Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad ARL Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad INTRODUCCIÓN OBJETIVOS CONCEPTOS Consolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas) MARCO LEGAL MARCO TEÓRICO Política para el reporte, investigación y análisis de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Verificación de resultados Procedimiento para el reporte de incidente y accidente de trabajo Implementación de las acciones Procedimiento para la investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, etapas de la investigación Definición del plan de acción: con responsable y tiempo de ejecución Ejemplo Indicadores Formatos de Investigación y Análisis de Accidentes Investigación y Análisis de Incidentes Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad INTRODUCCIÓN La mejora continua permite a las organizaciones optimizar sus procesos, esta representa el compromiso con el conocimiento, la calidad, la seguridad y salud en el trabajo y la productividad. Los accidentes que ocurren en las Empresas, no solo provocan lesiones a las personas, sino también pérdidas en la organización, traducidas en daños en los bienes materiales, gastos administrativos no presupuestados o daños en el ambiente, por ello la determinación de las condiciones en que el hombre desarrolla el trabajo, es fundamental para la identificación de los factores que causan los accidentes, permitiendo establecer planes de manejo preventivo para el control de los sucesos no deseados, logrando mantener las óptimas condiciones de vida de los trabajadores y por lo tanto la productividad y competitividad empresarial. Este documento tiene como propósito unificar los criterios teóricos y metodológicos que orienten la investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, en las empresas afiliadas a ARL AXA COLPATRIA, facilitando la identificación de las causas básicas y las necesidades no solo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo sino de toda la organización, es decir desde el LIDERAZGO hasta las medidas de GESTIÓN DEL RIESGO. Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Objetivos específicos OBJETIVOS Objetivo general Establecer la metodología de ARL AXA COLPATRIA para la investigación de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, que permita identificar las causas, hechos y situaciones que los han generado y establecer recomendaciones de medidas correctivas y preventivas, encaminadas a eliminar o minimizar condiciones de riesgo para así evitar su recurrencia. Definir y unificar la metodología de investigación y análisis de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, teniendo en cuenta las directrices contenidas en la resolución 1401 de mayo de 2007. Establecer responsabilidades en los procesos de reporte, investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad. Implementar el proceso de investigación y análisis de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, como una herramienta para el COPASST y la Empresa en la implementación de medidas preventivas y de control necesarias de las causas. Estructurar un procedimiento de análisis de causas y consecuencias de los accidentes de trabajo, incidentes e incidente con daño a la propiedad, que permita la medición en la implementación de las medidas (preventivas y correctivas) propuestas. Establecer indicadores de proceso y resultado de las medidas (preventivas y correctivas) propuestas. Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad CONCEPTOS Accidente de trabajo ( Ley 1562 de 2012, art 3) Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión. Página 1 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Accidente de trabajo Otras definiciones: “Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que conducen a un daño”. Saari 1996. Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la propiedad o “Pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas. “Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o víctima mortal” OHSAS 18000. Página 2 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Accidente grave (resolución 1401 de 2007, artículo 3) Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. Incidente (resolución 1401 de 2007, artículo 3) Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. Página 3 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Incidente con daño a la propiedad Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones, pero SI se presentarán daños a la propiedad o pérdida en los procesos. Página 4 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Investigación de accidentes de trabajo, incidente e incidente con daño a la propiedad Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que los produjeron. Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, un trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o un trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado y del contratante, según sea el caso. En el concepto técnico se deberá indicar el correctivo que le corresponde implementar a cada una. Artículo 8. Res 1401 de 2007. Página 5 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Equipo investigador Es un grupo o equipo de personas que conforma el empleador o su delegado, para que realice la investigación de todos los incidentes y accidentes de trabajo que ocurran en la empresa. Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el incidente, un representante del COPASST o el vigía de SST y el encargado del desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo (SG-SST). Cuando la empresa no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin. Causas de los accidentes Son todas las condiciones que en determinadas circunstancias forman parte de una secuencia de eventos que dan como resultado un incidente o accidente de trabajo. Están dadas por las llamadas causas básicas y las causas inmediatas. Página 6 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad CAUSAS INMEDIATAS Por lo general son fácilmente observables por el investigador, se hacen sentir. Están presentes en el hombre, los equipos, las máquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones ambientales. Se clasifican en actos inseguros y condiciones inseguras. Página 7 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Actos inseguros Es un comportamiento del trabajador que podría dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente. Normalmente es el incumplimiento de un procedimiento de seguridad aceptado, que permite que se produzca un accidente. Página 8 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Condiciones peligrosas Es una circunstancia física peligrosa en un puesto de trabajo que podría dar paso a la ocurrencia de un accidente, incidente con daños a la propiedad e incidente. Página 9 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, e incidentes con daño a la propiedad CAUSAS BÁSICAS Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones inseguras; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Se les conoce como las causas raíz o contribuyentes del suceso. Estas incluyen elementos administrativos generales. Pueden ser dadas por factores personales o del trabajo. Factores personales Son las causas que se generan a partir de las características de la persona, explican por qué la gente no actúa como debe. Factores de trabajo Son todas aquellas condiciones propias del diseño, construcción o mantenimiento de los sistemas y procesos, así como de la tecnología utilizada para realizar el trabajo, que permite la aparición de las condiciones inseguras. Explican porqué existen o se crean estas. Página 10 de 10 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad MARCO LEGAL DECRETO 1072 DE 2015 Por el cual se dictan disposiciones para la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST). RESOLUCIÓN 00156 DE 2005 Por la cual se adoptan los formatos de informe de accidente de trabajo y de enfermedad laboral y se dictan otras disposiciones. RESOLUCIÓN 1401 DE 2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad MARCO TEÓRICO Pirámide de accidentalidad La teoría de la pirámide de la accidentalidad desarrollada por Frank Bird Jr. y Frank Hernández, dice que por cada accidente grave hubo 10 accidentes serios, 30 leves y 600 incidentes; si se compara la proporción de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones a la personas y/o daños a la propiedad, con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente cómo la observación y el análisis de los incidentes pueden ser utilizados para evitar o controlar los accidentes. Sin embargo todo no termina acá, antes de los incidentes queda un piso más en la pirámide de la accidentalidad y este está constituido por los actos y condiciones inseguras, cuya cuantía no es fácil de determinar, ya que no existe un parámetro general para la creación u ocurrencia de los mismos y para que se genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y condiciones inseguras. Esto quiere decir que reduciendo la base de la pirámide se logrará reducir la altura de la misma, pudiendo impedir así que se den accidentes graves y hasta inclusive poder eliminar los serios. Para ello, es indispensable que todo empleado de la empresa comprenda que actuar preventivamente consiste en observar los actos y condiciones inseguras, para poder corregirlos y así reducir las posibilidades de que se dé un accidente. Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNÁNDEZ COMPAÑÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAÑÍAS 1.750.000 TRAB. 3 MIL, MILLONES H/H) - AÑO 1969 Página 1 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Secuencia causal de los accidentes La metodología que se presenta en el siguiente documento está basada en la teoría de causalidad de los accidentes de trabajo propuesta por Bird y Germain, que maneja la multicausalidad en el desencadenamiento de un evento, considerando como determinantes a las llamadas CAUSAS INMEDIATAS, donde se contemplan las condiciones subestándar o inseguras y los actos subestándar o inseguros y a las llamadas CAUSAS BÁSICAS que considera como tal a los factores personales, los factores del trabajo, y la falta de controles administrativos. En esta teoría el término lesión utilizado para denominar la consecuencia de un accidente se ha cambiado por el término PÉRDIDA, el cual incluye daño a las personas, daños materiales (propiedad) y daños ambientales. Esta metodología ha sido utilizada y divulgada mundialmente por el Instituto Internacional de Control de Pérdidas (ILCI). En el siguiente diagrama se esquematiza la relación entre los factores desencadenantes del evento indeseado. Página 2 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad IMPLEMENTACIÓN 1. Implementar 2. Verificar 3. Consolidar PLAN DE ACCIÓN CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS 1. Tareas para realizar 1. Factores personales 1. Actos inseguros 2. Lecciones aprendidas 2. Factores de trabajo 2. Condiciones peligrosas Investigación de accidentes de trabajo, incidente e incidente con daño a la propiedad EVENTO 1. Accidente de trabajo 2. Incidente 1. Incidente con daño a la propiedad Equipo investigador Página 3 de 4 PÉRDIDA Personas Propiedad Proceso Medio ambiente Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad CAP - Do CAP-Do es la mejora en el ciclo dentro de la TPM. No es nada más que una secuencia de acciones para la búsqueda de la mejora de los resultados mediante la eliminación de los problemas. Se desarrolla en siete pasos. Las etapas de la CAP-Do Check: El ciclo comienza con la definición del problema, a través de su identificación y detalle. Muchas iniciativas de mejora van a ninguna parte como personas buscan resolver los problemas sin entender primero el problema. Análisis: El siguiente paso es analizar el problema para que sus causas se pueden determinar. Hay tres niveles de causas: lo inmediato, básico y de gestión. La capacidad de eliminar el problema está directamente relacionada con la capacidad de identificación de las causas de gestión (también conocida como causa de la raíz). Plan: lo que hay que hacer. Una vez identificadas las causas, debemos determinar las acciones correctivas necesarias para bloquear el tiempo, los problemas y la prevención de su recurrencia. Do: ejecutar lo que estaba previsto. Es muy importante en esta etapa de la verificación del efecto causa. Las acciones correctivas deben ser implementadas en serie, siendo verificada la eficacia de cada acción correctiva. El último paso de esta fase es la consolidación de los resultados mediante la introducción de las actividades de rutina necesarias para mantener la condición óptima para prevenir la recurrencia del problema. Página 4 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad POLÍTICA PARA EL REPORTE, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, INCIDENTES E INCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD En el contexto de mejora continua, es importante que el proceso de investigación y análisis de accidentes, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, se apoye en una política que especifique claramente la importancia de investigar este tipo de eventos, defina los responsables, los recursos y las prioridades de intervención. La política debe especificar: 1. Procedimientos que incluyan criterios claros para el control de la situación. 2. La aplicación de los primeros auxilios. 3. La identificación de las fuentes del accidente. 4. La recolección y conservación de las evidencias. 5. A quién informar de cada accidente, incidente o incidente con alto potencial de pérdida. 6. En qué tiempo hacer las acciones correctivas y preventivas según la gravedad del riesgo, entre otros aspectos. Es necesario que las empresas tengan definido que ante un accidente, incidente o incidente con alto potencial de pérdida, la prioridad la tiene la investigación respecto a cualquier otro tipo de trabajo, esto con el fin de enviar un mensaje de coherencia sobre la seguridad y la salud de las personas, además de permitir que la información sea oportuna y evitar que se pierdan evidencias importantes para la definición de las causas reales y por ende la toma de acciones tanto correctivas como preventivas. Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Procedimiento para el reporte de accidente de trabajo Cualquier accidente de trabajo, incidente e incidente con daño a la propiedad deberá ser reportado inmediatamente al supervisor y/o jefe de área, quien dará seguidamente aviso al encargado de SST en la empresa. El procedimiento para el reporte debe estar divulgado a todos los trabajadores de la organización. Responsabilidades Trabajador Reportar a su jefe inmediato todos los incidentes y accidentes que se presenten. Si existe lesión aceptar los primeros auxilios que se puedan suministrar en el lugar del accidente. Si se requiere atención médica, trasladarse a la unidad de atención médica que corresponda. Asistir a los controles según lo ordenado por el médico tratante. Ser parte activa en la investigación del accidente. Jefe de área y/o supervisor Recibir la notificación del incidente / accidente de trabajo. Notificar inmediatamente el incidente / accidente al encargado de SG - SST de la empresa. Coordinar la prestación de primeros auxilios, en el sitio del accidente. Diligenciar el formato de reporte de incidente de trabajo con el encargado de SG - SST de la empresa y el trabajador accidentado, en lo posible. Participar en la investigación de los incidentes y/o accidentes de trabajo de los trabajadores de su área. Página 1 de 2 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Coordinador de Seguridad y salud en el Trabajo Comunicarse con la línea 018000 de la ARL AXA COLPATRIA. Coordinar el traslado inmediato del trabajador accidentado a la IPS seleccionada para que reciba atención médica de urgencia. Diligenciar el formato de reporte de incidente / accidente de trabajo de acuerdo con la normatividad vigente, con el trabajador que sufrió el accidente de trabajo en lo posible; y el jefe de área y/o supervisor. Notificar el accidente a la ARL AXA COLPATRIA dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente. Integrar el equipo investigador de acuerdo con las características del incidente / accidente. Página 2 de 2 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad ¡RECORDEMOS! Cuando el comité de investigaciones de la empresa realice investigación de incidente o accidente de trabajo debe tener en cuenta: Diligenciar el formato de investigación que contiene los lineamientos establecidos en la Resolución 1401 de 2007, con las entrevistas respectivas y la visita al área donde sucedió el accidente. Utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Laborales AXA COLPATRIA, cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador. Contar con un profesional con licencia en SST, propio o contratado, y con el personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento, cuando se realice la investigación de un accidente grave o que produzca la muerte. El coordinador del SG - SST en la empresa, junto con las directivas de la misma, deben planear los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del SG-SST, incluyendo responsables y tiempo de ejecución. Página 1 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad ¡RECORDEMOS! Remitir a la ARL AXA COLPATRIA, dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves, los cuales deberán estar firmados por el representante legal de la Empresa o su delegado. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la investigación, recomiende el equipo investigador, el COPASST o vigía de SST; las autoridades administrativas laborales, así como la Administradora de Riesgos Laborales a la que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso. El coordinador del SG - SST de la empresa y el COPASST, deben hacer seguimiento a las medidas correctivas sugeridas y mantener archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social cuando este los requiera. Página 2 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad ACTIVIDAD Objetivo Conocer cómo realizamos hoy la investigación de Accidentes de Trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad. 1. Describir los pasos para realizar las investigaciones. 2. Socializar. 3. ¿Qué nos falta? Página 3 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Acciones preliminares Identificación del trabajador lesionado o del incidente reportado. Análisis completo del formato de reporte único de accidente de trabajo: Análisis de los datos de sitio del accidente. Análisis de la naturaleza de la lesión en la persona (amputación de……, fractura….., herida en…., asfixia, quemadura en…, contusión, esguince, choque eléctrico, lesiones múltiples, envenenamiento, etc.), determinar la lesión exacta que sufrió el trabajador. Parte del cuerpo afectada: Cabeza, manos, cuello, etc. Agente del accidente: máquinas, aparatos, herramientas, etc., incluir tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas, dimensiones. Mecanismo del accidente. Descripción del accidente. Existencia o no de testigos, para proceder a citarlos. Concretar el EVENTO ocurrido: caída de altura, caída a nivel, contacto con….., golpeado por……., contacto con sustancia…….., atrapado por partes de maquinaria, golpeado contra, golpeado por, fricción o raspadura, sobreesfuerzo, contacto con temperaturas extremas, accidente de vehículos, etc. Determinar el agente de la lesión: Presión atmosférica, animales, productos animales, movimientos del cuerpo, cajas, barriles, edificios, estructuras, sustancias químicas, artículos de vidrio, escaleras, etc. La investigación debe ser realizada lo más pronto posible luego de la ocurrencia del accidente o incidente, ello garantizará que los datos obtenidos se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente. Debe realizarse en el sitio o área del accidente. Acordonar el área si es necesario. Página 4 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuándo, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones en términos de las 5'M Consolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas) Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Realizar el análisis de las condiciones reales Planeación delque proceso de trabajo en las ocurrióRealizar el evento la investigación de investigación y análisis del evento y análisis del evento Es una etapa básica y de una importancia fundamental para garantizar una correcta investigación, ya que una "toma de datos" exhaustiva y correcta daráderespuesta a las preguntas: ¿Qué Realizarnos el análisis Realizar el análisis de condiciones¿Dónde reales ocurrió? y ¿Cómolasocurrió?, se encontraba el trabajador?, las condiciones ideales de trabajo en las que ¿Qué actividad estaba realizando?, ¿Para qué estaba realizando de trabajo ocurrió el evento la actividad? 5M 5M Para obtener la citada información hay que tener presentes las (Método, Máquina, (Método, Máquina, siguientes recomendaciones: Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Medio ambiente) Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente 5W+1hpersigue identificar "causas", nunca GAP de las condiciones responsables. (Qué, Quién, Cuando, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". ocurrió Los mismos Entender seríancómoprematuros y podrían 5 ¿por condicionar qué? el evento desfavorablemente el desarrollo de la investigación. X Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Entrevistar individualmente, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podrá facilitar la información más fiel y real sobre el accidente. Verificación de resultados Entrevistar así mismo, por separado, a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos del accidente. Realizar la investigación del sitio. Conbsolidación de las medidas (réplicas y accidente siempre lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento en el Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Dado lo anterior, las Esquema delactividades modelo que a continuación se mencionan permitirán identificar las CAUSAS INMEDIATAS que generaron el evento. Para recoger las evidencias se sugiere emplear el Planeación del proceso Realizar la investigación de investigación y método de las 5'M o Método, Máquina, Material, y análisis del eventoMano de obra y análisis del evento Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de seguridad del lugar de trabajo. Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones MÉTODO: Con la intención dereales conocer qué tarea se estaba las condiciones ideales de trabajo en las que realizando y cómo se estaba llevando a cabo. Se propone que la de trabajo ocurrió el evento recolección de la información tenga en cuenta: a. Descripción del principio de operación por parte del accidentado, 5M 5M es decir, describir(Método, cómoMáquina, se estaba realizando la Máquina, tarea al (Método, Material, el Mano de obra,(No describir Material, obra, momento de ocurrido evento cómoMano sededebe Medio ambiente) Medio ambiente) realizar) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas. b. Descripción del principio de operación por parte del Jefe inmediato del accidentado, 5W+1h es decir, describir cómo se debe GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas. c. Descripción del principio de operación por parte del técnico de cómo ocurrió mantenimiento (siEntender aplica) encargado del equipo/ herramienta o 5 ¿por qué? el evento área donde ocurrió el evento, es decir, describir cómo de debe realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se Causas inmediatas Causas básicas hacía uso de ayudas mecánicas. del evento del evento Establecimiento de d. Descripción del principio de operación por parte de los testigos medidas preventivas y Aseguramiento (si los hubo) de cómo se estaba realizando la tarea al momento correctivas de ocurrido el evento (No describir cómo se debe realizar), incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas y en caso de ser requerido, conductor del equipo o vehículo involucrado. Definicióndel del plan de acción, responsables y e. Descripción por parte del Jefe inmediato de cómo se planeó la tiempos tarea (si es rutinaria o es no rutinaria). Anexar el instructivo o procedimiento de la tarea y el permiso de trabajo si lo hubo. Implementación de las acciones f. Cómo se dio la instrucción, explicación, entrenamiento al trabajador, si fue verbal, se debe tomar evidencia escrita del jefe inmediato. Verificación de resultados Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo MÁQUINA: Incluye la descripción de las condiciones de operación de la máquina o herramienta, Planeación del proceso el principio de funcionamiento de las Realizar la investigación de investigación y mismas, datos de mantenimiento, averías, fallas e intervenciones, y análisis del evento análisis del evento así como el detalle de las condiciones de operación requeridas por el proceso. De igual manera se incluyen elementos como escaleras, vehículos,Realizar ayudas mecánicas, montacargas, elevadores, el análisis de Realizar el análisis de las condiciones reales objetivas se propone que: estibadoras. Para obtener evidencias las condiciones ideales de trabajo en las que ocurrió el evento de trabajo a. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es 5M 5M decir, detallar cómo es elMáquina, funcionamiento del mismo. Ejemplo: (Método, (Método, Máquina, Material, Mano de obra, el elevador Material, Mano dehacia obra, Al accionar la palanca de mando, asciende Medio ambiente) Medio ambiente) la parte superior de la tolva y allí deposita el material; otro ejemplo: al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el seguro de cada lado y5W+1h evita que haya un cierre no controlado. GAP de las condiciones (Qué, Quién, b. El Jefe inmediato describaCuando, el principio de funcionamiento entérminos de lasde 5'Mla Dónde, Cuál, Cómo) máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo. c. El responsable de mantenimiento describa el principio de cómo ocurrió funcionamiento Entender de la máquina/herramienta o elemento 5 ¿por qué? que el evento generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulicos, según el caso. Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones d. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, esVerificación decir, detallar cómo es de resultados el estado de funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulicos, según el caso. Conbsolidaciónde de las e. Se debe tomar evidencia de la condición la máquina/ medidas (réplicas y herramienta o utensilio que generólecciones el evento, incluye tomar aprendidas evidencias de los demás elementos del lugar. Se deben tener en cuenta, si aplican, los datos de temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento MATERIAL: Se refiere a la descripción de las condiciones físicas de los elementos que hacen parte del proceso. Incluyen las materias el análisis evidencias de primas y materiales.Realizar Para obtener objetivas se propone Realizar el análisis de las condiciones reales que tenga en cuenta:de trabajo en las que las condiciones ideales ocurrió el evento de trabajo a. La descripción de las condiciones de operación por parte del accidentado, de las materias primas y materiales al5M momento 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, de ocurrido el evento. Material, Mano de obra, Medio ambiente) Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados entérminos de las 5'M c. La descripción de las condiciones de operación por parte del responsable de mantenimiento (si aplica), de las materias primas y materiales al momento de realizar la labor. Entender cómo ocurrió el evento Aseguramiento Material, Mano de obra, Medio ambiente) b. La descripción de las condiciones de operación por parte del Jefe Inmediato, de las materias primas y materiales al momento de realizar la labor. 5W+1h GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso Realizar la investigación de investigación y y análisis del eventoque OBRA: Son todas aquellas evidencias análisis del evento MANO DE se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de Realizar el análisis de entrenamiento y capacitación así como su respectiva evaluación. Realizar el análisis de las condiciones reales Se propone tener en de cuenta: las condiciones ideales trabajo en las que de trabajo ocurrió el evento a. El trabajador debe describir los elementos de protección personal que utilizaba en5Mel momento de ocurrir el evento. 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, debe Medio describir qué peligros ambiente) Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones (Método, Máquina, Material, Mano de obra, identificó en el área Medio ambiente) b. El trabajador de trabajo y al momento de realizar la labor. 5W+1h qué medidas tuvo en cuenta para c. El trabajador debe describir GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, entérminos de las 5'M disminuir el nivel de riesgo de dichos peligros. Dónde, Cuál, Cómo) d. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del equipo/herramienta o vehículo que emplea para realizar la Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué? actividad. el evento e. El jefe inmediato debe describir quédeVerificación peligros identificó en el resultados área de trabajo y al momento de realizar la labor y cómo los comunicó al trabajador. Conbsolidación de las f. El jefe inmediato debe describir qué medidas en cuenta medidas (réplicastuvo y para disminuir el nivel de riesgo delecciones dichosaprendidas peligros y cómo los comunicó al trabajador. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, desde la presencia de humedad, gases, iluminación o calor, identificadas Realizar el análisisen de la investigación del evento. las condiciones reales trabajo en las que dedeocurrió las condiciones el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales medio ambiente de trabajo de a. La descripción del trabajo por parte del accidentado, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un 5M 5M disolvente o cualquier otra sustancia (gas, líquido, humo) en (Método, Máquina, (Método, Máquina, el piso o área deMaterial, trabajo de ocurrido el evento, Manoaldemomento obra, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Medio ambiente) de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación,5W+1h pintura o construcción) por parte de GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, otros trabajadores. entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) b. La descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo por parte del Jefe Inmediato teniendo en cuenta lo detallado anteriormente. Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué? Establecimiento de medidas preventivas y correctivas X Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados c. La descripción de las condiciones de operación por parte del responsable de mantenimiento Conbsolidación (si aplica) deallasmomento de medidas (réplicas y realizar la labor, igualmente teniendo en cuenta lecciones aprendidaslo anterior. el evento Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento 5W+1H ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cuál? y ¿Cómo? Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que se describe como ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales fenómenode que trabajopasa El evento un de un estado normal a un estado anormal, por ende, es necesario entender desde el fenómeno físico que lo originó hasta cómo se manifiesta en 5M la afectación a la persona o5Ma la propiedad. (Método, Máquina, (Método, Máquina, Para lograrMaterial, este Mano entendimiento se propone el formato de obra, Material,utilizar Mano de obra, Medio sus ambiente) ambiente) ¿Quién?, de 5W+1H (por iniciales en inglés Medio de: ¿Qué?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cuál? y ¿Cómo?). Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h GAP de las condiciones ¿Qué?: Detallar el Cuando, mecanismo del accidente, por ejemplo; (Qué, Quién, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) sobreesfuerzo físico, caída a diferente nivel, choque, atropellamiento, atrapamiento. Entender cómo ocurrió el evento Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones Descripción del evento reales de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo ¿Dónde?: En qué parte específica de la máquina, herramienta, material o lugar 5M de trabajo se presenta el5Mmecanismo del accidente. Ejemplo: En la parte superior(Método, de la Máquina, tolva, cuando el (Método, Máquina, obra, obra, accidente Material, ocurreMano en de una máquina; si Material, es conMano unadeherramienta Medio ambiente) Medio ambiente) como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y la carcasa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda del vehículo y la pared del muelle. SiGAP el decaso es locativo, al 5W+1h las condiciones (Qué, Quién, Cuando, o descender por la escalera y apoyarse en el 4 peldaño. entérminos de las 5'M Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados Dónde, Cuál, Cómo) Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Descripción del evento 5M 5M (Método, (Método, se Máquina, ¿Cuándo?: En quéMáquina, momento de la actividad presenta el Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, mecanismo del accidente, ejemplo: El atrapamiento ocurre al Medio ambiente) Medio ambiente) realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque ocurre al momento de girar o hacer el cruce. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Descripción del evento 5M 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, ¿Quién? (Se refiere a la(s) persona(s) involucrada(s) Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, en Medio ambiente) Medio del ambiente) el accidente): Responder Nombre y cargo trabajador o trabajadores. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Descripción del evento 5M 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, ¿Cuál?: Material, Tendencia deobra, ocurrencia delMaterial, mecanismo Mano de Mano de obra, ambiente) Medio ambiente) del evento,Medio ejemplo: Una vez al mes, una vez a la semana. Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Descripción del evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, ¿Cómo?: Cómo se origina Medio ambiente) X Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, mecanismo del accidente, Medio ambiente) el cómo la situación difiere de lo normal. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento X Realizar el análisis de Causas inmediatas del evento las condiciones reales de trabajo en las que este momento se ha ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo recopilado la información Hasta correspondiente a las causas reales de operación y del sitio de trabajo que dieron origen al evento, con esta 5M 5M información y(Método, apoyándose de Actos Máquina, en los descriptores (Método, Máquina, Mano de obra, Material, Mano de obra, Inseguros yMaterial, Condiciones Peligrosas que se relacionan Medio ambiente) Medio ambiente) en la tabla de causas básicas e inmediatas. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Lista de causas inmediatas Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento MÉTODO: Se propone que para la recolección de la información Realizar el análisis de Realizar el análisis de en este aspecto, selastenga en cuenta: condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento las condiciones ideales de trabajo a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas 5M 5M para su control. (Método, Máquina, (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, estándares, ATS, y procedimientos Medio para ambiente) realizar la MedioARO´s ambiente) b. Los tarea. 5W+1h GAP de la lassecuencia condiciones c. Diagrama de flujo(Qué, del Quién, proceso, donde se evidencie Cuando, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) de pasos del mismo y donde se evidencie el flujo de materiales y ayudas mecánicas utilizadas. d. Documento donde se evidencie Entender cómo ocurrió la forma en que se planea la 5 ¿por qué? tarea ya sea rutinariaeloevento no rutinaria. Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso. f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes Verificación del área donde de resultados ocurrió el evento. g. Si aplica, las MSDS de las sustancias involucradas en el evento y las presentes en el puesto de trabajo. Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas h. PON, procedimientos operativos normalizados. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso Realizar la investigación Investigación de las condiciones ideales de operación de investigación y análisis del evento y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento MÁQUINA: Para obtener evidencias objetivas se propone que: Realizar el análisis de Realizar el análisis de a. Se cuente con descripción las la condiciones reales de las condiciones básicas de las condiciones ideales de máquina/herramienta trabajo en las que seguridad de la o área de detrabajo trabajo donde ocurrió el evento ocurrió el evento. 5M mantenimiento del equipo/herramienta 5M b. Descripción del plan de (Método, Máquina, (Método, Máquina, o área de trabajo el evento, es decir, describir Material,donde Mano deocurrió obra, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Mediocuáles ambiente)son la si el mantenimiento es preventivo, correctivo, averías más frecuentes, el mantenimiento del sistema eléctrico, mecánico, neumático, hidráulico. 5W+1h c. Catálogo del (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál,del Cómo) fabricante producto, Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M máquina/herramienta. d. Descripción de los sistemas de seguridad de la máquina/ herramienta, Entender es decir, paros cómo ocurrió de emergencia, dispositivos de 5 ¿por qué? el evento seguridad. Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las reales Investigación decondiciones las condiciones de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de ideales las de condiciones operación ideales de trabajo MATERIAL: Corresponde a la descripción de las condiciones básicas de seguridad, según el fabricante o personal de 5M 5M mantenimiento,(Método, que deben empleados en la Máquina,tener los materiales (Método, Máquina, de obra, Material, Mano obra, actividad. Ej:Material, Si sonMano cajas, describir, el material dedefabricación, Medio ambiente) Medio ambiente) apile máx., estado de las mismas, peso. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento Investigación de las condiciones ideales de operación Realizar el análisis de las condiciones reales MANO DE OBRA: Corresponde a de trabajo en las que (conocimientos,ocurrió habilidades) el evento que debe Realizar el análisis de las condiciones ideales todos los elementos de trabajo cumplir la persona para realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta: 5M 5M Material, Mano de obra, Medio ambiente) Material, Mano de obra, Medio ambiente) Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones (Método, Máquina, Máquina, a. Matriz de formación del trabajador con su(Método, seguimiento. b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el trabajador. c. Concepto 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, deDónde, aptitud Cuál, médica. Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. Entender cómo ocurrió el evento Verificación de resultados 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento Investigación de las condiciones ideales de operación Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones reales MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente las condiciones ideales de trabajo en las que del lugar de trabajo, es decir desde la presencia de humedad, de trabajo ocurrió el evento gases, iluminación o calor en las que se debería realizar la tarea, según estándares. 5M 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, Indagar en normas y reglamentos deMano las condiciones Material, Mano de obra, la descripción Material, de obra, Medio ambiente) Medio ambiente) del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente o cualquier otra sustancia 5W+1h (gas, líquido, humo) en el piso o área GAP de las condiciones (Qué, Quién, de trabajo al momento deCuando, ocurrido el evento,entérminos de igualdemanera las 5'M debe Dónde, Cuál, Cómo) describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación, pintura o construcción) por parte de otros trabajadores. Entender cómo ocurrió el evento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento X Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento GAP de las condiciones en términos de 5'M Realizar el análisis de Las causas pasos: las condiciones reales de trabajo en las que básicas, obtienen ocurrió else evento 5M a Realizar el análisis de las condiciones ideales través dede trabajo los siguientes 5M Comparando (Método, las evidencias la INVESTIGACIÓN Máquina, de las 5'M de (Método, Máquina, Material, Mano deREALES obra, Material, Mano de obra, DE LAS CONDICIONES DE OPERACIÓN con las 5´M Medio ambiente) Medio ambiente) de la INVESTIGACIÓN DE LAS CONDICIONES IDEALES DE OPERACIÓN, allí podemos visualizar cuáles son los aspectos de cada una de 5W+1h las 5´M que se dejaron de cumplir según GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, los estándares establecidos. Para ellos entérminos se recomienda de las 5'Mhacer Dónde, Cuál, Cómo) uso del formato. Entender cómo ocurrió el evento Aseguramiento X Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados Ver formato Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Causas básicas del evento Realizar la investigación y análisis del evento El conocer las "causas" del accidente, permitirá diseñar e implantar medidas correctivas para su control. En esta etapa de Realizar el análisis de Realizar el análisis ¿por de la investigación busca reales tener respuesta a la pregunta qué las se condiciones las condiciones ideales de trabajo en las que ocurrió? de trabajo ocurrió el evento En la determinación de causas se deben considerar los siguientes 5M 5M criterios: (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio los ambiente) tomar descriptores 5W+1h GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que el investigador supone que debían o podían haber existido. 5 ¿por qué? Lista de causas básicas Causas inmediatas del evento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Factores Personales Se deben de y Factores de Trabajo que se relacionan en la tabla de causas básicas e inmediatas. Entender cómo ocurrió el evento Aseguramiento Causas básicas del evento Verificación de resultados Solo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las de lasDe lo que se apoyan en meras Conbsolidación suposiciones. medidas (réplicas y contrario, no se puede garantizar la eficacia lecciones aprendidas de las medidas preventivas que se implanten. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención X Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Realizar el análisis de Realizar el análisis de El objetivolasúltimo de toda condiciones reales investigación de accidentes de trabajo, las condiciones ideales en las que incidente de e trabajo incidente con daño a la propiedad es diseñar e de trabajo ocurrió el evento implementar medidas para CONTROLAR las causas que lo propiciaron, a fin de evitar su repetición. 5M 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, Para concretar actividades que asegurarán quedeelobra, evento no se Material,las Mano de obra, Material, Mano Medio ambiente) Medio vuelva a presentar, es importante asignar un ambiente) responsable a cada Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones una de estas, con un tiempo definido para su implementación y un seguimiento. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Ver formato Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento X Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso Establecimiento de Realizar la investigación Implementación y consolidación de de investigaciónde y las acciones, verificación de resultados medidas preventivas y y análisis del evento análisis (propuestas del evento correctivas las medidas de mejoramiento, réplicas y lecciones aprendidas) Realizar el análisispropuestas de El seguimiento a las acciones para controlar las Realizar el análisis de las condiciones reales las condiciones ideales causas identificadas constituye de trabajo en las quela parte más importante de de trabajo ocurrió elser evento una investigación y debe responsabilidad del encargado de SST, teniendo en cuenta lo que se concretó para ello en la investigación. 5M 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, debe Medio ser ambiente) realizada GAP de las condiciones entérminos de las 5'M significativas para evaluar Esta revisión la minuciosidad de una investigación y la suficiencia de los controles recomendados. Entender cómo ocurrió el evento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones (Método, Máquina, Material, Mano de obra, mensualmente y ambiente) se debe Medio Esta actividad presentar un estado de su cumplimiento al COPASST, al igual que comunicar a todo el personal acerca de su progreso. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, brindaDónde, oportunidades Cuál, Cómo) Aseguramiento Ir a actividad 5 ¿por qué? Verificación Por otro lado la materialización de las delecciones resultados aprendidas en réplicas para otros procesos, se considera la culminación real de la presente propuesta. Conbsolidación de las Para ello se propone emplear el modelo de Lecciones medidas (réplicas y Aprendidas, leccionesde aprendidas propuestas de mejoramiento y el modelo seguimiento a las réplicas realizadas. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento X Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Actividad: ¡...para recordar...! Realizar el análisis de las condiciones reales La investigaciónderealizada se debe remitir trabajo en las que dentro de los ______________________ ocurrió el evento Realizar el análisis de a las la condiciones ARL AXA COLPATRIA, ideales de trabajo a la ocurrencia de un evento grave o mortal. 5M 5M (Método, Máquina, (Método, Máquina, La ARL AXA COLPATRIA, en un tiempo ______________________ Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, ______________________, evaluará, complementará y emitirá Medio ambiente) Medio ambiente) ______________completando las acciones de prevención que debe implementar el aportante. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, investigaciónDónde, de Cuál, los Cómo) accidentes Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M en la La mortales ocurridos empresa deberá ser remitida por la ARL AXA COLPATRIA, a ______ _________________________________________________________ ____________________________________________, para que esta Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué? laboral. adelante la correspondiente investigación administrativa el evento Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento X Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Indicadores Es importante establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las acciones tomadas. Índice de frecuencia de accidente de trabajo: Número de accidentes del período HHT Indicadores de accidentalidad La tendencia de la accidentalidad por períodos y áreas de trabajo, se obtiene a través de tasas, índices de frecuencia, índices de severidad, porcentaje de accidentes con días perdidos. Tasa de Accidentalidad en el año = Número de accidentes Número promedio de trabajadores X 100 Tasa de Accidentalidad en el año = Número de accidentes en el período Número promedio de trabajadores X 100 Las horas hombre trabajadas (HHT) corresponden a las horas de exposición y se calculan así: HHT = (T * HTD * DTM) + NHE – NHA Donde, T = Número promedio de trabajadores en el período. HTD = Número de horas trabajadas al día. DTM = Días trabajados en el mes. NHE = Tiempo suplementario trabajado en el mes (incluyendo horas extras). NHA = Número de horas de ausentismo durante el mes. X 100 Página 1 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad La Norma Icontec NTC 3701, determina que K= 240.000 si la jornada es 48 horas/semana, producto del resultado de considerar: El resultado se interpreta como el número de accidentes de trabajo ocurridos durante el último año por cada 100 trabajadores. Índice de Frecuencia de Accidentes de Trabajo Incapacitantes Índice de Severidad de los Accidentes de Trabajo IFI AT No. de Accidentes con Incapacidad Total Horas Hombre Trabajadas xK IS AT El resultado se interpreta como el número de Accidentes de trabajo con incapacidad ocurridos durante el período por cada 100 trabajadores. Índice de Frecuencia de Incidentes de Trabajo IF Incidentes No. de Incidentes del período HHT xK El resultado se interpreta como el número de incidentes de trabajo ocurridos durante el último año por cada 100 trabajadores. Número de días perdidos y cargados por accidente de trabajo en el período HHT xK Días cargados corresponde a los equivalentes según los porcentajes de pérdida de capacidad laboral (Norma ANZI Z 16). Expresa el número de días perdidos y cargados por los accidentes durante un período, con relación al total de horas hombre trabajadas durante el mismo período. Página 2 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Proporción de Accidentes de Trabajo con Incapacidad % IFI AT No. de AT con incapacidad en el año Na total de AT año X 100% Proporción de letalidad de accidentes de Trabajo Letalidad AT Expresa la relación porcentual existente entre los accidentes de trabajo con incapacidad y el total de accidentes de la empresa. Índice de Lesiones Incapacitantes de Accidente de Trabajo ILI AT IFI x ISAT 1000 Expresa la relación entre los índices de frecuencia y severidad de accidentes de trabajo con incapacidad. Es un índice global, no tiene unidades. Su utilidad radica en la comparabilidad entre diferentes secciones de la misma empresa, con diferentes empresas, o con el sector económico al que pertenece. No. de AT mortales en el año Na total de AT año X 100 Expresa la relación porcentual de accidentes de Trabajo mortales ocurridos en un período en relación con el número total de accidentes de Trabajo ocurridos en el mismo período. La Empresa en los primeros cinco (5) días del mes en curso realizará la aplicación de los índices anteriormente descritos del mes inmediatamente anterior, los cuales serán analizados y comparados con los datos acumulados del año y con respecto al mismo período en el año anterior. Página 3 de 4 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Indicadores de proceso Para determinar los indicadores propios del proceso de investigación de los incidentes y accidentes de trabajo, se utilizará: Proporción de Accidentes e Incidentes investigados Nº AT investigados en un período de tiempo % AT X 100 investigados Nº AT reportados en el mismo período % Incidentes investigados = Nº Incidentes investigados en un período de tiempo Nº Incidentes reportados en el mismo período X 100 Proporción de Acciones Preventivas y Correctivas (ACP) realizadas % de ACP = Nº ACP realizadas en un período de tiempo Nº ACP reportados en el mismo período X 100 Página 4 de 4 Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuándo, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones en términos de las 5'M Consolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas) Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿Por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento Ejemplo para explicar la metodología Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que Evento ocurrió el evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación El día viernes 3 de julio a las 2:30 p.m., José Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se de las acciones desplazaba 5M en la bicicleta de la empresa 5M a entregar un domicilio, al intentar frenar se estrelló con un carro Máquina, (Método, Máquina, que(Método, estaba estacionado esperando que cambiará la luz del semáforo. Según José la bicicleta no frenó. Material, Mano de obra, Medio ambiente) Material, Mano de obra, Medio ambiente) 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Luego de la atención médica, José tuvo 5 días de incapacidad y el diagnóstico fue EsguinceVerificación de 2° grado de resultados en la articulación de la muñeca de la mano izquierda. Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento Ocurrido el evento y realizadas las actividades preliminares, analizamos las condiciones reales de trabajo que dieron lugar a la ocurrencia del mismo, para ello empleamos los criterios establecidos en las 5'M. Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) José Entender cómo ocurrió el evento GAP de las condiciones entérminos de las 5'M 5 ¿por qué? El accidentado Manuel Jefe inmediato Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Arturo Persona de de mantenimiento Análisis causalidad Único de Medidas de laPlan empresa de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento X Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Describo la manera cómo Realizarrealizaba el análisismi de lasqué condiciones reales labor, es decir, detallo actividades de trabajo las salí que hice desde el momento en en que ocurrió el evento de la empresa hasta el momento del accidente. 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Método Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Describo la manera cómo se planeó la Definición jornada del deplan trabajo Realizar el análisis de de de José, decir, detallo debería realizar yel las es condiciones ideales qué actividadesacción, responsables día del accidente, o recorridos, de trabajosi es posible, los tiempos tiempos también describo cómo se dio la instrucción, explicación y entrenamiento a José; si fue verbal, debo dar evidencia escrita de la instrucción que le dí. 5M Aseguramiento Describo la manera cómo se debe realizar la labor, es decir, detallo qué actividades se deben realizar para llevar a cabo la tarea. Implementación de las acciones (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? José Causas inmediatas del evento Manuel Causas básicas del evento Arturo Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de Describo, si es posible, la manera las condiciones realesen que funciona la bicicleta. Señalando de trabajo en las que ocurrió evento las partes y sistemas deel seguridad como ruedas, frenos, luces. 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento Máquina Realizar el de en que funciona Definición de la manera en que funciona la bicicleta, Describo laanálisis manera la del plan Describo las condiciones ideales acción, responsables y detallando las partes y sistemas de seguridad, bicicleta, es decir, especificando las partes de trabajo tiempos ruedas, frenos, luces; también describo las y sistemas de seguridad; también describo condiciones en las que se encontraba la bicicleta el estado en que quedó la bicicleta luego Implementación antes del evento, esdedecir, detallo el estado de del accidente, debo detallar el estado de los las acciones 5M los sistemas de seguridad, ruedas, frenos, luces. frenos delanteros y traseros, el eje de las (Método, Máquina, ruedas, los rayos de los aros, posición del Material, Mano de obra, sillín,Medio posición del manubrio. ambiente) Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento José Causas inmediatas del evento 5 ¿por qué? Causas básicas del evento Manuel Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Arturo Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Realizarcómo el análisis de Describo la manera transportaba las condiciones reales el domicilio que iba a entregar, es de trabajo en las que decir, si era un sobre, lo llevaba, ocurriódónde el evento en una tula, bolsa. Si era una caja, cuánto pesaba la caja, en qué parte 5M de la bicicleta lo llevaba, cómo iba (Método, Máquina, asegurada a la bicicleta al momento Material, Mano de obra, del accidente. Medio ambiente) Material Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento Describo la manera Describo la manera como transportaba el Realizar el análisis de como transportaba Definición del plan de domicilio que iba a entregar, es decir, domicilio que iba a entregar, es decir, si era laselcondiciones ideales acción, responsables y si era un sobre, dónde lo llevaba, en tiempos un sobre, dónde lo llevaba, en una tula, bolsa. de trabajo una tula, bolsa. Si era una caja, cuánto pesaba la caja, en qué parte de la 5Mlo llevaba, cómo iba asegurada bicicleta (Método, Máquina, a la bicicleta. Si era una caja, cuánto pesaba la caja, en Implementación qué parte de la bicicleta de lo las llevaba, cómo iba acciones asegurada a la bicicleta. Material, Mano de obra, Medio ambiente) Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento José Causas inmediatas del evento 5 ¿por qué? Causas básicas del evento Manuel Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Arturo Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Mano de obra Realizar el análisis de Realizar el análisis de EPP Describo cuáles sonreales los Elementos de Protección Personal las condiciones las condiciones ideales que estaba utilizando al momento de realizar la labor, también de trabajo en las que de trabajo el evento describoocurrió cuáles fueron los peligros que noté en la bicicleta antes de utilizarla, a quién reporté dichas condiciones y qué acciones tomé para controlar dichos peligros. 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Definición del plan de son los Elementos de Protección Describo cuáles acción, responsables y Personal EPP que José estaba utilizando al momento tiempos de realizar la labor, también describo cuáles fueron los peligros que notó en la bicicleta antes de Implementación de las acciones utilizarla y qué acciones tomé para controlar dichos peligros. Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento Causas inmediatas del evento 5 ¿por qué? José Causas básicas del evento Manuel Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Medio ambiente Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones reales las ideales Describo condiciones de la vía condiciones al momento del de trabajolas en las que de trabajo accidente, decir, si llovía, si estaba de frente a los ocurrió eles evento rayos solares al momento de montar la bicicleta, el piso de la calle presentaba huecos, si estaba realizando 5M 5M alguna reparación, si había o no estoperolas en la vía. (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Definición del plan de acción, responsables y Describo la manera cómo tiempos se encontró la vía al momento del accidente, es decir, si llovía, si José estaba de frente a los rayos solares al momento de montar laImplementación bicicleta, el de las acciones piso de la calle presentaba huecos, si estaba realizando alguna reparación, si había o no estoperolas en la vía. Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento Causas inmediatas del evento 5 ¿por qué? José Causas básicas del evento Manuel Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención X Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Actividad Realizar la investigación y análisis del evento ANÁLISIS 5W + 1H X Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento ¿Qué?: Detallar el mecanismo del accidente y el agente del mismo, por ejemplo; caída a diferente nivel del andamio, choque con estantería, atropellamiento con moto, atrapamiento con troquel, Colisión en bicicleta. Realizar el análisis de Realizar el análisis de Definición del plan de golpe en la rodilla del pie derecho las condiciones reales con empeine pie izquierdo de otro jugador. las condiciones ideales de trabajo de trabajo en las que evento quéocurrió parte elespecífica acción, responsables y tiempos Parte ¿Dónde?: En de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se presenta el mecanismo del accidente. ¿Cuándo?: 5M (Método, Máquina, En Material, qué momento de la actividad Mano de obra, Medio ambiente) se 5M (Método, Máquina, presenta el mecanismo Material, Mano de obra, Medio ambiente) del accidente. ¿Quién? (Se refiere a la(s) persona(s) involucrada(s) en el accidente): Responder nombre y cargo del trabajador o trabajadores. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Tendencia de ocurrencia del Dónde, Cuál, Cómo) ¿Cuál?: la semana. GAP de las condiciones de ejemplo, las 5'M una vez al mes, una vez a mecanismoentérminos del evento, ¿Cómo?: Cómo se origina el mecanismo del accidente, cómo la situación difiere de lo normal. Entender cómo ocurrió el evento trasera del lado derecho de vehículo, estacionado en el costado izquierdo de la Implementación vía. de las acciones En el momento en que el trabajador intentó detenerse y esperar el cambio de luz del semáforo. Verificación José Herrera, mensajero.de resultados Eventos de la misma naturaleza ocurren 5 veces por mes. Los frenos de la Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas bicicleta no responden. 5 ¿por qué? DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención bicicleta de la empresa El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se desplazaba en la Causas inmediatas Causas básicas a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz del semáforo los frenos no responden y se estrelló con el costado del evento del evento derecho de la parte trasera de un vehículo que estaba estacionado al costado izquierdo de la vía, el evento ocurre 5 veces por mes. Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento X Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Descripción del evento Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO, se de las acciones 5M 5M desplazaba la bicicleta de la empresa a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el (Método,en Máquina, (Método, Máquina, Material, Mano de semáforo obra, Material, Mano de obra, cambio de luz del los frenos no responden y colisionó con el costado derecho de la parte trasera Medio ambiente) Medio ambiente) de un vehículo que estaba estacionado al costado izquierdo de la vía. El evento ocurre 5 veces por mes. Nota: Estos datos se pueden complementar según el evento. 5W+1h GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Verificación de resultados entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Esquema del modelo Máquina Análisis de las condiciones ideales desdeRealizar las 5'M Planeación del proceso la investigación Método de investigación y análisis del evento Se cuenta con la descripción de las condiciones básicas de Establecimiento de seguridad de la bicicleta, esta información se puede obtener del medidas preventivas y Aseguramiento catálogo correctivas del fabricante. y análisis del evento El equipo investigador solicitar la información relacionada Realizar debe el análisis de Realizar el análisis de con la realización las decondiciones la tarea,reales es decir: las condiciones ideales de trabajo en las que ocurrió el evento de trabajo a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas 5M 5M para su control. (Método, Máquina, (Método, Máquina, Material, de obra, Material, Manorealizar de obra, la b. Los estándares, ATS,Mano ARO´s y procedimientos para Medio ambiente) Medio ambiente) tarea. c. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia de pasos del mismo 5W+1h y donde se evidencie el flujo de materiales GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, y ayudas mecánicas utilizadas. entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) d. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la tarea ya sea rutinaria o no rutinaria. e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso. Entender cómo ocurrió ¿por área qué? donde f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes5del el evento ocurrió el evento. g. Si aplican las MSDS de las sustancias involucradas en el evento y las presentes en el puesto de trabajo. Causas operativos inmediatas Causas básicas h. PON, procedimientos normalizados. del evento del evento Descripción del plan de mantenimiento de la bicicleta, es decir, describir si del el plan mantenimiento es preventivo, correctivo, cuáles Definición de responsables son acción, la averías másy frecuentes, el mantenimiento del sistema tiempos mecánico. Catálogo del fabricante del Implementación las acciones producto,dede la bicicleta. Descripción de los sistemas de seguridad de la bicicleta, es decir, frenos, ajuste de los ejes, ajuste deVerificación los pasadores o tornillos, vida útil de las guayas, los frenos, ladecoraza de las llantas. resultados Material Conbsolidación de las El equipo investigador debe contar con los (réplicas manuales o documentos medidas y lecciones aprendidas donde se mencione y detalle la manera de transportar los domicilios, características, pesos, modo de asegurar. Análisis de causalidad Plan Único de Medidas Actividad: hacer que los participantes de Prevención describan cómo lo harían. Esquema del modelo Análisis de las condiciones la investigación ideales Realizar desde las 5'M y análisis del evento Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas X Aseguramiento Mano de obra Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones reales El equipo investigador debe contar con:las condiciones ideales de trabajo en las que ocurrió el evento de trabajo a. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento. b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el 5M 5M trabajador.(Método, Máquina, (Método, Máquina, Material, Mano de médica. obra, Material, Mano de obra, c. Concepto de aptitud Medio ambiente) d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. Medio ambiente) 5W+1h Medio ambiente (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué? o cualquier otraelsustancia (gas, líquido, humo) en el piso o área evento de trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando otra actividad (de mantenimiento, instalación, reparación, pintura Causas inmediatas Causas básicas o construcción) por parte de otros trabajadores. del evento Definición del plan de acción, responsables y tiempos del evento Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Como se mencionó, dedelas 5´M de la INVESTIGACIÓN Planeación del procesolas causas básicas, se obtienen comparando las evidencias Establecimiento Realizar la investigación de investigación y medidas preventivas Aseguramiento DE LAS CONDICIONES REALES DEdel OPERACIÓN con las 5´M de la INVESTIGACIÓN DEy LAS CONDICIONES IDEALES y análisis evento análisis del evento correctivas DE OPERACÍON, allí podemos visualizar cuáles son los aspectos de cada una de las 5´M que se dejaron de cumplir según los estándares establecidos; para nuestro ejemplo algunos GAP se pueden presentar así: Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Descripción del evento: Realizar el análisis de Definición del plan de las condiciones ideales acción, responsables y COMPARACIÓN DE EVIDENCIAS DE LAS 5’M tiempos de trabajo 5M 5M ASPECTO CONDICIÓN IDEAL (Método, Máquina, (Método, Máquina, 1. La persona debe realizar inspección Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, Medio ambiente) visual y mecánicaMedio ambiente) a la bicicleta, verificando la cadena de arrastre, Método: Se registran en esta las causas accionando los frenos antes de iniciar relacionadas con la forma de operar su recorrido. el equipo/herramienta y el 5W+1h método de GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando,2. El procedimiento de trabajo para el trabajo. entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) despacho, ruta y entrega del domicilio debe ser conocido por todos los trabajadores. Máquina: Se agrupan aquellas relacionadas con la Entender transformación de cómo ocurrió 5 ¿por qué? las materias primas como las máquinas La bicicleta debe cumplir con las el evento y herramientas empleadas, efecto condiciones básicas de seguridad para de las acciones de mantenimiento, su uso, según fabricante. obsolescencia de los equipos, cantidad de herramientas. Causas inmediatas Causas básicas del evento del evento CONDICIÓN REAL 1. El trabajador no realiza inspección pre operacional a la bicicleta. 2. No se evidencia coherencia entre el modo de realizar la tarea por parte del Jefe y el accidentado. La bicicleta presentó deterioro en las guayas de los frenos delanteros ya que tenía 3 alambres sin asegurar y en los frenos traseros está no estaba asegurada a la mordaza que acciona las zapatas. Fecha de análisis:Implementación de las acciones GAP (DIFERENCIA) 1. No se realiza inspección a la bicicleta Verificación por parte del trabajador antes de iniciar de resultados la jornada. 2. El procedimiento de trabajo para el despacho, ruta y entrega del domicilio no es conocido por todos los trabajadores. Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas No se garantizó las condiciones básicas de seguridad en los frenos, según el Análisis de causalidad fabricante. Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento X Establecimiento de Realizar la investigación COMPARACIÓN DE EVIDENCIAS DE LAS 5’M preventivas y medidas y análisis del evento correctivas Descripción del evento: Realizar el análisis de ASPECTO Fecha de análisis: CONDICIÓN IDEAL Realizar el análisis de las condiciones reales las condiciones ideales Mano de Obra: Porde ejemplo, falta trabajo en las que de trabajo el eventoSe debe garantizar que el trabajador de experiencia delocurrió personal, salario, grado de entrenamiento, reporte las condiciones de riesgo creatividad, motivación, pericia, de su área de trabajo. 5M habilidad, estado de ánimo,5M etc. (Método, Máquina, CONDICIÓN REAL Definición del plan de acción, responsables y tiempos El trabajador no reportó las condiciones peligrosas de la bicicleta. GAP (DIFERENCIA) El trabajador no conoce los mecanismos por los cuales se Implementación notifican las condiciones peligrosas de las acciones en la empresa. (Método, Máquina, Mano de obra, Material, Mano de obra, Material: CausasMaterial, que generan Medio ambiente) Medio ambiente) el problema desde las materias Las mercancías para entrega, no La mercancía que se iba a entregar primas empleadas. Por ejemplo: deben generar peligros para su garantizaba el cumplimiento de las causas debidas a la variación transporte y manipulación y deben normas establecidas para su transporte 5W+1h del contenido mineral, pH, tipo GAP las condicionesy manipulación. cumplir estándares dedeseguridad. (Qué,proveedor, Quién, Cuando, de materia prima, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) empaque, transporte etc. Medio Ambiente: Se incluyen en este grupo aquellas causas Las condiciones de la vía en el momento Las condiciones de la vía deben que pueden venirEntender de factores cómo ocurrió qué?el del accidente, garantizaban seguridad externos como contaminación, garantizar seguridad5 ¿por para el evento para el trabajador, ya que el semáforo temperatura del medio ambiente, usuario. funcionaba adecuadamente. altura de la ciudad, humedad, ambiente laboral, etc. Causas inmediatas del evento Aseguramiento Causas básicas del evento N/A Verificación de resultados Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas N/A Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Determinación de causas inmediatas Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Para determinar las causas inmediatas Establecimiento de del evento, es decir, las condiciones medidasse preventivas peligrosas y actos inseguros, sugierey tener en cuenta Aseguramiento la tabla de causalidad correctivas de accidentes. Para el ejemplo visto podemos considerar como condiciones peligrosas: Realizar el análisis de las condiciones ideales No comprobación de trabajo Definición del plan de acción, responsables y del estado de las tiempos máquinas, herramientas, equipos o medios auxiliares antes de su utilización, ya que se hizo uso de la bicicleta Implementación sin verificar el estado de los sistemas de seguridad de ,como los frenos. las acciones 5M (Método, Máquina, Mantenimiento preventivo inexistente o inadecuado o falta de realización Material, Mano de obra, Medio ambiente) de las revisiones periódicas obligatorias, ya que no se mantuvieron las Verificación especificaciones de recambio de la guaya de los frenos ,en cuanto al de resultados tiempo para reemplazarlos. GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Como actos inseguros podemos considerar: Conbsolidación de las medidas (réplicas y establecidas: yaaprendidas que la lecciones Entender cómo ocurrió el evento Causas inmediatas del evento Incumplimiento de normas de seguridad persona 5 ¿por no qué?circuló por el costado derecho de la vía, a una distancia no mayor a un metro de la acera u orilla. Transportar objetos que disminuyan su conducción. Causas básicas del evento Análisis de causalidad Plan de Medidas visibilidad oÚnico lo incomoden de Prevención en la Esquema del modelo Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Esquema del modelo Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Tubo superior Tubo inferior Tubo de asiento Realizar el análisis de Vaina superior las condiciones reales Vaina inferior de trabajo en las que ocurrió el evento Frenos traseros Piñones o Asiento: Sillín Tija Realizar la investigación Cuadro: y análisis del evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, casette Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Definición del plan de acción, responsables y tiempos Verificación de resultados Rueda: Válvula Buje Llanta Conbsolidación de las medidas (réplicas y Cubierta lecciones aprendidas Rayos Cambio trasero 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Cambio delantero Cadena Causas inmediatas del evento Estrellas o platos Tren delantero: Manubrio Telescopio Amortiguador Frenos delanteros Tijera Aseguramiento Implementación de las acciones 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Pedal Causas básicas del evento Biela X Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Análisis 5 ¿por qué? Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) X Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Esquema del modelo Determinacion de causas básicas Planeación del proceso de investigación y determinar causas análisislas del evento Realizar la investigación y análisis del evento Para básicas del evento, es decir, los factores personales y factores de trabajo, se sugiere tener en cuenta la tabla de causalidad de accidentes. Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones reales las Para el ejemplo visto podemos considerar comocondiciones Factoresideales de Trabajo: de trabajo en las que de trabajo ocurrió el evento Ajuste/reparación/mantenimiento. Inspección 5M (Método, y/o control Máquina, deficiente. Material, Mano de obra, Medio ambiente) 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Deficiencias en las adquisiciones: Fallas en las especificaciones o requisiciones de compra, al no tener disponibles los manuales 5W+1h GAP de las condiciones del proveedor traducidos al español. (Qué, Quién, Cuando, de Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) Desarrollo inadecuado procedimientos y reglas. Establecimiento de medidas preventivas y correctivas X estándares Entender cómo ocurrió para: Estándares, Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas 5 ¿por qué? el eventopodemos considerar: Como Factores Personales Adiestramiento inicial inadecuado. Causas inmediatas Adiestramiento actualizado del evento deficiente. Causas básicas del evento Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Esquema del modelo A continuación se deben plasmar en un cronograma las actividades y las soluciones propuestas que resultaron del análisis de 5 ¿por qué? para cada GAP de las 5´M. El siguiente es un modelo propuesto de cronograma. Planeación del proceso de investigación y Planeación dedelacciones análisis evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento Descripción del evento: El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO, se desplazaba en la bicicleta Realizar el análisis de de la empresa a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz Realizar el análisis de Definición del plan de condiciones del semáforolaslos frenosreales no responden ylas colisionó con el costado derecho de la parte trasera de un vehículo que estaba condiciones ideales acción, responsables y de trabajo en las que estacionado al ocurrió costado izquierdo de la vía. Eldeevento trabajo ocurre 5 veces por mes. tiempos el evento 5M (Método, Máquina, ACTIVIDADES A REALIZAR Material, Mano de obra, Medio ambiente) 1. Establecer dentro del proceso de 5W+1h compras la solicitud de los manuales (Qué, Quién, Cuando,los en idioma español para todos Dónde, Cuál, Cómo) equipos, herramientas y repuestos 2. Ajustar el procedimiento de identificación de peligros para que involucre al personal de mantenimiento Entender cómo ocurrió y las actividades de inspección. el evento 3. Definir un plan de entrenamiento para que el trabajador realice inspección rutinaria de la bicicleta. Causas inmediatas del evento 5M (Método, Máquina, Mes RESPONSABLE Material, Mano de obra, Medio ambiente) Sem Planeado GAP de las condiciones Dir. Compras entérminos de las 5'M Ejecutado Planeado DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES 1 2 3 4 X Implementación de las acciones Verificación de resultados X Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas X Dir. SST 5 ¿porEjecutado qué? Dir. Producción, Dir. SST Planeado Ejecutado Causas básicas del evento X Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención X Esquema del modelo X Planeación del proceso Establecimiento de Realizar la investigación claves para garantizar el aseguramiento de las medidas implementadas, desde Por último deseinvestigación deben realizar tres actividades y medidas preventivas y Aseguramiento y análisis del evento análisis a della evento correctivas el seguimiento implementación de las acciones preventivas y correctivas, la verificación de los resultados a través de los indicadores asociados como el de No accidentes. Por último la consolidación de las medidas, por medio de la administración de las réplicas surgidas y las lecciones aprendidas. (se propone el modelo de lección aprendida). Realizar el análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento Idea No. Tema Descripción de la mejora 5M a reaplicar (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Plan de entrenamiento Realizar el análisis de Definición del plan de las condiciones ideales acción, responsables y de trabajo tiempos Lugar donde se reaplicará la mejora Fecha de reaplicación Proceso Etapa 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) para que el trabajador realice inspección rutinaria Entrenamiento Logística Todas de la bicicleta en las 5W+1h sedes de Cali, Medellín y GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) Barranquilla. Equipo/ Personas 80 personas Prog. 20 nov. Real Responsable de laImplementación reaplicación de las acciones Verificación deDir. resultados SST Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió Mantenimiento el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Seguimiento 10 ago. X Esquema del modelo Registro visual del antes Lección aprendida ¿Qué pasó?: Descripción del accidente de trabajo, incidente Planeación del proceso Realizar laSe investigación o incidentedecon daño ayla propiedad. utiliza la información investigación y análisis del evento análisis del evento del 5'W+1H. Registro visual Realizar (foto, eldibujo, plano) análisis de las condiciones reales de trabajo en las que ocurrió el evento 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Realizar el análisis de las condiciones ideales de trabajo 5M (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Registro visual del después Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Actividad: los participantes deben hacer LUP. Verificación de resultados 5W+1h GAP de las (factores condiciones ¿Por qué pasó?:(Qué, Describir las causas básicas Quién, Cuando, entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, personales y de trabajo) queCómo) originaron el accidente de trabajo, incidente o incidente con daño a la propiedad. ¿Qué se aprendió?: Describir qué comportamientos y acciones Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué? evento que las causas básicas (factores se deben realizar paraelevitar personales y de trabajo) que originaron el accidente de trabajo, incidente o incidente con daño a la propiedad se vuelvan a presentar. Causas inmediatas Causas básicas del evento del evento Fecha: __________________________________________ Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas mostró la aplicación Con el anterior ejercicio se de cada una de las herramientas de análisis que se emplean en el mismo, de igual manera, se ilustró cómo el ciclo de Análisis causalidadde análisis mejora se cierra para asegurar que el de proceso Plan Único de Medidas del evento tenga los resultados esperados. de Prevención Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Investigación y análisis de incidentes Tal como se mencionó en la parte Teórica, la Gestión sobre los Incidentes, es de suma importancia para evitar la ocurrencia de los accidentes de trabajo. Pensando en crear cultura de reporte de incidentes, se propone que el proceso de investigación y análisis de los mismos, esté precedido por una herramienta que facilite el conocimiento de la ocurrencia de los mismos. La herramienta que se propone es el formato de reporte de Incidentes (actos inseguros). Dado el nivel de reporte de incidentes que tenga la organización, se propone que sea el COPASST quien sea el que analice dichos eventos de manera consolidada o uno a uno. Cualquiera que sea el momento para realizar el respectivo análisis se debe hacer uso del formato propuesto para tal fin. Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNÁNDEZ COMPAÑÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAÑÍAS 1.750.000 TRAB. 3 MIL, MILLONES H/H) - AÑO 1969 Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Brigadista Coordinador SST Jefe inmediato / Responsable del contratista, externo o visitante Trabajador ¿Existe lesión o daño funcional? Notificar el incidente Reporte del incidente Notificar al jefe inmediato Identificar acciones inmediatas de control La notificación al jefe inmediato si hubo pérdidas materiales. No Constituir equipo de investigación Evidencias de investigación Si Accidente de Trabajo Realizar investigación y análisis de causas del incidente Verificar efectividad de control de riesgo Acciones para evitar recurrencia ¿Riesgo controlado? No Establecer plan de acción A Si Fin Gestión de incidentes - diagrama de flujo Ejecutar plan de acción Observaciones Si el jefe inmediato está ausente se debe notificar al brigadista o representante de COPASST o encargado del centro de trabajo para las personas en misión (gran superficie). Formato de reporte del incidente propuesto Inicio Ocurrencia del incidente Jefe inmediato / Dir. proceso Evidencias de apoyo para Información análisis de (porque-porque, incidente 5W+1h) Validar plan de acción No El plan de acción incluye: Actividades, responsable, tiempos, recursos requeridos y mecanismos de verificación. ¿Se aprueba plan de acción? Si El equipo de investigación incluye: Jefe inmediato, Coordinador, Testigos evento, delegado COPASST. A Ajustar plan de acción Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Bibliografía 1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1401 de mayo 14 de 2007. 2. JIMÉNEZ, Esteban. Análisis de causalidad de Accidentes. AXA COLPATRIA ARL. 3. BOCANUMENT, Luís. Análisis de las Causas de los Accidentes de Trabajo, enfoque Socio técnico. Cartilla Instituto de Seguros Sociales. Seccional Antioquia. 1993. 4. RUBIO ROMERO Juan Carlos. Gestión de la prevención de riesgos laborales OSHAS 18001- directrices OIT y otros modelos. Ediciones Díaz de Santos, Madrid Barcelona. 2002. 5. NIETO ZAPATA, Oscar. Indicadores de impacto para los programas de Salud Ocupacional. Documento XIV Congreso de Medicina del Trabajo, Higiene y Seguridad Industrial. Bogotá. 6. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Manual de estadísticas de accidentes de trabajo. Norma ANSI Z.16-1. 7. http://www.advanced-eng.com.br/ Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Realizar la investigación y análisis del evento Aseguramiento X Realizar el Realizar el análisis de las condiciones análisis de las reales condiciones de trabajo en las que ocurrió el evento Realizar el análisis de ideales de trabajo las condiciones ideales de trabajo Nuevamente se utiliza la información que se recolecte desde las 5´M o Método, Máquina, Material, Mano de obra y Medio Ambiente, 5M 5M pero a diferencia de las primeras evidencias(Método, recolectadas, (Método, Máquina, Máquina, estas Material, Mano de obra, Material, Mano obra, evidencias son aquellas que se deben implementar ydecumplir en Medio ambiente) Medio ambiente) las actividades de la empresa. 5W+1h (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados GAP de las condiciones entérminos de las 5'M Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Establecimiento de medidas preventivas y correctivas Aseguramiento X 5 ¿Por qué? Realizar el análisis de Realizar el análisis de las condiciones realesentre las condiciones reales VS las Luego de determinar los GAP las condiciones ideales de trabajo en las que condiciones ideales, procedemos a realizar eldeanálisis de cada trabajo ocurrió el evento uno de los GAP. Apoyado en la herramienta ¿Por qué, por qué? Ya que esta es una técnica de análisis utilizada para la resolución de 5M 5M problemas que (Método, consiste en realizar sucesivamente la pregunta Máquina, (Método, Máquina, "¿por qué?" hasta obtener la CAUSA RAÍZMaterial, DEL PROBLEMA, Material, Mano de obra, Mano de obra, con Medio ambiente) Medio ambiente) el objeto de poder tomar las acciones necesarias para erradicarla y solucionar el problema. Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Verificación de resultados 5W+1h GAP de las condiciones Cuando, Normalmente (Qué, los Quién, 5 Por qué, pueden ser conducidos por un entérminos de las 5'M Dónde, Cuál, Cómo) camino único, en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e cómo ocurrió Incidentes deEntender alta complejidad (eventos de 5alto potencial de ¿por qué? el evento riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple. Ver formato Conbsolidación de las medidas (réplicas y lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento Investigación y análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad Esquema del modelo Planeación del proceso de investigación y análisis del evento Realizar la investigación y análisis del evento Establecimiento de las medidas preventivas y correctivas EstabilidadRealizar de laelmedida: análisis de su protección no debe desaparecer ni Realizar el análisis de las condiciones disminuir con el paso reales del tiempo. las condiciones ideales de trabajo en las que ocurrió el evento de trabajo No desplazamiento del riesgo: la medida de protección para la eliminación de un5Mriesgo en un puesto de trabajo no debe crear 5M otros riesgos en ese o en otros puestos. (Método, Máquina, (Método, Máquina, Material, Mano de obra, Medio ambiente) Establecimiento de medidas preventivas y correctivas X Aseguramiento Definición del plan de acción, responsables y tiempos Implementación de las acciones Material, Mano de obra, Medio ambiente) Alcance: se debe buscar que la medida resuelva el mayor número de problemas presentes y, a su vez, que beneficie al 5W+1h mayor número de trabajadores potencialmente afectados. GAP de las condiciones (Qué, Quién, Cuando, Dónde, Cuál, Cómo) entérminos de las 5'M Entender cómo ocurrió el evento 5 ¿por qué? Costo para el trabajador: se debe evitar que las medidas a tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya que, de ser así, pueden resultar poco eficaces. Verificación Costo para la empresa: entre medidas que de resultados garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantará aquella de costo menor, pero nunca el Conbsolidación de las factor costo irá en menoscabo de la eficacia medidas (réplicas y preventiva de la medida a tomar. lecciones aprendidas Análisis de causalidad Plan Único de Medidas de Prevención Causas inmediatas del evento Causas básicas del evento
