Gestión en el laboratorio clínico y anatomía patológica Semana 9 Registros pre analíticos, analíticos y post analíticos Blgo. Giancarlo Ubillus Celi Agenda I. Registros pre analíticos, analíticos y post analíticos 1. Registro de solicitud de análisis 2. Registro de pacientes 3. 4. Registro de resultados Registro de entrega de resultados Fase pre analítica • La fase pre analítica corresponde a todos los pasos que se deben seguir en orden cronológico, partiendo desde la solicitud del examen por parte del clínico, preparación del paciente, toma de muestra, transporte hacia y dentro del laboratorio, y termina cuando se inicia el procedimiento analítico. Fase analítica • En la fase analítica se realizan las pruebas solicitadas a los análisis, obteniéndose su resultado y siendo validadas e interpretadas por los facultativos especialistas en laboratorio. Fase post analítica • La fase post analítica corresponde a la revisión del informe, la validación del resultado por parte del analista y su liberación para la entrega al usuario. Registro de solicitud de análisis Es el acto por el cual un médico realiza una solicitud de pruebas analíticas al laboratorio para un paciente con fines clínicos (establecer un diagnóstico, controlar la evolución de una enfermedad, comprobar los resultados de un tratamiento, etc.). Registro de solicitud de análisis • Información del paciente (nombre, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, sexo, etc.). • Información del solicitante • Tipo de muestra primaria • Análisis solicitado(s) • Información clínica importante para el laboratorio • Fecha, hora y lugar de la recogida de la muestra • Fecha y hora de recepción de la muestra en el laboratorio • Cualquier otra información importante Registro de pacientes Un registro de pacientes recopila información sobre un grupo de pacientes que padecen una enfermedad en particular. Los registros son bases de datos que contienen datos cuantitativos y cualitativos sobre los pacientes. Los registros incluyen: Historia Clínica General (Anamnesis) Lista de Problemas. Examen Físico. Registro de pacientes Incluye el nombre y la información de contacto del médico del paciente. Tanto el paciente como el médico deben firmar esta parte del formulario. Agrega una sección que incluya los comentarios de seguimiento del médico. Incluye una sección de “progreso” en la que se anoten todas las actualizaciones y cambios. Anamnesis • La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. • En una anamnesis se recolectan datos como lo son los datos personales del paciente esto incluye nombre, apellido, edad, sexo, identificación, ocupación, estado civil, dirección, numero telefónico y nombre del acompañante si asistiera con el. Partes de la anamnesis • • • • • • • • Identificación. ... Motivo de consulta. ... Historia de la problemática actual. ... Afectación en la vida habitual. ... Historia psicosocial. ... Antecedentes personales. ... Antecedentes familiares y situación familiar. ... Expectativas respecto a los resultados de la intervención. Registro de resultados Las pruebas de laboratorio examinan muestras de sangre, orina o tejidos corporales. Un técnico o el médico analizan las muestras para determinar si los resultados están dentro de los límites normales. Los análisis usan un rango de valores porque lo que se considera normal varía de una persona a otra. Informe de laboratorio • El informe de laboratorio es un documento que resume los resultados obtenidos en el análisis de las pruebas de laboratorio solicitadas por un médico a un paciente. Este informe puede enviarse al médico solicitante o bien directamente a la persona que se ha sometido al análisis. Informe de laboratorio • Los informes generados por los distintos laboratorios pueden tener una apariencia muy diferente. El orden y el tipo de información incluidos pueden ser bastante heterogéneos. A pesar de las diferencias existentes en cuanto al formato y presentación, todos los informes de laboratorio deben contener ciertos elementos obligatorios. A veces, se incluye además algún tipo de información que se considera necesaria para que la interpretación de los resultados no genere dudas ni lleve a confusión. Informe de laboratorio • Algunos de los aspectos considerados en el informe de laboratorio son de tipo administrativo: • Nombre o número de identificación del paciente y número de identificación de la muestra. Son necesarios para poder identificar correctamente y de manera unívoca al paciente, garantizando así que los resultados que se listan en el informe corresponden exactamente a la persona a quien se le extrajo la muestra de sangre (u otro líquido biológico). • Nombre y dirección del laboratorio. Puede tratarse de un laboratorio particular, de un laboratorio clínico u hospitalario o bien de un laboratorio de referencia. Informe de laboratorio • Fecha de impresión del informe. Indica la fecha en la que se ha generado la impresión del informe. • Fecha del análisis. Indica la fecha en la que se ha realizado el análisis. Debido a que a una persona se le puede haber analizado la misma prueba en varias ocasiones, es importante que conste esta información. • Nombre del médico solicitante. Permite que el laboratorio envíe el resultado directamente a quien solicitó las pruebas incluidas en el informe. También resulta útil para que el laboratorio pueda comentar con el médico solicitante cualquier dato referente al análisis. Informe de laboratorio • Otros elementos que aparecen en un informe de laboratorio pueden estar relacionados con el tipo de muestra obtenida y con el propio análisis: • Procedencia de la muestra. Algunas pruebas pueden realizarse en distintos tipos de muestra. Por ejemplo, las proteínas pueden medirse en sangre, orina o líquido cefalorraquídeo, de tal manera que los resultados hacen referencia exclusivamente al tipo de muestra en cuestión. • Fecha (y hora) de obtención de la muestra. El resultado de algunas pruebas puede verse afectado por el momento del día en el que se obtiene la muestra. Esta información es valiosa para la interpretación correcta del resultado. Informe de laboratorio • Nombre de la prueba analizada. A menudo en el informe de laboratorio se incluyen abreviaturas de pruebas. • Resultado. Algunos resultados se expresan numéricamente, como por ejemplo, la concentración de colesterol (resultado cuantitativo). Para algunas pruebas el resultado se expresa como “Positivo” o “Negativo” (resultado cualitativo) por ejemplo en el uroanálisis. En algunos casos se incluye un texto explicativo. • Intervalos de referencia. Rango de valores que incluye los valores que se consideran como normales. Los rangos de referencia varían entre laboratorios. • Resultados anómalos. Normalmente, los resultados anómalos o los que no quedan incluidos dentro del intervalo de referencia se destacan de alguna manera: flechas en sentido ascendente o descendente, letras que indican si la concentración es más alta (H) o más baja (L) de lo esperado, o bien un asterisco. Informe de laboratorio • Unidades de medida (para las pruebas cuantitativas). Las unidades con las que se expresan los resultados pueden variar entre los distintos laboratorios. Es como si en lugar de expresar un peso en quilos (Kg), se expresara en gramos (g). Los laboratorios establecen cuáles son las unidades de medida de cada una de las pruebas, y por lo tanto, los resultados deben interpretarse de acuerdo a los valores de referencia proporcionados por el laboratorio que emite el informe. • Interpretación de los resultados. En algunas circunstancias, el laboratorio proporciona una explicación acerca del significado del resultado obtenido. • Aspectos referentes a la preparación previa del individuo. Para algunas pruebas es necesario seguir estrictamente las instrucciones del laboratorio (preparación previa). Por ejemplo, el laboratorio puede incluir una nota para indicar que la persona ha olvidado que tenía que estar en ayunas antes de realizarse un análisis de glucosa. Informe de laboratorio • Medicamentos o suplementos que toma el individuo. Algunos resultados pueden verse afectados por ciertos fármacos, vitaminas o suplementos. Por esta razón, al laboratorio le interesa disponer de esta información y transcribirla en el informe. Informe de laboratorio Registro de entrega de resultados El tiempo de entrega de resultados depende de la naturaleza del examen y la hora de llegada de la muestra al laboratorio. Algunos exámenes se procesan en determinados días de la semana y otros el mismo día que se recibe la muestra. Registro de entrega de resultados • Una vez obtenidos los resultados en cada una de las secciones del laboratorio clínico, son validados por el responsable del proceso y se cargan de manera automática en la Historia Clínica del paciente para que sean revisados por el personal de salud de la institución en el momento de la consulta médica. Registro de entrega de resultados a) El paciente debe venir personalmente b) Debe traer documento de identidad en original. c) Si envía un familiar a reclamar los resultados debe traer el documento original del paciente. d) Se entrega copia en físico. e) Se registra en el libro de entrega de resultados, colocando el nombre de paciente, identificación, nombre del examen del cual se le entrega el resultado y posteriormente la firma de quien lo recibe. Registro de entrega de resultados
