Aunque el personal dental tratan principalmente el área en y

HISTORIA MÉDICA
para
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Fecha de nacimiento:__________________
Aunque el personal dental tratan principalmente el área en y alrededor de su boca, tu boca es una parte de su cuerpo entero. Los problemas de salud que pueda tener, o
medicamentos que esté tomando, podría tener una importante relación con la odontología que usted recibirá. Gracias por contestar las siguientes preguntas.
¿Está usted bajo el cuidado de un médico ahora?
¿Alguna vez ha sido hospitalizado o tenido una operación mayor?
¿Ha tenido alguna vez una grave en la cabeza o lesión en el cuello?
¿Está usted tomando algún medicamento, pastillas, o drogas?
¿Toma o ha tomado, Phen-Fen o Redux?
Si es usted una dieta especial?
¿Usa tabaco?
¿Usted utiliza sustancias controladas?
Mujeres: ¿Está
PregnantlTrying quedar embarazada? Sí No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
En caso afirmativo, sírvase explicar:______________________________________________
En caso afirmativo, sírvase explicar:______________________________________________
En caso afirmativo, sírvase explicar:______________________________________________
En caso afirmativo, sírvase explicar:______________________________________________
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Tomar anticonceptivos orales? Sí No
Enfermería? Sí No
Si es usted alérgico a cualquiera de los siguientes?
Aspirina
Penicilina
Codeína
Acrílico
Metálico
Látex
Anestésicos locales
Otros En caso afirmativo, sírvase explicar:_______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene, o ha tenido, cualquiera de los siguientes?
SIDA / HIVPositive
Enfermedad de Aizheime
Anafilaxia
Anemia
Angina
Artritis/Gota
Válvula del corazón artificial
Articulación artificial
Asma
Enfermedad arterial
Transfusión de sangre
Problema respiratorio
Cáncer
Moretón Fácilmente
Quimioterapia
Dolores en el pecho
Herpes labial/Fiebre Ampollas
Congénitas del Corazón Disordera
Convulsiones
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
La cortisona Medicina
Abuso de azúcar
Drogadicción
Fácilmente Sin aliento
Enfisema
Epilepsia o convulsione
Sangrado excesivo
Sed excesiva
Desmayos / vértigo
Tos frecuente
Diarrea frecuente
Los dolores de cabeza frecuente
Glaucomas
Herpes Genita
Fiebre del heno
Ataque del corazón/Fracaso
Soplo cardíaco
Corazón marcapasos
Problemas del corazón/Enfermedad
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
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Sí No
Sí No
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Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
 Hemofilia
 La hepatitis A
 La hepatitis B o C
 Herpes
 Presión arterial alta
 Ronchas o erupción cutánea
 La hipoglucemia
 Latido irregular del corazón
 Problemas de los riñones
 Leucemia
 Enfermedades del Hígado
 Presión arterial baja
 Sin enfermedad pulmonar
 Prolapso de la válvula mitral
 Dolor en la quijada Articulacione
 Enfermedad paratiroidea
 Atención Psiquiátrica
 Radiación Treatmentsa
 Pérdida de peso reciente
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Diálisis renal
Fiebre reumática
Reumatismo
Escarlatina
Zona de matojos
Enfermedad de células falciformes
Problemas del seno
Espina Bífida
Estómago/lntestinal enfermedad
Golpe
Hinchazón de las extremidades
Enfermedad de la Tiroides
Amigdalitis
Tuberculosis
Los tumores o crecimientos
Úlceras
Enfermedad venérea
La ictericia amarilla
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Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
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Sí No
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¿Ha tenido alguna enfermedad grave que no figuran más arriba? Sí No En caso afirmativo, sírvase explicar:____________________________________________________________________
Comentarios: ____________________________________________________________________________________________________________________
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Al mejor de mi conocimiento, las preguntas de esta forma se han contestado exactamente. Entiendo que el proporcionar información incorrecta puede ser
peligroso) la salud de mi (o paciente. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en el estado médico.
Firma del paciente, padre o tutor_____________________________________________________________________ Fecha__________________________