UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “ROMULO GALLEGOS” |DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA HISTORIA DE ENFERMERIA I. Datos de Identificación: Nombres y Apellidos: ______________________________________________ Lugar de Nacimiento: ____________________________ Fecha:____________ Edad:______ Estado Civil: _____________ Dirección: ____________________________________________________ _________________ Grado de Instrucción _________________ Profesión U Oficio: ______________________________ II. Fecha de Ingreso:_________________ Servicio:_________________ Cama:_________________ Motivo de consulta: ________________________________________________________ III. Diagnóstico Médico: ______________________________________________________ IV. Antecedentes Obstétricos: Gesta______Para_____Cesárea______Abortos_____FUR_________ V. Antecedentes Personales Patológicos: Varicela___ Sarampión: ___ Tosferina: ___ Parotiditis: ___ Difteria: ___Paludismo: ___ TBC: ___ Covit19______Fuevacunada__________Alergias:__________Especifique______meses?________________ _______________________________________________________________ Quirúrgicos: _______ Especifique: ______________________________________________________ EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS 1. Conocimiento y Mantenimiento de la Salud: ¿Cómo percibe su estado de salud actual___________________________________ ¿Se considera "sana" o "enferma"?__________________________________________________________________ ¿Faltó a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud o en el embarazo en los ultimas semanas o meses? (vomitos, dolor, sangrado, perdida de líquido entre otros) ________________________________________________________________________ prácticas perjudiciales para su embarazo y su salud: fuma _____ Realiza bebe alcohol _____ consume drogas___ ¿ cuál?:_____________ ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para cuidar su embarazo y su salud ginecológica, acorde a su edad._____Cuales?________________________________________________________ ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para mantener relaciones ________________________________________________________________ sexuales___ cuáles?: ¿Ha completado su esquema de vacunación? ___ ¿Realiza con frecuencia autoexploración de mamas?___ ¿Conque frecuencia visita al obstetra y/o ginecólogo?______________________________ ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los médicos?_______________ ¿Es alérgico a alguna sustancia.______Cual?__________________________________________________________ ¿Ha tenido ingresos hospitalarios, cuando, porque?__________________________________________ 2. Nutricional Metabólico: Alimentos que ingiere diariamente:______________________________________________________ Líquidos que ingiere usualmente___________________________________________ Uso de sal: ____ Métodos de cocinar de preferencia: ______________________________________________________ Consumo de café o Té: ____________ Cantidad: ___________________________________________ ¿Ingiere suplementos vitamínicos?: ____ ¿Cuáles?:_____________________________________ Peso: ________ Talla: ___________ Perdió peso últimamente? ___________ Cuánto?_______ Como: _________________________ Ha tenido Pérdida o aumento de apetito?__________________: Nauseas: ___________ Dentadura: _____________Ha tenido infecciones?_____ cuáles?___________ Ha presentado fiebre?_____ Observaciones: _______________________________________________ 3. Eliminación: Cuál es su patrón de evacuación normal?________________Problemas para evacuar: _____Ayuda________________ Frecuencia actual de evacuación: ____________ consistencia ________temor _____dolor_____ Patrón urinario normal________________Frecuencia actual de las micciones: _____________Problemas para orinar_____¿Cual?_________________________ Ayuda:____ cuál?__________________¿Sudoración: cantidad____________ olor: _________ 4. Actividad y Ejercicio: Actividades diarias y normales: ___________________________________________________________________________________ _____Camina durante el embarazo?________________Tiempo________ Realiza algún ejercicio______ Tipo: ________________________Tiempo y hora: ________________ Manifestaciones anormales al ejercicio: __________________________________________________ Realiza por sí misma sus propios cuidados :___________Cuales?_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su Hobbies?___________________ ¿Cuánto tiempo le dedica?:________ Tiene problemas para movilizarse en estos momentos?____Cuales?_____________________________ 5. Sueño y Descanso: ¿Cuántas horas duerme diariamente?____________ ¿Concilia bien el sueño?____________________ ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?____________ ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?__________________________ ¿Tiene pesadillas?_______ ¿Toma alguna sustancia para dormir, cuál?_________________________________ ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día?_______ ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo, cuál?______________________ ¿El ambiente hospitalario es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? ______Qué te molesta?___________________________________________________________________________ 6. Cognitivo – perceptual. ¿Tiene dificultades correctamente?_____ para oír?:___ ¿Utiliza ¿Utiliza audífono? gafas?________ ¿Tiene ___ ¿Tiene alteraciones dificultades en el para ver sentido del gusto?____________ ¿Tiene alteraciones en el sentidos del olfato?______ ¿Tiene alteraciones en las sensaciones táctiles, cuál?___________________________ ¿Le es difícil centrar la memoria?_______ ¿Le es difícil concentrarse?____ ¿Le es fácil tomar decisiones?____ ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?______ ¿Siente dolor o malestar físico_____Donde?____________ Cuál es la intensidad?______________________________ ¿cómo lo combate?____________________ 7. Autopercepción – Autoconcepto ¿Cómo se ve a sí misma? _____________________________________________________________ ¿Está conforme consigo misma?______________ ¿Se han producido cambios en su cuerpo? ____cómo los ha asumido? ___________________________________ ¿Se enfada frecuentemente______ porque?___________________________________________¿Suele estar aburrida o con miedo_____ porque ?______________________________________ ¿Suele estar con ansiedad o depresivo______ porque? ___________________________________ ¿Tiene periodos de desesperanza_____________ porque?______________________________________ 8. Rol – Relaciones ¿Vive solo o en familia?_________________ ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y cuál es su afiliación?_______________________________________________ ¿Depende de la familia para algunas cosas importantes, cuáles?_______________________________ ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, con los padres?_______________________________________ ¿Cómo se vive en el seno familiar la hospitalización actual? ___________________________________________________ Hay apoyo familiar?____________________________Hay apoyo económico?_________________________ ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en el trabajo o en el lugar de estudios?________ ______________________________________ ¿Tiene amigos?______¿Cómo se relaciona con ellos?______________________________ ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece? _______ Quiénes en la familia te apoyan con frecuencia?_____________________________________ 9. Sexualidad - Reproducción ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?______________________ ¿Cómo es el periodo menstrual?_______________¿Ha habido embarazos, cuantos?________________ ¿Ha habido abortos, cuantos?________ ¿Algún problema relacionado con la reproducción? ________________________________________ ¿Utiliza métodos anticonceptivos, cuál? _______________________________ ¿Hay problemas o ha habido cambios en las relaciones sexuales?___________________________________________________________________________ 10. Adaptación - Tolerancia Al Estrés ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?_____________________________________________________________________________ ¿Cuándo tiene problemas, los enfrenta o en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?_______________________________________________ ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza?_____________________________________________________ ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?_________________________________________ 11. Valores - Creencias ¿La religión es importante en su vida? _______ porque? _____________________________________ ¿Le ayuda cuando surgen dificultades? _______________________________________________ ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?_____________ ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en el cuidado habitual a su salud en general_________________________________________________ ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?____________________________________________Esta satisfecha actualmente con su religión?___________________________________________________________________________ EXAMEN FISICO: DATOS OBJETIVOS 1. EXPLORACIÓN SIGNOS VITALES: Temperatura: ______ Pulso: _______ respiración:________ Presión Sistólica: ________________ Presión Diastólica: _______________ Peso: ________________ Talla: _______________ 2. CABEZA: Forma: _________________________________________________________________________ Tamaño: ______________________________________________________________________ Cabello y Cuero Cabelludo:_________________________________________________________ 3. CARA Forma: ________________________________________________________________ Simetría: ____________________________________________________________________-_ Expresión: ____________________________________________________________________ Parpados: _____________________________________________________________________ Sensibilidad: __________________________________________________________________ 4. OJOS Inspección: ____________________________________________________________________ Conjuntivas: ___________________________________________________________________ Esclerótica: ____________________________________________________________________ Humedad:_______________________________Sensibilidad_____________________________ 5. OIDO: Forma pabellón auricular:_________________________________________________________ Deformidades: _________________________________________________________________ Secreciones: ___________________________________________________________________ Agudeza Auditiva: ______________________________________________________________ 6. NARIZ: Forma: _________________________Tamaño_______________________________________ Posición del tabique: __________________Aleteo nasal________________________________ Mucosa nasal color: _____________________Secreciones______________________________ 7. BOCA Dientes: _____________________Halitosis_________________________________________ Garganta: ___________________________________________________________________ Cuello: _____________________________________________________________________ 8. TORAX ANTERO POSTERIOR PULMONAR: Expansión torácica: _______________________Simetría___________________________ Presencia de masa: ____________________Percusión_____________________________ Auscultación Murmullo Vesicular: _____________________________________________ Ruidos agregados: ________Tipo_____________________________________________ Tos: ___________________________________________________________________ CARDIOVASCULAR. Tensión arterial: __________ Pulso: _________ Llenado Capilar: ________ Petequias: __________ Hematomas: _____________ Edemas: ____________ MAMAS: Tamaño: _________________________Simetria_______________________________________ Nodulos: _______________________________________________________________________ Consistencia: ___________________________Sensibilidad______________________________ Secreciones: ___________________________________________________________________ 9. ABDOMEN Forma: __________________________Herida________________________________________ Volumen o Tamaño: _______________ AU_____ Circunferencia abdominal_________ Características de la piel: ____________________________________________________ Palpación: _______________________________________________________________ Movilidad: _______________________________________________________________ Masa: ____________________________________________________________________ Dolor: ___________________________________________________________________ Auscultación: Ruidos Intestinales: _____________________________________________ Percusión: Sonidos: ________________________________________________________ 10. GENITALES Inspección: ______________________________________________________________ Secreciónes, características: _________________________________________ Ganglios Inguinales: _______________________________________________________ 11. MUSCULO ESQUELETICO: Columna: ________________________________________________________________ MIEMBROS SUPERIORES: Inspección: _______________________Simetria_______________________________________ Tono muscular: __________________fuerza muscular___________________________________ Dolor: ________________Edema___________________________________________________ Pulsos periféricos: _______________________________________________________________ Movilidad________________ flexión: ______________ Extensión: _______________________ Sensibilidad: ______________ Temperatura local: _______________ MIEMBROS INFERIORES Inspección: ______________________________Simetria_______________________________ Varices: _________________________________________________________________ Tono muscular: ______________________Fuerza_____________________________________ Dolor: ___________________________________________________________________ Edema: ___________________________________________________________________ Pulsos periféricos: ________________________________________________________ Movilidad ________________ flexión: ______________ Extensión: __________________ Temperatura local _______________ sensibilidad: ______________ 12. REFLEJOS: SUPERFICIALES. 1. Cutáneo Abdominal: _____________________________________________________ 2. Cresmateriano: ________________________________________________________ 3. Plantar: _______________________________________________________________ PROFUNDOS 1. Maseterio: ______________________________________________________________ 2. Bicipital: ______________________________________________________________ 3. Tricipital: ______________________________________________________________ 4. Rotuliano: ______________________________________________________________ 5. Estilorradial: ____________________________________________________________ 6. Aquilino: ______________________________________________________________ 13. SENSIBILIDAD (Superficial) 1. Táctil:________________________________________________________________ 2. Dolorosas: ____________________________________________________________ 3. Térmicas: _____________________________________________________________ 14. PARES CRANEALES 1. Olfatorio.:_____________________________________________________________ 2. Óptico :________________________________________________________________ 3. Motor ocular común:_____________________________________________________ 4. Patético:_______________________________________________________________ 5. Trigémino:______________________________________________________________ 6. Motor ocular externo:_____________________________________________________ 7. Facial:_______________________________________________________________-_ 8. Acústico:_______________________________________________________________ 9. Glosofaríngeo :__________________________________________________________ 10. Vago o neumogástrico:___________________________________________________ 11. Espinal:_______________________________________________________________ 12.Hipogloso: ________________________________________________________________
