa en la escala de Quintero y la edad gestacional en la fecha en que por primera vez acude la gestante al médico. Más del 75% de los casos en etapa I permanece estable o muestra regresión incluso sin intervención clínica. Por el contrario, los resultados en embarazos identificados en la etapa III o mayor son peores y la cifra de pérdida perinatal es de 70 a 100% en caso de no efectuar intervención alguna. En la actualidad se utilizan algunos tratamientos contra TTTS que incluyen amniorreducción, ablación de anastomosis EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 vasculares por medio de láser, feticidio selectivo y septostomía (creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria). Secuencia de policitemia-anemia gemelar (TAPS) Esta secuencia es una forma de transfusión fetofetal crónica que se caracteriza por extraordinarias diferencias en la cifra de hemoglobina entre los gemelos donante y receptor sin las diferencias en los volúmenes de líquido amniótico típicos del síndrome de transfusión intergemelar Se lo diagnostica en etapa prenatal por medio de la velocidad sistólica máxima (PSV, peak systolic velocity) de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery) >1.5 múltiplos de la mediana (MoM) en el donante y <1.0 en el gemelo receptor). Se ha informado que esta forma espontánea complica a 3 a 5% de los embarazos monocoriónicos y se manifiesta aun en 13% de los embarazos después de fotocoagulación con láser. Por lo regular, la TAPS espontánea aparece después de 26 semanas de la gestación y la TAPS yatrógena se manifiesta en término de cinco semanas luego de algún procedimiento. Riego arterial con inversión gemelar (TRAP) Este trastorno, conocido también como gemelo acardiaco, es una complicación rara (1 caso en 35 000 nacimientos) pero grave de la gestación multifetal monocoriónica. En la secuencia TRAP casi siempre hay un gemelo donante formado de modo normal que posee signos de insuficiencia cardiaca y un gemelo receptor sin corazón (acardiaco) y otras estructuras. Se ha planteado la hipótesis de que la secuencia TRAP es efecto de una derivación arterioarterial grande en la placenta acompañada a menudo también por otra derivación venovenosa Dentro de la placenta única compartida, la presión de riego arterial del gemelo donante rebasa la del receptor, que en este caso recibe flujo inverso de sangre arterial desoxigenada de su compañero . La sangre arterial “usada” llega al gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales y discurre de manera preferencial hasta los vasos iliacos. Por consiguiente, recibe sangre sólo la mitad inferior del cuerpo y los resultados en la mitad superior son retraso del crecimiento y el desarrollo. La falta de crecimiento de la cabeza recibe el nombre de acéfalo acardiaco; el desarrollo parcial de tal órgano con extremidades identificables se denomina mielacéfalo acardiaco, y la desaparición de todas las estructuras identificables es el acardiaco amorfo. Mola hidatiforme completa con feto normal coexistente Este trastorno, llamado también embarazo molar gemelar, se origina en un embarazo molar diploide completo que abarca un producto de la concepción en tanto que el segundo gemelo es un feto normal. Las cifras publicadas de prevalencia oscilan entre 1 caso en 22 000 embarazos a 1 caso en 100 000 gestaciones. Es importante diferenciarlos del embarazo molar parcial en el que un feto único y anómalo (casi siempre triploide) está acompañado de tejido molar (cap. 20, pág. 398). No se cuenta con tratamiento óptimo para este tipo de gestación gemelar. Por lo general, el diagnóstico se plantea en la primera mitad del embarazo y la terminación para esa fecha permitiría extraer la mola, pero también el feto normal. Sin embargo, la evolución de la gestación expone a la gestante a peligros puerperales ulteriores de la enfermedad trofoblástica persistente que obligarían a aplicar quimioterapia y que pueden ser letales. A pesar de tal situación, se recomienda cada vez más que el embarazo continúe, en casos en los cuales un gemelo tiene cariotipo normal y no anómalo, cuando no hay preeclampsia temprana y las cantidades de hCG muestran disminución EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 7. DESIGUALDAD DEL CRECIMIENTO EN FETOS GEMELOS: La desigualdad en la talla de los fetos gemelos, que puede ser un signo de restricción patológica del crecimiento de un producto, se calcula por medio del gemelo de mayor talla como “índice” o elemento comparativo primario. En términos generales, a medida que aumenta la diferencia ponderal entre uno y otro gemelo también se incrementa en forma proporcional la mortalidad perinatal. Etiopatogenia. - No hay certeza en cuanto a la causa de la desigualdad ponderal entre uno y otros fetos gemelares, pero las causas en el caso de gemelos monocoriónicos tal vez sean diferentes de las observadas en gemelos dicoriónicos. La desigualdad en los gemelos monocoriónicos suele atribuirse a anastomosis vasculares placentarias que causan desequilibrio hemodinámico entre uno y otro gemelo. La menor presión y el menor riego del gemelo donante pueden ocasionar disminución del crecimiento placentario y fetal. Incluso en tal situación, el compartimiento placentario desigual probablemente constituya el factor determinante del crecimiento diferente en gemelos monocoriónicos. Diagnóstico. - La desigualdad de talla y peso entre los gemelos se puede valorar por ecografía de varias formas. Un método común utiliza la biometría fetal ecográfica para computar un peso calculado de cada feto (cap. 10, pág. 198). Después se compara el peso del feto de menor tamaño con el de mayor tamaño. En consecuencia, la desigualdad porcentual = peso del gemelo de mayor tamaño al que se resta el peso del de menor tamaño, dividido entre el peso del gemelo más grande. Tratamiento. - El elemento esencial del tratamiento ha sido la vigilancia ecográfica del crecimiento en los dos miembros del par de gemelos y el cálculo de la desigualdad. Otros signos ecográficos como el oligohidramnios pueden ser útiles para cuantificar el riesgo fetal. En términos generales, se vigilan con mayor frecuencia los gemelos monocoriónicos y ello se debe a que su riesgo de muerte es mayor (3.6% contra 1.1%) y el riesgo de daño neurológico en el gemelo supérstite es sustancial en comparación con los riesgos de los gemelos dicoriónicos. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2008) recomienda el parto a las 37 semanas de gestación en el caso de gemelos monocoriónicos y a las 38 semanas en el de dicoriónicos. MUERTE FETAL En cualquier momento durante el embarazo multifetal pueden fallecer uno o más fetos de manera simultánea o seriada. Las causas y la incidencia de la muerte fetal se originan en factores como cigosidad, corionicidad y concordancia de crecimiento. Mortinato de un feto. - En algunos embarazos, un feto muere mucho antes del término, pero la gestación continúa con uno o más fetos vivos. Cuando esta situación se produce en los comienzos del embarazo puede manifestarse por el llamado gemelo evanescente. La muerte fetal en una fase un poco más avanzada de la gestación puede pasar inadvertida hasta que nazca un producto vivo de aspecto normal, con un feto muerto apenas identificable. Puede mostrar compresión evidente y se denomina fetus compresus o puede ser aplanado en grado extraordinario hasta desecarse, el denominado fetus papiraceus. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 En una revisión de 9 822 embarazos gemelares en Japón, Morikawa et al. (2012) indicaron que en 2.5% de los gemelos diamnióticos monocoriónicos mayores de 22 semanas de gestación fallecieron uno o ambos gemelos, en comparación con 1.2% en los gemelos dicoriónicos. Como se indica en la, el riesgo de muerte fetal depende de la edad gestacional de todos los gemelos, pero es mucho más grande en el caso de embarazos gemelares monocoriónicos antes de las 32 semanas. En la misma revisión, las mujeres con gemelos diamnióticos monocoriónicos que perdieron uno de los fetos tuvieron una posibilidad 16 veces mayor de que el otro producto falleciera, en comparación con las mujeres con gemelos dicoriónicos que perdieron sólo un feto (Morikawa, 2012). Tratamiento. - Las decisiones en estos casos deben basarse en la edad gestacional, la causa de la muerte y el riesgo que afronta el feto supérstite. Como se ha mencionado, si la pérdida se produjo en los comienzos del primer trimestre, se considera que un gemelo evanescente es inocuo y no daña al superviviente. Si la pérdida se produjo después del primer semestre, el riesgo de muerte o de daño al segundo gemelo se circunscribe en gran medida a las gestaciones gemelares monocoriónicas. Las complicaciones para el gemelo monocoriónico que sobrevivió casi siempre provienen de anastomosis vasculares, que a menudo culminan en la muerte de un gemelo, seguida de la hipotensión repentina en el otro. Si un feto de la gestación gemelar monocoriónica muere después del primer trimestre, pero antes de la viabilidad, cabe considerar la terminación del embarazo. En ocasiones, la muerte de uno de los fetos (pero no la de los demás) es consecuencia de alguna complicación materna, como la cetoacidosis diabética o la preeclampsia profunda con desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento del embarazo se basa en el diagnóstico y el estado de la madre y el feto supérstite. Muerte inminente de un feto. - Los resultados anormales de estudios preparto de la salud de un feto gemelar, pero no del otro, imponen un dilema particular. El nacimiento puede ser la mejor opción para un feto en peligro, pero puede culminar en la muerte de su compañero inmaduro. Si se confirma la madurez del pulmón fetal, es posible salvar al feto sano y al hermano en peligro. La identificación de la aneuploidía en un feto permite tomar decisiones racionales en cuanto a las intervenciones. 8. CUIDADO PRENATAL Y ATENCIÓN PREPARTO El objetivo primario de la atención prenatal de los embarazos multifetales incluye la observación minuciosa de la madre y sus fetos para evitar complicaciones a medida que aparecen. Un imperativo mayor es impedir el nacimiento prematuro de neonatos extraordinariamente inmaduros. En el Parkland Hospital se atiende a mujeres con gestaciones multifetales cada dos semanas desde las 22 semanas de gestación y en cada visita se efectúa el tacto cervicouterino. Las identificaciones de otras complicaciones peculiares señaladas en secciones anteriores pueden culminar en intervenciones, incluido el parto temprano. De manera sistemática, los autores realizan estudios ecográficos para valorar el crecimiento fetal y las características del líquido amniótico cada cuatro semanas en gemelos monocoriónicos o cada seis semanas en pares dicoriónicos. DIETA. - Junto con las visitas prenatales más frecuentes es necesario asegurar que la alimentación de la gestante cumple con los aportes adicionales necesarios de calorías, proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos esenciales. En Estados Unidos, las EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 directrices del Institute of Medicine para embarazos gemelares destacan el incremento ponderal de 16.8 a 23.51 kg en mujeres con BMI normal. Goodnight y Newman (2009), en su extensa revisión del tema, recomendaron el complemento con micronutrientes como calcio, magnesio, cinc y vitaminas C, D y E con base en los niveles superiores de ingestión del Food and Nutrition Board del Institute of Medicine. El ingreso diario recomendado de más calorías de mujeres con gemelos es de 40 a 45 kcal/kg de peso/día y se subdivide en 20% de proteínas, 40% de carbohidratos y 40% de grasa, fraccionadas en tres comidas y tres bocadillos cada día. Vigilancia del crecimiento y la salud de los fetos. - Un elemento fundamental de la valoración fetal en el embarazo gemelar es identificar las alteraciones o desigualdades en el crecimiento de los productos y, por esa razón, en todo el tercer trimestre suelen realizarse exploraciones ecográficas seriadas. También es importante valorar el volumen de líquido amniótico. El oligohidramnios acompañante puede señalar alteraciones uteroplacentarias y obligar a una valoración más detenida del bienestar fetal; en este sentido, algunas veces es difícil cuantificar el volumen de líquido amniótico en la gestación multifetal. Algunos autores cuantifican el depósito vertical más hondo de cada saco o valoran de manera subjetiva el líquido. También puede ser útil la medición del índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index). Hill et al. (2000), con datos obtenidos de 488 gemelos diamnióticos cuyo peso neonatal se situó entre el décimo y el nonagésimo percentiles, describieron un protocolo para medir el AFI en gestaciones gemelares; dividieron cada saco amniótico en cuadrantes que se extendían a lo largo de los ejes vertical, horizontal u oblicuo; midieron el depósito vertical más profundo libre del cordón umbilical en cada cuadrante y observaron una mediana levemente menor en los gemelos que en fetos únicos. El AFI alcanzó su máximo entre las semanas 26 y 28 de gestación y disminuyó hasta el parto. Se considera que la cifra <2 cm señala oligohidramnios y ≥8 cm polihidramnios Métodos para valorar el bienestar fetal. – En el tratamiento de los embarazos gemelares o multifetales de orden más alto suelen utilizarse el método cardiotocográfico en reposo o el perfil biofísico. Ante las complicaciones complejas que surgen con las gestaciones multifetales y las posibles dificultades técnicas para diferenciar los fetos durante los métodos preparto, al parecer es escasa la utilidad de tales procedimientos. En un estudio temprano de 272 parejas de gemelos, Giles et al. (1990) señalaron que el hecho de contar con la velocimetría Doppler de arteria umbilical permitió reducir la cifra de mortalidad perinatal. En una investigación ulterior con asignación al azar efectuada en 526 embarazos gemelares por los mismos autores, la adición de la velocimetría Doppler al tratamiento en comparación con las pruebas fetales basadas en parámetros de crecimiento del feto solos no generó mejoría en los resultados perinatales (Giles, 2003). Hack et al. (2008) investigaron la utilidad de la velocimetría Doppler en 67 gestaciones gemelares monocoriónicas sin complicaciones; detectaron cifras similares de mortalidad en casos con índices anormales de pulsatilidad de la arteria umbilical, en comparación con productos con los índices normales. Las diferencias en la morbilidad neonatal se explicaron por la edad gestacional en el momento del parto. Todos los esquemas de valoración generan cifras altas positivas falsas en fetos únicos y los datos sugieren que los métodos en gestaciones multifetales no tienen mejor rendimiento. En casos de estudios anormales en un gemelo y normales en el otro, un problema grave es aún el parto prematuro yatrógeno. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Maduración pulmonar. – Según Robinson et al. (2012), además de las medidas para el parto planeado en caso de gemelos monocoriónicos sin complicaciones a las 38 semanas, otra conducta es la amniocentesis para corroborar la madurez de los pulmones de los fetos antes del parto entre las semanas 36 y 38. En casos de gestaciones gemelares complicadas se puede practicar en una fecha anterior la amniocentesis. Tal y como se mide por la cuantificación de la proporción de lecitina/esfingomielina, la maduración de los pulmones es sincrónica en los dos gemelos (Leveno, 1984). Aún más, a pesar de que hasta las 36 semanas en feto único, dicha proporción no es mayor de 2.0 unidades, casi siempre excede tal cifra alrededor de las 32 semanas, en caso de embarazos multifetales. McElrath et al. (2000) publicaron cifras mayores similares de sustancia tensioactiva en gemelos después de 31 semanas de gestación. En comparación con la morbilidad de vías respiratorias en 100 gemelos y 241 fetos únicos nacidos por cesárea antes de la primera etapa del parto, Ghi et al. (2013) registraron una cifra menor de morbilidad respiratoria neonatal en los gemelos, en particular los nacidos ≤37 semanas de gestación. No obstante, en algunos casos puede ser totalmente diferente la función pulmonar, y el feto gemelo de menor peso y sometido a mayor estrés es de modo característico el más maduro. 9. TRABAJO DE PARTO Y PARTO Preparativos. 1. Un asistente obstétrico debidamente capacitado debe permanecer con la madre durante todo el trabajo de parto. Si las membranas se rompen y el cuello uterino se dilata, el feto se monitoriza internamente. 2. Se establece un sistema de infusión intravenosa capaz de suministrar líquido rápidamente. En ausencia de hemorragia, se infunde Ringer con lactato o una solución acuosa de dextrosa a una velocidad de 60 a 125 mL/h. 3. La sangre para transfusión está disponible si es necesario. 4. Debería estar presente un obstetra experto en la identificación intrauterina de partes fetales y en la manipulación intrauterina de un feto. 5. Se dispone fácilmente de una máquina de ecografía para evaluar la presentación y la posición de los fetos durante el trabajo de parto y para visualizar los fetos restantes después del parto del primero. 6. Un equipo de anestesia está disponible de inmediato en el caso de que sea necesaria la cesárea de emergencia o de la manipulación intrauterina para el parto vaginal. 7. Para cada feto, al menos un asistente que tenga experiencia en reanimación y atención de recién nacidos y que haya sido informado adecuadamente. 8. El área de parto debe proporcionar espacio adecuado para que los miembros del equipo de enfermería, obstetricia, anestesia y pediatría trabajen de manera eficaz. Tiempo de parto Varios factores afectan este momento e incluyen la edad gestacional, el crecimiento fetal, la madurez pulmonar y la presencia de complicaciones maternas. Según la EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 determinación de la relación lecitina-esfingomielina, la maduración pulmonar suele ser sincrónica en gemelos. Sin embargo, en algunos casos, la función pulmonar puede ser marcadamente diferente, y el feto gemelo más estresado y pequeño es típicamente más maduro. Se recomienda el parto a las 38 semanas para los embarazos mellizos dicoriónicos sin complicaciones. Las mujeres con embarazos gemelares diamniónicos monocoriales sin complicaciones pueden tener un parto entre 34 y 37 semanas. Y, para las pacientes con embarazos gemelares monoamniónicos, el parto se recomienda entre las 32 y 34 semanas. EVALUACIÓN DE LA PRESENTACIÓN FETAL existen consideraciones especiales para las mujeres con un embarazo múltiple: Primero, las posiciones y presentaciones de los fetos se confirman mejor ecográficamente. Aunque se puede encontrar cualquier posible combinación de posiciones, las más comunes en el momento del ingreso para el parto son cefálicocefálico, cefálico-nalgas y cefálico-transversales. Todas éstas son inestables antes y durante el trabajo de parto y parto. Por consiguiente, las presentaciones de nalgas compuestas, faciales, de frente y de pies son relativamente comunes, y más aún si los fetos son pequeños, el líquido amniótico es excesivo o la paridad materna es alta. El prolapso del cordón también es frecuente en estas circunstancias. Si se confirma el trabajo de parto activo, se toma la decisión de intentar el parto vaginal o proceder al parto por cesárea. Este último suele ser elegido debido a las presentaciones fetales. En general, la presentación cefálica del primer feto en una mujer en trabajo de parto con gemelos puede considerarse para el parto vaginal. INDUCCIÓN O ESTIMULACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto activo progresaba más lentamente tanto en nulíparas como en multíparas con gemelos. Siempre que las mujeres con gemelos cumplan con todos los criterios para la administración de oxitocina, también evaluaron el éxito de la inducción del parto y concluyeron que la oxitocina sola o en combinación con la maduración cervical se puede usar de manera segura en gestaciones gemelas. ANALGESIA Y ANESTESIA Durante el trabajo de parto y el parto de fetos múltiples, las decisiones relacionadas con la analgesia y la anestesia pueden complicarse por los problemas impuestos por el trabajo de parto prematuro, la preeclampsia, el trabajo de parto, la necesidad de manipulación intrauterina y la atonía y la hemorragia uterinas después del parto. La analgesia epidural del trabajo de parto es ideal porque proporciona un excelente alivio del dolor y puede extenderse rápidamente si se requiere una versión podálica interna o un parto por cesárea. Si la anestesia general llega a ser necesaria para la manipulación intrauterina, la relajación uterina puede lograrse rápidamente con uno de los agentes inhalados halogenados. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 Algunos médicos usan nitroglicerina intravenosa o sublingual o terbutalina intravenosa para lograr la relajación uterina, pero evitan los riesgos asociados con los anestésicos generales. Estos agentes suelen ser mejor administrados por el equipo de anestesia. VÍAS DEL PARTO Independientemente de la presentación fetal durante el trabajo del parto, los obstetras deben estar preparados para lidiar con cualquier cambio de posición fetal durante el parto. Esto es especialmente cierto después de la salida del primer gemelo. Es importante destacar que, en relación con el método de parto, los segundos gemelos a término tienen peores resultados neonatales compuestos en comparación con los resultados de su par independientemente del método de parto. Presentación cefálica-cefalica Si el primer gemelo se presenta cefálico, el parto generalmente se puede realizar de forma espontánea o con fórceps. Presentación cefálica-no cefálica La vía del parto óptima para los pares de gemelos cefálicos y no cefálicos sigue siendo controvertida. La selección del paciente es crucial, y las opciones incluyen el parto por cesárea de ambos gemelos o, menos frecuentemente, el parto vaginal con la versión cefálica externa intraparto del segundo gemelo. En algunos estudios, se ha demostrado que el tiempo de parto entre gemelos más prolongado se asocia con un peor resultado del segundo gemelo. Por tanto, la extracción de nalgas puede ser preferible a la versión. Menos deseable, el parto vaginal del primero, pero el parto por cesárea del segundo gemelo puede ser necesario debido a complicaciones intraparto como el prolapso del cordón umbilical, desprendimiento de la placenta, cuello uterino que se contrae o sufrimiento fetal. Varios informes dan fe de la seguridad del parto vaginal de los segundos gemelos no cefálicos cuyo peso al nacer es>1 500 g. PRESENTACION PELVICA DEL PRIMER GEMELO Los problemas con la presentación pélvica del primer gemelo son similares a los encontrados con un feto pélvico único. Por tanto, pueden desarrollarse mayores dificultades en los siguientes escenarios. Primero, el feto puede ser grande y la cabeza posterior es más grande que el canal del parto. En segundo lugar, el cuerpo fetal puede ser pequeño y la salida de las extremidades y el tronco a través de un cuello uterino poco eficiente y dilatado inadecuadamente hacen que la cabeza relativamente más grande quede atrapada sobre el cuello uterino. Esto es más probable cuando hay una desproporción significativa entre la cabeza y el cuerpo. Algunos ejemplos son los fetos prematuros o con crecimiento restringido o aquellos con macrocefalia por hidrocefalia. Por último, el prolapso del cordón umbilical es un riesgo siempre presente. Parto vaginal del segundo gemelo Después del parto del primer gemelo, la parte que se presenta del segundo gemelo, su tamaño y su relación con el canal del parto deben determinarse rápida y cuidadosamente mediante exámenes abdominales, vaginales y, a veces, intrauterinos combinados. La EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 ecografía es una ayuda valiosa. Si la cabeza fetal o la nalga se fijan en el canal del parto, se aplica una presión moderada del fondo y se rompen las membranas. Si el occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente sobre la entrada de la pelvis, pero no está fijo en el canal del parto, la parte de presentación a menudo se puede guiar hacia la pelvis con una mano en la vagina, mientras que una segunda mano sobre el fondo uterino ejerce una presión moderada caudalmente. Si el occipucio o las nalgas no están sobre la entrada de la pelvis y no pueden colocarse con una presión suave o si se produce un sangrado uterino apreciable, el parto del segundo gemelo puede ser problemático. Para obtener un resultado favorable, un obstetra experto en manipulación fetal intrauterina y personal de anestesia con experiencia en anestesia para relajar efectivamente el útero para el parto vaginal de un segundo gemelo no cefálico es esencial. Nacimiento vaginal después del parto por cesárea Cualquier intento de dar a luz a gemelos por vía vaginal en una mujer que ha sufrido previamente uno o más partos por cesárea debe considerarse cuidadosamente. Así que le recomendamos repetir el parto por cesárea. Parto por cesárea para la gestación múltiple Pueden surgir varios problemas intraoperatorios inusuales durante el parto por cesárea de gemelos o múltiples de orden superior. La hipotensión supina es común y, por tanto, las grávidas se colocan en una inclinación lateral izquierda para desviar el peso uterino de la aorta. 10. TRILLIZOS O GESTACIÓN DE ORDEN MAYOR Es muy difícil la vigilancia seriada de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto en el embarazo de trillizos. En el parto vaginal, el primer recién nacido nace casi siempre con mínima o nula manipulación. Sin embargo, los fetos siguientes nacen de acuerdo con la parte que se presenta; ello obliga a instituir maniobras obstétricas complicadas, como la extracción total de nalgas con versión podálica interna o sin ella o incluso la extracción por cesárea. Se observa una mayor incidencia de prolapso del cordón en caso de posición anormal de los fetos. Aún más, es posible que disminuya durante el nacimiento el riego placentario y ocurra hemorragia de las placentas en fase de separación. Aunque el parto vaginal es una opción para las pacientes con trillizos, no existen grandes estudios prospectivos que hayan establecido su seguridad. El control adecuado de tres fetos durante el parto es problemático. Como consecuencia, la cesárea programada de las pacientes con tres o más fetos vivos de edad gestacional viable es, en la mayoría de los casos, la estrategia terapéutica óptima. Probablemente, el parto vaginal de trillizos debería limitarse a los casos con PFE (peso fetal estimado) mayores de 1.800 g, al menos los dos primeros trillizos en una presentación cefálica y obstetras con experiencia en tales partos. Por todas las razones anteriores, muchos clínicos piensan que en los embarazos complicados por la presencia de tres o más fetos el nacimiento se logra mejor por cesárea. La vía vaginal se reserva para circunstancias en las que no se espera la supervivencia, dado que los productos son extraordinariamente inmaduros o por complicaciones de la madre que elevan el riesgo de la cesárea. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 REDUCCIÓN O TERMINACIÓN SELECTIVA En algunos casos de gestación multifetal de orden mayor, la reducción del número hasta sólo dos o tres fetos mejora la supervivencia del resto de los individuos. La reducción selectiva implica la intervención al comienzo del embarazo, en tanto que la terminación selectiva se refiere a la que se efectúa en etapa ulterior. REDUCCION La reducción de uno o varios fetos elegidos en una gestación multifetal multicoriónica puede adoptarse como intervención terapéutica para mejorar la supervivencia de los productos restantes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). No se han publicado estudios con testigos y asignación al azar respecto de los efectos de esta reducción. A pesar de ello, el metaanálisis de investigaciones prospectivas sin asignación al azar señala que la reducción hasta llegar a dos fetos, en comparación con el tratamiento expectante, se acompaña de cifras menores de complicaciones de la madre, parto prematuro y muerte neonatal (Dodd, 2004, 2012). La reducción del embarazo se puede realizar por las vías transcervical, transvaginal o transabdominal, pero esta última es la más fácil. Las reducciones fetales por vía transabdominal se practican de manera característica entre las semanas 10 y 13. Se elige dicha fecha gestacional porque ya han ocurrido para ese lapso muchos abortos espontáneos, el feto o fetos restantes tienen el tamaño suficiente para ser valorados por medios ecográficos, es pequeño el tejido fetal desvitalizado que persiste después del método y también es menor el riesgo de abortar todo el producto de la concepción como resultado de la técnica reductora. Se seleccionan para la reducción los fetos más pequeños y cualquier producto anormal. Se inyecta después cloruro de potasio bajo orientación ecográfica en el corazón o el tórax de cada feto elegido. El operador debe tener gran cuidado de no penetrar o atravesar el saco de los fetos escogidos para sobrevivir. En muchos casos, el embarazo se reduce a gemelos para mejorar las posibilidades de que nazca cuando menos un feto viable. Evans et al. (2005) señalaron mejoría continua en los pronósticos fetales con este método. Analizaron más de 1 000 embarazos tratados en 11 centros de 1995 a 1998. La cifra de pérdida del embarazo varió desde un nivel bajo de 4.5% para trillizos cuyo número se redujo a gemelos. La cifra de pérdidas aumentó con cada adición respecto del número inicial de fetos y alcanzó su máximo en 15% si el embarazo incluía seis fetos o más (Evans, 2001). Se ha pensado que la capacidad y la experiencia del operador son los factores que explicaron las cifras bajas y cada vez menores de pérdida del embarazo. TERMINACIÓN SELECTIVA Con la identificación de múltiples fetos desiguales respecto de anormalidades estructurales o genéticas, se dispone de tres opciones: aborto de todos los fetos; terminación selectiva del feto anormal, o continuación del embarazo. Por lo general, las anomalías se identifican a partir del segundo trimestre, razón por la cual la terminación selectiva se realiza en etapa ulterior de la gestación, en comparación con la reducción selectiva, y conlleva mayores riegos. Por esa razón, este método no se realiza, a menos que la alteración sea grave pero no letal. En consecuencia, el embarazo de trillizos en el cual un feto tenga síndrome de Down podría ser elegible para terminación selectiva, en EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 tanto que la gestación gemelar en que un feto tiene trisomía 18 tal vez no lo sea. En algunos casos se considera la terminación porque el feto anormal puede poner en peligro al normal. Por ejemplo, el polihidramnios patológico en un gemelo con atresia esofágica puede hacer que nazca su hermano en fecha prematura. Los requisitos para la terminación selectiva incluyen un diagnóstico exacto del feto anormal y la certeza absoluta del sitio en que se encuentra. De ese modo, si se practica amniocentesis por causas genéticas en una gestación multifetal, es importante trazar un mapa del útero con los sitios de todos los fetos marcados con precisión al momento del método diagnóstico. Salvo que se aplique una técnica especial, como la interrupción del cordón umbilical, la terminación selectiva debe efectuarse sólo en gestaciones multifetales multicoriónicas para no dañar a los fetos supervivientes (Lewi, 2006). Roman et al. (2010) compararon 40 casos de coagulación bipolar del cordón umbilical con 20 casos de ablación por radiofrecuencia para tratar gestaciones multifetales monocoriónicas complicadas en el segundo trimestre. Se observaron cifras similares de supervivencia de 87 y 88% y una mediana de edad gestacional >36 semanas en el parto o en ambos casos. Prefumo et al. (2013) publicaron su experiencia preliminar con la ablación del cordón umbilical con microondas para la terminación selectiva en dos embarazos gemelares monocoriónicos. En uno de ellos se produjo el aborto en término de siete días y en el otro nació un feto único a las 39 semanas de gestación. Evans et al. (1999) han publicado los resultados más completos y amplios hasta la fecha sobre el tema de terminación selectiva en el segundo trimestre por alteraciones fetales. Estos clínicos analizaron un total de 402 casos de ocho centros mundiales e incluyeron 345 embarazos gemelares, 39 de trillizos y 18 de cuatrillizos. La terminación selectiva con empleo de cloruro de potasio culminó en el nacimiento de uno o varios neonatos viables en más de 90% de los casos, con una media de 35.7 semanas de edad en el nacimiento. El producto completo de la concepción se perdió en 7.1% de los embarazos reducidos a feto único y en 13% de los reducidos a gemelos. La edad gestacional en la fecha del método no modificó al parecer la cifra de pérdida del embarazo. Algunas pérdidas se produjeron porque el embarazo era en realidad monocoriónico y el cloruro de potasio también causó la muerte del feto normal, que se debió a anastomosis vasculares placentarias. Aspectos éticos Los problemas éticos vinculados con estas técnicas son incontables. Existe una justificación “basada” en el principio de beneficio para plantear la terminación selectiva en caso de que la continuación del embarazo ponga en peligro a la vida de los fetos coexistentes. La gestante es la única que puede decidir al final si continúa su embarazo sin intervención, termina la gestación en su totalidad o elige la terminación selectiva (Chervenak, 2013). Consentimiento informado Antes de la terminación o la reducción selectivas, el personal asistencial debe revisar la situación y considerar en primer lugar las cifras de morbilidad y mortalidad si continúa el embarazo o si sobreviven gemelos o trillizos, además de las cifras que se relacionan con los riesgos del propio método. EMBARAZO MÚLTIPLE GRUPO 6 En el caso de parejas que buscan tratamiento de la esterilidad, en circunstancias óptimas el tema de reducción selectiva debe comentarse antes de la concepción. Grobman et al. (2001) indicaron que estas parejas casi nunca están conscientes de los riesgos que supone la gestación multifetal y, una vez enteradas de ellos, fueron menos exigentes sus deseos de enfrentarse a una gestación con tales características. Entre los riesgos específicos que son frecuentes en la terminación o la reducción selectivas figuran los siguientes: 1. Aborto de todos los fetos restantes. 2. Aborto de los fetos “equivocados” (normales). 3. Retención de los fetos genética o estructuralmente anormales después de reducir su número. 4. Daño sin la muerte del feto. 5. Parto prematuro. 6. Fetos desiguales o con restricción del crecimiento. 7. Infección, hemorragia o posible coagulopatía intravascular diseminada de la madre causada por los productos retenidos de la concepción. El procedimiento debe practicarlo un operador experto y hábil en técnicas orientadas por ecografía. Respuesta psicológica Para la mujer y su cónyuge que aceptan la terminación o la reducción selectiva la decisión representa una disyuntiva. Schreiner-Engel et al. (1995) estudiaron en forma retrospectiva las reacciones emocionales de 100 mujeres después de la reducción selectiva. A pesar de que 70% de ellas experimentó duelo por la muerte del (los) feto(s), en muchas este sentimiento se diluyó en apenas un mes. Los síntomas depresivos persistentes fueron poco intensos, aunque en muchas de ellas perduró la tristeza con moderada intensidad y la culpa. Por fortuna, en muchas hubo aceptación y reconciliación con la idea de que la terminación de algunos fetos se realizó para conservar la vida de los restantes. En realidad, 93% de las mujeres habría tomado la misma decisión otra vez.
