Análisisy Modificaciótt de Conducta, 1991, Vol. 17. N.* 55 ENTRENAMIENTO EN INOCULACION DE ESTRES EN UN CASO DE ASMA INFANTIL M. Carmen Benedito Monleón C. Botella Arbona Facultad de Psicología. UNIVERSIDAD DE VALENCIA RESUMEN En el presente trabajo se expone la aplicación de un tratatniento cognitivo cond~rctualen un caso de asma ittfantil. Se intenta ofrecer información detallada de las condiciotles del pacielite antes de recibir tratarnieino, de lo oarm'do a lo largo del n~ismoyde los resultados obtenidos al finalizar la terapia y completar el período de seguimiento. SUMMARY 73th paper shows the application of a cognitive-conductual treatment that was selected for un asthmatic child conditions of thepatietit before, during and after the therapy are presented too, hying to affer a detailed information. 840 M. C. Benedito Monlebn / C. Botella Arbona INTRODUCCION El entrenamiento en Inoculación de Estrés, es un tratamiento psicológico orientado a proporcionar a la persona una serie de habilidades de afrontamiento que le permitan abordar de modo más eficaz distintas situaciones estresantes. Inicialmente se distinguen tres fases en el entrenamiento: la fase educativa, la fase de adquisición de habilidades y ensayo, y la fase de aplicación (Meichembaum y Cameron, 1972; Meichembaum, Turk y Burnstein, 1975). Lo que pretende el procedimiento es proporcionar al sujeto un marco conceptual que le permita comprender la naturaleza de las reacciones de estrés. A partir del marco conceptual, se ofrecen una serie de habilidades de afrontamiento comportamentales y cognitivas para que el sujeto las ensaye. Finalmente, se le da al sujeto la oportunidad de practicar las habilidades aprendidas mientras se le expone ante distintos estresores. En la fase educativa, se expone al paciente un modelo explicativo de la respuesta al estrés, que sea comprensible para él. En este modelo, se explican los componentesde la respuesta al estrés: cognitivos (lo qut: 3e piensa), fisiológicos (lo que se siente) y motores (lo que se hace). Con esto se pretende que el sujeto comprenda la naturaleza de su respuesta a los hechos que suponen estrés. La finalidad de esta fase es que el paciente cambie su actitud cognitiva y que valore e interprete la reacción ante el estrés de una forma más realista y adaptativa. En la segunda fase, se proporcionan al sujeto una variedad de técnicas de afrontamiento que podrá utilizar en cada una de las fases del entrenamiento. Las técnicas incluyen tanto formas de acción directa como cognitivas. Entre las primeras se encuentra el aprendizaje de estrategias como la relajación. Por su parte, las técnicas cognitivas, se contemplan como un conjunto de autoverbalizaciones que el sujeto se dice a sí mismo. Se pretende lograr la modificación del diálogo interno haciendo que el sujeto sea consciente y controle sus autoverbalizaciones autodestructivas,negativas y suscitadoras de ansiedad. En definitiva, en la fase de adquisiciónde habilidades y ensayo, se entrena a los sujetos en relajación y en autoinstrucción y se les comienza a enfrentar progresivamentey en imaginación, a situaciones gradualmente más semejantes a las que motivan sus síntomas en la situación temida, a la que tendrán que hacer frente utilizando las habilidades adquiridas. Cuando el sujeto ha adquirido las habilidades de afrontamiento, se entra en la fase de aplicación del entrenamiento, en la que se prueban y practican las habilidades de enfrentamiento, utilizándolas realmente bajo distintas condiciones de estrés. Tal como el nombre del entrenamiento indica, a los sujetos se les proporcionan unas defensas anticipadas por medio de una serie de habilidades que les van a resultar tremendamente útiles para manejar futuras siluaciones estresantes. El Entrenamiento en Inoculación de Estrés... 841 procedimiento, como bien señalan Meichembaum, Turk y Berstein, (1975), consiste en aumentar la resistencia de una persona exponiéndola a estímulos lo bastante fuertes como para activar defensas aunque no lo suficientemente poderosos como para vencerlas. En suma, la inoculación de estrés enseña cómo afrontar una amplia variedad de situaciones estresantes. Permite desarrollar nuevas formas de reaccionar, aprendiendo'a relajarse en lugar de responder con la habitual reacción de miedo, o cólera, consiguiendo que se disminuya la tensión y activación fisiológicas, y sustituyendo las antiguas interpretaciones negativas por un conjunto de pensamientos útiles para afrontar más satisfactoriamentesituaciones estresantes (McCkay, Davis y Fanning, 1985). Algunos autores han realizado diseños experimentales para evaluar programas cognitivo-conductuales con pacientes asmáticos. Un ejemplo lo constituye el trabajo de Atkins, Kaplan, Timm, Reinsch y Lofback, (1984) que utilizaron para sus tres grupos experimentales las técnicas: conductual, cognitiva y la cognitivoconductual. El objetivo era conseguir un mayor cumplimiento de las prescripciones que se les indicaban. Los resultados que obtuvieron en este estudio, indicaron que el tratamiento cognitivo-conductual fue superior a los otros dos. Otra aportación, en esta línea, corresponde al trabajo de Meichembaum y Jaremko, (1987) en el que detallan el proceso de aplicación del tratamiento cognitivo-conductual en asmáticos. Por último. Maes y Schlosser, (1988) realizaron una investigación con objeto de alterar las qgniciones y el comportamiento de afrontamiento en pacientes asmáticos para disminuir la tensión emocional y conseguir una adecuada utilización de los servicios médicos. A pesar de los escasos trabajos existentes en la literatura en torno a la aplicación de la Inoculación de Estrés en pacientes asmáticos, este tratamiento nos parece recomendable por sus potenciales efectos beneficiosos en distintas areas de funcionamiento de este tipo de pacientes. En general las intervenciones cognitivo-conductuales pueden resultar útiles para ayudar a los asmáticos a manejar su trastorno y disminuir el estrés relacionado con el asma. Los objetivos del tratamiento cognitivo-conductual del asma son proporcionar al paciente una mejor comprensión del trastorno y enseñarle estrategias de afrontamiento que hagan disminuir la frecuencia y severidad de las crisis y modifiquen las secuelas conductuales y emocionales del asma. HISTORIA CLINICA El paciente es un varón de 11años, tiene un hermano de 5, y pertenece a una familia de clase media-baja. 842 M. C. Benedito Monleón / C. Botella Arbona A los tres años de edad fue diagnosticado de asma bronquial sin que se hubieran presentado antecedentes familiares alérgicos. Desde el comienzo, su enfermedad ha seguido una evolución desfavorable, estando presente la sintomatologíade modo permanente y produciéndose un empeoramiento en las estaciones de Otoño e Invierno. En el momento en que se llevó a cabo la anamnesis clínica, el paciente precisaba medicación de modo continuado, las crisis asmáticas se presentaban con un frecuencia de al menos 10 episodios anuales, y a menudo requerían hospitalización. Las crisis asmáticas se producían durante la noche, siempre en la casa del niño, y aproximadamente a las mismas horas. Los episodios fueron descritos por los familiares del paciente y por los pediatras como de intensos y con probables componentes emocionales. En el mes anterior a iniciarse el tratamiento psicológico, presentó 4 episodios asmáticos en los que el enfermos acudió a los servicios de urgencias, recibiendo en uno de ellos el diagnóstico de "status" asmático. Es en este momento cuando se d tomó la decisión de aplicar tratamiento psicológico. PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO La justificación para no haber seguido fielmente el procedimento estilo "libre servicio" que recomienda Meichembaum se situaría, por una parte, en la corta edad del paciente y, por otra, en la utilidad que ha demostrado la relajación para controlar algunos aspectos del asma (Alexander, Cropp, y Chai, 1979). Se comenzó la terapia explicando al niño la lógica del procedimiento. Una vez conseguido esto, centramos nuestros esfuerzos en que el niño dominara la relajación progresiva y que fuera capaz de alcanzar la relajación muscular profunda en pocos minutos de modo que pudiera relajarse aulomáticamente, sin tener que pensar en cada paso. Una vez el paciente aprendió a relajarse, se empezó a confeccionar una lista de situaciones de su vida ordinaria que considera estresoras incluyendo desde las que suponía una ligera molestia, hasta las experiencias más atemorizantes. Posteriormente se ordenaron las experiencias desde la menos hasta la más perturbadora, siendo cada item de la lista ligeramente más estresante que el anterior, y procurando que los incrementos fueran aproximadamente iguales. A continuación, se empezó a presentar la primera escena proporcionándo una imgen lo suficientemente clara como para que diera sensación de realidad, procurando utilizar todos los sentidos en la creación de la imagen. La escena se mantenía en imaginación mientras se observaban las sensaciones de tensión y se utilizaban éstas como señales para efectuar la relajación. Entrena~ilieiltoen Ii~oculaciónde Estrés ... 843 Una vez se había imaginado la escena dos veces sin experimentar ansiedad o tensión, se pasaba al siguiente item de la jerarquía. Otra de las habilidades necesarias en el entrenamiento, son los pensamientos de afrontamiento al estrés. Los pensamientos negativos que una persona se dice a sí misma son una fuente importante de malestar emocional. Los pensamiento, pueden sin embargo, actuar también como un elemento tranquilizador y como "calmantes" de las emociones - siempre que el sujeto reciba un entrenamiento adecuado-. Una parte del entrenamiento en inoculación de estrés se dedicó, por tanto, a la adquisición de estos pensamientos de afrontamiento al estrés. Para ello se estructuraron los cuatro pasos cl8sicos que recomienda Meichembaum para el afrontamiento de cualquier situación estresante: preparación, confrontación real con la situación, afrontamiento de la activación emocional durante la situación, y reforzamiento del éxito. Para cada una de las fases de afrontamiento, el sujeto eligió una serie de pensamientos que le ayudaban a hacer frente al estrés. De este modo, el paciente elaboró su lista de pensamientos de afrontamiento, los leyó, se familiarizó con ellos y memorizó algunos para cada una de las cuatro fases del afrontamiento, de modo que fueran significativos y útiles para él. La Inoculación de Estrés, finaliza con la aplicación de las habilidades adquiridas en situaciones de la vida real. Así, una vez adquiridas las habilidades, se indicó al paciente que empezara a poner en marcha las estrategias de afrontamiento utilizando la tensión corporal como señal para poner en marcha sus nuevas habilidades de relajación y, al mismo tiempo, se le entrenó para que sus pensamientos de afrontamiento al estrés, comenzaran a presentarse fluyendo de forma continua y tranquilizadora. A continuación exponemos detalladamente, el proceso terapéutico que se siguió a lo largo de 9 sesiones, siendo la duración por sesión entre 75 y 90 minutos, y la frecuencia de visitas semanal. El contenido de cada sesión fue el siguiente: 1-esión: Fase educativa de la Inoculación de Estrés. 2"esión: Entrenamiento en Relajación. 3"esión: Entrenemiento en Relajación. 43 Sesión: Entrenamiento en Relajación y construcción de la jerarquia. -5"esión: Componente cognitivo del tratamiento. 68 Sesión: Presentación de escenas en la imaginación. 7a Sesión: Presentación de escenas en la imaginación. 88 Sesión: Presentación de escenas en la imaginación. 9a Sesión: Presentación de escenas en la imaginación. M. C. Benediro Monleón / C . Botella Arborta Se comenzó informando al paciente de que el propósito del tratamiento era enseñarle una serie d e habilidades para afrontar su ansiedad. En esta sesión se introdujo la primera fase del tratamiento o fase educativa. Se explicó al niño que el temor y la ansiedad son respuestas normales que se manifiestan a nivel motor, cognitivo o fisiológicoy puesto que atraviesan distintas etapas, es importante identificar su comienzo, para ejercer un control sobre ellas. En esta sesión inicial se le explicó también al niño en que consistía la fase de adquisición de habilidades y la fase de aplicación: en ellas se le entrenaría en relajación, pensamientos de afrontamiento, construcción de la jerarquía de estresores y presentación en la imaginación de las distintas escenas de la jerarquía utilizando las habilidades aprendidas de relajación y pensamientos de afrontamiento para hacer frente a la ansiedad. Segunda Sesión Se inició el entrenamiento en relajación siguiendo el procedimiento de Jacobson. La secuencia consistió en tensar cada músculo unos cinco segundos y relajarlo unos veinte repitiendo este proceso dos veces. El orden que se siguió en los ejercicios fue el siguiente: mano derecha, mano izquierda, ambas manos a la vez, codos y biceps, frente, entrecejo, ojos, mandíbula , lengua, labios, cabeza, cuello, hombros, tórax, estómago, región lumbar, nalgas, muslos, pantorrillas y pies, (Davis, McKay y Eshelman, 1985 ). Al terminar la sesión se informó al paciente de la importancia de la práctica en casa (dos veces cada día). Dicha práctica se facilitó proporcinando al niño la secuencia de la relajación grabada en una cinta. Tercera Sesión Se explicó al paciente que el objetivo de esa sesión sería aprender una nueva modalidad de relajación que consistiría en llegar a la sensación de relajación por aflojamiento directo mediante el procedimiento de relajación sin tensión, siguiendo la misma secuencia muscular que en la sesión anterior. Del mismo modo, se señaló de nuevo la importancia de practicar la relajación dos veces al día, para lo cual se le entregó al niño una nueva cinta que contenía las mismas instrucciones qce se le habían dado para realizar la relajación en la sesión. Entrenamiento en Inoculacib~tde Estrés ... TABLA NQ1 JERARQUIA DE ESCENAS CONFECCIONADA POR EL NINO 1.Escena: Es de noche, el paciente está durmiendo y comienza a tener sibilantes. Su madre los oye y acude a la habitación del hijo. Este se despierta. (2 USAS) 2. Escena: El paciente siente picor enla barbilla y pide a su madre la medicación. Los sibilantes continúan. (4 USAS) 3. Escena: Empieza a toser, comienza a estar nervioso, se levanta de la cama y va al comedor. (6 USAS) 4. Escena: Siente mucha dificultad para respirar, sus padres procuran tranquilizar le pero él se encuentra cada vez más nervioso y asustado. (8 USAS). 5. Escena: Los sibilantes son cada vez más fuertes, le pica la barbilla, tose mucho, y no puede respirar. Se está dirigiendoal hospital. (10 USAS). TABLA NQ2 PENSAMIENTOS ANSlOGENOS DEL NINO -Voy a tener otra crisis fuerte, no podré dormir ni ir mañana al colegio. -Me voy a poner peor, no puedo respirar, me estoy ahogando y tengo miedo. -Me van a llevar al hospital y estaré mucho rato porque me ingresarán. -Nos puede pasar algo en el viaje, se está haciendo muy largo y si el coche se estropea me voy a poner peor. M. C. Benedito Monlebn / C. Botella Arborta TABLA NQ3 PENSAMIENTOS DE AFRONTAMIENTO ESCOGIDOS POR EL NINO Preparación para la crisis: -Estate quieto, no te va a pasar nada, no hay motivo para preocuparse, lo he pasado otras veces y se cómo hacerle frente, mañana ya habrá pasado, no pensaré cosas negativas. Comienzo de la crisis: -Voy a mantener el control, si no pienso en el miedo no lo tendré, si estoy nervioso respiro hondo y me relajo, puedo hacerlo y lo voy a hacer. Afrontamiento en plena crisis: -Ya queda menos para ehtar mejor, ahorame relajo, he sobrevividoa esto y acosas peores, soy dueña de la situación y tengo armas para vencer esto. Reforzamiento al terminar el episodio: -i Lo conseguí, muy bien! ya estoy mejor, no ha ocurrido y no ha sido tan malo como creía, la próxima vez será más fácil, si quiero puedo eliminar mi miedo. Cucura Sesión Se comunicó al paciente la intención de enseñarle una nueva variación en el procedimiento de relajación para eliminar la tensión con mayor rapidez, adquiriendo el estado de relajación en unos cinco minutos para que posteriormente fuera capaz de conseguir la auto-relajación prescindiendo de las instrucciones del terapeuta y de la cinta. Durante esta sesión se hizo un ensayo del procedimiento de relajación breve y el paciente hizo un primer intento de autorrelajación. Entrertantiento en Inocu1aciórt de Estrés... TABLA Na 4 SESIONES EN QUE SE LLEVO A CABO LA PRESENTACION DE ESCENAS EN IMAGINACION Y NIVELES SUBJETIVOS DE ANSIEDAD ENCONTRADOS Sesión Escena Número de presentaciones USAS (O-10) 848 M. C. Benedito Monlebn / C. Botella Arbona A continuación, se comenzó a trabajar en la jerarquía de escenas estresantes. Se seleccionaron cinco escenas (Tabla NQ 1 ) que recogían desde niveles mínimos de ansiedad hasta niveles máximos, procurando que tuvieran incrementos aproximadamente iguales de unidades subjetivas de ansiedad (USAS). Quinía Sesión En esta sesión se comenzó a trabajar en el componente cognitivo de esta terapia. El objetivo era demostrar al niño la relajación existente entre sus pensamientos y sus emociones. También se le hizo ver que muchas de sus cogniciones no tenían ninguna evidencia empírica para sostenerse y que ante una misma situación podía tener sentimientos y emociones positivas o negativas dependiendo de sus pensamientos. Se insistió en la importancia de comenzar a detectar lo que se decía a sí mismo cuando estaba alterado, se identificaron algunos de los pensamientos perturbadores que aparecían durante las crisis asmáticas (Tabla N* 2) y se analizó la validez y la lógica de los mismos con el niño. A continuación se comenzó a trabajar en establecer una serie de pensamientos alternativos incompatibles que pudieran ser útiles al niño para hacer frente a los episodios asmáticos de manera más adaptativa. Los pensamientos fueron escogidos para utilizarlos en cuatro momentos, siguiendo el procedimiento general de afrontamiento que señala Meichembaum ( 1987 ): Preparación, Confrontación, Afrontamiento y Reforzamiento y correspondían en el caso del paciente a la preparación para ,la crisis, el comienzo de la crisis, el afrontamiento en plena crisis, y el reforzamiento al concluir el episodio. El paciente identificó esos cuatro momentos con distintos estadios de las crisis asmáticas y los pensamientos que se escogieron (Tabla NQ3)estuvieron en función del tipo de cogniciones que el niño presentaba en las experiencias de su enfermedad. Al terminar la sesión se llevóa casa los pensamientos escritos y se le indicó que se familiarizara con ellos. Sexta, Séptima, Octavay Novena Sesión El procedimiento que se siguió en todas ellas fue idéntico. Se comenzó con la presentación de las escenas ansiógenas en la imaginación. La secuencia que se siguió fue inicialmente conseguir el estado de relajación para presentar la ?aimera escena dando la instrucción al niño de que combatiera la ansiedad con las nuevas estrategias aprendidas de relajación y autoinstrucciones de afrontamiento. Al terminar la presentación e imaginación de cada escena se pedía al paciente que valorara el nivel de USAS que había sentido, y el proceso de presentación se repetía hasta que el niño conseguía hacer frente a la escena sin ansiedad o con niveles mínimos. Cuando esto se lograba en dos intentos consecutivos, se procedía a imaginar la siguiente escena de la jerarquia. Al concluir cada sesión se recomendaba al paciente la práctica de autoexposición en casa de las escenas que se habían trabajado en la sesión. En la Tabla NQ4 aparece un esquema de las sesiones de exposición con el número de presentaciones que se realizaron de cada escena y los niveles de USAS que informaba el paciente. Como se puede apreciar en la Tabla NQ4 en la sexta sesión se presentó la primera escena con 8 ensayos de presentación reduciéndose desde 5 USAS que se informaron en la primera preseiitación a 1 USAS, y la segunda que precisó otros 8, y bajó de 7 a 2 USAS. En la séptima sesibn se hizo un control de las escenas primera y segunda, que con la autoexposición del paciente en casa se habíaq reducido a O USAS. A continuación, se empezó a trabajar con la tercera escena que con 14 ensayos se redujo de 8 a 1USAS. La octava sesibri comenzó con un control de la tercera escena en la que el paciente informó de O USAS. Después empezaron las presentaciones de la cuarta escena qu ew13 ensayos pasó de 9 a O USAS. En la riovena sesión se comprobó que la cuarta escena se mantenía a un nivel de O USAS y se dedicó toda esta última sesión a presentar la quinta escena de la jerarquía que precisó de 15 ensayos para reducirse de 10 a O USAS. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Laobservación inicial se realizó en el mes deseptiembre, durante los meses de Octubre y Noviembre se aplicó el tratamiento psicológico, y concluido éste, en el mes de Diciembre tuvo lugar el período de seguimiento. Como variables dependientes se contemplaron en este estudio la frecuencia de crisis asmáticas y las visitas a urgencias. Como se puede apreciar en la Tabla N 5, durante el período de tratamiento y, sobre todo, en el de seguimiento se aprecia una notable reducción en ambasvariables, indicando este hecho el beneficio obtenido en un caso de asma infantil aplicando el tratamiento psicol6gico de Inoculación de estrés. Siendo además relevante que la mejoría se produjo en las estaciones del año (Otoño e Invierno) en donde hasta la fecha era común observar un empeoramiento en el paciente. M. C. Benedito Monleón / C. Botella Arbona 850 TABLA NO 5 EVOLUCION DEL PACIENTE A LO LARGO DE LA TERAPIA Mes Crisis Asmáticas Visitas a Urgencias ------------------------------------------------Línea Base: Septiembre 4 Tratamiento: Octubre y 1 Noviembre O 4 .................................................................................................. Seguimiento: Diciembre O . 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