DOCUMENTO PARA VIAJAR PARA EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 1 TRATADO CON MÚLTIPLES DOSIS DE INSULINA MEDICAL REPORT FOR DIABETIC PATIENTS TREATED WITH MULTIPLE INSULIN DAILY DOSES______________________________________ Nombre y apellido / Name and surname: __________________________________ País de residencia / Country of residence: __________________________________ Fecha de nacimiento / Date of birth: _______________________________________ Fecha de diagnóstico diabetes / Date of diagnosis of diabetes: _________________ Tipo de diabetes / Type of diabetes: _______________________________________ Enfermedad celíaca / Celiac disease: ______________________________________ Tratamiento habitual / Usual treatment: • • Múltiples dosis de insulina / Multiple Daily Injections Monitorización Continua Glucosa / Continuous Glucose Monitoring Precisa transportar siempre / The patient should always carry: • Material médico: Pluma de insulina, jeringuillas / Medical equipment: Insulinpen, syringes. • La insulina debe ir con el paciente y no en la bodega con el equipaje / The insulin should go with the patient and not in the cellar with the luggage. • Medidor de glucosa, sensor y lancetas. / Glucometer, sensor and lancets. • Insulina y agujas / Insulin and needles. • Glucagón / Glucagon. • Alimentos y bebidas con hidratos de carbono y/o alimentos sin gluten. / Food and drinks with carbohydrates and/or gluten free foods. • Otras recomendaciones específicas. / Others specific recommendations: Firma del diabetólogo Número de colegiado DOCUMENTO PARA VIAJAR PARA PACIENTE CON DIABETES TIPO 1 TRATADO CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA MEDICAL REPORT FOR DIABETIC PATIENTS TREATED WITH CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION________________ Nombre y apellido / Name and surname: __________________________________ País de residencia / Country of residence: __________________________________ Fecha de nacimiento / Date of birth: _______________________________________ Fecha de diagnóstico diabetes / Date of diagnosis of diabetes: _________________ Tipo de diabetes / Type of diabetes: _______________________________________ Enfermedad celíaca / Celiac disease: ______________________________________ Tratamiento habitual / Usual treatment: • • Bomba de insulina / Insulin pump. Monitorización continua de glucosa / Continuous glucose monitoring El paciente precisa transportar siempre /The patient must always carry: • Material médico: Pluma de insulina, jeringuillas, catéter y reservorios / Medical equipment: Insulin pen, syringes, infusion set and reservoirs. • Medidor de glucosa y lancetas / Glucometer and lancets. • Insulina y agujas / Insulin and needles. • Glucagón / Glucagon. • Alimentos o bebidas con hidratos de carbono y/o alimentos sin gluten / Food or drinks with carbohydrates/gluten free foods. • Otras recomendaciones específicas / Others specific recommendations: Firma del diabetólogo Número de colegiado
