INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE DIABETES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO SOBRE DIABETES
(Para ser llenado por el solicitante)
Nombre completo: ................................................................................
Fecha de nacimiento: ............................
Peso actual: .......... kilos
Estatura: .......... metros
Peso hace un año: .......... kilos
1. Fecha del diagnóstico de diabetes: ................................................
2. Nombre y dirección del médico que supervisa el tratamiento:
.................................................................................................................
3. ¿Cuánto tiempo ha estado bajo su cuidado? ................................
4. Fecha de la última visita: ..................................................................
5. ¿Con qué frecuencia lo visita para consultarle y examinarse?
................................................................................................................
6. ¿Ha consultado usted otros médicos acerca de la diabetes en
los tres años pasados? SI ____ NO ____. En caso afirmativo
sírvase dar los nombres y direcciones: .............................................
.................................................................................................................
7. ¿Qué tipo de tratamiento sigue Usted para la enfermedad?
Dieta
SI .....
NO .....
Insulina SI .....
NO .....
Clase: .............................. Cuánto por día .........................................
Medicamentos SI .....
Clase: ..............................
NO .....
Cuánto por día .........................................
8. ¿Con qué frecuencia se hace pruebas de la glucosa
sanguínea? ............................................................................................
1
9. Sírvase apuntar los resultados de las pruebas hechas durante
los dos últimos años, indicando si fueron en ayunas o en otras
condiciones.
1234-
Fecha
.........................
.........................
.........................
.........................
En ayunas
.........................
.........................
.........................
.........................
Otros
...............................
...............................
...............................
...............................
10. Fecha del electrocardiograma más reciente: ...............................
11. Fecha de rayos X del tórax más recientes: ..................................
Resultados de ambas pruebas: ...........................................................
12. Sírvase dar el nombre del médico, clínica u hospital en que se
los hizo: ..................................................................................................
.................................................................................................................
13.
¿Ha
estado
en
coma
diabético
o ha
tenido
descompensaciones que requirieran hospitalización?
SI .......... NO .......... En caso afirmativo, favor dar detalles:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
14. ¿Ha tenido problemas en los pies?
15. ¿Ha tenido presión arterial elevada?
16. ¿Ha tenido enfermedad del corazón?
17. ¿Ha tenido dificultad con los ojos?
18. ¿Ha tenido dificultad con los riñones?
19. ¿Ha tenido infecciones recurrentes?
20. ¿Ha tenido otras enfermedades prolongadas?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
En caso afirmativo de las preguntas 14 a la 20, sírvase dar
detalles: ..................................................................................................
.................................................................................................................
ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME
PARTE DE MI SOLICITUD DE SEGURO.
Lugar y fecha: ................................... Firma: .....................................
Cédula N°: ..............................
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