IRITIS TRAUMATICA: clínica de inicio en 1ºs 3 dias tras trauma con FOTOFOBIA en ojo tx al iluminar cualquiera de los ojos, ALT PUPILA (miotica que dilata mal o midriática con contracción escasa y lenta=posible desgarro esfínter iris), ALT PIO (↑ por trabeculitis, ↓trauma del cciliar) + Tyndall-flare en CA . TTO: cicloplejico + CE tópico c/8 hasta revisión (7-10 dias) valorar resolución: pauta descendente CE revisión en 1 mes para PIO + gonioscopia (dx recesión angular) revisión en 1 año (riesgo GSCA) DDX RECESION ANGULAR, IRIDODIALISIS, CICLODIALISIS, DIÁLISIS TRABECULAR: post- iritis traumatica, DX con gonioscopia, BMU, OCT de segmento anterior. Si son pequeñas pueden resolverse espontáneamente, TTO con CE tópico + cicloplejico/atropina (cierre de las hendiduras al aproximar el cciliar a esclerótica), ciclodestruccion con laser/diatermia, inyeccion GC intravitreos (estabilización de la permeabilidad de la BHA dañada), y si son persistentes vpp y criopexia transconjuntival RECESION ANGULAR separación de 2 porciones (longitudinal y circular) del cuerpo ciliar, el iris puede desplazarse a posterior viéndose los procesos ciliares. Se correlaciona con ↑PIO (GSCA) st si >180º IRIDODIALISIS: separación de la raíz del iris desde su inserción a nivel del espolón escleral, se correlaciona con recesión angular y ↑PIO (por daño MT o formación de SAP) CICLODIALISIS: separación del cuerpo ciliar (fs longitudinales=meridionales) de su inserción en el espolón escleral, que genera una comunicación directa entre cámara anterior y espacio supra(cilio)coroideo (> drenaje uveoescleral) con riesgo de ↓PIO inicial (sd hipotonía ocular: af CR) ↑PIO tardío por cierre hendidura ciclodialisis (GSCA). La hipotonía ocular no es sinónimo de trauma penetrante (puede deberse a trauma iridiano contuso: disbalance entre ↓produccion por c ciliar contudido + ↑drenaje) perdida de linealidad de la raíz del iris viéndose en forma de escalon a veces puede verse una zona redondeada de pigmento marron rodeada por 2 lineas de pigmento gris (banda ciliar) GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR: La GONIOSCOPIA es clave para clasificar los 2 grandes tipos de glaucoma crónico: de angulo abierto o de angulo cerrado. Si tienes un ↑PIO y daño del NOptico glaucomatoso, hay que hacer una GONIO para dx el tipo de glaucoma crónico: GPAA (angulo abierto) o presencia de angulo estrecho/SAP compatibles con GPCA (cierre angular). Las SAP causan el GPCA crónico, mientras que las sinequias posteriores son secuela de un GPCA agudo (bloqueo pupilar) Si se ha dilatado con tropicamida a una sospecha/cierre angular NO revertir con pilocarpina: empeora la dilatación!! La visualización o no del espolón escleral en la gonioscopia es el limite que diferencia un angulo cerrado (2) o abierto (3) La faco es útil tanto en el glaucoma por cierre angular (evitar el desarrollo de sinequias posteriores) como en el ángulo abierto (al quitar la catarata se amplia la cámara anterior y disminuye la PIO). El responsable de la PIO es el humor acuoso presente en la cámara anterior CIERRE ANGULAR: SECUNDARIO: anatomía angular previa normal, ocurriendo el cierre del angulo por desarrollo de otra patología ocular concomitante (cataratas, inflamación, sangre..) PRIMARIO= GPCA (glaucoma primario por cierre angular): ojos predispuestos con angulo ocluible (sin otra patología ocular asociada que cause el cierre angular): cierre aposicional (BLOQUEO PUPILAR) o sinequial (SAP) del angulo FR predisponentes: longitud ocular axial menor (hipermétropes): ↓diámetro corneal y profundidad de CA, posición anteriorizada y ↑grosor del cuerpo ciliar,↑ volumen del iris y su inserción en el cuerpo ciliar (laxitud del iris), posición y volumen del cristalino (desplazado anteriormente y ↑grosor, ↑curvatura anterior del cristalino con la edad) midriáticos: penumbra, estrés (↑tono SNS), fcos SPMM/PSLT descongestionantes/broncodilatadores, espasmolíticos, antiHis, antiPKs, antipsicóticos Obstrucción angular: Parcial G CRONICO: contacto repetido/ prolongado entre iris-MT daño trabecular por desarrollo de SAP (sinequias anteriores iridocorneales) o Sospechoso de cierre angular: ≥180º de contacto iridotrabecular: gonioscopia muestra CA estrecha ≤2 (iris contacta con parte pigmentada de MT) en al menos 2 cuadrantes riesgo de ↑PIO o desarrollo de SAP 25% a los 5 años o Cierre angular: >180º de contacto iridotrabecular + ↑PIO/SAP o GPCA crónico: >180º de contacto iridotrabecular + ↑PIO/SAP + neuropatía óptica (daño en CV u OCTCFNR) Total G AGUDO = GAAE (glaucoma agudo de angulo estrecho) contacto brusco entre iris-MT cierre trabecular por iris bombe consecuencia de la retención del acuoso en cámara posterior por el bloqueo pupilar. 2 tipos: constante o intermitente o SÍNTOMAS: Ojo rojo muy doloroso y cefalea frontal-periocular ipsilat + triada defensiva seg ant, ↓AV, halos alrededor de las luces + cuadro vasovagal o SIGNOS: Pupila en midriasis media, ↑↑PIO (50-80 mmHg), gonioscopia: iris bombé con cierre angular completo, FO: papila edematosa/N/excavada, congestion venosa y hemorragias en astilla o SECUELAS: atrofia sectorial del iris con pupila irregular a/hiporeactiva (infarto isquémico de musc esfínter iris), sinequias posteriores iridocristalinianas (bloqueo pupilar), “Glaukomflecken” (opacidades blancas subcapsulares anteriores por la necrosis del epitelio corteza cristaliniana tras GPCA por bloqueo pupilar), ∆perdida de CV (precocidad del tto)! o TTO GPCA AGUDO: URGENCIA OFTALMOLOGICA NO DIFERIBLE!! 1. COLIRIO TOPICO: timolol 0,5% + brimonidina c/12hrs, CE (maxidex c/3hrs), pilocarpina 2% c/15 min/1º hora. NO IAC tópicos por RAM de edema corneal, NO pilocarpina en bloqueo pupilar a/pseudofaquico o cierre angular secundario (usar tropi + feni)! 2. VIA ORAL: acetazolamida 250 mgr c/6 hrs (dosis de choque con 2 comprimidos de 250 mgr, máximo 4 al dia) 3. VIA IV: Manitol 20% 250 cc a pasar en 40 min + furosemida 1 ampolla al iniciar el manitol EVITAR en ancianos, IC, IR o DM mal controlada 4. Si se debe a BLOQUEO PUPILAR: intentar gonioscopia con compresión/indentacion corneal (en el bloqueo pupilar, el cierre trabecular es aposicional (reversible) por un iris abombado consecuencia de la retención de humor acuoso en la cámara posterior, y con la compresión/indentacion corneal, se obliga al humor acuoso a penetrar en la parte periférica de la cámara anterior forzando la apertura del ángulo (deteniendo asi el ataque agudo de glaucoma) y permitiendo la visualización del hueco angular si el ángulo es estrecho. Si el trabeculum esta bloqueado por adherencias entre el iris periférico y la córnea=SAP (cierre sinequial), no es reversible y las estructuras en el ángulo permanecerán escondidas. 5. Tan pronto como ↓edema corneal: iridotomia YAG. Realmente el tto de un glaucoma agudo por cierre angular es la iridotomia, los fcos son para ↓edema corneal y poder realizar el YAG - Tras controlar la crisis aguda de glaucoma: 1. 1º fase: facoemulsificacion +/- goniosinequiolisis (rotura SAP) indicación de lensectomia refractiva=qx de extracción de cristalino transparente de forma precoz (antes del desarrollo de sinequias posteriores) 2. PIO NO controlada: iniciar tto antiglaucomatoso con fcos hipotensores qx IRIDOTOMIA: - preYAG: gonioscopia (valoración de angulo basal, útil para comparar si ha abierto durante el seguimiento) + 1 gota de miotico (pilocarpina) +/- alfa-agonista (apraclonidina) - apuntar a las 12 hrs dentro de una cripta, potencia 4-7 mJ (iris mas oscuros) con 3 disparos/pulso iridotomia permeable si borboteo de pigmento de la parte posterior del iris (el laser ha penetrado por completo el iris) y comprobar flujo de humor acuoso de cámara posterior-anterior y visualizar cristaloides anterior - postYAG controlar PIO 30’-2 hr y pautar AINE/CE tópicos (maxidex 1 gota c/8hrs/1 semana). Revisión en 1 mes (PIO, transiluminacion, gonio) y 1 año o o NO ha demostrado beneficio en sospechosos de cierre angular (solo revisiones periódicas), SALVO: clínica sugerente de cierres intermitentes, medicación que pueda desencadenar GPCA agudo, no posibilidad de seguimiento SI indicada en cierre angular o GPCA crónico GPCA agudo (ataque agudo de glaucoma): tto en ojo afecto y profilaxis en contralat (riesgo 50% a los 5 años) GLAUCOMA CRONICO ANGULO ABIERTO El ppal FR es la PIO y es el único tratable, aunque no todos los glaucomas cursan con HTIO (glaucomas normotensivos GNT) ni todas las HTIO producen glaucoma (hipertensos intraoculares). La fisiopatología del glaucoma se basa en un equilibrio entre 3 presiones: PIO, PIC, PAM. La única causa tratable de glaucoma es la HTIO. La GNT puede tener como causa subyacente una PAM < PIO (hipotensos, pej picos hipotensivos nocturnos con hipoperf de CFNR HOLTER de PA). Al igual, una PIC < PIO puede favorecer el cizallamiento de los axones del NO a su paso por la lamina cribosa (semirrígida) a su entrada al ojo por mecanismo de bamboleo. Las HTIO sin otras alteraciones se ttan con antiglaucomatosos a partir de PIO 26-28 Asimetría excavación papilar hasta 0,2 en AO puede ser fisiológica NO todos los ↑E/P son glaucomatosos: fijarse en el ANR la excavación a nivel nasal no debe extenderse mas alla de los vasos centrales de la retina, el grosor del ANR sigue un orden decreciente según la regla ISNT: inferior > superior > nasal > temporal). Atrofia peripapilar α (oscura, atrofia retiniana con vision subyacente del EPR), β (clara, atrofia cororretiniana con vision subyacente de esclera) Riesgo de resultados falsos del OCTCFNR por ametropías: si hiperM ↑FN (papila pequeña), si miopía ↑FP (papila grande) PRUEBAS DX GLAUCOMA: tonometría (PIO), paquimetria (espesor corneal central), fondo de ojo (papila), campimetría (CV) - medición amplitud CA: LH (van herick y vena) y métodos objetivos= biometría ultrasónica u óptica (IOLmaster de Zeiss) medición apertura del AIC: gonioscopia (schaffer) y métodos objetivos= OCT de segmento anterior y biomicroscopia ultrasónica (BMU) OCT: análisis de cabeza del NO, CFNR peripapilares y complejo de cel ganglionares CCG) OFTALMOSCOPIA CON LASER DE BARRIDO CONFOCAL (SLO) TOMOGRAFIA RETINIANA DE HEIDELBERG (HRT) POLARIMETRIA CON LASER DE BARRIDO ANALIZADOR DE LA CFNR DE GLAUCOMA DIAGNOSIS (GDX) TONOMETRIA: de indentacion de aplanamiento: el grado de aplanamiento/depresión de la cornea por el peso del tonómetro sobre ella determina el grado de PIO (salida de humor acuoso hasta el equilibrio de ambas presiones): la rigidez de la cornea traduce en una presión de pared de 3-4 mmHg (por lo que se puede extrapolar que la PIO real puede ser -3-4 mmhg con respecto al valor medido) cornea fina= infraestima PIO, cornea gruesa=sobreestima PIO - con prisma: Goldmann en LH, Perkins portátil - con chorro de aire: neumotonometria, analizador de respuesta ocular 2 mediciones secuenciales para obtener PIO compensando las propiedades biomecánicas corneales y valorar histéresis corneal - electrónica: tonopen corneas edematosas o distorsionadas, a través de LdC de contorno dinámica (TCD): obtener PIO compensando las propiedades biomecánicas corneales de rebote: iCare MEDICION ECC (ESPESOR CORNEAL CENTRAL): PAQUIMETRIA ULTRASÓNICA (gold standard, gran repetibilidad y reproducibilidad pero mayor variabilidad en fx explorador e inclinación de colocación de la sonda sobre la cornea, se altera antes cambios del estado de hidratación corneal infraestimando si edema corneal , OCT DE SEGMENTO ANTERIOR (el método más preciso y no dependiente del explorador, permite realizar paquimetrías mediante el principio de interferometría infrarroja escaneando la zona central de la córnea y marcnado mediante la herramienta Caliper los dos extremos perpendiculares corneales) HISTERESIS CORNEAL: indicador de las propiedades biomecánicas de la córnea que difieren del grosor o la topografía y que son atributos geométricos responsables de la viscoamortiguacion tisular corneal. Relación inversamente prp entre histereis y riesgo de progresión del glaucoma: los ojos con menor histéresis tienen tasas mas rapidas de perdida de CV GONIOSCOPIA DX: visualización del angulo iridocorneal, siempre después de tomar la PIO! INDICADA si sospecha de CAE por BMC= “sombra” ≤1/4 grosor corneal TTO: trabeculoplastia con laser y goniotomia OJO CA estrecha (Van herick) ≠ angulo estrecho (gonioscopia) PROFUNDIDAD CA: a nivel temporal sección óptica que representa el espesor corneal, un espacio oscuro que es la profundidad de la cámara a ese nivel y un segmento de iris visto por iluminación indirecta, a nivel del limbo esclerocorneal con ángulo entre 60º y 65º, intensidad de luz debe estar al máximo y el aumento medio y se puede realizar tanto en lado nasal como temporal, aunque éste último es el más utilizado, ya que en el lado nasal se produce una sobreestimación aparente de la profundidad que no se corresponde a una diferencia anatómica real. Para cuantificar se compara el espesor corneal con la profundidad de cámara anterior tomar el espesor de cornea como referencia unidad y compararlo con el espesor de cámara anterior, así una profundidad de cámara anterior en el ángulo iridocorneal normal seria de 1:1. Si la medida es ≤ ¼: es indicativa de CA estrecha y se debe realizar gonioscopía para evaluar si el angulo tb es estrecho). AMPLITUD DEL AIC GONIOSCOPIA INDIRECTA GONIOESPEJOS: solo se usan en LH, obteniéndose una imagen en espejo del angulo opuesto: el espejo de la gonioscopia nos muestra el AIC del lado opuesto a la colocación del espejo SIN INDENTACION Goldman (espejo de gonioscopia), goniolente de 1 espejo. - Requiere sustancia de acoplamiento - Estabiliza el globo y, por tanto, es apropiada para hacer ttos (trabeculoplastia con láser). - Falseamiento de la apertura angular si presión sobre la lente tanto retrograda como anterógrada: si exceso de compresión sobre la lente pliegues corneales y estrechamiento aparente de ángulo, si efecto succion de la lente sobre la cornea apertura artificial del angulo ¡! cuando la visión del ángulo está ocultada por un iris convexo, podrá verse "por encima de la pendiente" indicándole al paciente que mire en la dirección del espejo (es decir, contrario al angulo explorado). A la inversa, cuando el plano del iris es llano, podrá obtenerse una visión paralela al iris con una calidad de imagen óptima indicando al paciente que mire hacia el lado opuesto al espejo. CON INDENTACION, DINAMICA O DE COMPRESION goniolentes de 4 espejos (Zeiss Posner Sussman): facilitan la visualización de toda la extensión del ángulo con una rotación mínima, útil para definir las estructuras en angulos difíciles de valorar (Schwalbe con excesiva pigmentación o doble que se diferencie mal de la MT pigmentada). - No requiere sust viscosa de acoplamiento. - No estabiliza el globo por lo que no se puede emplear para tto . - Falseamiento de la apertura angular: es fácil producir una apertura involuntaria del angulo si falta de experiencia. GONIOSCOPIA DE INDENTACIÓN: presión suave de la lente sobre la cornea empujando hacia atrás el iris periférico (forzar el paso del humor acuoso desde la cámara anterior hacia el angulo) revierte el bloqueo pupilar: apertura del angulo si cierre por aposicion iridocorneal, NO revierte un cierre sinequial (permanecerá cerrado si SAP) GONIOSCOPIA DIRECTA GONIOPRISMAS: vision directa del angulo (sin reflexión dentro de la lente) con ayuda de microscopio manual/qx o lupa, px en decúbito supino (típicamente bajo anestesia general para dx y tto glaucoma congénito) Koeppe, Swan-Jacob, Workshop, Barkan, Thorpe TECNICA GONIOSCOPIA SIN INDENTACION: instilacion de anestésico local en cornea, lubricante en lente de contacto de Goldman, penumbra y haz de luz estrecho (2-3 mm) para evitar miosis (aumento artificial del angulo), cuando se mira en diferentes posiciones suele ser mejor rotar el haz de forma que su eje esté en ángulo recto con el espejo. inspeccionar iniciando en la posición de las 12 horas (para visualizar el ángulo inferior), y luego se hace rotar en el sentido de las agujas del reloj en los 360º de c/ojo, desde la pupila en dirección al angulo, y una vez en el angulo de abajo (c ciliar) hacia arriba (Schwalbe), Estudio de los 4 elementos anatómicos fundamentales del angulo iridoesclerocorneal: BISTEC 1. línea de Schwalbe: elemento mas anterior, limita con la membrana de Descemet corneal ∆pigmentacion (blanquecina o con depósitos de pigmento): heterogéneo en PEX, homogéneo intenso en SDP/glaucoma pigmentario, LINEA DE SAMPAOLESI (pigmento por delante de la linea de Schwalbe) en PEX/SDP. - TECNICA DE LA CUÑA CORNEAL: util para localizar una línea de Schwalbe invisible si haz de la lámpara de hendidura estrecho, se pueden observar dos reflexiones lineales, una de la superficie externa de la córneaunión con la esclerótica y otra de la superficie interna de la córnea. Las dos reflexiones se encuentran en el vértice de la cuña corneal que coincide con la Línea de Schwalbe. El vértice de la cuña corneal que coincide con la linea Schwalbe es donde acaba la cornea, por lo que el resto de elementos del AIC están recubiertos por esclera 2. Trabeculum: porcion anterior no pigmentada (no fx) y parte pigmentada (mas interna o posterior, funcional=filtradora del humor acuoso) si CAE + pigmentación trabecular parcheada: posibilidad de contacto intermitente con el iris (cierre angular intermitente) - CANAL DE SCHLEMM: se puede identificar a veces en ojos sin pigmentación trabecular como una línea ligeramente más oscura profunda en el trabeculum posterior. A veces se puede observar sangre en el Canal de Schlemm si la goniolente comprime las venas epiesclerales de forma que la presión venosa epiescleral > PIO. 3. espolón Escleral: proyección mas anterior de la esclera (inserción del m longitudinal=meridional del c ciliar), blanco nacar 4. cuerpo Ciliar: elemento mas posterior, comienzo del iris pigmentado (rosado-marron o gris pizarra), su anchura depende de la posición de la inserción del iris (mas estrecha en hipermétropes, mas ancha en miopes) - RECESO ANGULAR: depresión posterior del iris al insertarse en el c ciliar. Si no visible: fisiológico por inserción del iris mas anterior o patológico por estrechamiento fijo del angulo por SAP Clasificación de la apertura del angulo en fx sistema de Schaffer: 5 grados (0-4) siendo el 4 el AIC abierto y 0 el cerrado, se considera angulo con riesgo de cierre si ≤2 en 2 cuadrantes= NO visualizar el espolón escleral en >180º del angulo es sospechoso de cierre angular grado 4 abierto (35-45º, visualización todos los elementos hasta la banda ciliar)> grado 3 medio (35-25º, desde el espolón hacia arriba) > grado 2 moderadamente estrecho (20º, trabeculum pigmentado)> grado 1 muy estrecho (10º, trabeculum no pigmentado-Schwalbe)> angulo hendido (no hay contacto iridocorneal demostrable pero no se pueden identificar la estructuras del angulo) y grado 0 cerrado (contacto iridocorneal, q se reconoce por la incapacidad de identificar el vértice de la cuña corneal) Otros hallazgos AIC: Pigmento: fisiológico (aumenta con edad, ≈ color que el iris y NO sobrepasa Schwalbe), SDP, PEX, trauma ocular, uveítis anterior, GACA, iridotomia, nevus/melanoma iris Sangre en C Schlemm: fisiológico, fistula carotidocavernosa, Sd sturge-weber, obstrucción VCS DDX PROCESOS IRIDIANOS vs SAP (sinequias anteriores perifericas): - Procesos iridianos: tenues, desde superf anterior iris hasta espolón escleral (33% ojos N, mas frec en infancia y marrones) - SAP: mas compactas y gruesas, se extienden mas anteriores al EE cubriendo todas las estructuras del AIC GACA, uveítis anterior DDX VASCULARIZACION N vs NEOVASOS - Vascularización N: radiales, en base del receso angular - Neovasos: aleatorios en diferentes direcciones, siempre que crecen el espolón escleral por encima de la malla trabecular, cicunferenciales gruesos G neovasc, ciclitis heterocromica de Fuschs, uveítis anterior crónica CAMPO VISUAL- CAMPIMETRIAS: PAPILA= NASAL (medial) mancha ciega fisiológica: 10-20º temporal, ligeramente por debajo de la horizontal GAFAS para realizar CV Humphrey: gafas de cerca, Octopus: gafas de lejos POR CONFRONTACION: px y explorador se tapan el ojo del mismo lado (que no el mismo ojo, es decir se compara el CV del ojo dcho del px con el CV del ojo izqdo del explorador) y el explorador va moviendo un objeto de su mano de fuera hacia dentro en los distintos cuadrantes del CV para determinar a grosso modo si existen escotomas CV: espacio visible simultáneamente para un solo ojo fijado en un objeto inmóvil. La zona central del CV al verse binocularmente por superposición de los campos de AO es esteroscopica isla de vision (en 3D): sensibilidad retiniana a la estimulación lumínica en los diferentes puntos que conforman el campo visible, que se extiende desde el punto de fijación hasta 50º superior, 60º nasal, 70º inferior y 90º temporal ESCOTOMA: perdida de sensibilidad en un punto de la retina que se traduce en un área de perdida de vision parcial (RELATIVO) o total (ABSOLUTO) patología retiniana, patología de via óptica (desde el nervio óptico hasta la corteza visual occipital) de causa glaucomatosa, neurooftalmologica o vascular SNC. Positivo (el px lo percibe y refiere) vs negativo (anosognosia, solo percibido en la exploración objetiva) En fx localización retiniana: Central: entre punto de fijación y 5º Centrocecal: entre punto de fijación y mancha ciega Paracentral: central pero respetando el punto de fijación Anular: perdida en anillo/segmento circular periférico respetando campo central Cuneiforme: vértice en mancha ciega y base en la periferia de la porcion nasal del CV Arciforme/en cimitarra o cometa: desde la mancha ciega rodeando el punto de fijación por arriba o por abajo (respeta el campo central) hacia la porcion nasal del CV finalizando en el rafe horizontal En fx de localización en via óptica: hemianopsia (homónima/heteronima), cuadrantanopsia, defecto altitudinal. Grado de congruencia y de respeto macular Luminancia: intensidad estimulo luminoso unidad de medida: apostilbs (ABS) Sensibilidad: sensibilidad retiniana ante un estimulo luminoso unidad de medida: decibelios (DB) Correlacion inversamente prp entre sensibilidad y luminancia. A mayor sensibilidad retiniana (mas dB) menor intensidad de estimulo para ser percibido (menos Abs) Las 2 unidades de medida, tanto de la intensidad del estimulo como de la sensibilidad, se expresan en escala logarítmica: se aproxima mas que la escala lineal a la situación fisiológica del propio sistema visual, de modo que cada 1 unidad logaritmica se corresponde con una magnitud 10 veces mayor de Db o Abs (1 log= 10 dB/Abs), y además permite ampliar la región inferior del rango de intensidades y asi detectar daños retinianos incipientes. El CV es la representación de la sensibilidad luminosa diferencial en los diferentes puntos retinianos - sensibilidad luminosa diferencial: magnitud en la que la luminancia de un estímulo de prueba deber superar a la luminancia del fondo para poder ser percibido luminancia de fondo: si es baja (bajo nivel de iluminación ambiente) se potencia la vision escotopica mediada por los bastones de la retina periférica, si es alta (alto nivel de iluminación ambiente) se potencia la vision fotopica mediada por los conos foveales. La sensibilidad de cualquier punto de la retina va variar según la luminancia de fondo dx algunas enf mediante la variación de los niveles de luminancia de fondo (en la retinosis pigmentaria, con luminancia de fondo baja el CV es peor aplanándose la isla de vision debido a que es un distrofia de bastones) UMBRAL (sensibilidad umbral) de un punto retiniano es la intensidad del estimulo luminoso que es capaz de detectar el 50% de las veces que se le presenta. Cada punto retiniano tiene un umbral de intensidad en el que es capaz de percibir el 50% de estimulos con de X abs de luminancia y que define su umbral de sensibilidad (X db) La mancha ciega tiene una sensibilidad de 0 dB Humphrey 0 db=10.000 abs, Octopus 0 db= 1000 abs PERIMETRIA-CAMPIMETRIA o ESTATICA vs DINAMICA=CINETICA Estatica: estimulo de localización fijación cuya intensidad se incrementa hasta ser visto o se reduce hasta que deja de ser detectado, alcanzando el umbral de intensidad de estimulo que es capaz de percibir ese punto retiniano la mayoría de automatizados o Cinetica o dinámica: estimulo de intensidad cte que se mueve desde área del campo sin vision hasta área con vision (a una velocidad estandarizada), señalando el punto de inicio de vision para esa intensidad de estimulo manual de Goldmann, algunos automatizados. Campimetría por confrontación - Mapa de isópteras concéntricas del campo visual isóptera: linea que une los puntos retinianos en diferentes meridianos que tienen la misma sensibilidad para una intensidad de estímulo, de forma que la isóptera engloba un área en la que es visible un estimulo de una intensidad determinada. o o MANUAL vs AUTOMATIZADA (PAE) Manual: exploración dinámica de los campos visuales periféricos GOLDMAN, POR CONFRONTACIÓN PAE: la mayoría usan técnicas estáticas HUMPHREY (gold standar) y OCTOPUS. MODALIDADES DE ALTA SENSIBILIDAD (utilizan estimulos dirigidos a tipos específicos de cel ganglionares que generan CV que permiten detectar alteración glaucomatosa mas precoz): PALOC (long onda corta) y PDF (duplicación de frecuencia) TAMAÑO Y DURACIÓN DEL ESTIMULO: duración 0,2 seg (< intervalo entre mov latentes del ojo), tamaño gradado en 5 tipos: I 0,25 mm2, II 1 mm2, III 4 mm2, IV 16 mm2, V 64 mm2, siendo el tamaño mas utilizado tanto para H como O el III ESTRATEGIA DE EXAMEN= DETECCIÓN DEL UMBRAL: estrategia de análisis de los datos de un campo (principalmente el umbral) UMBRAL COMPLETO: medición del valor de luminancia umbral en diferentes localizaciones retinianas del px y su comparación con los valores de luminancia umbral para la población normal de la misma edad técnica de medición del umbral completo: el umbral se reexamina de forma sistematica para cada punto mediante escalonamiento por doble cruzamiento (4-2 db). Útil para seguimiento SUPRAUMBRAL: estimación de umbral de luminancia en fx de la capacidad de detectar estimulos de una luminancia por encima del umbral de la normalidad para la población de la misma edad. Útil para cribado Algoritmos rapidos para estimación de umbral: SITA para Humphrey (lo estima en fx de base datos de campos normales y glaucomatosos) y G-TOP para Octopus (lo estima basándose en el análisis detallado de los puntos adyacentes) PROGRAMA: localización y patrón de aplicación del test en un área de la retina en particular nº1: nº2 = el nº1 indica la extensión en grados del campo explorado en la parte temporal, el nº2 indica el patrón de los puntos explorados. La mancha ciega se representa como un triangulo dentro de los graficos o ANALISIS DE CAMPO UNICO CAMPO CENTRAL (radio de 30º desde el punto de fijación): - 24:2 mide los 24° temporales y 30° nasales, realiza un total de 54 puntos con una separación entre los puntos de 6°. El más utilizado en glaucoma y en sospechas de glaucoma. - 30:2 mide los 30° temporales y nasales, realiza un total de 76 puntos con una separación entre los puntos de 6°. Su uso más apropiado es glaucoma y en neuroftalmología - 10:2 10° temporales y nasales, realiza un total de 68 puntos con una separación entre los puntos de 2°. Útil en glaucomas avanzados y en patología macular. o CAMPO PERIFERICO defectos NRL ANALISIS DE CAMPO BINOCULAR (Esterman) carne de conducir Programa: Análisis de campo único Tipo de examen: prueba umbral nº1: nº2 central Monitor de fijación: Diana de fijación INDICES DE FIABILIDAD Perdidas de fijación Errores FP Errores FN Duración prueba Estimulo: tamaño, color Fondo (luminancia): abs Estrategia Diámetro pupilar AV RX Edad GRAFICOS CON VALORES DE SENSIBILIDAD (punto a punto) Rejilla de ESCALA NUMERICA (en Rejilla de ESCALA DE GRISES (en bruto): sensibilidad retiniana (db) bruto) del px en distintos puntos campo visual Rejilla de DESVIACION TOTAL Rejilla de desviación total (probabilidad) Rejilla de DESVIACION PATRON Probabilidad de desviación patrón (probabilidad) VALORES RESUMEN: Humphrey Índice de campo visual (VFI) Desviación media (DM) ≈ defecto medio en Octopus Desviación estándar patrón (DEP) ≈ varianza de la perdida (VP) en Octopus Valores de probabilidad que acompañan a los valores resumen anormales: % población normal que presenta ese valor anormal ( a menor valor P, mas prob de que sea anormal) Grafica de monitorización de mirada “gaze tracker”: mide el estado de fijación controlando los mov oculares durante la prueba del CV monitoriza la posición de la mirada en cada presentación de estimulo. Barra ascendente indica disparidad de fijación y su longitud la magnitud de la disparidad (desde 1º hasta 10º), barra descendente corta representa un fallo de seguimiento en el que no se puede determinar la posición del ojo (parpadeo, ptosis, o pupila irregular que dificulta la grabación), barra descendente larga indica cierre parpado o ruptura película lagrimal por ojo seco durante la prueba INDICES DE FIABILIDAD Perdida de fijación: se comprueba mediante la presentación de estímulos en la mancha ciega (que el paciente no debería ver si está fijando correctamente. Si las pérdidas de fijación son más de un 20%, aparecerá una "XX" frente a este indicador) y la grafica de monitorización de la mirada FP: “el px dice ver un estimulo no presentado” el campímetro suena como si presentara un estímulo pero no lo presenta y si el paciente responde apretando el botón FN: “el px dice no ver un estimulo presentado” el paciente no responde a pesar de que en un punto se presente un estímulo de mayor brillo que el correspondiente al umbral previamente determinado: falta de atención, fatiga ocular, simulación, glaucoma muy avanzado. Rejilla de escala de grises en forma de trébol o mariposa Los falsos negativos y las pérdidas de fijación aunque no son deseables no necesariamente invalidan el campo visual, en cambio los falsos positivos si lo hacen. Se considera que el CV es poco confiable si tasa de FN o FP ≥15-20% Si no se consiguen CV fiables perimetria cinetica o estrategia supraumbral REJILLA/MATRIZ/GRAFICA: DE ESCALA NUMERICA: umbral de sensibilidad expresado en db (medido o estimado en fx de la estrategia) en cada punto retiniano estimulado. DE ESCALA DE GRISES: a mayor descenso de sensibilidad de un punto retiniano representación en tono mas oscuro, cada cambio de tono en la escala de grises equivale a un cambio de sensibilidad de 5 db en esa localización ANALISIS STATPAC EN HUMPHREY: rejillas de desviación total y desviación patrón DESVIACION TOTAL: diferencia numérica (dB) entre el umbral de un punto retiniano obtenido en el px con respecto a la sensibilidad para ese mismo punto en la población normal de la misma edad. El valor 0 indica que el paciente tiene el umbral esperado en ese punto de acuerdo a su edad, los números negativos indican que la sensibilidad está bajo el promedio, los números positivos indican que está sobre el promedio se acepta como NORMAL valores entre -4 y +4 para el campo visual central (campos 30-2, 24-2 y 10-2), aunque la variabilidad puede ser mayor hacia la periferia. DESVIACION PATRON: parte más importante de la información gráfica que entrega el campímetro computarizado (junto con la grafica de prob de desviación patrón) valores numéricos (dB) de la desviación total ajustados para minimizar el efecto de una depresión generalizada de la sensibilidad en todo el campo (pej catarata) para demostrar defectos localizados del CV que pueden pasar desapercibidos en la gráfica de grises o en la rejilla de desviación total si estan difusamente descendidas reajusta la isla de vision esperada para ese px asignando el valor de 0 al valor (db) de mayor sensibilidad conseguido en el px GRAFICAS DE PROB DE DESVIACION TOTAL Y PATRON: expresa en escala de grises el % de población normal (de menos a mas oscuro desde <5 hasta <0,5%) en la que puede encontrarse un valor como el medido en el px para cada punto retiniano VALORES RESUMEN/INDICES GLOBALES: valores estadísticos en fx de los datos normales por edad. Util para estudiar progresión > dx inicial glaucoma Índice de campo visual (VFI) Humphrey ≈sensibilidad media (SM) en Octopus: fx global del campo visual del px medido como % (respecto al valor de la sensibilidad de un CV normal para esa edad que seria el 100%). Representa el % vision util residual del px, útil para estudiar progresión, parámetro menos afectado que la DM por factores que causan reducción general de la sensibilidad=defecto difuso Desviación media (DM) Humphrey ≈ defecto medio (DM) en Octopus: índice de la sensibilidad global del campo que se calcula como el promedio de los valores en dB de la desviación total se acepta como NORMAL DM de hasta +/- 2 dB o un p > 5. Un valor negativo alto puede indicar: defecto difuso por catarata o error refractivo y defecto localizado (de tamaño e intensidad considerable como para influir en la DM). Desviación estándar modelo/patrón (DSM) en Humphrey ≈ raíz cuadrada de la varianza de la perdida VP=LV (sLV) en Octopus: es la desviación estándar entre los valores deficitarios de sensibilidad con respecto al promedio (DM). indicador mas especifico de variabilidad/heterogeneidad en la sensibilidad dentro del campo, indica la presencia de defectos focales al corregirlos por la presencia de cualquier depresión generalizada se acepta como NORMAL DSM entre 0-3 db o un p > 5, los valores bajos indican depresión generalizada y los altos indican presencia de escotomas (defectos localizados profundos) Fluctuación a corto plazo (FC): variabilidad del umbral de sensibilidad luminoso del mismo punto retiniano al reevaluarlo durante la prueba se considera NORMAL fluctuación entre 0-2 db, segundo resultado de la medición del umbral entre paréntesis si la diferencia al reexaminar el umbral del punto retiniano es >5db. Esta técnica se usa en la estrategia de umbral completo y un valore elevado pude indicar mala cooperación del px o signo precoz de glacoma (siempre que buenos índice de fiabilidad) Desviación estándar patrón corregida (DSPC) o varianza de la perdida corregida: DSM corregida para la FC. Es un índice de gran fiabilidad y el indicador más importante de la presencia de escotomas en el CV se considera NORMAL entre 0-3 dB. Un valor bajo indica que el CV es homogéneo, un valor alto indica que existe escotoma localizado. Un valor con un p < 2% es signo precoz de glaucoma. Curva de Bebie: representación de la perdida de sensibilidad en dB, considerándose normal aquellos valores comprendidos entre el 5-95% PRUEBA DE HEMICAMPO DE GLAUCOMA (PHG) en Humphrey: indicador individual mas efectivo para dx precoz glaucoma valora la presencia de alt del CV que se ajusten al patrón del CV glaucomatoso calculándolo sobre el grafico de desviación patrón (intentando eliminar la influencia de depresiones difusas del islote de vision): analiza los resultados de sensibilidad en 5 areas específicas del CV superior comparándolas con sus áreas especulares en el CV inferior, basándose en la distribución anatómica de las fibras nerviosas que respeta el rafe del meridiano horizontal (daño precoz de estas fibras a nivel temporal inferior que se traduce en un escalon nasal superior, conservándose indemne el hemicampo nasal inferior durante 10 años). El cálculo descrito puede provocar que este test resulta falsamente normal si coexiste una depresión difusa del islote junto con algunas áreas de escotomas de poca o moderada profundidad. Posibles resultados: - Dentro de limites normales: diferencias hemicampos no significativas - Fuera de limites normales: clara asimetría entre hemicampos superior e inferior que excede diferencias encontradas >99% población normal misma edad - Caso dudoso: diferencias entre hemicampos entre 97-99% población normal misma edad - Depresión general de la sensibilidad: se dificulta establecer patrón glaucomatoso. - FP: cualquier otra patología de la vía óptica que produzca una asimetría superior/inferior del campo visual, por lo que su interpretación también debe ser guiada por la clínica en cada caso Glaucoma: escotoma centrocecal escalón nasal de Ronne disminución AV y retracción concéntrica (escotoma anular) islote temporal (terminal) Defectos perimetricos en glaucoma: perdida de sensibilidad difusa, escotoma paracentral, escalon nasal, defecto arciforme de Bjerrum, - - efecto aprendizaje. Realizar adecuadamente un campo visual requiere por lo menos de repetirlo tres veces en un proceso de 3 meses. Es aconsejable repetir todo CV patológico y es obligatorio repetirlo si el contexto clínico no concuerda. efecto fatiga, para evitarlo utilizamos estrategias rápidas simbrinza: IAC + alfa2 azarga: IAC + BB RESECCIÓN TAPETE ESCLERAL PROFUNDO
