Autores: CH. D. Webster, K. S. Douglas, D, Eaves y S, Hart Adaptación: Ed Hilterman y Antonio Andrés Pueyo Grup d’Estudis Avançats en Violència (GEAV) HCR-20 Guía para la valoración del riesgo de comportamientos violentos Publicacions i Edicions U UNIVERSITAT DE BARCELONA B UNIVERSITAT DE BARCELONA. Dades catalogràfiques HCR-20 : guía para la valoración del riesgo de comportamientos violentos Bibliografia ISBN 84-475-2892-8 I. Webster, Christopher D. II. Hilterman, Ed III. Andrés Pueyo, Antonio 1. Violència 2. Prevenció 3. Psiquiatria forense 4. Avaluació del risc © versión original: 1997 by the Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser Institute © PUBLICACIONS I EDICIONS DE LA UNIVERSITAT DE BARCELONA, 2005 Adolf Florensa, s/n; 08028 Barcelona; Tel. 934 035 442; Fax 934 035 446 [email protected]; http://www.publicacions.ub.es Para información complementaria: Grupo de estudios avanzados en violencia Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos Facultad de Psicología Universidad de Barcelona Passeig de la Vall d’Hebron, 171 08035 Barcelona Tel. 93 312 51 03 Fax 93 402 13 62 [email protected] www.ub.es/personal/violencestudies.htm Traducción: Magali Martínez Impresión: Gráficas Rey, S.L. Depósito legal: B-23468-2005 ISBN: 84-475-2892-8 Impreso en España / Printed in Spain Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra. Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida o utilizada mediante ningún tipo de medio o sistema, sin la autorización previa por escrito del editor. Índice Prefacio a la edición en español .................................... v Prefacio ........................................................................... ix Visión de conjunto ......................................................... Introducción ..................................................................... Los fundamentos del HCR-20 ......................................... Objetivo y propósito ........................................................ Pricipios generales para mejorar la precisión de las predicciones .......................................................................... Organización del HCR-20 ............................................... Investigación sobre el HCR-20 ........................................ Contexto penitenciario ............................................... Contexto psiquiátrico-forense .................................... Contexto psiquiátrico-civil ......................................... Administración ................................................................ Capacidades/habilidades del usuario ............................... Codificación del HCR-20 ................................................ Codificación de los ítems ........................................... Resumen o decisión final ............................................ Codificación de los ítems de gestión de riesgo ........... Repetición de las mediciones ..................................... Definición de violencia .................................................... El HCR-20 y otros protocolos de predicción de violencia 1 1 2 5 7 13 15 15 16 16 19 22 24 24 25 28 29 29 31 Ítems históricos .............................................................. H1. Violencia previa ........................................................ H2. Edad del primer incidente violento ........................... H3. Relaciones inestables de pareja ................................. H4. Problemas relacionados con el empleo ..................... H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas .. H6. Trastorno mental grave ............................................. H7. Psicopatía .................................................................. H8. Desajuste infantil ...................................................... H9. Trastorno de personalidad ......................................... H10. Incumplimiento de la supervisión ........................... 35 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 iii Ítems clínicos .................................................................. C1. Carencia de introspección ......................................... C2. Actitudes negativas ................................................... C3. Presencia activa de síntomas de trastorno mental grave ................................................................................ C4. Impulsividad ............................................................. C5. No responde al tratamiento ....................................... 59 60 62 Ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo ........ R1. Ausencia de planes de futuro viables ........................ R2. Exposición a factores desestabilizantes .................... R3. Carencia de apoyo social .......................................... R4. Incumplimiento a los trataminetos prescritos ........... R5. Alto nivel de estrés experimentado ........................... 73 74 76 78 80 82 Comentarios finales ....................................................... 85 Bibliografía ..................................................................... 89 64 66 68 HCR-20 .......................................................................... 109 iv Prefacio a la edición en español La relevancia de la violencia, en cualquiera de sus múltiples tipos y formas (doméstica, sexual, interpersonal, etc.), genera una enorme preocupación en todas las sociedades modernas donde el grado de desarrollo y bienestar convierte a este fenómeno, a veces calificado de pandemia, en una causa grave y extendida de numerosos problemas de salud y deterioro de la convivencia. Las autoridades legislativas y los gobiernos, conscientes de este problema, reclaman a los profesionales de la criminología, el derecho, la sociología, la medicina y la psicología intervenciones eficaces para reducir y controlar la violencia en todas sus manifestaciones. Recientemente la OMS (2002) ha publicado un informe del estado mundial de las relaciones entre violencia y salud. En él se destaca la necesidad de una intervención profesional continuada y de una decidida acción de los gobiernos para reducir este problema. Pero la garantía de una intervención eficaz para reducir la violencia está en relación directa con el conocimiento riguroso de las causas y los mecanismos que la producen. Pero este conocimiento es todavía hoy escaso, fragmentario y compartido entre muchas disciplinas. En general se considera que la violencia es un conjunto de estrategias por medio del cual los individuos, a veces en solitario otras veces en grupo, tratan de imponer su voluntad de poder y dominio sobre otros, utilizando para ello tácticas comportamentales que producen daño o malestar en las víctimas, cualquiera que sean las condiciones personales de las mismas. Esta violencia adquiere mayor gravedad cuando sus efectos son muy dañinos y, por ello, la mayoría de países tienen legislaciones penales para su control. Además de las intervenciones legislativas, necesarias de todo punto para controlar este fenómeno se precisa de estrategias preventivas y predictivas. Las primeras para evitar en lo posible y en toda la población la generalización de las conductas violentas y las segundas para intervenir eficazmente en la comisión de violencia por parte de agresores conocidos o en riesgo de con- v vertirse en agresores. Es en el contexto de la predicción de la violencia donde el HCR-20 tiene un papel destacado. Desde ya hace mucho tiempo, para lo que hoy es un mundo en constante avance tecnológico, el factor fundamental de predicción del comportamiento violento (muy extendida en el ámbito forense y criminológico) ha sido la llamada “peligrosidad”, tanto en su vertiente criminal como social. Esta variable, recogida en la legislación penal vigente, es básicamente un estado patológico o quasi-patológico que condiciona la probabilidad de que el individuo, habitualmente un enfermo mental o con un trastorno de personalidad, cometa acciones violentas graves. Naturalmente la apreciación de este estado, al menos técnicamente, recae sobre profesionales de la salud mental y otros relacionados tales como los médicos forenses, los técnicos penitenciarios, criminólogos y hasta en algunas ocasiones los propios policías y agentes de la seguridad. Basándose en la estimación de esta “peligrosidad” los técnicos hacen juicios del riesgo futuro de violencia en estos individuos. Es lo que llamamos la predicción clínica del riesgo de violencia. Este tipo de predicciones, con ser necesarias, han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones entre la que destaca la “sobre-estimación” del riesgo de violencia. Por diversas razones este déficit debe reducirse en aras a la más justa asignación de medidas de control en función del verdadero riesgo que los individuos presentan de comportarse violentamente en el futuro. Frente a las estrategias clínicas de predicción de riesgo de violencia, basadas en la estimación clínica de la peligrosidad, hace ya unos 15 años aproximadamente un grupo de investigadores, entre los que destacan Ch. Webster, S. Hart y su equipo de la Universidad Simon Fraser de Vancouver (British Columbia, Canadá), entre otros y siguiendo los orientaciones de Paul Meehl (1920-2003) experto psicólogo de la Universidad de Minnesota, adoptaron una técnica de predicción novedosa para valorar el riesgo de violencia que se denomina “actuarial”. La técnica actuarial, propia de la predicción de riesgos en otras disciplinas como la ingeniería, la economía, la meteorología y la sismología, enfatiza el vi registro continuado e histórico de aquellos sucesos que pueden considerarse factores de riesgo de comportamientos violentos futuros. Trabajando, principalmente con pacientes psiquiátricos y delincuentes violentos, observaron que esta técnica era eficaz y utilizable en la práctica profesional y propusieron combinarla con las técnicas clínicas de identificación de la peligrosidad. Mediante esta técnica de predicción combinada, clínico-actuarial, se reduce la sobre-estimación del riesgo, propia del juicio clínico y por tanto se mejora esta tarea profesional de forma notable. El resultado de estos trabajos fue la creación, a lo largo de los años 90, de una serie de guías clínico-actuariales de predicción de riesgo de violencia entre las cuales destaca el HCR-20 que hoy presentamos. Desde su creación y publicación en 1995 el uso y expansión de la HCR-20 ha sido muy importante trasladándose rápidamente desde Norteamérica hasta Europa y muchos otros países y junto con ella otras guías de predicción de riesgos de violencia más específicos (SVR-20, riesgo de violencia sexual; SARA riesgo de violencia de pareja, etc.). Ahora tenemos la satisfacción de presentar la edición española de la HCR-20 para su uso profesional en España. La adaptación de esta guía de predicción del riesgo de comportamientos violentos para su uso en contextos forenses, criminológicos, penitenciarios y psiquiátricos aporta a los profesionales un nuevo instrumento técnico, de reconocido prestigio mundial por su eficacia, del cual estábamos necesitados en España. El Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona obtuvo de los autores el permiso de traducción y adaptación del HCR-20 para España y gracias a la financiación obtenida por este grupo en el Ministerio de Ciencia y Tecnología (SEC2001-3821C05-01), se pudo llevar a cabo este trabajo que culmina con la publicación, a cargo de la editorial de la Universidad de Barcelona, de esta guía de predicción del riesgo de violencia. Esta edición garantiza, por convenio, que los beneficios obtenidos de su comercialización se reinviertan en la investigación y desarrollo de los procedimientos de predicción vii de violencia para su mejora y modernización constante. En el trabajo de preparación y edición de esta guía quiero destacar la labor de Ed Hilterman que aportó a esta edición española, su experiencia en la versión holandesa del HCR-20 y que ha colaborado en la adaptación definitiva de esta guía. Así mismo quiero agradecer a Magali Martínez, Meritxell Pérez, Karin Arbach y Santiago Redondo, miembros del GEAV su colaboración en las distintas fases de elaboración de este proyecto. Por último destacar mi agradecimiento, también, al director de Publicacions i Edicions de la UB, Sr. J. Duran, el apoyo y la confianza prestados para la edición de esta guía. DR. ANTONIO ANDRÉS PUEYO Director del GEAV/UB viii Prefacio En su forma originaria, el HCR-20 surgió de consideraciones prácticas que realizó la Comisión de Servicios Forense-Psiquiátricos de British Columbia (Canadá). Los clínicos responsables de los pacientes forenses, tanto internos como externos, se plantearon de qué maneras se podría aplicar la evaluación de riesgo de forma sistemática. El resultado de este planteamiento es el HCR-20. Los profesionales e investigadores, de distintas disciplinas en el ámbito de la Salud Mental, trabajaron conjuntamente en la elaboración de un protocolo aplicable. Quisiéramos agradecer particularmente la cooperación de los Drs. Phil Adilman, Randy Atkinson, Michael Coles, Mel Dilli, Murray Jackson, Gwen Laws, Mark Levy, Emlene Murphy, Kulwant Riar, y Elisabeth Zoffman; también a Jim Broome, Graham Mills, Michael Quinn, y Heidi Worsfold. Así mismo, el Dr. Dan Bilsker es reconocido aquí por aportar una perspectiva desde el servicio de emergencia psiquiátrica (‘psychiatric emergency service’) del Hospital y del Centro de las Ciencias de la Salud de Vancouver. Agradecemos a Tonia Nicholls y Dianne Macfarlane por su trabajo de edición. Desde su publicación en 1995, hubo una demanda considerable del HCR-20. Esto fue especialmente sorprendente teniendo en cuenta el hecho de que los autores no hicieron esfuerzo sistemático alguno en anunciar la disponibilidad del documento. También hemos recibido algunas solicitudes de permiso para incluir la esencia del esquema en otros libros. A lo largo del camino empezamos formando equipos de trabajo con colegas de otros países. Actualmente, se están llevando a cabo proyectos específicos en los servicios penitenciarios y de salud mental de Suecia por el Dr. Henrik Belfrage en el Hospital Psiquiátrico-forense de Växjö y por los Drs. Göran Fransson y Eric Söderberg en el Hospital Psiquiátrico-forense de Sundsvall. El Dr. Rüdiger MüllerIsberner ha iniciado trabajos similares en Alemania, en el Hospital Psiquiátrico-forense de Haina. Estos colegas han aportado opiniones importantes acerca de la definición y de la ix codificación de los factores de riesgo del HCR-20. Agradecemos especialmente al Dr. Belfrage, quien ha trabajado con nosotros de cerca en la versión sueca del HCR20. Sus observaciones han sido muy útiles para la segunda versión del HCR-20. Por otra parte, debemos nombrar también a dos colegas ingleses. Nos sentimos endeudados con David Carson y Ged Bailes. Ambos nos han ayudado a través de la discusión y ambos han contribuido en la elaboración de la versión del HCR-20 conocida en el Reino Unido. La financiación de este proyecto se ha llevado a cabo generosamente a través de la Comisión de Servicios Psiquiátrico-forenses de British Columbia. También merece reconocimiento, en este sentido, el Hospital de Riverview de Greater Vancouver por introducir los proyectos del HCR-20 en su servicio y por aportar un apoyo financiero añadido/suplementario. Agradecemos de manera especial a los Drs. Webster, Eaves y Hart, por su apoyo desde la British Columbia Health Research Foundation. Esta ayuda nos ha permitido poner a prueba la fiabilidad y la validez del HCR-20 en un estudio realizado en el Instituto Psiquiátrico Forense de Great Vancouver. Merecen especial mención dos colegas canadienses. El Dr. P. Randall Kropp de la British Columbia Forensic Psychiatric Services Comission nos influyó enormemente con su trabajo con la Spousal Assault Risk Assessment Guide (Kropp, Hart, Webster y Eaves, 1994, 1995). Así mismo, al Dr. Douglas Boer del Servicio Penitenciario de Canadá (Región del Pacífico) por ofrecernos sus consejos y ayuda. El HCR-20 es claramente un trabajo en progreso. Nuestro propósito primario de esta revisión del manual es hacerlo más ameno a la hora de utilizarlo, aclarando los procedimientos de administración y codificación. En nuestra propia investigación estamos evaluando la fiabilidad interratio y la validez predictiva del HCR-20. Así mismo, estamos recogiendo datos normativos acerca de la prevalencia de los factores de riesgo en distintas muestras, incluyendo pacientes tanto civiles como psiquiátrico-forenses y delincuentes de los x centros penitenciarios. Tenemos planeado incluir los resultados de esta investigación en versiones futuras. Así mismo en el futuro, esperamos abordar dos cuestiones clínicas importantes: primero, la manera más adecuada de emplear el HCR-20 en la elaboración de programas de gestión del riesgo (por ejemplo, estrategias de intervención y de supervisión); y segundo, disponer de un esquema para la comunicación oral y escrita de los resultados de la evaluación del riesgo y los de los programas de gestión del riesgo (por ejemplo, la realización de informes y el testimonio experto/especializado). Otro plan para el futuro es el de elaborar un conjunto de dispositivos de evaluación de riesgo para propósitos específicos. Por ejemplo, hemos publicado ya la segunda edición del Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA; Kropp et al., 1995; ver Kropp y Hart, 1997, para más información). Hay otro instrumento disponible, diseñado para evaluar la delincuencia sexual, el Sexual Violence Recidivism20 (SRV-20; ver Boer, Wilson, Gauthier y Hart, 1997). Por último, Polvi (1997) ha desarrollado un instrumento para evaluar el riesgo de suicidio en la población penitenciaria. Debe quedar claro que nuestro objetivo de adelantar estos dispositivos es, en parte, el de ofrecer la posibilidad de crear un contexto de trabajo para la investigación futura tan necesaria de la fiabilidad y la validez de dichos dispositivos, pero también el de promocionar la discusión entre los profesionales clínicos y entre éstos y los investigadores. Vemos en este ámbito la necesidad de lograr, de manera seria, una coherencia conceptual y una comprensión detallada de algunos términos particulares. En general, parte de nuestro objetivo es promover la discusión en esta área crítica e importante y, como siempre, agradecemos cualquier comentario que provenga de los profesionales clínicos y de los investigadores que pudieran ayudarnos a mejorar el HCR-20. xi HCR-20 Visión de conjunto Visión de conjunto Introducción Integrar la investigación sobre predicción de la violencia y la práctica clínica de la evaluación de la peligrosidad es un reto que se planteó en los años 90, hasta entonces se desconocian mútuamente. En la actualidad todavía se relacionan muy escasamente. La investigación no influye de manera apreciable en la formación de los psiquiatras, psicólogos y otras profesiones penitenciarias o de la salud mental. A veces, observando la actuación de los profesionales de la salud mental en los tribunales, es difícil evitar preguntarnos porqué los clínicos no se dotan a si mismos de un conocimiento de fácil obtención como es el de la investigación en predicción de la violencia. Otras veces, hablando con los investigadores, es igualmente evidente que tienen poco conocimiento acerca de la complejidad clínica y las dificultades prácticas inherentes a la evaluación del riesgo. Esta guía se creó a partir de discusiones con expertos clínicoforenses y por medio de la revisión de los hallazgos disponibles de investigaciones recientes en este campo. Esta guía es un intento de unificar las bases de la evaluación del riesgo, teniendo en cuenta las urgencias temporales y otros obstáculos prácticos que tienen que enfrentar los clínicos que trabajan en los contextos psiquiátrico, forense y penitenciario. La HCR-20 es una guía para la valoración de riesgo y no un test psicológico formal. Esta introducción contiene: x los fundamentos del HCR-20 basándose en la investigación a partir de la cual se desarrolló. Se remite al lector a otras fuentes más específicas para una discusión rigurosa de los estudios que fundamentan el HCR-20, aquí solamente se presenta un breve resumen; x se presenta el objetivo y propósito del HCR-20 y algunos principios generales para realizar predicciones precisas. 1 HCR-20 Visión de conjunto x presentamos detalles acerca de la administración del HCR-20 tales como: los códigos del HCR-20; la definición de violencia. En las secciones que aparecen a continuación, se presentan los 20 ítems individuales que componen el HCR-20, y sus respectivas agrupaciones en subescalas: histórica, clínica y de gestión de riesgo. En cada ítem hay una breve descripción de la literatura relevante y un esquema de codificación del mismo. En el apéndice se presenta un ejemplo de la hoja de codificación del HCR-20. Los fundamentos del HCR-20 El propósito de este apartado es proporcionar al lector una breve revisión de la investigación subyacente al HCR-20. Para una revisión más completa los lectores interesados pueden consultar la primera versión del HCR-20 (Webster, Eaves, Douglas y Wintrup, 1995), así como otros documentos y publicaciones (Borum, 1996; Douglas y Webster, 1999; Monahan, 1996; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Quinsey, 1995; Rice, 1997; Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994). A continuación se presenta una introducción general de la investigación publicada. Las referencias que se citan más adelante están relacionadas con cada ítem particular del HCR-20. Para obtener más informaciones acerca del HCR-20 y su lugar en el ámbito general de la valoración de riesgo los lectores pueden remitirse a la revisión de Borum (1996), publicado en el American Psychologist. Desde hace más de 25 años se sabe muy bien que es extremadamente difícil predecir las futuras conductas violentas en personas que sufren trastornos mentales o de personalidad (Ennis y Litwack, 1974; Steadman y Cocozza, 1974). Una razón que justifica esta dificultad es que la existencia de un trastorno mental puede no estar estrechamente 2 HCR-20 Visión de conjunto relacionada, ni directa ni claramente con la violencia (Monahan, 1992; ver también Swanson, 1994, sobre la relación entre violencia y enfermedad mental, y Douglas y Hart, 1996, en cuyo meta-análisis se estima una asociación sustancial entre ambos elementos). Hasta la fecha muchos estudios han fracasado en demostrar la existencia de relaciones estrechas entre juicios clínicos bien definidos y los comportamientos reales (ver Menzies y Webster, 1995). Inminentes psiquiatras como lo es Alan Stone (1985) y también organizaciones tan influentes como la American Psychiatric Association (1981) han influido en los clínicos para estar en contra de asumir el papel importante en las evaluaciones de peligrosidad. Algunos psicólogos importantes han argumentado en revistas prestigiosas como la revista Science que los trabajadores en salud mental no tienen el estatus de expertos, ante los tribunales, con respecto de la valoración de riesgo de violencia (Faust y Ziskin, 1988). A pesar de que en los años 60 y 70 existía un sentimiento de pesimismo acerca de la competencia clínica en materia de realizar predicciones rigurosas sobre la violencia, sin embargo, los clínicos e investigadores de los años 80 y 90 han estado más, y no menos, preocupados con el tema de la predicción de la violencia (ver Douglas, Macfarlane y Webster, 1996 para una ampliación de este problema). Existen distintas razones para este renovado interés por el tema de la predicción de la violencia. x En 1981 el libro de John Monahan sobre la predicción de la conducta violenta (Predicting Violent Behavior: An Assessment of Clinical Techniques) tuvo un enorme impacto. Allí el autor enumeró algunas de las dificultades inherentes a la investigación en esta área. Algunos estudios posteriores al de Monahan (1981, 1984, 1988) han sido metodológicamente superiores. Este libro no aportaba datos concluyentes pero presentaba numerosas mejoras en los procedimientos para la estimación de la peligrosidad y proponía el uso de métodos más sensibles y rigurosos en la formulación 3 HCR-20 Visión de conjunto de las estimaciones. Sería de gran interés averiguar cuánta información importante aportará el estudio de MacArthur sobre la valoración del riesgo aún sin finalizar (ver Monahan y Steadman, 1994; Steadman et al., 1994), el estudio prospectivo de predicción de violencia más sistemático de los realizados hasta el presente1. x Los cambios surgidos en el marco legal de Canadá y de los Estados Unidos demandan la elaboración de un mayor número de evaluaciones del riesgo y, por lo tanto, los servicios de salud mental han estado cada vez más implicados en esta tarea (Douglas et al., 1996). x Hay un desplazamiento paradigmático emergente que va de la conceptualización de “predicción de peligrosidad” a la de “valoración del riesgo” (Castel, 1991; Menzies, Webster y Hart, 1995), ampliando el objetivo de la valoración e incluyendo consideraciones de tipo situacional, social y del entorno. El hecho de que muchos tipos de estas variables se escapan del control directo de los clínicos, ha influido en realizar juicios acerca de la peligrosidad de forma probabilística, en vez de hacerlo de forma dicotómica (sí/no), lo que restringiría la responsabilidad civil y legal de los evaluadores. De este modo la predicción del riesgo se convertirá en algo más laborioso. x Finalmente, aunque algunos profesionales de distintas disciplinas muestran una aceptación convergente entre los distintos factores que consideran importantes a la hora de formular predicciones, hay muchas evidencias de que estos mismos clínicos son muy variables en el rigor de sus predicciones (Menzies y Webster, 1995). 1. (Pie de página de los traductores) Mientras tanto los resultados de este estudio han sido publicados: ver entre otros Steadman, Mulvey, Monahan et. al. (1998), Monahan, Steadman, Silver, et. al. (2001). 4 HCR-20 Visión de conjunto Se ha escrito mucho acerca de los tipos de variables que se presupone están implicadas en la conducta violenta, tanto en referencia a pacientes como a presos que sufren trastorno mental (Hall, 1987; Hodgins, 1992; Megargee, 1976; Monahan, 1981; Monahan y Steadman, 1994; Mulvey y Lidz, 1984, 1995). Existe un consenso general de que los evaluadores deberían iniciar la tarea de predecir la conducta futura teniendo en cuenta y de forma rigurosa los factores biográficos o estáticos, como por ejemplo la edad, los antecedentes en conductas violentas, etc. (Harris, Rice y Quinsey, 1993; Monahan, 1981; Shah, 1978). Una vez hecho esto, deberían ocuparse de los factores clínicos y situacionales. Estudios recientes, de gran calidad metodológica, han sido de una importancia relevante en la identificación de los factores de riesgo incluidos en este modelo que presentamos (ver, por ejemplo, Harris et al., 1993; Lidz, Mulvey y Gardner, 1993; Menzies, Webster, McMain, Staley y Scaglione, 1994). Este modelo se ha basado en el estudio de Monahan (1981), así como su posterior colaboración con Steadman (Monahan y Steadman, 1994). El lector interesado en más datos puede consultar la primera versión del HCR-20 (Webster et al., 1995) entre otras fuentes (Douglas y Webster, 1999; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Polvi y Webster, 2000; Webster et al., 1994; Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997). Objetivo y propósito Para delimitar el objetivo de esta guía es necesario concretar algunas cuestiones. Esta guía debe restringirse, principalmente, a los contextos en los que hay una alta proporción de personas con historia previa de conductas violentas y con una alta probabilidad de padecer un trastorno mental o de la personalidad. Esperamos que el HCR-20 sea útil para la psicología forense, la psiquiatría y la psiquiatría forense y otras disciplinas relacionadas, así como para la toma de decisiones por parte de las autoridades penitenciarias y 5 HCR-20 Visión de conjunto medico-asistenciales. Aunque los principios y los métodos expuestos tengan una aplicabilidad limitada en otros contextos, los autores piden precaución en el uso de este manual y sugieren que su principal valor radica en los principios generales adoptados y no en su detalle. La intención de los autores ha sido desarrollar un manual basado en un número manejable de ítems y constructos. Dadas las exigencias de la práctica clínica y administrativa, un modelo complicado tendría pocas posibilidades de éxito. Nuestra guía primordial fue elaborar un manual estrechamente relacionado con el conocimiento científico disponible y organizado en torno a unas pocas, pero importantes, ideas interdisciplinares, definido con la suficiente precisión como para poner a prueba los distintos ítems, siendo descrita de manera que suscite su aplicación en una variedad de contextos, y poder dotarle de eficacia relacionada con sus restricciones temporales. Actualmente, el HCR-20 debe entenderse como un protocolo de análisis de la situación y, también, como un Instrumento de investigación. La intención de los autores es su refinamiento y su desarrollo en el tiempo hacia una escala estandarizada. Cuando se utilice, el HCR-20 debe emplearse con gran precaución y consultando con los autores u otros colegas familiarizados con este tipo de protocolos de predicción y similares. Posibles aplicaciones del HCR-20 en el contexto español podrian ser la valoración de los permisos temporales, la libertad condicional o grado de internamiento y la selección de candidatos a realizar salidas de la cárcel y acceso al tercer grado penitenciario y otras medidas alternativas. El instrumento también tiene utilidad para tratamiento ambulatorio, y situaciones similares en internos tanto de centros de reclusión y hospitales psiquiátricos. 6
