Fracturas en la Infancia Consideraciones Fisiológicas. Gran capacidad osteogénica • Esto nos da una formación rápida de callo óseo Es por eso que las fracturas en niños deben ser reducidas rápidamente • Esto para evitar malformaciones, y el beneficio de que dependiendo la edad es mejor la capacidad osteogénica. El hueso en el niño En los niños predomina el colágeno sobre la hidroxiapatita, en adulto está proporcionado y en la vejez el hueso pierde colágeno y mineral disminuyendo la resistencia del hueso. Clasificaciones de fracturas Salter-Harris • Clasificación de fracturas epifisiarias. Baumann, Gartland and Von Laer • Clasificación de fracturas supracondilias. Judet • Clasificación de fracturas de cuello y cabeza de radio Desarrollo y validación de la clasificación pediátrica de la AO por el grupo de pediatras expertos de la fundación AO en colaboración con la documentación e investigación clínica de la AO y la asociación internacional de traumatólogos pediatras Theddy Slongo, MD,* Laurent Audige´, entre otros, J Pediatr Orthop Volume 26, Number 1, January/February 2006 Lippincott Williams & Wilkins Fractura de hueso AO 1 humero 2 radio 3 fémur 4 tibia y peroné Exceptos Monteggia and Galeazzi Segmento Patrones para niños Epifisiarias Salter-Harris La epífisis de divide en tres capas, marginal Zona proliferativa Zona hipertrófica. Existe una separación completa, sin que exista fractura ósea. Es mas frecuente en recién nacidos y niños pequeños esto por su placa episifiaria muy gruesa Es de muy buen pronostico siempre y cuando el aporte sanguíneo sea adecuado. La separación se extiende a lo largo de la placa hasta que se dirige hacia la zona metafisiaria, originando un fragmento. Es la fractura mas frecuente en niños mayores ya que su placa es delgada Triangulo de tutor Holand Es de buen pronostico, igual dependiendo del aporte de sangre. Se extendiende desde la superficie articular hasta la zona profunda de la placa epifisiaria y a lo largo de esta hasta la periferia Es mas frecuente en tibia distal y se considera una fractura triplana en algunos casos Tripana: la proyección AP parece una lesión III, pero lateral asemeja una lesión II TAC. El pronostico es bueno, es necesario la reducción abierta y la fijación interna para restaurar perfectamente la superficie articular normal Se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis cruza toda la placa epifisiaria y una porción de metafisis Si queda mal reducida evita el crecimiento longitudinal ulterior. La reduccion abierta y fijacion interna son absolutamente necesarias para restaurar la superficie articular normal. Mal pronostico Se debe a una compresión de fuerza sobre la placa epifisiaria atreves de la epífisis Es mas frecuente en rodilla y tobillo La placa epifisiaria no suele desplazarse. Pronostico muy malo. Metafisiarias AO Fracturas Metafisiarias • • • • Buen pronóstico Tratamiento ortopédico Remodelado Vigilancia del crecimiento posterior – A veces estimulación del crecimiento Diferencia de longitud de los miembros (excepcionalmente, tratamiento por epifisiodesis al final del crecimiento) – Incoordinación del crecimiento de la tibia y del peroné: valgo o varo residual Fractura metafisiaria distal de la tibia (Gillespie) • Flexión dorsal forzada • Impacción metafisiaria anterior • En ocasiones, en tubo de plomo Se debe realizar un yeso en equino ! Para evitar aumentar la impactación de los fragmentos Yeso a 90° : desplazamiento por impactación. Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso Fractura expuesta tipo III Desbridamiento quirúrgico Estabilización con tutor externo de Hoffmann Curaciones, bajo anestesia general, cada 2 días Debe evitarse la amputación. 4 años Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso 25° Corrección espontánea y casi completa entre el mes 8 y el mes 30 12° Luego del mes 30 • Vida normal • Varo residual discreto Fracturas diafisiarias • El tratamiento ortopédico es la regla en las fracturas diafisiarias. • El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la reducción ortopédica no es posible. • No se puede realizar en los niños, enclavados endomedulares como en los adultos, por la presencia de los cartílagos de crecimiento, que deben ser preservados, • El enclavado de tipo elástico, con clavos pequeños que pasan a distancia de las zonas fértiles, deben ser utilizados de preferencia, en lugar de las placas y tornillos. Enclavado Endomedular Elástico (Métaizeau) Preservación de los cartílagos de crecimiento. Propiedades mecánicas que favorecen la consolidación. Ablación al 2° o 3er mes. Diafisiarias AO TIPOS DE FRACTURA EN LOS NIÑOS Fractura completa en tallo verde en tubo de plomo Fractura en tallo verde (ruptura del periostio) Indique como reduciría usted una fractura en tallo verde del antebrazo? • • • • Efectuando un movimiento inverso del que produjo la fractura. A veces es necesario realizar una hiper-corrección para obtener un buen alineamiento. Se debe preservar la bisagra ósteo-perióstica para conservar la estabilidad. Se debe inmovilizar sistemáticamente con un yeso tipo braquiopalmar. Fracturas en tallo verde Buena reducción. Reducción insuficiente. Código Para la severidad 0.1 = simple 0.2= alas de mariposa 0.3= compleja Excepciones y códigos adicionales Fracturas supracondileas de humero (13; M/3) Von Laer I, no desplazada II, desplazamiento en un plano III, rotación del fragmento distal con desplazamiento en dos planos IV, rotación con desplazamiento en tres planos o no contacto entre los huesos Fractura de cúpula radial (21;M/2 o 3, o 21 E/1 o E/2) De acuerdo a la desviación axial y nivel de desplazamiento. I no angulada y no desplazada II angulación con desplazamiento menos de la mitad del diámetro del hueso III angulación con desplazamiento mas de la mitad del diámetro del hueso Complicaciones de los desprendimientos epifisiarios de la rodilla • Riesgo inicial – Vascular – Nervioso Doppler + + • Riesgo secundario – Epifisiodesis central o periférica Trastornos vasculares Fracturas desplazadas: Salter-Harris tipo I Mecanismo en hiperextensión Tibia : 10% Trastornos vasculares : Conductas a seguir Examen vascular pre-operatorio preciso = importancia médico legal. Reducción urgente: -Simple abolición del pulso luego de la reducción osteosíntesis y vigilancia clínica (reaparición del pulso dentro de las 24 a 48 horas) -Pie isquémico antes de la reducción: prevenir al cirujano vascular Ausencia de vascularización luego de la reducción Arteriografía de urgencia, y luego de la osteosíntesis reparación vascular por vía posterior Trastornos nerviosos : Conducta a seguir Neuropraxia por estiramiento Maniobras de reducción suaves (sobre todo la tracción en varo) No se debe intervenir quirúrgicamente de inmediato Exploración quirúrgica y reparación si el EMG a los 3 a 6 meses muestra una velocidad de conducción lenta o una actividad de desnervación de los músculos distales) Ejemplo : Salter-Harris tipo I del fémur con un gran desplazamiento + Salter-Harris II de tibia Accidente de motocultivador Fractura no expuesta Pulsos presentes Parálisis del nervio Ciático Poplíteo Externo Niño de 7 años F Chotel En caso de lesión del Nervio Ciático Poplíteo Externo Reducción de la fractura. Estabilización. Algunos signos de recuperacion aparecen a los 3 meses. Sin indicación de electromiografía F Chotel Consecuencias de la epifisiodesis Epifisiodesis total o parcial central – Desigualdad sin desviación – En rodilla: varo por crecimiento del peroné Epifisiodesis periférica – Desviación en varo o en valgo – En recurvatum – En flexum Desigualdad en el 25 % de los casos – epifisiodesis contra lateral – alargamiento Defecto del eje: 20% – Desepifisiodesis – Osteotomías Factores que favorecen la epifisiodesis Trauma violento Apertura del foco de fractura Infección Error de tratamiento Reducción forzada Osteosíntesis incorrecta F Chotel 13 años Derecho Droite Izquierdo F Chotel Derecho Izquierdo F Chotel Trastornos del crecimiento: Conductas a seguir Tentativas de desepifisiodesis? – Crecimiento residual > 2años – Importancia de un puente óseo <30 % Complemento de la epifisiodesis? – Según el crecimiento residual Técnica de distracción fisiaria? Corrección de la desigualdad? – Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud Osteotomías de reorientación ? Deformaciones diversas de la rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos: A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante D- Ausencia de perturbación del crecimiento E- Ninguna de estas proposiciones es exacta En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos: A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante D- Ausencia de perturbación del crecimiento E- Ninguna de estas proposiciones es exacta Las fracturas-desprendimientos epifisiarios: Son frecuentes entre los 10 y 15 años Pueden estar seguidas de pseudoartrosis Pueden producir perturbaciones del crecimiento Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta E- Ninguna de estas proposiciones es exacta ABCD- Las fracturas-desprendimientos epifisiarios: Son frecuentes entre los 10 y 15 años Pueden estar seguidas de pseudoartrosis Pueden producir perturbaciones del crecimiento Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta E- Ninguna de estas proposiciones es exacta ABCD-
