Neumonia adquirida
en la comunidad y de
focos multiples
Pablo Enrique Medina González
5”C”
Neumonia adquirida
en la comunidad
¿Qué es?
La inflamación/infección del parénquima pulmonar secundario a la presencia de algún
microorganismo
También es causada por agentes físicos (radioterapia) o químicos (gases tóxicos).
Adquirida en la comunidad: Paciente ambulatorio <48 horas desde el ingreso hospitalario o >7
días desde el egreso hospitalario
Adquirida en el hospital: >48 horas desde el ingreso hospitalario o pacientes atendidos en
hemodiálisis en los últimos 30 días <90 días desde el egreso hospitalario
Etiología y Epidemiología
Incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año.
Aumenta con la edad y las comorbilidades.
El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan
ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%
El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50% en
las muy diversas series publicadas.
Ha ido decreciendo de forma significativa debido a la vacuna antineumococo.
Influenza es la causa viral más significativa en los adultos.
La infección mixta por virus y bacterias es relativamente común.
Etiología
Diagnostico clínico
Síntomas clínicos comunes de la NAC severa fueron: tos (41%), fiebre (28%), disnea y dolor
torácico pleural (5%), y producción de esputo (30%).
La producción de esputo purulento fue más común en la neumonía bacteriana
También se pueden presentar cambios en el estado mental (32%) o síntomas gastrointestinales
(náusea, vómito o diarrea).
Diagnostico clínico
Exploración física se puede encontrar fiebre (menos confiable en adultos mayores), taquipnea y
taquicardia.
En pacientes con sepsis o enfermedades comórbidas subyacentes (como enfermedad hepática
terminal o desnutrición) los pacientes se pueden presentar con hipotermia en lugar de fiebre. A
la auscultación se puede encontrar egofonía o sonidos respiratorios bronquiales.
Diagnostico clínico
NAC: Presencia de infiltrados en la radiografía de tórax en el momento de la presentación en el
departamento de Urgencias, de acuerdo al juicio de un radiólogo junto con al menos dos de los
siguientes signos y síntomas:
Tos
Producción de esputo
Fiebre de >38C o temperatura de <36.1C
Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía
Leucocitosis (>10.0 x 109 glóbulos blancos) o leucopenia (<4.5x109 glóbulos blancos)
Niveles de proteína C reactiva de más de tres veces el límite superior de lo normal
Hipoxemia con PO <60 mmHg mientras el paciente respire aire ambiente, o disnea/taquipnea.
Diagnostico clínico
Se debe sospechar neumonía en todo paciente que presente fiebre, taquicardia, disminución
de sonidos respiratorios, sensación de falta de aire y crepitaciones a la auscultación
Algunos pacientes (adultos mayores) no tosen, no producen esputo, ni tienen elevación de
glóbulos blancos, y alrededor del 30% no presentan fiebre a su admisión hospitalaria.
Diagnóstico (Laboratorio y
gabinete)
RX
Evidencia radiográfica de neumonía se define
como la presencia de consolidación (una opacidad
densa o esponjosa con o sin broncograma aéreo,
otros infiltrados (densidades intersticiales o
alveolares lineales e incompletas) o efusión
pleural.
Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo
paciente con datos sugestivos de neumonía o, de
contar con el recurso, utilizar ultrasonido.
No hay un patrón radiológico exclusivo para cada
microorganismo.
Tinción de gram y cultivo de esputo
La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos y >10 células
del epitelio escamoso por campo de poco aumento (Criterios de Murray).
Algunos pacientes, y en particular los ancianos, quizá no generen una muestra de esputo
apropiada.
Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibióticos, lo cual interferirá en los resultados
cuando se obtenga la muestra.
La imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidratación y si se le
corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de tórax se observarán infiltrados
más evidentes.
Tinción de gram y cultivo de esputo
La tinción de Gram del esputo es un examen diagnóstico confiable para el diagnóstico
etiológico temprano de NAC bacteriana que ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico
inicial.
Se sugiere realizar cultivo de esputo en pacientes con NAC severa y que estén intubados.
Más del 40% de los pacientes son incapaces de producir esputo o de hacerlo de forma
rutinaria. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor (hasta en el 60% de casos) con
aspirado endotraqueal, con muestra por broncoscopía o por aspirado con aguja transtorácica.
Hemocultivos
El índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos, incluso los que se practican
antes de la antibioticoterapia, es decepcionantemente bajo.
La realización de hemocultivo en pacientes hospitalizados con NAC es opcional y se debe
realizar de forma selectiva.
En pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P.
aeruginosa, y otros bacilos Gram-negativos que puedan modificar la selección del antibiótico
inicial.
Pruebas urinarias con antígenos
Detecta antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina.
No se recomienda realizar de forma rutinaria detección de antígeno urinario ya que no muestra
beneficio clínico ni económico en pacientes hospitalizados con NAC.
Proteina C reactiva y procalcitonina
Las concentraciones de estos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta
inflamatoria, sobre todo contra patógenos bacterianos.
PCR: Identificación del empeoramiento de la enfermedad o el fracaso del tratamiento.
PCT: Distinción de la infección bacteriana y viral
Evaluación de la gravedad
CURB-65
Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
1 Criterio mayor o >3 Criterios menores
>Poder discriminativo en pacientes con bajo riesgo
Manejo inicial
MI
El tratamiento de la neumonía incluye el uso de antibioticos, reposo, fluídos, el manejo de
complicaciones y cuidados profesionales en casa. El oxígeno suplementario es indispensable
para mejorar la saturación de oxígeno en los gases en sangre arterial (saturación de oxígeno
<94%).
MI
Muchos pacientes con neumonía severa presentan algún grado de depleción de volúmen, y la
reposición adecuada de líquidos es esencial.
Reposición de líquidos y electrolitos con solución salina o solución glucosada al 5%
Antiinflamatorios no esteroideos en aquellos pacientes adultos con NAC que presenten dolor
torácico de origen pleural.
Prevención primaria (inmunización)
PPSV (Pneumococcal polysaccharide vaccine - vacuna de polisacáridos de pneumococo): (OR
0.26, IC 95%, 0.14 a 0.45) Se usa para prevenir la enfermedad por pneumococo invasiva en
adultos sanos; no se recomienda su uso en niños ya que en este grupo de edad es pobremente
inmunogénica.
Vacuna conjugada de 13 polisacáridos (PCV 13): Para prevenir los primeros episodios de
neumonía adquirida en la comunidad no bacterémica y por pneumococo no invasivo, y de
enfermedad invasiva por pneumococo (eficacia de la vacuna 45.6%, IC 95%, 21.8 a 62.5). Se
recomienda utilizar la vacuna PCV13 en adultos mayores de 65 años de edad
Precención primaria (inmunización)
Vacuna inactivada trivalente es eficaz en 8 (67%) de las 12 temporadas analizadas. (eficacia
combinada de 59%, IC 95%, 51-67). Factores de riesgo que se asocian con un incremento en
el riesgo de padecer influenza severa y de complicaciones incluyen: edad < 5 años, edad > 65
años y la presencia de enfermedades crónicas
Se recomienda inmunización anual en todas las personas, con una dosis doble calendarizada
en niños menores de 8 años de edad que no han sido previamente inmunizados y una dosis
única para el resto de la gente.
Tratamiento farmacológico en
pacientes de bajo riesgo
TI
El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma empírica, ya que el organismo causante no
se identifica en una gran proporción de casos de NAC que se tratan de forma ambulatoria.
Los patógenos más frecuentemente detectados en los pacientes que llevan tratamiento
ambulatorio, son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, y virus respiratorios (influenza,
parainfluenza, sincitial respiratorio). Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son
menos comunes.
TI
Se sugiere dar monoterapia en pacientes con
NAC leve. Se sugiere iniciar con amoxicilina en
lugar de un macrólido o una tetraciclina.
En pacientes alérgicos a penicilina se sugiere
iniciar con macrólido. No se debe iniciar
tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes
con NAC leve.
Tratamiento farmacológico
intrahospitalario no severo
Tratamiento farmacologico
intrahospitalario severo
Neumonia de focos
multiples (Staphylococcus
aureus resistente a
meticilina)
Definición
Infección causada por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SAMR)
La neumonía necrotizante (NN) por SAMR
Entidad en la cuál la infeccón del parénquima
pulmonar se encuntra en más de dos sitios,
con separación entre ellos, generalmente
bilateral, y con opacidades de bordes no muy
bien definidos que dificilmente pueden ser
catalogados de acuerdo a la región anatómica
que ocupan
La diseminación en éste tipo de presentación es generalmente por vía hematógena a diferencia
de la de tipo lobar o segmentaria en la que es broncógena; debe investigarse por lo tanto un
foco primario de infección extra pulmonar.
En pacientes con inmunodepresión, se debe descartar la presencia de micosis, de las cuales el
Aspergillus fumigatus es el más frecuente.
Epidemiología
El principal germen causante las infecciones adquiridas en el hospital, y es encontrado en más
del 60 % de infecciones por S. aureus en hospitalización y unidades de cuidado intensivo.
Patógeno oportunista con la capacidad de colonizar y causar desde leves infecciones cutáneas
hasta infecciones graves y de difícil manejo como la fascitis necrotizante, la tromboflebitis
séptica, la piomiositis, infecciones oculares graves, entre otras.
La colonización causada por SARM puede ser transitoria o persistente, y puede afectar a una o
múltiples localizaciones corporales
Epidemiología
En 1960, un año después de la aparición de la meticilina, aparecieron las primeras cepas de
SAMR.
El motivo de la resistencia a la meticilina y a los demás betalactámicos es la presencia del gen
mecA en la bacteria, específicamente en el elemento cromosómico móvil denominado
Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec).
Existen once tipos de SCCmec descritos a la fecha (SCCmec I-XI).
Etiopatogenia
La NN es una infección letal que afecta principalmente a niños y a adultos jóvenes previamente
sanos.
El principal microrganismo causante de la NN es un coco grampositivo, anaerobio facultativo,
catalasa positivo y coagulasa positivo, resistente a la meticilina (SARM).
El SARM presenta dentro de sus factores de virulencia proteínas de adhesión de membrana,
exotoxinas y genes encargados de conferirle resistencia.
Patogénesis y fisiopatología
Hay dos mecanismos básicos que son causantes de la resistencia de S. aureus frente a los
antibióticos β-lactámicos:
Producción de β-lactamasas
Alteración de las enzimas de la membrana denominadas proteínas de unión a penicilina (PBP,
penicillin-binding proteins)
S. aureus con un gen mec A produce PBP específicas o modificadas de afinidad baja
Características clínicas y diagnóstico
Tos, fiebre y esputo purulento.
La consolidación lobar es relativamente infrecuente y se observa a menudo afectación
multilobar (50%).
La cavitación también es una complicación relativamente infrecuente (2%).
La aplicación de los abordajes diagnósticos en los pacientes con sospecha de NN o de NAV es
imprescindible para confirmar el diagnóstico de infección
Características clínicas y diagnóstico
Los criterios más utilizados para el diagnóstico de los cuadros de NN y NAV son la aparición de
infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografía de tórax, la fiebre, la leucocitosis,
el esputo purulento y el deterioro de los índices de oxigenación
La probabilidad de que la NAV debida a S. aureus presente resistencia a la meticilina es
elevada si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibiótico
Los pacientes que reciben el tratamiento apropiado y que no muestran mejoría deben ser
evaluados mediante tomografía computarizada del tórax para descartar un absceso pulmonar o
un empiema
Evolución y pronóstico
Segunda causa de muerte en los pacientes con NAV
Deterioro más inmediato o con un pronóstico peor
Mortalidad de 14 y el 47%
Prevención y tratamiento
Frente a la NN causada por SARM incluye: la prevención (evitación o reducción de los factores
de riesgo) y la administración de antibióticos.
Lavado de las manos por parte del personal sanitario y de los visitantes (con uso de una
solución alcohólica), y en la prevención de la contaminación cruzada ambiental
Cultivos de mayor utilidad para la detección de casos de infección por SARM son de la herida,
de la zona de la traqueotomía y del esputo en los pacientes intubados
Bibliografias
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/234GER.pdf
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L.
Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdfS0213005X05752228
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