Psicofarmacología: Antipsicóticos, Clasificación y Mecanismos

CAPÍTULO 28
PSICOFARMACOLOGÍA
A. CASTILLO
INTRODUCCIÓN
Se acepta que en la historia de la psiquiatría moderna se ha registrado tres hitos
importantes. El primero ocurrió cuando Pinel liberó de sus cadenas a los enfermos
mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e igualdad de la
Revolución Francesa de 1789. El segundo se inició a principios de este siglo con los
esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que le llevaría al desarrollo
del psicoanálisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de nacimiento en la síntesis de
la clorpromazina y su empleo para el tratamiento de los trastornos psicóticos en los
primeros años de la década de los 50'.
Los psicofármacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clínicos muy
severos. Los esquizofrénicos no esperan más el fin de sus vidas entre los muros de
un asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronóstico
de los desórdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo de las sales
de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los pacientes. Baste recordar que
en la época pre-litio, alrededor del 10% de los enfermos maníaco-depresivos pasaban
más de cuatro años hospitalizados a lo largo de su existencia y la tasa de mortalidad
era tres veces mayor que en la población general. Asimismo, es notorio que una
significativa proporción de pacientes obtiene un alivio considerable de su
sintomatología ansiosa gracias a la administración de benzodiacepinas y otros
ansiolíticos.
Está claro que la psicofarmacología no solamente ha aportado instrumentos útiles de
tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento
científico general. Algunos logros incluyen los avances en la comprensión de la
estructura molecular de los neurotransmisores, los receptores y las sinápsis, las vías
químicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades neuropsiquiátricas.
La revolución psicofarmacológica estuvo precedida por la sensación creciente de que
el paradigma psicoanalítico había cesado de funcionar adecuadamente en la
exploración o, más propiamene, en el tratamiento de la enfermedad mental, y fue
impulsada por el reconocimiento de que los fármacos psicotrópicos eran más eficaces
que la mayoría de los tratamientos del pasado. Este nuevo paradigma
psicofarmacológico se desarrolló en la creencia de que el conocimiento del
mecanismo de acción llevaría a la identificación del fundamento biológico de la
enfermedad mental. Sin embargo, hay que reconocer que el estudio de los
mecanismos de acción de los psicofármacos no ha facilitado una pista directa para el
entendimiento de los procesos patofisiológicos que subyacen a la enfermedad mental.
Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroquímicos pero que no
actúan sobre enfermedades mentales específicas; de hecho, la proliferación de
trastornos psiquiátricos se ha convertido en un asunto tan complicado que los
esfuerzos más vigorosos de la investigación actual apuntan hacia el descubrimiento
de los vínculos que los unen. Durante décadas la psiquiatría biológica se empeñó en
reforzar el modelo médico unitario y socavar el concepto del espectro nosológico.
Algunos estudiosos anticiparon, en años recientes, que las cosas podrían ir en el
sentido opuesto, pero no se imaginaron que el reto provendría de uno de los frutos
más preciados de la psiquiatría biológica: la psicofarmacología.
Los cambios sociales y políticos que se vienen dando en un mundo siempre cambiante
han impulsado el desenvolvimiento de los aspectos antropológicos dentro del marco
de una legislación más progresista en materia de salud mental a la par que un
interesante desarrollo en las técnicas de psicoterapia y rehabilitación.
Si bien es cierto que el rápido avance de la psicofármacología es de particular
relevancia en la comprensión y tratamiento de los fenómenos psíquicos y somáticos
asociados, no puede soslayarse la importancia que la buena relación médico-paciente
ejerce sobre el proceso terapéutico.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
En términos generales, puede considerarse psicofármaco a toda substancia capaz de
modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el
tabaco, el alcohol, la cocaína, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como
tales. En sentido restringido, es toda droga empleada con el propósito de influir sobre
la conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y físico desde el punto de
vista médico.
De acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican desde la
perspectiva clínica en: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sales de litio,
anticonvulsivantes, nootrópicos e hipnóticos.
ANTIPSICÓTICOS
1. SINONIMIA
Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de
tranquilizantes mayores o ataráxicos.
neurolépticos,
2. CLASIFICACIÓN
Una clasificación aceptada está basada en la estructura química de la molécula (sólo
se incluye aquí a los que están disponibles en el país):
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpiríde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Otra clasificación más reciente los divide en antipsicóticos típicos y antipsicóticos
atípicos. Estos últimos son áquellos que conservan las propiedades antipsicóticas
pero carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los anteriores
(p.ej. clozapina).
3. INDICACIONES
Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones:
esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral, enfermedad
de los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.
4. MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos post-sinápticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro
de la actividad clínica de los antipsicóticos atípicos, hay un creciente interés por el
mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Las
evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores
dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajas terapéuticas.
5. EFECTOS COLATERALES
Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo
para el grupo. Los más frecuentes o de mayor significación clínica son los siguientes:
5.1. Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los más
comunes: sequedad de boca, constipación, visión borrosa y retención urinaria. Son
molestos pero no requieren la interrupción del tratamiento en la amplia mayoría de
los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes
de glaucona e hipertrofia prostática. Está descrita la emergencia de un síndrome
caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusión y desorientación en relación
con los efectos atropínicos. El médico debe estar alerta para evitar considerarlo un
empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsicótico.
5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronológico con incidencia muy variable.
La semiología permite reconocer los síndromes típicos como la distonía aguda,
disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy
mortificantes para el paciente pero de relativa fácil resolución reduciendo la dosis o
agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tardía
constituye una complicación severa por sus características de resistencia al
tratamiento y mal pronóstico, por lo que debe intentarse su prevención evitando el
uso incorrecto de los neurolépticos y estando atentos a las primeras manifestaciones
cuando el daño todavía puede ser reversible.
5.3. Hipotalámicos. Los antipsicóticos influyen sobre el funcionamiento del sistema
límbico en general y del hipotálamo en particular, provocando algunas reacciones
entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de
la libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.
5.4. Varios. Estos fármacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte súbita de etiopatogenia incierta.
Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atención del médico como
la hipotensión ortostática, cambios en la conducción cardíaca, disminución del umbral
para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva
un riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es
mandatorio realizar seguimientos hematológicos semanales durante los primeros
meses del tratamiento. El síndrome neuroléptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis,
mutismo, rigidez) es una complicación sumamente peligrosa como respuesta al
bloqueo dopaminérgico de los antipsicóticos y precipitado por el aumento rápido de
la dosis. El tratamiento debe ser enérgico, suspendiéndose el neuroléptico y
adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.
6. USO CLÍNICO
Todos los antipsicóticos conocidos producen el mismo efecto terapéutico cuando son
administrados en dosis equivalentes.
La eficacia de estos fármacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento
(p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o manía. En los síndromes psicóticos
de etiología establecida (p.ej. endocrinopatías, tumoraciones) el tratamiento debe
orientarse a corregir la causa subyacente, reservándose el empleo de los
antipsicóticos para el control de los síntomas agudos con la finalidad de facilitar la
conducción clínica del enfermo.
En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los
antipsicóticos disponibles si éstos están bien indicados. Por lo general, es un error
escoger el fármaco en función de síntomas aislados. Habitualmente los síntomas
característicos de una perturbación conductual (p.ej. agitación psicomotriz,
insomnio) ceden antes que los síntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas
o perceptivas (p.ej. delusión, alucinación). La polifarmacia debe evitarse
sistemáticamente; no hay evidencias que justifiquen el uso simultáneo de dos o más
antipsicóticos.
La experiencia clínica reciente parece desaconsejar la administración de dosis muy
altas y/o frecuentes en el afán de controlar las manifestaciones de agitación
psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la sala de
urgencias.
Uno de los avances más significativos en el tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos ha sido el desarrollo de los antipsicóticos de depósito (p.ej. decanoato
de flufenazina) que facilitan la intervención sobre el enfermo que rechaza la ingestión
de los fármacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada por vía intramuscular a
intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento ninguno de los productos
disponibles parece mejor que otro.
El reconocimiento de que una alta proporción de esquizofrénicos permanece
refractaria al tratamiento neuroléptico convencional y que los síntomas negativos de
la enfermedad (p.ej. apatía, aislamiento) son particularmente persistentes, ha
impulsado al descubrimiento de nuevos antipsicóticos. Entre ellos merece una
mención especial la clozapina, la cual ha demostrado ser especialmente útil en tales
casos con la ventaja de tener un perfil favorable de efectos colaterales de tipo
extrapiramidal.
El médico debe saber con claridad que los fármacos antipsicóticos no pueden ser
negados a los pacientes que sufren síndromes psicóticos, especialmente
esquizofrenia o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es
importante mantener un control clínico periódico involucrando a los familiares en el
tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA
Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos
timoanaléptico o timerético.
2. CLASIFICACIÓN
De manera semejante a los antipsicóticos, la clasificación de los antidepresivos es
insastifactoria. La más útil toma como base el mecanismo de acción de estos
fármacos (sólo se incluye a los que están disponibles en el país).
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).
2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación
clorimipramina, trimipramina, maprotilina).
de
aminas
(amitriptilina,
2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina).
2.4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).
3. INDICACIONES
Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresión unipolar,
fase depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pánico, trastorno fóbico, trastorno
obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.
4. MECANISMO DE ACCIÓN
Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotransmisores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática. Los inhibidores
de la recaptación de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las
vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente, tienen una acción farmacológica más
limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposición,
otros antidepresivos interactúan con varias aminas de manera no específica.
De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos
antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni en una respuesta
más homogénea en un subgrupo de pacientes.
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestación
de los efectos farmacológicos sobre la recaptación in vitro (minutos) y el que toma
la manifestación de los efectos clínicos in vivo (días), ha conducido a los
investigadores a enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre
y post-sinápticos.
5. EFECTOS COLATERALES
Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la
monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generación de inhibidores reversibles
de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado
notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietéticas, incluso.
Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de manera
no específica ejercen poderosos efectos anticolinérgicos, por lo que debe tenerse
cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prostática. También
las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los
enfermos con cardiopatía.
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administración
a pacientes con potencialidad suicida exige ponderación. Un paciente que ha ingerido
una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco
tiempo después desarrollar un cuadro completo de intoxicación (taquicardia,
hipotensión, retardo en la conducción aurículo-ventricular, arritmias cardíacas,
mioclonía, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodiálisis no sirve,
puede ser necesaria la respiración asistida, desfibrilación cardíaca o instalación de un
marcapaso.
Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina,
paroxetina. mianserina, trazodona), están libres de efectos anticolinérgicos y
cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de
efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrán ser
evaluados con más precisión a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores
específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar insomnio,
intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales.
En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos
colaterales que más limitan su empleo. También se ha observado agravamiento de
arritmias en pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca. Priapismo es la
reacción adversa más impresionante con este fármaco. Aunque la incidencia es rara
(1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo, puede conducir a
impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la
presentación de discracias sanguíneas con mianserina que merecen un seguimiento
en la literatura.
Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o maníacos
en pacientes predispuestos, lo cual no hace más que subrayar el valor que tiene un
diagnóstico acertado en la práctica médica moderna. En tales casos, la medicación
debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsicótico.
6. USO CLÍNICO
La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el médico no especializado
en psiquiatría se verá obligado a reconocer un número importante de casos a los que
deberá tratar con antidepresivos en su práctica cotidiana. La derivación al psiquiatra
es mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya
trastornos de personalidad severos asociados, o se evidencien síntomas psicóticos.
Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en
estudios comparativos bien realizados, ser más eficaz que los demás. Sin embargo,
muchos clínicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptación de aminas
de manera no específica, llamados también en forma general tricíclicos, y a los
inhibidores de la recaptación de serotonina como los fármacos de primera línea. De
igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto terapéutico en
forma más veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatología y alcanzan la
plenitud de su acción a partir de la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando se administran a
pacientes con síntomas "clásicos" de depresión (p.ej. insomnio, pérdida de apetito y
peso, retardo psicomotor, variación diurna, sentimientos de culpa o minusvalía).
Existen algunos hallazgos clínicos que parecen predecir una mejor respuesta con los
inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con síntomas "atípicos" (p.ej.
agitación psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los
pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado terapéutico en términos de la
absoluta resolución de los síntomas, la tasa de remisión está en el orden de 30 a
40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden
hacerlo cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio único es no menor a 6 meses. Para los
pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis
medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparición de nuevos episodios
depresivos.
El empleo de un sólo fármaco es preferible siempre. La prescripción de ansiolíticos
concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministración de
un antipsicótico es mandatoria si el paciente sufre una depresión psicótica.
ANSIOLÍTICOS
1. SINONIMIA
Los ansiolíticos reciben también los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o
hipnosedantes.
2. CLASIFICACIÓN
Muchos fármacos gozan de propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos,
antihistamínicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus márgenes
de eficacia y seguridad. En la década pasada fue sintetizada la buspirona, una
azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacológico que la distinguen de
las benzodiacepinas. En el Perú existe además de una larga lista de benzodiacepinas,
algunas con varios nombres comerciales.
3. INDICACIONES
Las indicaciones más importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de
ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico), ansiedad
secundaria a condiciones médicas e insomnio. También están indicadas en el manejo
de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algún grado de
miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada o en situaciones en las que estén contraindicadas o no sea
recomendable el uso de las benzodiacepinas.
4. MECANISMO DE ACCIÓN
Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta
las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptor benzodiacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujo incrementado
de iones cloro a través de las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de su unión con
los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo, interactúa con receptores
dopaminérgicos presinápticos.
5. EFECTOS COLATERALES
La reacción secundaria más común de las benzodiacepinas es la sedación,
particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel
adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son
ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia anterógrada.
Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que
abusan de drogas también abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia
física a niveles de dosis altas y terapéuticas. Sin embargo, aunque se desarrolle
dependencia fisiológica, la gran mayoría de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a
usar estos fármacos con propósitos hedónicos.
Se ha demostrado la aparición de signos de abstinencia cuando se administran dosis
elevadas durante largos períodos (varios meses).
Incluso si las dosis usadas están en el rango considerado terapéutico, los pacientes
con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso
central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.
El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis
terapéuticas de benzodiacepinas incluye síntomas y signos de ansiedad, insomnio,
temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.
La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de efectos
sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales más frecuentes
son cefalea y vértigo.
6. USO CLÍNICO
La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos
de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se
estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejoría marcada de los
síntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las
benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la
actividad ansiolítica; sin embargo, ciertos datos fármacocinéticos y farmacodinámicos
indican que es conveniente distinguirlas para su mejor utilización clínica. Por ejemplo,
la evidencia acumulada permite señalar que alprazolam parece tener una menor
capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay
estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en
dosis más altas que las ansiolíticas. Las benzodiazepinas que se absorben
rápidamente (p.ej. diazepam, clorazepato) pueden producir una sensación subjetiva
de euforia o bienestar que el paciente puede interpretar como favorable. El diazepán
tiene una absorción limitada cuando se administra por vía intramuscular. Al
emplearse por vía endovenosa se distribuye velozmente, siendo su acción terapéutica
breve. Es por ello que en los casos de status epiléptico debe reforzarse con
difenilhidantoína o fenobarbital.
Las benzodiacepinas que están desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam)
o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clínicamente significativas (p.ej.
alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con patología hepática.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clínicos se relacionan con la vida
media de eliminación. Los fármacos que tienen vida media prolongada (p.ej.
diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administración
repetida. La fracción residual expresa la relación que existe entre la concentración
plasmática a las 12 horas y la concentración plasmática máxima. Las benzodiacepinas
que exhiben una fracción residual baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor
como hipnóticos.
Uno de los aspectos controversiales en relación con el tratamiento a base de
benzodiacepinas está vinculado al tiempo que debe durar su administración. El
énfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de datos
clínicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay indicios de
que los hábitos de prescripción de estos fármacos en los hospitales podrían ser los
responsables del inicio de abuso y uso crónico de las benzodiacepinas. Una proporción
substancial de pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de más
de una benzodiacepina simultáneamente (p.ej. una durante el día como ansiolítico y
otra en la noche como hipnótico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansiolítica comparable a
las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, está desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnóticos de aquellas, ofreciendo ventajas a
ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos ansiolíticos
(a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento) desaconseja el empleo en
forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por períodos comprendidos
entre 6 y 12 meses, la suspensión abrupta de esta medicina no ha ocasionado un
síndrome de abstinencia. La buspirona podría ser de especial utilidad en pacientes
que necesiten farmacoterapia por tiempo indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a
fármacos no benzodiacepínicos. Así, los trastornos fóbicos y el trastorno obsesivocompulsivo evolucionan mejor con la administración de antidepresivos. El trastorno
de pánico puede ser abordado también con antidepresivos o con alprazolam. La
ansiedad que acompaña a un síndrome psicótico se maneja con antipsicóticos, y los
síntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones
cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
SALES DE LITIO
El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pero
en cantidad mínima en los tejidos biológicos. Desde la década de los años 40 ha ido
ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es comercializado en
la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas ocasionalmente.
1. INDICACIONES
El litio está indicado para el control del episodio maníaco y para el tratamiento
profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayoría de los
estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del
trastorno bipolar durante el primer año de su administración, en comparación con el
placebo.
Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad
fronterizo y la fármacodependencia.
2. MECANISMO DE ACCIÓN
No existe un mecanismo de acción único que haya sido aceptado para explicar todos
los efectos terapéuticos del litio. Las áreas de investigación se concentran en la
actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los
electrolitos y las enzimas. La evidencia clínica sugiere que los efectos del litio sobre
ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión) involucran mecanismos
similares, de allí que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador"
del humor. A través de su acción sobre el sistema fosfoinositide y las proteínas-G, el
litio influyendo en este sistema de segundo mensajero podría bloquear las
oscilaciones de los sistemas monoaminérgicos y colinérgicos hacia estados de hiperactividad.
3. EFECTOS COLATERALES
Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben señalarse los siguientes:
temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras
semanas. Luego, leucocitosis, disminución de la capacidad renal para concentrar la
orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenómenos de tolerancia o dependencia.
El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se
producen efectos tóxicos como apatía, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia,
vómito y diarrea severa. Si no se descontinúa la medicación y se toma las medidas
de sostén respectivas sobrevienen el coma y la muerte.
4. USO CLÍNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y
cardiovascular. Durante el mismo, es buena práctica hacer reevaluaciones cada seis
o doce meses o cuando las circunstancias clínicas lo aconsejen.
Para enfrentar el episodio maníaco las dosis se sitúan alrededor de 1800 mgr/día con
algunas variaciones individuales. La respuesta óptima se presentará, por lo general,
alrededor del séptimo día.
Es de la mayor importancia hacer determinaciones periódicas de la concentración
sérica. El rango terapéutico se sitúa entre 0,4 y 0,8 mmol/L para la fase de profilaxis
y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayoría de los pacientes.
El litio se elimina casi completamente a través del riñón. Se ha establecido que
disminuye la reabsorción de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el
paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de
agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensión del tratamiento
como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirúrgicas mayores, gestación
y lactancia. Los diuréticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el
aclaramiento renal del litio; éste, a su vez, prolonga la acción de los miorrelajantes.
Tanto en el tratamiento de la fase maníaca o depresiva, el litio puede asociarse con
antipsicóticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilización.
ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no
muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clínicos e investigadores a
buscar otras alternativas. En este sentido, dos fármacos antiepilépticos, la
carbamazepina y el ácido valproico, han mostrado actividad terapéutica en la etapa
aguda y profiláctica de los pacientes bipolares, reduciendo el número de episodios
maníacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis terapéuticas usuales de
carbamazepina varía entre 1200 y 1600 mg/día con el fin de lograr un rango sérico
de 8 a 12 mg/L.
Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visión
borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibición de la médula ósea. Es
necesario mantener un control hematológico y hepático adecuados durante el
tratamiento.
La carbamazepina también se ha ensayado con relativo éxito en pacientes psicóticos
con sintomatología agresiva asociándola con el tratamiento antipsicótico
convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, está indicado en el manejo del trastorno de
pánico a dosis de 2 a 3 mg/día en la mayor parte de los pacientes.
FÁRMACOS GERIÁTRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de
contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los síntomas relacionados con
trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnésicas y
cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categoría se encuentran los "tónicos
cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrópicos o estimulantes metabólicos
. La amplia prescripción de estos fármacos contrasta significativamente con la
ausencia de evidencias científicas sólidas que justifiquen su uso clínico. A la mayoría
de ellos se les adscriben múltiples mecanismos de acción por lo que no debe
esperarse que beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable
especificidad. Por otro lado, no están exentos de efectos colaterales y su costo es
alto. Es evidente que, en la medida que tanto el médico cuanto el paciente crean en
las bondades de estos fármacos, se distraerán los esfuerzos para llegar a un
diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.
La experiencia clínica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el área de
los nootrópicos. En conjunto, parecen producir algún grado de activación conductual
pero con escasa repercusión en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con
éstos fármacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos
pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamaño. Los neuropéptidos
y psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y
aprendizaje en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en
estudios llevados a cabo en pacientes con demencia.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. MELTZER, R. (Ed.). Psychopharmacology. The third generation of progress. New
York, Raven Press, 1987.
2. KAPLAN, H., FREEDMAN, A.,SADOCK, B. (Eds.). Comprehensive textbook of
psychiatry (vol. 3). Baltimore, Willians & Wilkins, 1980.
3. DAVIS, J.M., MAAS, J.W. (Eds.): The affective disorders. Washington, American
Psychiatric Press, 1983.
4. COOK, T., BARTUS, R., FERRIS, S., GERSHON, S. (Eds.): Treatment development
strategies for Alzheimer’s Disease. Connecticut, Marck Powley Associates, 1986.
5. COSTA, E. (Ed.): The benzodiazepines: From molecular biology to clinical practice.
New York, Raven Press, 1983.
6. NEMEROFF, CH. B., DEVANE, C.L., POLLOCK, B.G. "Newer antide-pressants and
the C y Tocrome P450 S y Sterm". In: Am. J. Psychiatry, No. 153(3), 1996: 311-320.
7. OLFON, M., PINCUS, H.A., SABSHIN, M. "Pharmacotherapy in Outpatient
Psychiatric Service". In: Am. J. Psychiatry, No. 151(4), 1994: 580-58