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Inicio » Monografías » Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Definición y tipos de reflujo
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso retrógrado de
contenido del estómago hacía el esófago.
El RGE fisiológico lo presenta todas las personas y es
considerado como normal. Fundamentalmente consiste en
pequeños episodios de reflujo tras las comidas, tan escasos
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Hablamos de RGE patológico cuando se presenta de una
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Aceptar
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forma anormal o más intensa, sobre todo en periodos alejados
de la comida o en la postura de tumbado, produciendo
generalmente síntomas o lesiones.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la
presencia de reflujo sintomático, generalmente patológico
(aunque a veces también fisiológico como ocurre en el
esófago sensible) y que deteriora la calidad de vida de los
pacientes, provocando en ocasiones lesiones o
complicaciones.
El material refluido generalmente es ácido, aunque en
determinadas ocasiones puede ser
también alcalino, apareciendo este último generalmente en
pacientes con reflujo duodeno-gástrico de jugo pancreático y
biliar que posteriormente asciende al esófago, siendo esta
condición muy común en pacientes que han sido sometidos a
cirugía gástrica y/o biliar.
Reflujo gastroesofágico
(RGE) es el ascenso o paso
retrógrado de contenido del
estómago al esófago, siendo
sus principales síntomas la
pirosis (ardor) y la
regurgitación (bocanadas
agrias hacia la boca o nariz
sin el esfuerzo del vómito)
Frecuencia e importancia de la ERGE
Se estima que afecta a un 15-20% de la población pero solo
será realmente molesto en el 10% del total, deteriorando
notablemente la calidad de vida.
También se cree que un 10% desarrollarán complicaciones
como el esófago de Barrett, existiendo en estos pacientes,
sobre todo en no tratados y con determinados factores
ambientales y genéticos, un riesgo de desarrollar
adenocarcinoma muy superior al de la población normal.
Pero no obstante la ERGE no se puede considerar desde el
punto de vista conceptual como una enfermedad grave, ya
que normalmente cursará de forma leve o moderada y sin
complicaciones importantes. Una buena valoración clínica,
hábitos de vida saludable, el uso de medicación adecuada y
en su caso la cirugía bien indicada, evitarán la aparición de
éstas.
Además esta enfermedad no suele ser progresiva y la mayoría
de los pacientes que nunca tuvieron esofagitis o estenosis
jamás la presentarán y los que la presentaron normalmente
responderán al tratamiento médico o quirúrgico.
El desarrollo de esófago de Barrett si pueden tener un curso
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La endoscopia es
especialmente útil para
evaluar la presencia de
esofagitis o la presencia de
complicaciones (en este
caso se aprecia una
estenosis distal incompleta
por afectación inflamatoria y
cicatricial de toda la
circunferencia esofágica)
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diferentes con un incremento exponencial con la edad, siendo
interesante identificar éste en sus fases iniciales, sobre todo
cuando existen factores predisponentes como RGE de larga
evolución sin tratamiento adecuado, coexistencia de reflujo
biliar, obesidad, edad superior a los 50 años, sexo masculino y
abuso de alcohol y tabaco.
¿Cuales son sus causas y porqué se produce? (etiología
y etiopatogenia)
Las causas del reflujo patológico a veces no están bien
reconocidas, aunque generalmente coinciden varios factores:
mal vaciamiento gástrico, insuficiencia del esfínter esofágico
inferior (por falta de tono o relajaciones transitorias
prolongadas), alteraciones de la motilidad esofágica (que
generan un mal aclaramiento esofágico) o alteraciones
estructurales como la hernia de hiato (ascenso de parte del
estómago hacia el tórax por el anillo hiatal del músculo
diafragma).
Sin embargo hablar de hernia de hiato no es lo mismo que
hablar de ERGE. Es verdad que los pacientes con hernia
hiatal con más frecuencia tienen RGE y sobre todo más grave
e intenso, pero otros muchos pacientes no tendrán un reflujo
asociado. El motivo de esta discordancia no está bien
aclarado pero los estudios de pHmetría (que después
veremos) ponen muchas veces de manifiesto estos hallazgos
disonantes.
La ERGE es más frecuente por tanto en aquellas situaciones
que se alteran algunos de los mecanismos antes descritos
como son el embarazo, la obesidad, las comidas con alto
contenido de grasas o ingesta de picantes, café y chocolate.
También el alcohol y tabaco favorecen el RGE, dañando
también la mucosa esofágica por un mecanismo directo.
Determinadas enfermedades como la esclerodermia o la
ingesta de algunos fármacos (como nitritos, bloqueantes del
Calcio y determinadas hormonas) favorecen también la
ERGE.
El esófago de Barrett es una
complicación de la ERGE
posiblemente defensiva y
consiste en cambios en la
mucosa esofágica expuesta
crónicamente al ácido y bilis,
transformandose en gástrica
o intestinal (metaplasia)
Imagen de laringoscopia en
la que se aprecia una
intensa inflamación en la
zona posterior laríngea, justo
por encima de la entrada al
esófago (boca de Killian).
Este tipo de lesiones con
frecuencia van asociadas a
RGE, mejorando con el uso
de IBPs a doble dosis
durante un periodo de unos
2 a 3 meses.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas típicos son la pirosis (o ardor retroesternal) y
la regurgitación (o subida de material ácido hacia la
garganta, boca o fosas nasales sin náuseas ni arcadas,
generalmente tras agacharse o tumbarse).
Hablamos de síntomas atípicos o extraesofágicos cuando
estos podrían estar o no producidos por RGE como son: dolor
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Manometría esofágica de
paciente con hernia hiatal: la
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torácico, tos nocturna, asma bronquial, laringitis, globo
faríngeo o hipo.
El mal aliento, ardor de garganta, el síndrome de boca
ardiente y la caries dental nunca son síntomas asociados a
RGE.
Hablamos de síntomas de alarma cuando estos nos podrían
indicar complicaciones, siendo generalmente el dolor torácico
espontáneo o con la ingesta (odinofagia), la sensación de
anudamiento o del falta de paso de los alimentos (disfagia), la
perdida de peso y la anemia.
ZAP (zona de alta presión
que incluye anillo hiatal y
esfínter esofágico inferior) es
de predominio intratorácico y
adopta la típica imagen en
doble pico presivo o meseta
amplia (click para ver mejor)
Complicaciones
Las complicaciones de la enfermedad son
la hemorragia o anemia ferropénica secundaria a
inflamación o úlceras en el esófago (esofagitis erosiva), siendo
en ocasiones la hernia hiatal de gran tamaño también una de
las causas más frecuente de ésta.
La estenosis esofágica (estrechez cicatricial) es otra
complicación grave que suele requerir en ocasiones
tratamiento dilatador, sobre todo en aquellos pacientes con
disfagia o episodios de atragantamiento.
El esófago de Barrett es otra de las complicaciones de la
enfermedad y aparece hasta en un 10% de los pacientes (1%
de la población). Consiste en una transformación celular de la
mucosa esofágica que adopta cambios hacía otra gástrica o
intestinal (metaplasia).
El mecanismo por el que se produce no es bien conocido,
pero parece que es más frecuente en pacientes con reflujo
ácido más grave, aquellos que tienen reflujo alcalino, obesos,
fumadores y pacientes que habitualmente ingieren alcohol.
También es más frecuentes en pacientes de más de 50 años,
en la raza blanca y en hombres.
Estos cambios en la mucosa se cree que se producen por un
mecanismo defensivo, no obstante la persistencia de la
inflamación, sobre todo en pacientes no tratados y con
metaplasia intestinal (“verdadero Barrett”), puede conllevar
alteraciones en el mecanismo de crecimiento celular dando
lugar a la displasia que cuando es severa puede evolucionar a
un adenocarcinoma esofágico. No obstante aunque ésta sería
una complicación grave, afortunadamente es infrecuente,
apareciendo en menos del 1% de los pacientes a lo largo de
su vida, siendo los que mayor riesgo tienen aquellos con
displasia grave en los que aparecerá un tumor maligno en
unos 4 casos por cada 100 pacientes y año.
Diagnóstico
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La pHmetría de 24 horas es
la técnica más sensible y
específica en la valoración
del RGE. Consiste en la
introducción de un pequeño
catéter en esófago a través
de la nariz, conectándolo a
un holter (un aparato portátil
de grabación). Es una
técnica poco molesta y se
realiza de forma ambulatoria
(sin ingreso)
Imagen de pHmetría
esofágica de un paciente con
ERGE en la que se aprecia
un importante RGE ácido
patológico tanto en decúbito
como bipedestación
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El diagnóstico inicial es clínico y con éste ya se puede
iniciar el tratamiento.
La endoscopia digestiva alta no es siempre necesaria ya
que es poco sensible en el diagnóstico de la ERGE y hasta en
un 70% de los pacientes ésta será normal. Su principal
objetivo por tanto es descartar la presencia o no hernia hiatal,
esofagitis péptica o complicaciones como la estenosis péptica
o el esófago de Barrett, por lo que solo estará indicada en
ERGE de muy larga evolución, falta de respuesta a la
medicación, síntomas atípicos, síntomas de alarma o en
aquellos pacientes en los que se está valorando la posibilidad
de cirugía.
Los estudios funcionales (manometría esofágica y pHmetría
de 24 horas) han supuesto un gran avance en el estudio de
esta enfermedad, sobre todo en pacientes con síntomas
atípicos o aquellos en los que se quiere valorar la cirugía.
La pHmetría de 24 horas es sin duda la técnica gold estándar
en el estudio de la ERGE ya que es mucho más sensible y
específica que la endoscopia, además la simplicidad del
aparataje y sondas que se usan en la actualidad, la han
convertido en una técnica rutinaria de la que no se debe de
privar a los pacientes que la necesitan, siendo sus principales
indicaciones: la no respuesta a medicación, presencia de
síntomas atípicos o extraesofágicos, valorar la respuesta a la
medicación (sobre todo si hay complicaciones como el
esófago de Barrett), confirmar el diagnóstico de ERGE antes
de la cirugía o valorar la barrera antirreflujo en pacientes
operados por ERGE o sometidos a dilatación por acalasia.
La manometría esofágica complementa a la pHmetría y es
necesaria siempre su realización previa a ésta. Mediante esta
técnica se puede conocer el tono (presión basal) del esfínter
esofágico inferior (EEI), si existe o no hernia hiatal o si existen
alteraciones de la motilidad esofágica, siendo esto último muy
importante antes y después de la cirugía antiRGE. Además la
manometría nos permitirá conocer la distancia exacta a la que
está el EII y por tanto se considera como una técnica
imprescindible para una correcta colocación de la sonda de
pHmetría.
La impedanciometría esofágica puede complementar en
algunas ocasiones a la pHmetría, sobre todo si se sospecha la
presencia de reflujo no ácido o los pacientes estudiados son
niños.
La radiología con papilla de Bario ha dejado de ser una
técnica esencial en estudio de estas enfermedades pero
puede ser útil para ver morfológicamente una hernia hiatal
(sobre todo cuando esta es grande o se sospecha que
complicada) o para la valoración postquirúrgica
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Durante la pHmetría también
se analizan los síntomas,
ayudándonos a valorar si
realmente estos se
correlacionan o no con RGE
ácido; siendo muy útil
cuando el paciente no
responde a la medicación o
se quieren valorar síntomas
extradigestivos como
episodios de dolor torácico,
asma o tos nocturna.
El tratamiento quirúrgico o
cirugía antirreflujo, consiste
en la realización de
una funduplicatura de 360º,
siendo la más utilizada la
de floppy Nissen. Ésta
consiste en envolver los
últimos 2-3 cms del esófago
con el fundus gástrico a
modo de “corbata”
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(complementando, pero no sustituyendo, a las otras técnicas
ya descritas).
Tratamiento
Aunque está bastante estandarizado el tratamiento en la
ERGE, este debe de ser individualizado atendiendo a la
intensidad y frecuencia de los síntomas, su relación o no con
el ácido, la presencia o no de regurgitación frecuente, la
existencia de síntomas extradigestivos como la laringitis o
dolor torácico, la presencia o no de lesiones como esofagitis,
esófago de Barrett u otras complicaciones como la estenosis
esofágica, y la existencia de determinadas enfermedades que
comprometen la barrera antirreflujo como son la acalasia
dilatada u operada y la esclerodermia.
Las medidas higiénico-dietéticas antirreflujo son
especialmente útiles cuando predomina la regurgitación o se
padecen síntomas respiratorios o laríngeos, y consiste en
reducir el consumo de alcohol y tabaco, evitar comidas
grasas, no acostarse hasta que no pasen una 3 horas de la
ingesta, elevar la cabecera de la cama, etc.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el tratamiento
farmacológico de la ERGE siendo los IBPs (inhibidores de
la bomba de protones) los medicamentos que ha cambiado
de forma definitiva el curso de la enfermedad, corrigiendo los
síntomas en la mayoría de los pacientes y evitando la
aparición de complicaciones. Actualmente en el mercado
existen varias formulaciones siendo
bioequivalentes: Omeprazol 20 mgr, Lansoprazol 30 mgr,
Pantoprazol 40 mgr, Rabeprazol 20 mgr y Esomeprazol 40
mgr. Las diferencias entre ellos no son grandes, aunque los
fármacos más modernos han mejorado sensiblemente su
absorción y por tanto la rapidez de acción y potencia, pero en
si se puede considerar que todos son casi iguales de eficaces
a las dosis antes descritas.
Los antiH2 como Ranitidina y Famotidina, son
medicamentos también antisecretores pero de muy baja
potencia, por lo que solo se suelen usar en casos muy
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Tratamiento endoscópico de
una estenosis péptica
esofágica. Se suelen usar
normalmente balones de
diámetro progresivo, sus
resultados suelen ser muy
buenos y el riesgo de
complicaciones es mínimo
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puntuales. Así podrían se de utilidad en la ERGE poco
sintomática o cuando no se pueden usar los IBPs (presencia
de efectos secundarios o antes de la pHmetría). Hace varios
años se preconizó que algunos pacientes en tratamiento con
IBPs presentan “fenómenos de escape ácido nocturno”
mediados por los Histamina y que los AntiH2 usados con la
cena podría mejorar sensiblemente la ERGE de estos
pacientes.
Los procinéticos como Domperidona, Cinitaprida y Levosulpirida,
por si mismos no son tratamiento de primera línea en la ERGE
pero pueden ser especialmente útiles cuando se combinan
con los IBPs. Así en los pacientes que sufren un mal
vaciamiento gástrico y sobre todo aquellos que tienen
regurgitaciones con el decúbito pueden mejorar notablemente
los síntomas si se toman antes del almuerzo y cena. También
son de utilidad en los pacientes con RGE biliar o alcalino.
Los antiácidos y alcalinos como Magraldato o Almagato pueden
ser útiles en los pacientes con pirosis puntual pero no en los
que tiene una ERGE establecida ya que se necesitarían muy
altas dosis para su control.
El Sucralfato es un medicamento protector de la mucosa que
puede ser especialmente útil en la ERGE biliar o por contenido
alcalino, ya que es un quelante de las sales biliares, pero no
se suele considerar cuando el RGE es ácido.
El tratamiento quirúrgico o cirugía antirreflujo, consiste en
realiar una funduplicatura, siendo la más utilizada la
de floppy Nissen. Ésta consiste en envolver los últimos 2-3
cms del esófago con el fundus gástrico a modo de “corbata”
en sus 360º. Además el cirujano reducirá antes la hernia hiatal
(en caso de existir ésta) y cerrará los pilares diafragmáticos
para que por el hiato solo pase el esófago de forma ajustada.
El abordaje es laparoscópico (sin tener que realizar grandes
incisiones, con pequeños tubos y cámaras que se meten
dentro del abdomen) lo que mejora notablemente la estancia
hospitalaria y el riesgo de complicaciones.
La cirugía es hoy en día una clara alternativa al tratamiento
médico siempre y cuando el paciente sea un claro candidato
por su enfermedad y no existan contraindicaciones
importantes. Así estará especialmente indicada cuando
fracasa el tratamiento farmacológico (sobre todo cuando
existe regurgitación) y en determinados pacientes con
complicaciones como la estenosis péptica o esófago de
Barrett. Igualmente se debe de considerar en pacientes
jóvenes que requieran de forma continua tratamiento con IBPs
para controlar sus síntomas y cuando éstos no se pueden
tomar por la presencia de importantes efectos secundarios.
La cirugía siempre de ir precedida de una manometría y
pHmetría de 24 horas con la cual se seleccionará a los
pacientes, siendo contraindicaciones para su realización la
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) | Exploraciones Digestivas Funcionales
presencia de trastornos motores graves como la acalasia o
esclerodermia, o cuando existen síntomas que remedan el
reflujo y no son ocasionados por éste, como ocurre en la
pirosis funcional relacionada o no con el ácido (esófago
sensible y dispepsia tipo reflujo-like).
El tratamiento endoscópico hoy en día queda reservado
para la realización de dilataciones esofágicas en el caso de
estenosis o para ablación por
mucosectomía o radiofrecuencia del esófago de Barrett con
displasia.
Existen varias técnicas antirreflujo por vía
endoscópica que han sido ensayadas y que no describiremos
ya que con ellas se han obtenido peores resultados que con la
cirugía, por lo que hoy en día se pueden considerar solo en el
campo experimental.
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