DECLARACIÓN JURADA DE GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID-19 En cumplimiento de las medidas de prevención tomadas por CICSA PERU S.A.C. para mitigar la propagación del virus SARS-CoV-2 en el centro laboral, cumplo con declarar bajo juramento que presento el siguiente factor de riesgo, de acuerdo con lo establecido en el “Documento Técnico – Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a SARS-CoV-2”, aprobado mediante Resolución Ministerial No. 972-2020-MINSA: (sírvase marcar con una X lo que corresponda) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) hipertensión arterial refractaria diabetes enfermedades cardiovasculares enfermedad pulmonar crónica cáncer otros estados de inmunosupresión edad mayor a 65 años obesidad tipo 3 (_) (_) (_) (_) (_) (_) (_) (_) no se reporta ninguna de las enfermedades de riesgo ( ) (sírvase responder lo que corresponda) Peso: Talla: …………………..…………………………………………. (NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR) DNI N°…………………… Puesto: …………………………… Área de trabajo a la que pertenece: ………………………… Fecha: ………………………………….. (Firma)
