INSTITUTO: “PUENTE UNO” CURSO: “ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO” TRABAJO DE MONOGRAFÍA SOBRE “TRASTORNOS FÓBICOS” - Año 2011- Introducción El acompañamiento terapéutico es una práctica que en nuestro país ha tenido un gran desarrollo en las últimas décadas, en el ámbito de la Salud Mental. Este recurso especializado, surgido en los años 70, se sustentó desde un inicio en su gran capacidad de contención, reconociéndose sus indicaciones en la medida en que se fue consolidando como una herramienta terapéutica eficaz en los distintos ámbitos de inserción. Sus diversas modalidades de intervención se sostienen desde una relación terapéutica personalizada, acotada a las necesidades y momentos de cada paciente y sus vínculos de referencia cotidianos, respetando la especificidad y los lineamientos de su tratamiento. Permite esquemas de asistencia tendientes a evitar la internación institucional, en los casos que resulte pertinente, acortando los tiempos de residencia en la clínica o el hospital psiquiátrico, que suele traer consecuencias negativas para el paciente. En el mediano plazo, facilita también la disminución de costos si es utilizado por un equipo profesional idóneo, en tanto se instrumenten los recursos y programas más convenientes para el seguimiento de un paciente en cada etapa del tratamiento y para su reinserción social. En su trabajo con niños, el acompañamiento terapéutico ofrece una intervención que llega al medio familiar, social o educativo del niño, así como en el marco de las instituciones asistenciales, con objetivos puntuales delineados y orientados en una estrategia de trabajo en equipo. Rol y función El Acompañamiento Terapéutico constituye un rol de múltiples funciones: compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener, estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una función de maternaje. Es el método menos agresivo de contención a pacientes descompensados, sólo hace falta recordar: la exclusión social, las cadenas, el encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad, baños de inmersión con agua fría, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos eléctricos. Los psicofármacos que fueron una gran revolución, aparecieron en la época del ’50. Y contrariamente a la institución custodial, Maxwell Jones crea la comunidad terapéutica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad, hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia. El Acompañamiento Terapéutico tiene que ver con la jerarquización de la contención humana en pacientes crónicos y agudos, con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban. El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y compartir: las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con perturbaciones emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar respuestas adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan en la vida del sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad llevando a situaciones de: descontrol, crisis, ideas heteroagresivas, empobrecimiento del suicidas, actuaciones auto y yo, etc., en los distintos cuadros psicopatológicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol), fobias, psicopatías descompensadas y psicosis. También en pacientes psicofísicos y terminales. Donde se Desarrolla el Acompañamiento Terapéutico INSTITUCIONAL: La institución le permite al paciente volcar sus contenidos patológicos en un marco de más seguridad. A pesar de ser el lugar de mayor contención, hay pacientes que sin embargo necesitan también Acompañamiento Terapéutico, por encontrarse por ejemplo en un período confusional. La presencia física, el afecto y a veces hasta la ayuda corporal, favorecen notablemente a su estado. Llegando el enfermo a necesitar un Acompañamiento Terapéutico desde 2 horas a 24 horas por turnos rotativos. En un segundo momento el A. T. funcionará como el trasmisor de la cultura institucional, ayudando al paciente a la adaptación de la actividad comunitaria, y a cumplir las reglas institucionales. AMBULATORIO: Aquí el A. T. será el trasmisor de la ley social, ayudando al paciente en su resocialización, ordenamiento y planificación. Programando estrategias que pauten las salidas, pues éstas no deben ser azarosas. Pueden realizarse desde la casa o la institución. Incluso viajes con el paciente sólo, o con su pareja, familia o amigos. DOMICILIARIO: El lugar donde se desarrolle el Acompañamiento Terapéutico va a determinar conceptos terapéuticos diferentes. En el domiciliario tanto la familia como el paciente intentarán imponer sus reglas. Aquí el A. T. Tendrá la complicada tarea de revertir la situación, reconociendo al o a los aliados con quienes contará para introducir su palabra. El A. T. No deberá interpretar, sino recoger material relacional y vivencial, para comunicárselo al terapeuta y al equipo. Trastornos Fóbicos: Características Se entiende por fobia un miedo excesivo, irracional y persistente ante un objeto, actividad o situación que determina un deseo imperioso de evitar aquello que se teme. El ataque del pánico se produce cuando la angustia se hace insoportable. En ese momento se combinan sentimientos de opresión, miedo o temor y síntomas físicos, que se traducen en arritmia cardiaca, dificultades respiratorias, dolores abdominales, mareos, temblores, sudoraciones, escalofríos, etc. Los trastornos fóbicos se dividen en tres grandes categorías: agorafobia, fobia social y fobia simple. Hay personas que sienten miedo a estar solas o a sentirse atrapadas en ciertos lugares públicos, donde puede resultar problemático en algún momento el rápido acceso a una salida o a un lugar de seguridad. A este trastorno se le conoce con el nombre de agorafobia. Representa el 60% de todos los estados fóbicos que requieren de tratamiento. Puede comenzar a la mitad o a la tercera década de la vida. Cuando se dice que una persona tiene fobia social, se está indicando que teme y evita las situaciones en las que puede verse expuesto a la mirada de los otros. El miedo a ser observados por la gente puede implicar, según los casos, el tema a hacer el ridículo y llamar la atención, a fracasar en la tarea, a perder el dominio de sí mismo, caerse o tambalearse, y a mostrarse avergonzado o ruborizado. La fobia social rara vez se presenta antes de la pubertad o después de los 30 años y puede ser imposible identificar en claro desencadenante, o bien repentina, tras una experiencia traumática. La teoría conductual explica que los temores fóbicos se transforman por asociación de los mismos aspectos del medio social que se relacionan con peligro para el individuo, especialmente las experiencias sociales traumáticas. La fobia simple se puede sentir ante determinados animales, a las alturas, los espacios cerrados, los grandes espacios abiertos, las tormentas, la sangre, etc. Aunque las fobias simples son comunes, y tal vez por ese motivo, las personas afectadas no acuden con mucha frecuencia como los fóbicos de otra categoría a los servicios de salud mental. Algunos miedos y fobias son: Alturas…………………………………..acrofobia Espacios abiertos……………………….agorafobia Gatos……………………………………aclurofobia Truenos…………………………………asteurofobia Rayos…………………………………...ceraunofobia Perros…………………………………...cinofobia Espacios cerrados………………………claustrofobia Caballos………………………………..Equinofobia Suciedad, gérmenes, contagio…………misofobia Serpientes……………………………...ofidofobia Oscuridad………………………………nictofobia Agua corriente…………………………potomofofia Miedo al público………………………topofobia Animales……………………………….zoofobia Criterios del DSM-IV para el Diagnóstico A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Tipos: - Tipo animal - Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) - Tipo sangre-inyecciones-daño - Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) - Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas). Conclusión El AT puede atender al paciente con Pánico y Agorafobia, que debe superar el temor a alejarse de su casa, viajar en colectivos o ir de compras a un supermercado; los fóbicos sociales que deben superar su temor a interactuar con otras personas. Los casos de fobias a las alturas en los que se realizan las prácticas, en forma progresiva, en edificios. Y muchas otras situaciones dependiendo del cuadro clínico y del paciente. El profesional AT ayuda al paciente en cada situación temida y evitada a autoobservarse para comprobar que el temor o los síntomas no surgen porque sí, sino por pensamientos asociados (llamado también cogniciones) que emergen en esas situaciones. Se trata de una oportunidad directa de aprender recursos para afrontar sus problemas y ganar seguridad. Cada paciente requiere una modalidad terapéutica distinta. La tarea de los AT se adecuan a ese esquema de trabajo, siempre guiado y contenido por el terapeuta o el equipo, el cual recoge y procesa la información del AT, lo orienta en su labor y todos juntos van delineando las estrategias futuras. Trabaja hombro a hombro con el paciente en el aquí-ahora de cada situación, manteniendo siempre la objetividad necesaria, como la calma ante situaciones de alto riesgo. El Rol del Acompañante Terapéutico Se construye en el hacer? Dispositivos y Acompañamientos El acompañamiento terapéutico constituye una práctica basada fundamentalmente en el vínculo que se instaura entre el acompañante y el acompañado, de a dos, con la particularidad de que en este media un fin terapéutico. El vínculo se tiñe de características particulares según la forma en que paulatinamente se establece la relación entre las personas en el acompañamiento, dentro de un contexto en el que confluyen distintos factores particulares que forman parte de un dispositivo, en el que se desplegarán la relación y el hacer particular. Entendemos por dispositivo “un conjunto multilineal...compuesto de líneas de diferente naturaleza...que siguen direcciones diferentes, forman procesos siempre en desequilibrio.”1 Las líneas que componen un dispositivo se encuentran sometidas a variaciones de dirección, a derivaciones, y pueden conformar sedimentos o fisuras, no poseen contornos definitivos, sino que pueden presentarse como cadenas de variables relacionadas entre si. Forman parte de estas líneas las prácticas realizadas desde cada encuadre de trabajo clínico, las enunciaciones emitidas desde distintos lugares en un equipo, los diagnósticos, el reconocimiento o desconocimiento de esos enunciados, la flexibilidad o rigidez sostenidas ante los cambios, el transcurrir del tiempo, las lecturas realizadas sobre los hechos ocurridos, los acontecimientos que llegan a ser considerados “hechos” y los que quedan fuera de esa categoría, los sentidos y sin sentidos, los contextos y políticas institucionales, el espacio físico de encuentro: instituciones, hogares particulares, talleres de actividades; así como las relaciones entre las personas en esos espacios, y también aquellos elementos que quedarían fuera del conjunto delimitado como dispositivo. Sostenemos que la instauración del vínculo acompañado-acompañante requiere de una construcción que se hace posible a partir de la implicancia en la construcción misma. Esta no puede ser producida por la simple voluntad de lograr un lazo de confianza ni por el hecho de que alguien nombrado acompañante se encuentre con alguien nombrado paciente, esperando que esto dé como resultado un trabajo terapéutico. Los dispositivos no producen efectos clínicos per se. Por el contrario, creemos que la construcción de un lazo implica la posibilidad de producir un encuentro, un hecho especial, una situación que pueda ser un 1 Deleuze, Gilles (1989): Capítulo 6: Qué es un dispositivo? En Michel Foucault Filosófo .Gedisa Barcelona. acontecimiento a partir del cual se inaugure un antes y un después. Esta construcción implica también la apertura ante la sorpresa, lo imprevisto, la intención de no caer en lugares naturalizados, con la posibilidad de repensarlos y cuestionarlos intentando producir espacios donde se jueguen nuevas formas de relación, en ese hacer particular. Pensamos que el lugar que va a ocupar el acompañante en ese vínculo es señalado por el acompañado, por el dispositivo y por la forma en que el acompañante construya su propio lugar. Se hace necesario que en esta relación se produzca una tensión que posibilite la producción de un efecto clínico, lo que implica la instauración de la transferencia. Transferencia en la locura Sigmund Freud en 1906, afirma que en la paranoia, a causa de la regresión al autoerotismo, no se encuentra disponible la parte de la libido flotante de la que se toma el psicoanalista para el tratamiento de la neurosis. Por lo que la paranoia seria psicoanalíticamente incurable. Pareciera que Freud se acercaba a la idea de que en la psicosis la transferencia era distinta a lo que el constataba en la neurosis. En 1924 escribe: “se empieza a comprender que sólo el estudio psicoanalítico de la neurosis puede brindar la preparación necesaria para entender las psicosis”2. En 1986 Jean Allouch planteó que fue necesario Lacan para marcar otro punto de partida. A diferencia de Freud, que intenta abordar la psicosis desde el modelo de la neurosis, Lacan plantea una ruptura; y al abordar el “Caso Schreber” sostiene “en este delirio he querido mostrarles cómo se esclarecía en todos sus fenómenos, y aún puedo decir en su dinámica, esencialmente considerada como una perturbación de la relación al otro, sin duda, y como tal, pues, ligada a un mecanismo transferencial.”3 Desde el psicoanálisis, en la especificidad del trabajo con personas llamadas psicóticas, la noción de transferencia adquiere una forma singular. Lo que se nombra como transferencia psicótica implica un llamado que la locura realiza: “la locura llama, esta fórmula tiene múltiples resonancias: se trata de un llamado a los otros (semejantes) pero también un llamado a la transferencia que ella provoca. Solo tiene esta pregnancia y actúa como fuerza aspirante, porque posee un modo de enunciación específico y ordenado.”4 En la locura, es posible intervenir cuando, “dirigiéndose a nosotros como a un semejante, como a un codelirante potencial, el psicótico espera de nosotros una confirmación de la experiencia que él sufre y de la que se hace para nosotros el testigo”5. Pero tenemos que merecer para él o ella, ese lugar, ya que está lejos de ofrecernos de entrada la confianza que nos acuerda. “De qué manera podemos merecerla? Después de Freud, S.: Breve informe sobre el psicoanálisis. Ed. Amorrortu, en Allouch J. (1986). Pg. 42. Allouch J. (1986): Ustedes están al corriente hay una transferencia psicótica. En Revista littoral 7/8. Edelp. Argentina. Pg. 42. 4 Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 51. 5 Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 52. 2 3 qué prueba?. Es aquí que aparece manifiesta la especificidad de la transferencia psicótica, que es ante todo, Lacan lo observaba, una transferencia al psicótico. El no está sin saber e incluso sin tener razón en su saber. Nada obtendremos de él si le rechazamos eso.”6 En la transferencia en la psicosis se hace evidente que estar con es la palabra, es el modo de estar, desde el concernimiento en lo que acontece, en lo que se despliega en la relación desde un lugar de acompañante, de testigo, de codelirante, de escucha que no desubjetivize al loco. Equiparar los términos locura/psicosis, siguiendo a Francoise Davoine, supone “que estamos pensando en transferencia psicótica puesto que la locura del asilo es un discurso en el cual las cosas son mostradas sin otro. Porqué se decía antes no hay transferencia en la psicosis? Porque nadie se colocaba en el lugar del otro de la locura”.7 En este lugar es posible estar en tanto el dispositivo en que se encuentran las relaciones permita la circulación, la posibilidad de producir encuentros en espacios diferentes, heterogéneos, múltiples. Donde exista la libertad de circulación, dice Jean Oury, “esto quiere decir que para que pueda existir libertad de circulación se requiere, por supuesto, la existencia de un espacio y una circulación ya en el sentido concreto del término, poder caminar. Tener la libertad de caminar es a veces tener la libertad de quedarse en el lugar. Porque la circulación no se hace simplemente con los pies, puede estar también dentro de la cabeza: una circulación, la libertad de estar tranquilo.”8 La posibilidad de lo heterogéneo implica la construcción de un dispositivo donde cada lugar se diferencie de otro, donde las referencias puedan ser distintas, ante diferentes personas, en espacios diversos. Son necesarios puntos de referencialidad múltiple, dice Oury, donde se jueguen multi-investiduras, lazos heterogéneos, novedosos, espacios sostenidos en la acogida de lo distinto, en la interrupción de la continuidad, de lo homogéneo. Otra posición posible En la Fundación Jorge Bonino la práctica clínica apunta a producir estos acontecimientos desde la invención de un dispositivo para cada demanda individual, cuya construcción comienza en el mismo proceso de admisión de cada persona. Aquí se sostiene un proyecto terapéutico ambulatorio, sin necesidad de internación, que consiste en el tratamiento de niños, jóvenes y adultos, considerando que estas personas presentan problemas con respecto a su vida de relación. Aquí se propone, desde hace 15 años, un espacio a personas que traen ya diagnósticos de psicosis o graves trastornos de personalidad, problemáticas que les impiden ingresar o permanecer en los circuitos comunes 6 Allouch. (1986).Op. Cit. Pg. 52. Davoine, F. Y Gaudelliere, J.M.(1994): Locura y lazo social. Seminario Inédito. Córdoba. Pg 5. 8 Oury, J. (1998): Libertad de circulación y espacio del decir. Seminario Inédito. Pg. 4. 7 que la sociedad les destina. La Fundación ofrece una acogida a los estallidos de locura para evitar la internación psiquiátrica, donde suele dejarse de lado la palabra del loco. No se plantean objetivos puntuales que los acompañantes deban cumplir periódicamente ni se les asigna alguien a quien acompañar. En referencia a los objetivos institucionales, dice Oury: “Cuando me preguntan cual es su proyecto terapéutico?, yo respondo: se hace camino al andar. Porque si existe un proyecto, si existe una línea, una duración de la estadía, si hay cosas como esas, está todo arruinado, no habrá camino que se hará al andar; no estamos en las autopistas, en la vida cotidiana se trata de eso, en el deseo: es justamente en el camino que se hace al andar, por libertad, que puede haber, por azar, un cruce o no, pero por azar, un encuentro. Un verdadero encuentro no es simplemente buenos días, buenas noches. Un verdadero encuentro es del mismo orden que una interpretación analítica, es decir, que eso cambia algunas cosas...Entonces, en un sistema colectivo como este, con esquizofrénicos, puede haber verdaderos encuentros pero no podemos programarlos. A menudo yo digo que hay que programar el azar, pero frecuentemente esto fue mal comprendido: hay que programar el hecho de que puedan existir libertades de circulación que permitan que haya azar y constelación.”9 Los acompañamientos realizados en la Fundación son grupales, las relaciones no son exclusivamente entre un acompañante y una de las personas acompañadas, devienen en un espacio colectivo. Surgen de lo imprevisto, de las presencias, de llevar adelante alguna actividad o de sostener momentos sin actividades, desde el encuentro cuando alguien llega en el día, de la despedida, de miradas, palabras, silencios. Los gritos, los diferentes modos de comunicarse, el contacto físico, los actos, son modalidades de este hacer particular que se vivencian en el cuerpo, en el trato con el otro, en las situaciones que se entrecruzan de manera continua a lo largo de cada jornada. Los modos singulares, diferentes, de estar con cada uno, las relaciones, poco a poco se construyen en lo cotidiano, mutan, se desvían, sedimentan, fluctúan, como las líneas que componen los dispositivos. Estar concernido en ese hacer, construye vínculos y define lugares, produce efectos. En el acompañamiento se construye algo que es de las personas en esa relación, algo que circula, que no es de una ni de otra, algo que produce transformaciones. Quien acompaña construye y se construye en ese hacer. “Otra posición es posible, si en lugar de sancionar descalificando lo que el loco trae, se dejan en suspenso, entre paréntesis, los supuestos afirmativos que portamos, no es a partir de allí que se puede acceder a una experiencia singular del loco, que es en sí una experiencia que busca hacer (se) saber? Si por un lado esas afirmaciones que el loco tiene son las que lo tienen a él, la respuesta a ese intento de transmisión, el poder tomar con la misma rigurosidad con que el loco 9 Oury, J. (1998). Op. Cit. Pg. 6. presenta su saber, el hacer implica esa posición de concernimiento, de estar tocado, de estar mordido por esa locura. Es más, no llegamos a admitir junto a Lacan que frente a la locura uno se encuentra irremediablemente concernido? No es la palabra misma de quien la habla mitad de quien la escucha? No es la emergencia de la angustia que indica que la locura nos ha presentado aquello que en nosotros resulta catastrófico, del orden de lo real? Acaso eso que el loco muestra insistentemente no nos implica de lleno tanto en lo que leemos, como allí donde lo no analizado hace obstáculo a la lectura? Es a partir de esta relación de concernimiento que es posible el trabajo con el loco, ir construyendo algo que le permite pasar a otra cosa.”10 Uberto, M. Paula (1998): Allí donde una fórmula falta los puentes no dejan caer. Informe de Práctica Supervisada. Instituto Dr. Gregorio Bergman. Facultad de Psicología. UNC. Pg. 72. 10
