Pediatricas BRONQUIOLITIS F Gallinas Victoriano, N Clerigué Arrieta, M Chueca Guindulain. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. CONSIDERACIONES INICIALES DEFINICIÓN: Puede describirse como el primer episodio de dificultad respiratoria sibilante en el lactante menor de dos años. Es la infección respiratoria más frecuente en los primeros 12 meses de la vida. Es más frecuente en los meses de invierno (diciembre-marzo) y pueden llegar a representar un 15% de los motivos de consulta en Urgencias Pediátricas; no llegan al 1% los que precisan ingreso en UCIP. El mecanismo de transmisión son las partículas en el aire espirado y la autoinoculación al tocar superficies contaminadas. Existe protección en el período precoz del postparto, por el paso de anticuerpos maternos, y en la lactancia materna. Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la gravedad de la bronquiolitis, como son la prematuridad, la enfermedad de membrana hialina, las cardiopatías congénitas y la malnutrición grave. FISIOPATOLOGIA: En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstrucción bronquiolar con tres hechos fisiopatológicos fundamentales: - Atrapamiento aéreo: conlleva un aumento de la CRF y el VR. - Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio. - Trastorno ventilación-perfusión: con aparición de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. ETIOLOGIA: El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial (virus RNA, familia paramyxoviridae), en sus tipos A y B, responsable de epidemias anuales con posibilidad de reinfección posterior. Otros agentes etiológicos, y responsables habitualmente de casos esporádicos, son: adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, influenza A y B, parainfluenza 1 y 3, enterovirus y, excepcionalmente, M. pneumoniae. EVALUACION DIAGNOSTICA SINTOMAS Y SIGNOS: El cuadro se desarrolla a lo largo de 5-7 días. Comienza con sintomatología de vías respiratorias altas (rinitis, tos y estornudos); al cabo de 2-3 días, aparece dificultad respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales, subcostales y xifoideas. En la auscultación pulmonar aparece alargamiento del tiempo espiratorio con sibilancias. No es habitual la progresión a insuficiencia respiratoria, aunque se considera que con taquipnea >60 rpm aparece hipoxemia e hipercapnia. A los 5-7 días mejora notablemente el cuadro, aunque puede persistir tos o alargamiento de la espiración. En ocasiones puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumonía. CLINICA DIFICULTAD RESPIRATORIA Rinitis, tos, sibilantes Secreciones INICIO RESOLUCION 2-3 días 5-7 días Libro electrónico de Temas de Urgencia Pediatricas La forma más útil de establecer el diagnóstico de bronquiolitis es seguir los criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante de McConnochie. Puede ser difícil establecer si se trata de un episodio de bronquiolitis o la primera crisis asmática. CRITERIOS DE McCONNOCHIE - Edad < 24 meses. - Primer episodio. - Disnea espiratoria de comienzo agudo. - Signos de enfermedad respiratoria vírica: tos, coriza, fiebre, otitis media. - Con o sin signos de distrés respiratorio agudo, neumonía o atopia. Valoración de la gravedad: Para su valoración existen diferentes escalas, entre las que se encuentran las de WoodDownes (y su modificación por Ferres) o el Indice de valoración del distress respiratorio (RDAI). ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES SIBILANCIAS TIRAJE ENTRADA AIRE CIANOSIS FR FC Crisis leve Crisis moderada Crisis grave 0 No. 1 Final de la espiración. 2 Toda la espiración. 3 Inspiración y espiración. 0 No. 1 Subcostal + intercostal inferior. 2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal. 3 Previo + intercostal superior + supraesternal. 0 Buena, simétrica. 1 Regular, simétrica. 2 Muy disminuida. 3 Tórax silente (ausencia de sibilancias). 0 No. 1 Sí. 0 < 30 rpm. 1 31-45 rpm. 2 46-60 rpm. 3 > 60 rpm. 0 < 120 lpm. 1 > 120 lpm. 1-3 puntos. 4-7 puntos. 8-14 puntos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En los casos leves no es necesario realizar pruebas complementarias. - - - Laboratorio: el hemograma suele mostrar linfocitosis (la presencia de leucocitosis con neutrofilia nos hará sospechar sobreinfección bacteriana). La gasometría y el EAB pueden mostrar hipoxemia y acidosis metabólica. Radiografía de tórax: se debe realizar en caso de sospecha de neumonía o mala evolución. Puede objetivarse atrapamiento aéreo y, en ocasiones, atelectasias laminares o segmentarias. Poco frecuente neumotórax o neumomediastino. Diagnóstico etiológico: se puede practicar cultivo de virus o identificación de los antígenos del virus con un test rápido de inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias. Libro electrónico de Temas de Urgencia Pediatricas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Fundamentalmente con las crisis de asma bronquial (episodios repetidos de broncoespasmo en paciente con historia conocida) y con la aspiración de cuerpo extraño (inicio súbito tras atragantamiento). ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS TRATAMIENTO: El curso de la bronquiolitis es autolimitado, por lo que muchos pacientes podrán ser manejados en su domicilio. El tratamiento de la bronquiolitis sigue siendo controvertido, no habiéndose demostrado eficacia de los distintos tratamientos, exceptuando el oxígeno en casos de hipoxia. - - - - - Oxigeno: es el pilar más importante del tratamiento y se administrará en aquellos casos que exista hipoxia, de forma humidificada y caliente. Es un tratamiento obligado en aquellos pacientes con saturación de hemoglobina <92% y recomendable en aquellos que la tengan <94%. En ciertos pacientes, es necesario una ventilación asisitida, siendo las indicaciones las siguientes: apnea recurrente con desaturaciones significativas, hipoxia (PaO2 <60 mm Hg), a pesar de alto aporte de oxígeno, acidosis persistente y aumento de los niveles de CO2 (PaCO2 >65 mm Hg). La gasometría se realiza en aquellos niños que presentan un cuadro severo o tienen una enfermedad respiratoria o cardiaca de base. Medidas generales: indicados los lavados nasales, la aspiración de secrecciones de las vías altas y la postura semiincorporada. Las medidas físicas utilizadas clásicamente como la fisioterapia y la humedad ambiental se han mostrado ineficaces e incluso perjudiciales en muchos casos, quedando contraindicada la fisioterapia en pacientes graves, salvo que esté en fase secretora y apreciemos una mejoría tras su realización. Fluidoterapia y nutrición: el aporte de líquidos o alimentos será si es posible vía oral, con tomas más escasas y frecuentes. Si el niño presenta un distres moderado o severo, se utilizará la vía intravenosa. Los fluidos iv deberán usarse con cautela para evitar la deshidratación (producida por la dificultad para tolerar la vía oral, la fiebre, el distrés respiratorio, los vómitos) y la sobre-hidratación, ligada a secrección inadecuada de ADH, que puede aparecer en el caso de distres severo en niños con bronquiolitis u otras enfermedades pulmonares Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipatropio): la respuesta es variable. Parece lógico realizar una prueba inicial con salbutamol (solución 5 mg/1ml), a dosis de 0.03 ml/kg, dosis mínima 0.2 cc y máxima 1 cc, nebulizado con suero salino fisiológico (SSF) y con un flujo de oxígeno igual o superior a 6 litros. Si la respuesta es favorable, se puede manejar en domicilio con salbutamol 2-4 puffs/4-6-8 horas o terbutalina 1-2 puffs/4-6-8 horas, administrados en inhalador con cámara espaciadora y mascarilla. En caso de no apreciarse mejoría puede emplearse la L-adrenalina nebulizada (3 mg). El Bromuro de ipatropio: no se ha podido demostrar una mejoría superior al placebo; siempre que se utilice, se debe asociar al salbutamol por la potenciación del efecto broncodilatador. La medicación broncodilatadora (Adrenalina, Salbutamol, Terbutalina), cuando se administra vía nebulizada, se puede diluir tanto en SSF 4 cc, como en suero salino hipertónico al 3%, (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla se cogen 4 cc). Hay estudios que han demostrado que la administración de Terbutalina y la de Adrenalina, diluidas con suero hipertónico al 3%, en vez de SSF, es más eficaz. Si la respuesta no es satisfactoria, habrá que valorar la evolución en una Unidad de Observación, clínicamente y con pulsioximetría, y administrando oxígeno cuando la sat O2 <94% y nuevas dosis de broncodilatadores. Corticoides: no está demostrado su beneficio, aunque se emplean en casos severos y parecen disminuir el tiempo de estancia en UCIP en pacientes intubados. Antibióticos: se utilizan en casos de sobreinfección bacteriana. Ribavirina: se puede considerar su administración en niños de riesgo, aunque no existen pruebas que avalen su utilidad en la bronquiolitis aguda. Otros tratamientos: Heliox, surfactante, palivizumab, inmunoglobulina iv. Libro electrónico de Temas de Urgencia Pediatricas Manejo: - - Casos leves: pueden ser manejados en domicilio, con medidas generales y añadiendo broncodilatadores orales o inhalados. Casos moderados: requieren la administración de salbutamol o adrenalina nebulizadas y tras objetivarse mejoría pueden recibir el alta médica o en caso contrario, ingreso en Unidad de Observación. Casos graves: requieren ingreso. Pueden precisar ventilación mecánica, y, en casos refractarios, ventilación de alta frecuencia, surfactante y ECMO. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO - Edad < 6 semanas. - Factores de riesgo: prematuridad < 35 semanas, enfermedad de membrana hialina, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas… - Presencia de importante insuficiencia respiratoria. - Ingesta alimentaria < 50%. - Circunstancias sociofamiliares desfavorables. - Ausencia de respuesta al tratamiento. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP - Insuficiencia respiratoria grave: Escala Word-Downes-Ferres > 7. - Sat < 90% con FiO2> 40%. - Apnea, bradicardia. - Síntomas extrapulmonares graves. Las indicaciones actuales para la prevención de la infección por VRS mediante anticuerpos monoclonales humanizados son - Lactantes menores de 24 meses con displasia broncopulmonar (DBP) que han precisado tratamiento médico en los 6 meses previos a la temporada epidémica del VRS. - RN < 32 semanas de edad gestacional que no presenten DBP con menos de 6 meses de vida al comienzo de la temporada. - RN < 28 semanas de edad gestacional que no presenten DBP con menos de 12 meses de vida al comienzo de la temporada. - RN 32-35 semanas sin DBP cuando presenten factores de riesgo adicionales, si tienen menos de 6 meses de vida al comienzo de la temporada. - Posibilidad en lactantes con inmunodeficiencia combinada grave y SIDA. IBLIOGRAFIA: Crespo M. Bronquiolitis del lactante. En Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ª ed. Ergón. Madrid. 2001: 1231-1237. Caritg J, Pons M, Palomeque A. Bronquiolitis. En López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª ed. Publimed. Madrid. 2004: 103109. Benito FJ, Sánchez J, Mintegi S. Enfermedades y síntomas respiratorios. En Benito J, Mintegi S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. Ergón. Madrid. 2002: 154-160. Valverde Molina J, Escribano Montaner A. Tratamiento de la bronquiolitis: uso de adrenalina nebulizada. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 179 – 181. Página oficial de la Asociación Española de Pediatría. Protocolos. Bronquiolitis. http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm Hospital de Cruces. Urgencias de pediatría. Protocolos. http://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/index.htm Libro electrónico de Temas de Urgencia Pediatricas Oxígeno si saturación de O2 <95%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada Score bronquiolitis <4 Leve >4 Moderado-severo Oxígeno a demanda Salbutamol/Adrenalina neb Mejoría Alta Alta Medidas generales + Beta-2 inhalado Mejoría No mejoría Ingreso Salbutamol neb Adrenalina neb Oxígeno a demanda No mejoría Ingreso UCI Libro electrónico de Temas de Urgencia
