Ficha de colegiado
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FICHA DE COLEGIADO Nº Datos Personales Apellido 1º____________________________________Apellido 2º__________________________ ___Nombre______________________ N.I.F. nº__________________________ Fecha Nacimiento______/__________/_____ Población____________________________________________________ Provincia________________________________ Datos Académicos Escuela de________________________________________________Especialidad_____________________________________________ Año Título_________________________ Doctor SI NO Otro Título_________________________________________________________________________________________________________ Datos colegiales Fecha de alta___/___/___ Fecha de Baja___/___/___ Motivo__________________________________________________________ Bolsa de Trabajo: SI NO Asociado SI NO Domiciliación de pagos: Banco/Caja:________________________________________________________________________________ Datos Profesionales EMPRESA_______________________________________________________________________________N.I.F.:_____________________ C/Plaza_____________________________________________________Población___________________________C.P._______________ Provincia______________________________________________________________Cargo________________________________________ Teléfonos:________________________________________Nº de Fax.:___________________Correo electrónico:___________________ Datos correspondencia C/Plaza:___________________________________________________________Población:_____________________C.P.:____________ Teléfono:_____________________________ Fax:_________________________Correo electrónico:_____________________________ Datos particulares C/Plaza:___________________________________________________________Población y C.P.:________________________________ Tel.Part.:_________________ Otro Teléfono:___________________Fax:_______________Correo electrónico:___________________ Nombre y Apellidos esposa:_______________________________________________________Fecha Nac.:_______________________ Nombre y Apellidos Hijos:________________________________________________________Fecha Nac.:_______________________ _______________________________________________________Fecha Nac.:_______________________ _______________________________________________________Fecha Nac.:_______________________ _______________________________________________________Fecha Nac.:_______________________ Palma, a____de_____________________de 20____ Fdo.:_______________________________________ Política de Privacidad: De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/99, de Protección de Datos, se informa que los datos registrados en este formulario, tiene como finalidad, la tramitación de alta de colegiado. Estos serán conservados en los ficheros que han sido debidamente inscritos en el registro general de la Agencia Española de Protección de datos y cuyo responsable es el Colegio Oficial de Ingenieros Industriales Superiores de Baleares. Los titulares de los datos puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, cumplimentando una solicitud creada a tal efecto, acompañándola de fotocopia de documento acreditativo, y dirigiéndola a las oficinas del Colegio Oficial de Ingenieros Industriales Superiores de Baleares, ubicada en calle Jesús, 3b – 07003, de Palma de Mallorca – Illes Balears.
