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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
FORMULARIO UNICO DE TRAMITE
SOLIClTO: e.md.sion..de..c.ontan.cia
.ds.I.taIIsr..d.e..arts.,a.stir.Id.ad.es....
.Repo.rti.was..e.ingter.,. ................. ,
1.
SUMILLA
Director.de.la Escu.ela. Rrofesional..de..Facultad de. Medicina
2.
DESTINATARIO
.... .Ze.va1Ios..Maximiliano...Gia.ne.la.Xiomara... ..... .... ..... .......... ..... .... ..... ......... ..... .......... .... .... ..... ....
3.
DATOS DEL USUARIO {APFLLIDOS Y NOMBRES)
.A1umna..d.el.XII..semeslrn.de..la. Facultad.d.e .Mo.dicina.-. UNDAC...... .. ..
4.
CARGO ACTUAL Y/O CEI\ITRO DE TRABAJO
%291é275
t3é010.3.110
5.
D.N.I.
6. CODIGO DE MATR ICULA
7.
N° CELULAR/TELF.
8. CORREO £LECTR 0NI€O
Medicina Humana.. ... Medi«na Humana
9.
FACU LTAD
ESCUELA PROFESIONAL
ESPECIALIDAD
..Jr. .Cuzco.3.Barrio.Se.c.Lor..I,.fiuay1lay -F'asco..-P.asco
TO. DOMICILIO DEL USUARIO (Calle, Distrito, Provincia Y Region )
II.
FUNDAMENTACIDN OGL P£DIDO
J2. ANEXO.
14.
:, """" «
FIRM A:
1...Infoi:me..foleado................. ..............................,.,...
FUNDAM£NTACI&N D£L P£DIDO. ....TO.li.cito...constant.ia:..TaIJer.de arte,..Actiyidades..de.p.orti.v.as e Ingles
APELLIDOS Y NOMBRES: ZevaIIos.MaximiIiano Gianela XiOmaF@
FOLIO:
N• DE REGISTRO: ............................................................................................................................. .
›« .: ..:.a›oxz.1... .. .... ....
racur+aD
ESCUELA PROFE SIDNAL
ESPECIALIDAD
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3
1. CONSTANCIA DE TALLER DE ARTE
- ACTIVIDADES CULTURALES QUE PARTICIPO:
1.1. Taller de canto.
1.1.1 Nombre de eventos en que participaron:
Misas organizadas por la Parroquia San Miguel Arcangel
1.1.2 Frecuencia de participación
Se realizaba 1-2 veces por semana
1.1.3 Fechas en que participo:
Desde el 2014 - 2016
1.1.4 Institución donde participó:
Coro San Pablo – Parroquia San Miguel Arcangel
1.1.5 Lugar donde participó:
Chaupimarca- Pasco
1.1.6 Evidencias
4
Leyenda: Imagen de misa Dominical
1.2. Taller de danzas.
1.2.1 Nombre de eventos en que participaron
Actividades culturales por la Asociación Cultural Illariq Perú
Corso por aniversario de nuestra universidad 2013- 2014
Danza por apertura de año académico
Concurso de Danza por la semana de la medicina
1.2.2 Frecuencia de participación:
Asociación Cultural Illariq: 6 a 10 eventos al año según disponibilidad
Actividades realizadas en la UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL
ALCIDES CARRION:6 eventos
1.2.3 Fechas en que participo:
Asociación Cultural Illariq: Miembro activo desde 2008
Actividades realizadas en la UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES
CARRION:2013 - 2016
1.2.4 Institución donde participó:
Asociación Cultural Illariq:
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION:
1.2.5 Lugar donde participó:
Asociación Cultural Illariq: LIMA
Actividades realizadas en la UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL
ALCIDES CARRION: PASCO
5
1.2.6 Evidencias
Leyenda: corso por el aniversario de la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrion2013(fotos extraídas de video de participación)
Leyenda: corso por el aniversario de la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrion2013(fotos extraídas de video de participación)
Leyenda: corso por el aniversario de la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión- 2014
6
Leyenda: Danza de apertura de año academico
Leyenda: Presentación de danza Huaylas por el Elenco Illarriq Perú
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2. CONSTANCIA DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS
ACTIVIDADES DEPORTIVAS:
2.1 Nombre de eventos en que participó:
Campeonato Interfacultades 2013:
Vóley : Numero de camiseta designado para el campeonato N°18
Frecuencia: 2 veces a la semana por un periodo 2 meses
Campeonato Interfacultades 2014 -2015 :
Futsal: Numero de camiseta designado para el campeonato N° 18
Frecuencia: 2 veces a la semana por un periodo 2 meses
Frecuencia de participación: 3 campeonatos
Fechas en que participo: 2013 - 2015
Institución donde participó: Campeonato de la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión
Lugar donde participó: Campus Universitario
Evidencias
Leyenda: Campeonatos interfacultades
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3. CONSTANCIA DE INGLÉS BÁSICO
- Constancia original de la institución donde lo realizó.
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