LUMBALGIA -Dolor Lumbar- LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Nombre de la alumna: Paola Guadalupe Herrera Sierra. Licenciatura en Fisioterapia 4to. Sem. “A”. Materia: Patología Traumatológica. Primer parcial: Reporte de caso clínico. Página 1 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Índice Portada……………………………………………………………………………………1 Índice………………………………………………………………………………………2 Concepto………………………………………………………………………………….3 Biomecánica de la columna lumbar………….………………………………………3 Resumen………………………………………………………………………………….4 Palabras clave……………………………………………………………………………4 Introducción………………………………………………………………………………4 Etiopatogenia….…………………………………………………………………….…4, 5 Tipos de dolor lumbar……………………………………………………………….…6, 7 Clasificación de la lumbalgia según el tiempo de evolución……………….…7, 8 Manifestaciones clínicas……………………………………………………………….8, 9 Exploración física…………………………………………………………………..…..9, 10 Exploración general……………………………………………………………………11 Estudios/Pruebas de imagen…………………………………………………………11 Otras pruebas complementarias……………………………………………………..12 Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………12 Pronóstico………………………………………………………………………………...13 Tratamiento Tratamiento Farmacológico………………………………………………………13 Tratamiento quirúrgico………………………………………………………….….14 Tratamiento no quirúrgico (Ortesis)…………………………………………….....14 Tratamiento fisioterapia Rehabilitación y modificaciones del estilo de vida………………………………...15 Beneficios de la actividad física en el paciente con lumbalgia……………………15, 16 Ejercicios de Williams……………………………………………………….………16-19 Bibliografías………………………………………………………………………………20 Página 2 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Conceptos Lumbalgia: De acuerdo con la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, la lumbalgia se define como “el síndrome doloroso localizado en la región lumbar (espalda baja) con irradiación eventual a la región glútea, las caderas o la parte distal del abdomen”. El término lumbalgia hace referencia a un síntoma y no una enfermedad o diagnóstico. Se define a la lumbalgia como un dolor localizado en la región lumbar, que frecuentemente se acompaña de dolor irradiado o referido a otras zonas próximas. Se trata de un término descriptivo que no implica connotaciones acerca del origen o fisiopatología de la enfermedad. Puede ser la manifestación de entidades muy diversas, con substratos patológicos distintos y con repercusiones y gravedad variables. (Dolor lumbar, 2003). Lumbalgia (L) es un término médico que se emplea para designar aquellos casos clínicos en los que el paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar de la espalda, que incluye las 5 últimas vértebras lumbares y el sacro. Dolor: "El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño." -Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). Biomecánica de la columna lumbar: Muchas lumbalgias se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a través de ciertos movimientos o incluso con la adopción de posturas perniciosas en reposo. Pero antes de analizar estos datos debemos introducir el concepto de «unidad espinal funcional de la espalda» (FSU). Las FSU están formadas por dos vértebras adyacentes, con su correspondiente disco intervertebral y sus elementos de unión, y a su vez se pueden dividir en parte anterior y parte posterior. La parte anterior está compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los segmentos de unión; la parte posterior la componen el resto de las estructuras de esta unidad. La función de la porción anterior es la de absorción de impactos, mientras que la posterior está más relacionada con la movilidad. Las articulaciones interapofisarias actúan como un pivote o distribuidor de cargas y funciones entre estas dos porciones. Una parte importante de las FSU anteriores es el cuerpo vertebral lumbar: su estructura con respecto al disco intervertebral es seis veces más rígida, tres veces más gruesa y se deforma la mitad. Página 3 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- LUMBALGIA -Dolor LumbarResumen Cuando los músculos o ligamentos en la parte baja de la espalda sufren una distensión o esguince, el área alrededor de los músculos por lo general se inflama. La inflamación genera un espasmo en la espalda y este espasmo causa tanto lumbalgia aguda como dificultad para moverse. Palabras clave: Columna lumbar, lumbalgia, dolor, alteración en la biomecánica de la columna lumbar, ejercicios de Williams. Introducción El dolor lumbar habitualmente se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado entre los márgenes costales y los pliegues glúteos, con o sin dolor (irradiado) en la pierna; y se clasifica como crónico cuando persiste más allá de 12 semanas. Afecta a ambos géneros y a casi todos los rangos de edad, y es una importante causa de pérdida de calidad de vida debido al dolor y la limitación funcional que produce. El dolor lumbar es la queja más frecuente que concierne al aparato locomotor y la tercera global en pacientes por encima de los 75 años (Paciente Geriátrico). Es causa frecuente de incapacidad, y su prevalencia real se desconoce con exactitud, ya que muchos pacientes lo asumen como un proceso asociado al propio envejecimiento, así como por otros factores, como la menor percepción del dolor, el deterioro cognitivo o la depresión. La prevalencia estimada en diferentes estudios oscila entre el 6,8% y el 49% en pacientes mayores de 65 años. Etiopatogenia La mayoría de las veces (90%) responde a causas vertebrales y paravertebrales, siendo difícil identificar con exactitud la causa originaria. El 10% de ellos se cronifican y pueden originar importantes repercusiones personales, familiares, laborales y económicas. Página 4 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- En el 80% de los casos los hallazgos son inespecíficos y solo en el 20% de las ocasiones puede determinarse la causa etimológica; de éstos entre un 3 y 5% presentan una patología subyacente grave. Las causas etipatogénicas del dolor lumbar (Tabla 1). El dolor lumbar se produce fundamentalmente por alteraciones en la biomecánica normal de la columna vertebral que pueden ser consecuencia de procesos degenerativos que ocurren sobre ella: •Fenómenos degenerativos discales. •Artrosis facetaria. •Estenosis de canal lumbar. •Espondiloarteopatías. •Secuelas de fracturas traumáticas u osteoporóticas. •Deformidad primaria (escoliosis, cifosis) o adquirida. •Infecciones (espondilodiscitis fundamentalmente). •Tumores (óseos y neutrales). Página 5 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Tipos de dolor lumbar Es importante valorar el tipo y características del dolor, en orden a poder clasificarlo adecuadamente. Los tipos de dolor son: -Dolor mecánico: Es el más frecuente y se presenta en más del 90% de los casos; se define como el dolor a la carga y al movimiento, que se exacerba con los esfuerzos y en determinadas posturas, disminuye con la descarga y el reposo. Este tipo de dolor lo originan todos los trastornos estructurales del raquis lumbar y la mayor parte de los casos se clasifican como Dolor lumbar mecánico inespecífico. Debemos tener presente que la falta de correlación clínico-radiológica entre los síntomas que nos refiere el paciente y las alteraciones estructurales que encontramos en los estudios de imagen. -Dolor irradiado: Se trata de un dolor localizado en el miembro inferior, de inicio habitualmente agudo y que suele ir precedido de lumbalgias recidivantes. Aumenta con los movimientos del raquis y con las maniobras que provocan incremento de la presión intratecal, tales como la tos, la defecación, la risa o el hablar en voz alta. El dolor irradiado se acompaña de trastornos sensitivos (parestesias, disestesias, acorchamiento) y en ocasiones de trastornos motores. Los trastornos sensitivos y motores varían según la raíz afecta (Tabla 3). Página 6 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Otro tipo de dolor irradiado es el que presentan los pacientes con estenosis de canal lumbar central o lateral. En éstos, el dolor lumbar es crónico y de características mecánicas, empeora con el decúbito prono, con la marcha y con todos los movimientos de hiperextensión lumbar; por el contrario, mejora con el decúbito supino y el lateral, así como con los movimientos que reduzcan la lordosis lumbar (aumenta el calibre del canal vertebral), tales como la flexión ligera del tronco y la sedestación. -Dolor no mecánico: Se caracteriza por su aparición diurna y nocturna, suele ser persistente, muy molesto y se incrementa a lo largo de la noche llegando a despertar al paciente e impidiéndole dormir. Este es el cuadro clínico común, pero existen otras características diferentes según la etiología del proceso. Así, en la lumbalgia inflamatoria de las espondiloartropatías, existe un síndrome de dolor sacroilíaco, acompañado de rigidez matutina, en ocasiones de artritis periférica y, en su caso, de otras manifestaciones extraarticulares. -Dolor miofascial lumbar: Dolor lumbar de comienzo gradual después de sentarse o acostarse. Se agrava por el frío y mejora con el calor y el movimiento, está asociado a menudo con rigidez y limitación de los movimientos del raquis. Puede acompañarse de irradiación bilateral a los miembros inferiores, sin afectación radicular ni de las articulaciones sacroilíacas. Aparecen puntos gatillo en músculos erectores, fascias glútea y presacra. Algunos casos se asocian a Fibromialgia. Clasificación de la lumbalgia según el tiempo de evolución -Muchos autores coinciden en hacer tres grupos para clasificar la evolución de la lumbalgia, pero la falta de consenso se pone de manifiesto a la hora de intentar delimitar el periodo correspondiente a cada grupo-. En cualquier caso, el período comprendido entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de cronicidad e incapacidad. • Lumbalgia aguda: Algunos autores plantean que este tipo de lumbalgia presenta un tiempo de evolución inferior a las 4 semanas; mientras que otros autores la describen como las que no van más allá de las de 2 semanas o incluso de la semana de evolución. Página 7 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- • Lumbalgias subagudas: Existen autores que consideran que estas lumbalgias presentan un tiempo de evolución comprendido entre las 4 y 12 semanas, para otros serían las comprendidas entre las 2 y 12 semanas de evolución o incluso entre la semana y las 7 semanas. • Lumbalgias crónicas: Muchos las describen con un tiempo de evolución superior a los 3 meses, mientras que para otros son las que superan las 7 semanas de evolución. Manifestaciones clínicas La inespecificidad de los síntomas hace necesaria una anamnesis cuidadosa y una exploración física minuciosa que nos orienten hacia el diagnóstico, pues basándonos en estos datos podemos clasificar al paciente en grandes grupos sindrómicos que nos orientarán hacia su etiopatogenia. La lumbalgia puede manifestarse mediante cualquier combinación de los siguientes síntomas: • Dificultad para moverse • Dolor que no se irradia • Dolor que suele ser sordo • Espasmos musculares que pueden ser graves • Área localizada que es dolorosa con la palpación Página 8 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- En función de los síntomas podemos clasificar a los pacientes en tres grupos, pacientes con: 1) Síntomas lumbares no específicos. 2) Dolor irradiado. 3) Síntomas de alarma (Tabla 2). Exploración Física El examen físico de los pacientes junto a la anamnesis, es lo que más nos orienta hacia el diagnóstico y constituyen la base para solicitar las diferentes exploraciones complementarias. Continúan siendo los pilares básicos fundamentales a la hora de evaluar a un paciente con lumbalgia. La exploración física debe ser sistemática, completa y ordenada, ajustando el orden a conveniencia del explorador: Exploración de la columna lumbar Inspección Paciente en bipedestación, se valora: • Estática de todo el raquis. • Simetría de los hombros, crestas iliacas, glúteos y actitud de los miembros. • Curvaturas fisiológicas o patológicas del raquis. • Valoración de la marcha. • Exploración de la movilidad lumbar: Flexión, Extensión, Inflexiones laterales. Página 9 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- • Distancia dedos-suelo. • Test de Schober. Palpación • Apófisis espinosas. • Masas musculares paravertebrales. (Buscar puntos dolorosos). Maniobras vertebrales • Compresión axial. • Maniobra de Soto Holl - Neri. • Maniobra de Godhwait. • Maniobras de Lewin. La positividad de estas maniobras detecta patología lumbar o irritación radicular, pero son totalmente inespecíficas. Exploración general • Exploración de articulaciones axiales. • Exploración de articulaciones periféricas. • Exploración cutáneomucosa. • Exploración ocular. • Exploración cardiopulmonar. • Exploración abdominal. • Exploración genital. • Estudio psicológico. • Estudio sociolaboral. Página 10 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Estudios/Pruebas de imagen Resultan útiles para discriminar la etiología del dolor lumbar y valorar las diferentes opciones terapéuticas. • Radiografía simple: Es la primera prueba de imagen que debe solicitarse, aunque en la mayoría de los casos los hallazgos que se observaran son inespecíficos. • Tomografía axial computarizada y melografía: La TC nos ofrece dos tipos de imágenes, por una parte la ventana ósea que nos permite valorar las alteraciones óseas y articulares; por otra la ventana de partes blandas, que nos permite valorar la patología discal. Aunque en la actualidad estas técnicas resultan menos empleadas. • Resonancia magnética: La RM es un método idóneo de estudio al no ser invasivo y permitir ver la totalidad de la columna lumbar y del cono medular, presentando una alta resolución espacial y visualización en diferentes planos. Es la técnica de elección en la mayor parte de los casos, puesto que es superior al resto de pruebas para identificación de alteraciones del sistema neural y discos intervertebrales. Otras pruebas complementarias • Electromiografía: Normalmente no aportan mucha información adicional. • Ecografía abdominal y de Doppler de los miembros inferiores: Para valoración de posibles trastornos vasculares. Página 11 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Diagnóstico diferencial Existen multitud de cuadros clínico-patológicos de origen vertebral, perivertebral (tabla 1) o extravertebral (tabla 4) capaces de originar dolor lumbar. Asimismo, existen procesos que originan un dolor referido a extremidades inferiores sin alteración de una raíz nerviosa, por lo que hay que diferenciarlos de los cuadros ciatálgicos radiculares. Ante tantas posibilidades, el médico debe ser minucioso y avezado en la valoración de estos pacientes para no pasar por alto entidades potencialmente graves. Página 12 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Pronóstico El pronóstico del dolor lumbar es variable según la causa etiológica; debemos realizar el diagnóstico lo más precoz posible, para así poder modificar su curso y hacer que éste sea lo más favorable posible. La lumbalgia más frecuente es la mecánica. Existen factores que pueden servirnos como marcadores de cronificación o de mal pronóstico en pacientes con dolor lumbar. Estos factores quedan expuestos en la (Tabla 5). Tratamiento Tratamiento farmacológico: La evidencia de su uso viene dada por estudios de corta duración, por lo que la relación riesgo-beneficio de estos tratamientos a largo plazo es poco clara y debe evitarse su uso durante periodos prolongados de tiempo: • Paracetamol. Sus efectos secundarios son infrecuentes y leves si no se superan las dosis recomendadas. • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los efectos secundarios en ancianos son mayores. Deben evitarse en esta población. Página 13 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Tratamiento quirúrgico: La edad del paciente no es una contraindicación formal para no realizar tratamientos quirúrgicos, si bien ha de tenerse en cuenta que el índice de complicaciones quirúrgicas en pacientes mayores de 70 años oscila entre el 6 y el 29%. Han de tenerse en cuenta ciertos factores que pueden modificar la indicación y la técnica quirúrgica en caso de ser necesaria: •Valorar adecuadamente la relación riesgo-beneficio de la intervención quirúrgica, atendiendo a la edad y estado de salud del paciente en concreto. Se recomienda valorar el adecuado estado nutricional del paciente, ya que influye directamente en los procesos de cicatrización. •Valorar la presencia de osteoporosis significativa, que puede influir a la hora de elegir unos sistemas de fijación u otros. Para las fracturas vertebrales suelen emplearse técnicas de vertebroplastía o cifoplastia con balón, sobre todo en fase subaguda o crónica siempre que persistan el dolor y el edema óseo objetivado por resonancia magnética. Cada vez con más frecuencia de están utilizando estas técnicas para el tratamiento agudo de las fracturas, siendo el mayor riesgo la extrusión del cemento al canal medular a través de la fractura. Tratamiento no quirúrgico Ortesis: Se emplean sobre todo en el período inicial de recuperación tras una fractura vertebral, siendo los más frecuentemente usados los corsés de hiperextensión de Jewett para las fracturas que afectan a la charnela dorsolumbar. Para fracturas en niveles inferiores a L1 no son eficaces y se prefiere el uso de fajas lumbares reforzadas para el alivio de la carga mecánica sobre el segmento afectado. El hábito constitucional del paciente (por ejemplo, por obesidad), así como la reticencia del paciente a llevar la ortesis son factores que pueden desaconsejar su uso. Corsés de hiperextensión de Jewett. Página 14 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Tratamiento de fisioterapia Tratamientos Físicos: •Crioterapia. •Masoterapia. •Acupuntura. •Tracciones. •Manipulaciones. •Estiramientos y fortalecimiento de la musculatura lumbar (Williams, Mckenzie). •Hidroterapia. •Electroterapia. •Tens. •Cupping. •Aines. •Calor (descartando una neoplasia). Rehabilitación y modificaciones del estilo de vida: Se recomienda la realización de un ejercicio moderado habitual para mejor los síntomas, dentro de las posibilidades del paciente. Pueden realizarse programas de rehabilitación específicos para el dolor lumbar crónico, atendiéndose a las comorbilidades del paciente, que pueden limitar el uso de ciertas terapias físicas. El ejercicio físico adecuado ha demostrado ser efectivo para disminuir el dolor y mejorar la movilidad y la independencia de los pacientes mayores de 65 años. Beneficios de la actividad física en el paciente con lumbalgia: Como norma general está contraindicado el reposo absoluto, ya que prolonga el estado de lumbalgia y la incapacidad laboral, la mejor recomendación es mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita, y si en algún caso es necesario el reposo en cama, éste debe ser lo más breve posible y durar un máximo de dos días, ya que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2 % de la fuerza muscular. Los pacientes que se mantienen en un estado activo y continúan con actividades normales de la vida cotidiana, incluyendo el trabajo, tienen una recuperación más temprana de los síntomas, reduciendo el dolor. Página 15 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Desde 1904 se ha reconocido que la actividad física es un factor importante en la prevención y el tratamiento de la lumbalgia, y es que los beneficios derivados de la actividad física se deducen en parte si se toman en cuenta los efectos perniciosos de la inmovilización o la inactividad sobre el cartílago articular y especialmente sobre los tejidos de la columna vertebral. La inactividad física genera pérdida de coordinación y potencia muscular y posteriormente se presenta la atrofia. Ejercicios Williams (Columna Lumbar) Los ejercicios de Williams se basan en movimientos de flexión de tronco y se iniciaron en la década de 1930, los cuales fueron muy empleados durante las siguientes tres a cuatro décadas. Estos ejercicios tienden a ser mejor tolerados por los pacientes, por lo que se recomienda iniciar con este tipo de tratamiento para fortalecer y mejorar la musculatura lumbar y abdominal superficial y profunda. ¿Para qué son?: Se dirigen a pacientes con patología lumbar, son ejercicios destinados a reducir el dolor lumbar. Objetivo: Conseguir el reequilibrio muscular y la correcta alineación postural entre la región abdominal y lumbar. Reducir el dolor y proporcionar estabilidad tronco inferior activamente por el desarrollo de los músculos abdominales, glúteo mayor y músculos isquiotibiales, así como el estiramiento pasivo de los flexores de la cadera y los músculos sacroespinales. Intervención: El programa estará compuesto por una serie de ejercicios, que combinan la flexibilización y la potenciación muscular. Se recomienda incrementar de forma gradual según la valoración del fisioterapeuta tanto en número de repeticiones, de series y de ejercicios a lo largo del proceso de recuperación según sea el estadío en el que se encuentre, siempre y cuando sea bien tolerado por el paciente y no se reproduzcan los síntomas. Recomendación: Se suele comenzar el programa realizando una serie de 10-12 repeticiones de cada ejercicio y si es posible realizarlo 2 veces al día, de lunes a viernes, descansando el fin de semana. A medida que mejore el estado funcional tanto en la movilidad como en la fuerza, se suele incrementar el número de repeticiones, así como el número de series de cada ejercicio. Página 16 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- EJERCICIO 1.- RESPIRACIÓN ABDOMINO-DIAFRAGMÁTICA Posición básica: Decúbito Supino con las piernas flexionadas, los pies apoyados en la camilla, los brazos estirados a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos mirando hacia arriba y con una almohada debajo de la cabeza. Puede ponerse las manos sobre el abdomen para ayudar a la expulsión de aire. Se toma aire por la nariz, hinchando el estómago. Se suelta el aire por la nariz despacio. EJERCICIO 3.- ESTIRAMIENTO UNILATERAL Decúbito supino, con las piernas flexionadas llevará una de las rodillas al pecho ayudándose con las manos. (Alternando ambas piernas). Toma aire por la nariz. Se suelta el aire por la boca al tiempo que se lleva la rodilla al pecho. Página 17 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- EJERCICIO 9.- FLEXIBILIZACIÓN (LOMO DE GATO – PERRO). En posición cuadrúpeda (en cuatro puntos) en la colchoneta, con las manos debajo de los hombros y los pies bajo las caderas. *Se toma aire por la nariz arqueando la espalda hacia abajo, sacando la tripa (lomo de perro.) *Se suelta el aire por la boca arqueando la espalda hacia arriba, metiendo la tripa y la cabeza. (lomo de gato.) *Se mantiene la posición 5 segundos. EJERCICIO 10.- ELEVACIÓN BRAZO Y PIERNA CONTRALATERAL EN CUADRUPEDIA. A cuatro patas en la colchoneta, con las manos debajo de los hombros y los pies bajo las caderas. Se toma aire por la nariz. Se suelta por la boca levantando un brazo y la pierna contraria, quedando ambos miembros alineados con la espalda Se mantiene esta posición durante tres segundos, y se vuelve a la posición inicial. Posteriormente se realiza el mismo ejercicio pero con la pierna y el brazo contrarios. Página 18 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- EJERCICIO 11.- BICICLETA. Decúbito supino con las caderas y las rodillas dobladas formando un ángulo de 90 grados. Se toma aire por la nariz Se suelta el aire por la boca mientras se dan 4 ó 5 pedaladas en el aire moviendo ambos pies sin que los muslos apoyen sobre la camilla. Se realizarán 10 ciclos de pedaladas. EJERCICIO 12.- ESTIRAMIENTO DE COLUMNA LUMBAR (SEDESTACIÓN). Con las manos agarradas a la barra sueca, los brazos estirados se flexionan las rodillas como queriendo sentarse, proyectando los glúteos hacia el suelo. Se toma aire por la nariz Se expulsa el aire por la boca mientras se descienden los glúteos en dirección al suelo. Se mantiene esta posición durante 5 segundos y se vuelve a la posición de partida. Página 19 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Bibliografías Burgos. Flores José, Izquierdo. Núñez Enrique, Sarramea. Horacio Luis. (2015). Patología de la columna vertebral. SILACO Sociedad Iberolatinoamericana de Columna. Madrid: Panamericana. Pág 557. C. Bermejo, J. Rodríguez. (2017). Manual terapéutico en Geriatría. Española. Panamericana. Sociedad española de geriatría y gerontología. 2da ed. I. García y M.J Molina. Dolor lumbar crónico. Sección XIII.Traumatología. Pág 1021-1025. Carbayo. García, José Juan; Rodríguez. Losáñez, Jesús y Sastre, José Félix.(2012). Caso clínico, Lumbalgia. Revista clínica de medicina familiar. Toledo, España.Vol.5, n.2, pp.0-143. Hermosa Hernán JC. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar: analgésicos, antiinflamatorios no esteroides, fármacos adyuvantes. P. 71-1. Pautas de actuación y seguimiento. Dolor lumbar. Madrid; (2015). J.L Peña Sagredo, M. Pérez Nuñez. (2002). Fisiopatología de la lumbalgia. Revista española de reumatología. España. Vol 29, Pág 483-488. M. Díaz Esther. (2015). Manual de fisioterapia en traumatología. Desc.: ELSEVIER. 1era ed. Nordin. Magareta, H. Frankel Víctor. . (2004). Biomecánica básica del sistema musculoesquelético. Marid, España: Panamericana. 3era ed. Cap 10. Biomecánica de la columna lumbar. Pág 266-295. Pérez. Guisado Joaquín. (2006). Contribución al estudio de la lumbalgia inespecífica. Revista cubana de ortopedia y traumatología. Córodoba, España. Vol 20, Pág 26. Página 20 LUMBALGIA -Dolor Lumbar- Pérez J. Lumbalgia y ejercicio físico. Rev. int. med. cienc. act. fis. Deporte. 2006; 6(24):230-247. Rucker, K., Cole, A, y S. Weinstein. (2003). Dolor Lumbar. Madrid, España: McGraw-Hill. (pp 183). Zepeda. Mora Rafael, Cruz. Medina Eva. (2015). Ejercicio como intervención en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Rehabilitación de Columna del Instituto Nacional de Rehabilitación. Vol 4. Pág 16-21. Antonio Jurado Bueno, Ivan Medina Porqueres. (2007). MANUAL DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Traumatología y ortopedia. Madrid. Editorial Paidotribo. Pp 45 y 46. J.T. Meadows. Diagnóstico diferencial en fisioterapia. (2003). Mcgraw Hill. Pp 307308, 344. Página 21
