PSICOTERAPIAS PLANIFICADAS CRITERIOS. Documento.

PSICOTERAPIAS PLANIFICADAS:
CRITERIOS QUE ORIENTAN NUESTRA LABOR
Dr. PEDRO MENÉNDEZ
Lo que voy a exponer va a tener dos partes: una secuencia de principios
generales, de criterios alusivos a nuestra conceptualización de psicoterapias, y luego lo
que más precisamente fue objeto de ese trabajo que yo presentara en el Teatro San
Martín, en el Congreso Interamericano de Psicología, acerca de las implicancias clínicas
y técnicas que tiene el concebir procesos psicoterapéuticos planificados.
Que yo recuerde, los debates habituales en términos de nuestro quehacer han
aludido persistentemente a cuestiones de criterios sobre salud y enfermedad, o sobre
el rol del psicólogo y la identidad profesional. Creo que esa ontología de nuestro
quehacer, prevaleció vinculada a la creación de un objeto y un lugar. Y ahora, con la
promulgación de la ley del psicólogo y con el ejercicio profesional ya instaurado, han
surgido otras cuestiones referidas a cuál es el lugar, o cuál es el status, en qué ámbito
prevalece, en qué territorialidad, qué ubicación tiene el quehacer de cada línea de
trabajo dentro de nuestra disciplina. Un punto que para mi criterio es el fundamental
es el concepto de consulta.
Habitualmente se habla con bastante ligereza en cuanto a la legalidad que
preside un orden determinado. ¿Cuál es esa ley, cuál es la normativa? Creo que la ley que
se instaura en nuestro quehacer, más allá de las aptitudes de cada uno, más allá de las pretensiones y de
la identidad vocacional de cada uno, es el lugar que ocupamos socialmente en cuanto a
nuestro desempeño. Esto es, se entiende por consulta el pedido de asesoramiento técnico
en determinado ámbito de una disciplina, a alguien que se lo considera idóneo en ese
ámbito; a quien la sociedad le ha conferido un título o una nominación habilitante para
tal caso. En ese sentido, en todo pedido de consulta hay una pregunta implícita ó
explícita, y requiere una respuesta por parte de aquél que es consultado.
En nuestro caso, la consulta psicológica requiere algún tipo de dinámica de
devolución o de intercambio, producto del procesamiento que haga de lo que observe
el consultado. Digo esto porque habitualmente las leyes de abstinencia y neutralidad
en nuestra disciplina, han coartado esto que para ml es fundamental, que es el que
nosotros nos manejamos en un nivel de prevención secundaria, esto es, asistencia. A
nosotros nos tocan el timbre, somos pasivos respecto de nuestra actividad en un
primer momento, y hay implícita una respuesta que espera el que nos consulta.
En alusión a esto quiero hacer una breve referencia al origen que ha tenido en
la historia de la técnica analítica el término de abstinencia y neutralidad. En uno de los
artículos técnicos de Freud, en "Observaciones sobre el amor de transferencia", él
alude a una situación específica y original, singular, de que una paciente demande de
su terapeuta (en aquella época todos los terapeutas eran varones) el interrumpir la
relación de tratamiento e iniciar una relación amorosa. Freud plantea el no avenirse a
la demanda del paciente. Además, la situación específicamente se jugaba en una época
en que cobraba auge el psicoanálisis silvestre, en que se había fundado hacía unos
años la Asociación Psicoanalítica Internacional, en que se había instaurado el
psicoanálisis que por aquella época era didáctico y servía pedagógicamente de
formación a cada candidato, que había habido deserciones importantes en el tronco
inicial del psicoanálisis en discrepancia con Freud y que por entonces Freud también
escribe la "Metapsicología" como un indicio de que él cree que ya culmina su aporte a
la disciplina que había fundado. En este sentido es que se establece, y en este
momento histórico, la abstinencia y la neutralidad en la práctica psicoterapéutica.
Asombrosamente, luego, las instituciones psicoanalíticas han circunscripto a los
artículos técnicos la enseñanza de la técnica psicoanalítica y, en cambio, los historiales
clínicos se dejan relegados para el estudio exclusivamente psicopatológico. Esto es,
que no se aprende de lo que hacía Freud, sino de lo que dijo, una vez y para siempre,
en determinado momento histórico del desarrollo de la técnica analítica. Creo que el
concepto de consulta es algo que primordialmente debe estar presente en cada uno
de nosotros en ocasión de todo el proceso terapéutico y no solamente al inicio.
Habitualmente, lo que uno observa, por lo menos lo que yo he observado
reiteradamente, es que se promete al paciente en las primeras entrevistas que ya se le
va a hacer una devolución. Se gesta una suerte de expectativa en términos de qué va a
ser aquello que, habiendo proceso la información el terapeuta, le va a ser devuelto. En
las postrimerías de esas entrevistas anticipadas por el terapeuta verbalmente, es que
el terapeuta sale a buscar algún tipo de supervisión o asesoramiento, y cuando llega el
momento de hacer esta devolución es que se refiere, casi como en un plan de clase, a
lo que ha estado comentando con el supervisor. Esta secuencia yo la he visto repetida
varias veces, creo que lo que se contrapone a esto es una dinámica de intercambios, es
un timing que tiene que ver con una continuidad en la secuencia de las entrevistas y no
en las postrimerías de la última. Porque es como si el paciente trajera la materia prima,
y entonces el que la elabora es el terapeuta, él da su palabra, y luego tiene licencia
para el resto del tratamiento o para buena parte de él.
Otro punto, aparte del concepto de consulta, que creo que en alguna medida
nos puede desilusionar pero que es crudamente la realidad, es el siguiente: la vigencia
de la nosografía que nosotros empleamos. ¿Por qué triunfó Kräpelin y no Freud en la
nosografía? ¿Por qué todo el mundo, no sólo en la psiquiatría forense, sino en el léxico
habitual sabe que hay enfermedades psicosomáticas, neurosis, psicosis, perversiones,
hay delirios crónicos? En psicoanálisis y en psicología en general se dio un fenómeno
que en otras disciplinas se dio en forma mucho más paulatina. Por ejemplo, en biología
desde el gran clasificador que fue Linneo, al gran ordenador y que dio una
comprensión integral de la disciplina, que fue Darwin, transcurrieron cincuenta años.
En cambio, en nuestra disciplina, en 1895 se publica la quinta edición del
"Tratado de psiquiatría" de Kräpelin, que es el que ordena de acuerdo a un criterio
diagnóstico-pronóstico el maremagnum infernal que eran las enfermedades mentales
hasta entonces, y de 1895 es el manuscrito H, si bien Freud no le dio publicación en
aquella época, ya era un aporte a la comprensión de la paranoia donde Freud describe,
en su correspondencia con Fliess, la proyección. Es decir que nosotros hemos tenido
una evolución muy apresurada de lo que ha ido de la descripción de su comprensión.
¿Por qué ha prevalecido Kräpelin? Es duro decirlo, pero lo que pasa es que lo que
interesa en primer lugar del paciente es su peligrosidad y su grado de imputabilidad,
después vienen los psicodinamismos. Nosotros estamos en un ámbito de quehacer,
donde habitualmente lo primero poco importa porque es descartado, porque es
grueso. Pero lo vigente y a tener en cuenta es que el orden legal prevalente no es si tal
o cual psicodinamismo o la organización tal o cual del Edipo, sino, si es responsable de
sus actos o si es peligroso para sí o para terceros. Entonces, a la ley primordial del
concepto de consulta, esto es, pedido de asesoramiento técnico, para lo cual nos han
conferido un título habilitante, se agrega la otra a no perder de vista que es: lo que
importa inicialmente es una situación legal, no psicológica; en todo caso, lo psicológico
involucrado en lo legal.
Otro criterio que quería referir, es que nosotros concebimos una jerarquía que
tiene como punto de partida la clínica, luego la teoría y por último la técnica. Lo que se
observa regularmente es que, a priori, se instaura un modelo teórico, y se trata de
constatar todo lo observable a ese presupuesto. O bien se instaura una modalidad de
asistencia independientemente de las condiciones singulares de la situación clínica en
curso. Quiere decir que se tratan de la misma manera, con el mismo plan, todas las
situaciones planteadas. En realidad, nuestra disciplina que fue la última en
diferenciarse de la filosofía, tiene trasladado a su seno lo que ha sido una discrepancia
secular dentro de la filosofía en el campo específico de la gnoseología que es el
procesamiento de la experiencia, esto es: qué validación se le da al observable.
Siguiendo la metáfora que emplea Platón en el diálogo del Timeo, ¿la realidad son las
sombras que están en el fondo de la caverna proyectadas, o la luz que está fuera de la
caverna? En nuestro caso el fenómeno, que en griego quiere decir "lo que aparece", el
motivo de consulta, ¿es genuinamente la enfermedad, o la enfermedad es algo que se
manifiesta a través de esos epifenómenos? Dicho de otra manera, la atenuación o el
borramiento del motivo de consulta, de lo que aparece de los fenómenos, ¿asegura la
curación? O bien esta se logra por vía indirecta, esto es remitiéndose a otra realidad no
accesible directamente por la empiria, inferible, y por vía indirecta operable. Esto da
lugar a las dos perspectivas señeras dentro de nuestro ámbito, que son la perspectiva
fenomenológica, tributaria de la cual es también toda la perspectiva
psicofarmacológica, toda la terapia de continencia o de soporte, y por otro lado toda la
terapia del insight que concibe una realidad, en el caso de la metáfora platónica, la luz
fuera de la caverna, no accesible directamente. Estas dos perspectivas son clínicas
("cliné" quiere decir cama) es decir son de estar al lado del paciente y examinar lo que
le pasa. Nuestra disciplina es primordialmente empírica, otra cosa es que luego uno
trate de hacer inferencias y de teorizar, pero es práctica, por eso además se aprende
con la experiencia, y por eso además es inductiva, es decir, se parte de la observación
de muchos casos singulares para establecer no leyes, sino criterios de carácter general.
La jerarquía, reitero, es que hay una situación clínica y diversas modalidades o
aproximaciones teóricas, y no a la inversa, una teoría a la cual se deba subordinar toda
la experiencia. En general, lo que se observa en ateneos o en comentarios es que nada
queda por resolver, está todo explicado. Así, cada observación que hace este supuesto
clínico, es una confirmación, una constatación del modelo teórico. Por otro lado, desde
el punto de vista técnico la aplicación a ciegas, apriorística, de un modelo técnico
cuando más es un esfuerzo loable unilateral, de alguien que ha establecido una forma
de trabajo pero no una planificación acordada. En relación a esto quiero referir que
para nosotros la situación clínica es singular, es única, tiene analogía con otras, es
equiparable; por algo es que nos remitimos al diagnóstico, porque hay un perfil,
porque hay cierta regularidad de aparición. Pero las dificultades y las potencialidades
en cada situación son patrimonio exclusivo de esa. Que está determinada por la
concurrencia de las aptitudes del terapeuta y el aporte del consultante, que cualquier
perspectiva teórica no la abarca en su totalidad ni la agota. Por eso mismo es que no
hay leyes inexorables, esto es, no hay determinaciones seguras, es probabilística la
inferencia que uno hace.
Y desde el punto de vista técnico tal vez el desideratum de la formación del
psicoterapeuta, habida cuenta de que hay diversos recursos técnicos, el desideratum
de la formación del psicoterapeuta es la adecuación de sus series personales a los
diversos recursos con los que contamos en nuestra práctica. Cualquiera no puede
hacer cualquier cosa, cada uno deberá ir percibiéndose y viendo la eficacia de aquello
con lo que opera, ir adecuando los recursos dentro de esa coda personal o
manifestación particular que tiene, y algunos serán mucho más hábiles para los
recursos dramáticos, y otros tendrán mucho más éxito o serán mucho más aptos para
discernir en forma reflexiva determinaciones inconcientes.
Otra cuestión que hace a estos criterios, fundamentales a mi juicio, ha sido
desarrollada reiteradas veces por el Dr. Fiorini como los términos derepetición y
diferencia, actividad y pasividad por parte del terapeuta.
Una última reflexión en relación a estas generalidades, es que luego de la
diversidad de investigación en distintos ámbitos de la conducta humana, de la
determinación de móviles de la conducta humana que hasta entonces no habían sido
establecidos, ni siquiera sospechados, cuando Freud tiene que establecer un criterio
de clasificación no lo divide de acuerdo a esos psicodinamismos. Lo divide de acuerdo
a si son capaces de establecer un vínculo o no.
La población de pacientes se divide en o narcisistas, o de transferencia. Esto se
ha perdido de vista para el establecimiento de un criterio prevalente en el curso de un
proceso terapéutico. El terapeuta ha privilegiado los psicodinamismos y la
estructuración del aparato psíquico, desentendiéndose de lo otro que es anterior, que
es la vigencia o no de esta posibilidad de vínculo. Nosotros tratamos de rescatar esto
que es primordial.
Una pregunta que parecería obvia es si es posible planificar, porque de
planificar a suponer que uno puede gobernar la evolución -que es una de las ilusiones
de la ciencia de nuestro siglo, de la ciencia en general de nuestro siglo y que ha tenido
reveses bastante importantes en las últimas décadas- hay nada más que un paso. Y en
ese sentido, ¿qué se entiende por planificar? Habitualmente, para hablar de
planificación a veces se apela a un lenguaje algo castrense, en términos de estrategia,
de táctica o logística. En general, planificar -en Occidente por lo menos- se tiene por
establecer objetivos y medios para llegar a esos fines. Es decir, se supone
racionalmente que hay una secuencia anticipada de pasos para acceder a un estado ya
previsto por el que planifica. En otros lugares del mundo no es tan así. En otros
ámbitos se supone que la planificación debe ser solamente dejar al sujeto en
condiciones de que él desarrolle lo propio. Es decir, hay un plan, pero no hay un plan
que tienda o que fuerce hacia algo predeterminado por aquél que lo ejecuta; sino que
el plan consiste en poner en las mejores condiciones a aquél que tiene en sí una
modalidad, un proceso, un destino, una forma a la cual va a ir dando curso a lo largo de
ese proceso. Planteo esto solamente como interrogante, sin pronunciarme porque
personalmente creo que así como en la clínica uno puede por momentos abogar por lo
fenomenológico y por momentos por lo psicoanalítico, depende de la situación clínica.
Por ejemplo, si una persona tiene un riesgo inminente de suicidio, andar pensando en
las determinaciones inconcientes de su conducta es distraer una oportunidad que a lo
mejor después no se vuelve a dar para poder asistirlo. De la misma manera, creo que
en la planificación habrá cuestiones hacia las cuales uno tiende, situaciones clínicas
que merecen el diseño de un objetivo claro y tratar de alcanzarlo; y otras cuestiones
que quedan libradas al patrimonio personal, no solamente ya del consultante, sino
también de lo que el terapeuta en esa relación pueda desarrollar, y que es difícil de
anticipar.
Voy a referirme ahora, en la segunda parte de mi exposición, a algunas de las
implicancias que a mi criterio supone el concebir procesos terapéuticos planificados.
Entendiendo por procesos terapéuticos planificados a la organización de recursos
articulados en sucesión esperable, de acuerdo a una situación clínica determinada.
Supongo que lo que yo voy a enumerar son corolarios esperados de esta petición de
principio de que hay una situación clínica singular y que es organizable, una secuencia
de procedimientos en una sucesión determinada. Suponiendo esto como postulado, es
decir, como axioma, a mi criterio, debe seguirse necesariamente una serie de
corolarios de implicancias, supuesto lo anterior. Es decir, teniendo como premisa que
es planiflicable un proceso terapéutico, desde el punto de vista clínico, teórico y
técnico se seguiría lo que voy a referir.
Esto intenta examinar el alcance de los principios postulados, cosa que en nuestra
disciplina muchas veces no se tiene en cuenta. Dado que es relativamente reciente,
tanto la verificación de lo propuesto como la ampliación de lo establecido, el
demarcamiento de los límites y el examen de los alcances de lo postulado es algo que
muchas veces no se hace, y se da como hallazgo algo que necesariamente se sigue de
lo que se había planeado.
Desde el punto de vista clínico, suponer entonces así concebida una
planificación, implica la observación de fenómenos en más de un ámbito de
manifestación, es decir en el discurso, en el cuerpo, en la mímica, en la organización
familiar, es decir, una semiología múltiple. Implica también la posibilidad de un
pronóstico, de un diagnóstico-pronóstico, porque poder planificar implica una
probabilística lo cual no quiere decir una certeza en el curso del proceso a desarrollar
pero por lo menos la anticipación de una secuencia a develar. Este pronóstico se basa
en la inducción, esto es, tras la observación de casos particulares uno establece una
previsión a través de lo que ya tiene observado en situaciones similares. También
implica la posibilidad de una evaluación clínica, esto es, de objetivos verificables.
Aclaro que evaluar no significa poner un número sino medir en el sentido de comparar,
comparar entre el motivo de consulta y la situación en el momento de ese re-test, o
comparar entre el momento evolutivo esperable y la situación vigente en ese
momento. Y por último entonces, desde el punto de vista clínico incluye
necesariamente un diagnóstico evolutivo o un criterio evolutivo.
Teóricamente, es decir, para el diseño de un objeto teórico que dé cuenta de
un proceso planificado, nosotros tenemos un antecedente en eso que fue el esbozo
incipiente que Freud hace de metapsicología, en "Psicoterapia de la histeria". Él
establece ese esquema que denomina de las catáfilas de cebolla donde da una
secuencia del proceso de desmontamiento del complejo traumático infantil sexual,
como forma de ir reduciendo y atenuando las manifestaciones sintomáticas de la
histeria. Esto es, el objeto teórico para explicar un proceso planificado debe
necesariamente contemplar un escalonamiento, una estratificación, o una secuencia a
develar.
Lo que uno supone inconciente a develar no debe tener las características que
luego tuvo la metapsicología en Freud de libre desplazamiento y condensación, sino
que debe tener las características que tuvo en la época de la terapia de los complejos,
esto es, discreta, no un continuo, no algo homogéneo, sino con ámbitos de prevalencia
de las representaciones y prevalencia de los representantes afectivos que vinculen
esas representaciones. El complejo de Edipo y la angustia de castración dan un marco
general a las operaciones inconcientes en el proceso neurótico, sin modelizar sobre el
proceso terapéutico. Supone también desde el punto de vista teórico un modelo
evolutivo del aparato mental. Sea evolutivo por agregación en el sentido cuantitativo
de adquisición incrementada de diversas funciones, o sea evolutivo desde el punto de
vista de un salto cualitativo como a la manera de los niveles de integración, de niveles
evolutivos. También desde el punto de vista teórico suponer un proceso planificable
implica de alguna manera tener en cuenta el tiempo físico, el tiempo físico como
variable aunque no pueda acotarse, porque planificar es ejercitar una labor durante un
lapso, lo cual no quiere decir que sea previsible ese lapso. Al planificar se establece un
correlato implícito o explícito entre el desarrollo del proceso terapéutico y el tiempo
real de tratamiento. Por otro lado, planificar limita la aplicación de conceptos
universales, es decir que implica adecuar modelos teóricos a una determinada
situación. Universalizar es homogeneizar, si nosotros partimos de que la situación
clínica es singular y es primordial, todos los objetos teóricos quedan subordinados a su
posibilidad más adecuada de aplicación o no. Quiere decir que cada uno se valdrá con
la teoría que en cada situación crea más pertinente o con el aspecto de esa teoría que
crea más adecuado. En mi experiencia, es decir, en la personal y en lo que yo observo
en otros colegas, habitualmente uno opta por la teoría que está vinculada con lo que
ha sido su tratamiento personal, las más de las veces esto ocurre así. En segundo lugar
opta por aquello que cree que sabe más, que cree que de esa manera entiende mejor,
y por último por aquella disciplina teórica o por aquel punto de vista teórico cuya
concepción del sujeto y de la persona desde el punto de vista filosófico e ideológico al
que es más afín, a lo que uno tiene por bueno desde el punto de vista filosófico e
ideológico. Planificar implica optar entre más de una línea teórica o entre más de una
teoría. Además, implica postular diversidad de mecanismos de cambio o, por lo menos,
la concurrencia de más de un factor de cambio. Por otro lado, si se supone que hay
una eficacia dirigida, esto es que la gestión o la actividad del terapeuta obra, jerarquiza
los factores externos y, en este sentido, requiere un modelo intrapsíquico abierto. En
alusión a esto creo que todavía está por describirse más minuciosamente la secuencia
del proceso terapéutico que dé cuenta de aquello que en teoría se llama beneficio
secundario, pero que para nada es secundario desde el punto de vista clínico. Freud
denominó beneficio secundario a la organización que la enfermedad impone al
conjunto de relaciones externas con los objetos, denominando beneficio primario, en
cambio, a la satisfacción de la descarga, es decir, a la tramitación de la descarga. Esto
en teoría, pero en clínica lo que uno observa es que el beneficio secundario
frecuentemente es el hueso más duro de roer en el curso del proceso terapéutico.
Entre hacer conciente lo inconciente y el cambio de la función o una alteración
caracterológica o de la conducta se reclama de un tiempo, en realidad, este tiempo no
es solamente una cuestión elaborativa translaborativa, como habitualmente se dice,
sino que es posibilitar el ejercicio de esa adquisición merced a un cambio en el afuera.
Porque la neurosis se organiza y sustenta afuera, nosotros tenemos una teoría
endopsíquica y sujetocéntrica, la neurosis es relacional y se construye en las
relaciones. Poder resolver el conflicto de forma intrapsíquica no asegura el cambio
psicológico, falta todavía ocupar el ámbito externo que es dar un curso distinto a estas
relaciones. Así, desde el punto de vista clínico, el beneficio secundario requiere con
frecuencia del proceso terapéutico mucho más tratamiento que la resolución del
conflicto en cuanto a su intelección y hallazgo intrapsíquico. Por último, desde el punto
de vista teórico, la planificación exige una conceptualización del objeto y de la relación
con éste y no solamente del sujeto.
En cuanto a las implicancias técnicas, implica diversidad de abordajes,
diversidad de recursos y del empleo de estos recursos, implica, también la atención
dirigida y diversidad de estilos terapéuticos, lo contrario es un clisé técnico para
cualquier situación. Este apriorismo en la técnica lo que hace es experimentar el
modelo técnico. Habitualmente se dice con ligereza que la clínica es el laboratorio de
las prácticas, pero la clínica no es sólo el laboratorio de prueba de las prácticas, se
planifica un tratamiento y secundariamente la experiencia sirve para verificar el
proceder técnico.
Por último, si es que admitimos que la planificación no se efectúa sobre un
objeto inerte, sino que el objeto objeta, que no solamente determina los recursos a
emplear sino que además participa con su colaboración, es decir, si reconocemos la
existencia de acuerdos sobre el proceso terapéutico, esto implica un permanente
examen del vínculo y de sus vicisitudes. Por otro lado, implica conceptualizar la
posibilidad de la relación, es decir, qué indicios hay que nos determinen que esa
relación es posible y además la existencia de evaluación de los acuerdos establecidos.
Mi propósito al presentar esto es que podamos discutirlo y yo supongo que
estas implicancias existen más allá del conocimiento y de la voluntad de aplicación del
terapeuta que planifica una psicoterapia. Esto es, que más allá que uno se disponga o
no a examinar el vínculo, éste está vigente en la relación más allá que uno se disponga
o no a tener una diversidad semiológica ésta se impone si es que uno va a planificar,
etc. Como básicamente yo quería hacer estas referencias, creo poder ampliarlas a lo
largo de la discusión, el propósito de esto además es una contribución a lo que va a ser
posiblemente el tema de las próximas jornadas, que van a tener que ver con algún
tema de planificación seguramente.
COMENTARIOS
Coordinador: Vamos a abrir un poco el diálogo con respecto a estas cuestiones
que ha planteado Pedro, y como hay una serie de cuestiones, yo creo que el diálogo
puede empezar por cualquiera de ellas, es decir, se puede usar como disparador
cualquiera de los asuntos que son varios.
Dr. Menéndez: En realidad, lo que yo he referido tiene dos desarrollos: uno,
una caracterización acerca de nuestra actividad, y otro, una serie de corolarios
obligados y de consecuencias de organizar nuestra actividad en determinada forma, es
decir, planificando una serie de recursos. Algunas cuestiones, tal vez, parecen obvias;
tratan de señalar lo que es nuestro quehacer regular. Por ejemplo, yo he recibido hace
un mes atrás un paciente en consulta, a quien al cabo de la primera entrevista le
pareció notablemente asombroso que le respondiera acerca de qué me parecía a mí lo
que le estaba ocurriendo y qué perspectivas tendría él de corregir algo de lo que había
planteado, y siendo que esta persona es alguien que es un médico psiquiatra, es decir
alguien que se dedica a nuestra misma actividad, yo le pregunté por qué a él le parecía
esto tan raro, a una persona con cierta formación dentro de nuestra especialidad.
Existía el antecedente que él tenía una experiencia anterior de tratamiento donde
habitualmente no había obtenido ningún tipo de respuesta.
Lo que uno observa es que se tiende a concebir la actitud del paciente como
alguien que, luego de la consulta es alguien que sabotea permanentemente la
posibilidad de la relación; esto es que el terapeuta, y por eso es caricaturizado de esa
forma, está muy atado a su lugar, muy cauteloso de ser objeto de alguna distorsión de
lo que está planteando, y muy prevenido a que cualquier mentira del paciente sea una
forma distractiva, aberrante o en todo caso perversa de establecer ese vínculo. A mi
criterio esto obedece a que supone una relación inicialmente hostil del sujeto con su
medio. Las teorías psicológicas con las que nosotros contamos suponen una situación
de hostilidad y de tensión entre el medio ambiente y el sujeto. Recuerden esa
diferencia de potencial a la que aludía Freud en una época, y en general, todos los
desarrollos prevalentemente kleinianos, donde la primera actividad que hace el yo es
sacarse de encima lo malo, y luego vivir perseguido por la retaliación. Más allá de la
crítica que uno pueda hacer desde el punto de vista filosófico a esta concepción del
sujeto, desde el punto de vista clínico esto no da cuenta de la actitud que un sujeto
puede tener para el abordaje terapéutico, de la colaboración, del sostenimiento de la
tarea, de la aptitud evolutiva que tiene todo ser humano en el curso de su vida;
inclusive no da cuenta de los factores de cambio que operan en el curso del proceso
terapéutico. A mí esto me llamó especialmente la atención, porque la persona que
consultaba era alguien de nuestra actividad y además con bastante experiencia, y él se
mostró notablemente asombrado de que yo le respondiera. Después se carga a la
transferencia lo que es un defecto de técnica, es decir, la frustración, la abstinencia,
retornan en la relación terapéutica como hostilidad en el vínculo, y se supone que eso
es un indicio de la regresión y que claro, es que estamos llegando a un nivel un poco
más profundo, y que ahora se ve la verdadera cara o la verdadera esencia del conflicto.
En un ámbito de deprivación y de abstinencia habitualmente todo sujeto, aun
equilibrado, reacciona de esa forma. Es decir, hay una privación acerca del sabotaje o
de la resistencia que al proceso terapéutico pueda hacer el paciente, y no en cambio
una dosis de confianza. Lo que yo he observado, es que lo que los teóricos del
psicoanálisis, los psicoanalistas en general suponen de la relación del yo con la
realidad, es lo que luego van a suponer de la relación del paciente con el terapeuta.
Entonces, las disciplinas teóricas que suponen que inicialmente hay un contacto hostil
del yo con la realidad, que el yo permanentemente se tiene que defender de los
embates que retornan en forma retaliativa, producto de una primera agresión u
hostilidad en forma proyectiva hacia la realidad, hacia el objeto, los psicoanalistas que
conciben eso, van a concebir luego la relación con el paciente con esa prevención,
como si ellos pudieran ser objeto de este tipo de ataque. Esto es universal a punto tal
que también se confirma con aquellos analistas que en cambio conciben una buena
relación, inicialmente del yo con la realidad. Los analistas del llamado "grupo
intermedio", como Winnicott o Fairbairn, que suponen una relación inicial de
confianza del yo con el objeto, suponen también en el curso del proceso terapéutico la
prevalencia de esa relación con el terapeuta.
Otra cuestión que también se observa es como lo que una teoría dentro del
psicoanálisis postula en términos del desarrollo del aparato mental, lo traslada luego al
desarrollo del proceso terapéutico. Aquéllos que suponen que hay un aparato mental
funcionando al nacer, suponen que existe la posibilidad de interpretar y de intervenir
desde el inicio del proceso terapéutico. Aquéllos, en cambio, que suponen que se
requiere un ámbito y un tiempo de organización de este aparato mental para luego
establecer relaciones objetales, esperan un tiempo de desarrollo de la transferencia y
de recolección de la transferencia, de instauración de la neurosis de transferencia, y
luego suponen apto al paciente para el inicio del proceso terapéutico en forma
interpretativa regularmente. Ejemplo clásico de esto son los kleinianos que suponen
un yo funcionando al nacer con capacidad de fantasía y con discriminación con el
objeto, sin una etapa narcisística previa y que interpretan desde el inicio del proceso
terapéutico; en cambio, los analistas más ligados a la corriente freudiana ortodoxa,
Anna Freud, suponen una etapa de recolección de la transferencia correlativa con esta
etapa de organización narcisista y después la posibilidad de instauración de un vínculo.
Yo supongo que ustedes deben tener observaciones de situaciones que se les
han dado con pacientes, donde es notable cómo ha entrado en vigencia una
modalidad de resistencia que, a veces, es francamente aberrante. El criterio que nos
lleva a plantear determinados criterios que orientan nuestra labor, es para establecer
ciertos principios generales en cuanto al deber ser de la asistencia psicoterapéutica.
Participante: La pregunta es cómo se da la integración entre la diversidad de
teorías y la diversidad de recursos.
Participante: Creo que esto se puede entender mejor empezando por la
coherencia desde el punto de vista teórico. Habitualmente nosotros apelamos al
concepto de disociación para explicar lo que es aberrante para la razón. Disociación
tiene dos sentidos en nuestro léxico, yo me voy a referir a disociación desde el punto
de vista teórico. Disociación desde el punto de vista clínico alude a la falta de
conciencia entre un proceder y otro estado psíquico; es decir, la falta de un continuo
en la personalidad entre una conducta y otra. No me refiero a esto, sino que me
refiero, desde el punto de vista teórico, al concepto de disociación como un
mecanismo que permite operar en forma alternativa o simultánea con dos legalidades
distintas, dos ámbitos en el aparato mental desde el punto de vista teórico. Cuando
uno no puede dar cuenta en una forma homogénea con un sistema unitario del objeto
de estudio, lo parte y dice que el objeto está disociado. Lo que pasa es que es una
limitación del esquema referencial de uno, el objeto no está disociado, es la misma
persona. Clínicamente puede estar disociado, pero desde el punto de vista teórico que
uno diga que el objeto está disociado, es que no da cuenta con una única teoría, o por
lo menos con una única legalidad de todo lo que está observando. Y la conducta
humana es bastante irracional, no solamente inconciente, sino difícil de aprehender
por la razón. Así que aun el cuerpo mejor pintado apela a la disociación, es decir que
sin hablar de eclecticismos alude a diversidad de modalidades de funcionamiento
teórico. Esto en primer lugar, es decir que la disociación ocurre aun en la casa de
aquellos esquemas que se suponen más racionales.
La conducta perversa es notablemente asombrosa; a Freud le llamaba la
atención el momento lúcido que había tenido un psicótico en la amencia de Meiner,
que es un episodio agudísimo alucinatorio. Esto le llamaba la atención en la
correspondencia con Fliess. En "Construcciones en psicoanálisis", que es de las
postrimerías de su desarrollo científico le sigue llamando la atención. En "La disociación
del yo en el proceso defensivo", último de los trabajos psicodinámicos, sigue
persistiendo en este asunto, ¿cómo puede ser que sea una cosa y que sea también la
otra? Pero es así, es decir que si uno parte de la clínica tiene que plantearse que eso es
así, después se verá cómo se explica, pero primero no negar lo que uno observa. Y lo
que uno observa es una diversidad, a veces parece aberrante, contraproducente de la
conducta humana.
Uno puede plantearse desde el punto de vista teórico apelar a diversas líneas
dentro de una misma teoría. Esto quiere decir que se respeta la determinación
inconciente de la sexualidad infantil con un consanguíneo, es decir, edípica. Entonces
estamos dentro del psicoanálisis, y plantea dos legalidades que estén dentro de ese
respeto, sin poner ningún pie fuera del plato, es decir, siempre admitiendo que es la
determinación sexual, reprimida, inconciente con un consanguíneo en la infancia. Y
explicó en "El fetichismo" parte de la conducta perversa y parte de la conducta
supuestamente adaptativa. Pero a veces también se puede apelar a dos disciplinas
teóricas que no tengan esta misma determinación. Uno parte el objeto; es lamentable
decirlo pero la teoría no da cuenta de la totalidad. Problema de los epistemólogos y de
los dogmas que tengan que juramentarse con un único objeto de estudio... a esto se
puede responder con la aplicación alternativa de diversos modelos de acuerdo a cada
situación, o bien con el dar cuenta con los diversos modelos hasta donde cada uno
pueda, cada uno de los modelos en esa situación, o bien a una perspectiva
multidimensional que tendrá que ver algo con el eclecticismo, estos es, con la
diversidad, pero que no es una heterodoxia porque no hay ninguna ortodoxia a la cual
subsumirse, entonces, uno podrá explicar en parte con un criterio evolutivo, hasta
dónde este criterio da, y en parte con un criterio psicoanalítico. Al fin de cuentas
psicodinámicamente la teoría es ciega al objeto; se explica con el mismo
procedimiento que una persona pierda un brazo, el trabajo, un colectivo, un objeto
preciado, o que pase de la adolescencia a la vida adulta. El mecanismo del duelo es
similar. El psicoanálisis explica que lo que interesa es cómo se connota, digamos
subjetivamente, la pérdida en cuestión. Pero hay cuestiones etarias, es decir,
cuestiones evolutivas vinculadas a la edad, que van más allá de la cuestión subjetiva de
cada uno, y además hay una significación social del objeto que, a estas alturas ya es
insoslayable, no se puede hacer pasar todo por la subjetividad, sino que esta
subjetividad por ejemplo en el caso de un desempleado, tiene también una
determinación agregada. No es lo mismo perder el trabajo que perder una actividad
vocacional, transitoriamente, siendo que a lo mejor la actividad vocacional pueda
depararle también al sujeto, al coartarle su posibilidad de sublimación, otro tipo de
consecuencias.
Participante: Yo quisiera volver sobre la pregunta, porque a mí me crea dudas
la pregunta que se formuló, era: ¿cómo se integran la diversidad de teorías con la
diversidad de recursos técnicos? Entonces tenía esta representación de tu pregunta,
vos ves una diversidad de teorías ahí, la teoría uno, la teoría dos, y, por otro lado, veías
una diversidad de recursos técnicos, y vos decías cómo se integran. Pero, en realidad, a
mí me parece que le faltan especificaciones a esta pregunta. Primero, porque los
recursos técnicos diversos, ¿de qué teorías vienen? -primera cuestión. Segundo, ¿qué
se supone que sería una integración? ¿La integración funcionaría como esto en un
todo integrado, o bien esta teoría no se conecta con este recurso, y ésta con esta otra.
¿Cuál es el criterio de la pregunta? O sea, para mí el problema es
epistemológico. En tu pregunta hay algún supuesto de integraciones que yo no sé cuál
es.
Participante: No entiendo cómo se integra esto en el trabajo con los pacientes.
La pregunta supondría: ¿cómo se integra un modelo teórico con su recurso técnico
coherentizable? ¿Eso es?
Participante: Pero entonces el asunto es cómo se integran ciertas teorías con
sus recursos, pero no cómo se integra la diversidad de teorías con la diversidad de
recursos.
Participante: No sé si me explico... vale la pregunta y vale tu aclaración...
Yo creo entender la pregunta. Dos cuestiones. ¿Cómo se sigue en el cuerpo
teórico un procedimiento de técnica? ¿Cómo es esa norma de correspondencia? Por
ejemplo, ¿cómo se sigue de la metapsicología analítica a la clínica analítica; la
interpretación corro, norma de correspondencia entre el cuerpo teórico y la empiria?
¿De dónde procede que sea con merced a la interpretación? ¿Por qué a una persona
que se le propone decir lo que se le ocurre o aludir a determinado conflicto, y uno
develar lo que eso puede suponer en una instancia inferible inconciente, por qué de
eso se sigue que va a ceder el síntoma? ¿Qué correlato racional hay entre la norma de
procedimiento y su eficacia? ¿Por qué funciona?
Participante: Vos distinguís tres estados. Antes se hablaba de dos; hay uno
intermedio... claro, está en el medio el tema de la experiencia clínica. Porque entre la
teoría y el recurso, acá, hay una capa que es la capa de las experiencias clínicas, que
son aquéllas que han permitido procesar la relación entre determinada teoría y
determinado recurso. Freud tuvo que pasar por una práctica de la interpretación para
darse cuenta que era posible que un síntoma se modificara por el uso de la
interpretación. Sin ese nivel de la experiencia clínica no hay relación entre teoría y
recurso, ¿no?, directa no hay ninguna, que no sea procesada acá (nivel medio). Por lo
menos hay tres capas ahí.
Dr. Menéndez: Esto me hace acordar a lo que se aprende en psicofarmacología.
¿Por qué se da tal medicamento? y, ¿por qué lo dieron y anduvo? Después viene toda
la explicación química de que si el receptor o no, que está todavía mucho por verse,
pero la medicación existe mucho antes de la farmacoquímica. En esto es muy
ilustrativo, es decir, medicación hay desde hace siglos, pero, digamos, para la
averiguación de las determinaciones químicas la química fue muy posterior a la
aparición de los medicamentos.
De todas maneras creo que está la otra pregunta que es, ¿cómo puede uno
valerse de más de un esquema referencial? Antes que eso a mí me parece que lo que
hay que tener presente es que la situación clínica es esa y no la que uno quisiera que
fuese. Con las limitaciones que tiene uno metido en esa situación clínica, que es la
limitación de que uno tiene para dar cuenta de ello. Y que uno explica hasta donde
puede, y que habrá algo que va a quedar para averiguar después: o para que otro se lo
diga, o hasta que el propio paciente se lo pueda decir en parte. No porque es
incognoscible, sino porque hasta ese momento con los datos que uno tiene llegó hasta
ahí. De hecho, Freud lo que instaura es que la historia clínica se escribió al final, la
modalidad médica psiquiátrica hasta Freud, es que se hacían los antecendentes
personales, la enfermedad actual, el motivo de consulta, y esa era la historia clínica.
El psicoanálisis lo que establece es que la historia clínica se escribe al final. Más,
se hizo durante el curso del proceso terapéutico. Entonces habrá cuestiones que
quedan a establecer. En lo que refería esto a la experiencia clínica, creo que está la
parte del león del proceso terapéutico, la parte más importante porque ahí está en
juego la personalidad del terapeuta. Que yo sepa ningún procedimiento
psicoterapéutico hasta ahora, ha sido eficaz por correspondencia, por teléfono; es
decir, se necesita la presencia del otro, su presencia física. Entonces aquí debe estar
involucrado una parte importante que es el desempeño personal que cada uno pone
en su labor. Que tampoco es un misterio, obedece a las determinaciones singulares de
cada uno. Por eso reitero, a mi criterio el desideratum de la formación como
psicoterapeutas es el poder armonizar las series personales con alguno de los diversos
recursos que en psicoterapia tenemos para el proceder.
Yo sé que esto puede ser para determinada epistemología escandaloso,
porque: ¿cómo no hay un objeto teórico y cómo no hay una vía racional? Pero bueno,
escándalo quiere decir cuando un dogma religioso controvierte otro, porque esa es la
etimología de la palabra escándalo. Y bueno, está bien, si uno entroniza determinado
modelo, bueno no puede haber dos dioses en el monoteísmo. Pero, en realidad, hay
más de un objeto teórico.
Participante: Yo creo que vos te referís a la época del Althuser sobre todo, y los
lacanianos tomaron esa impronta. Una etapa en la que había que tener muy definido y
claro el objeto teórico, porque de ese objeto teórico bajaba todo lo demás, como
quien supone que en un sistema matemático de algún axioma en general se derivan
toda una serie de consecuencias. Con ese supuesto, en realidad, creo que nosotros
hemos coincidido a veces en la revisión de esta epistemología; congelar un objeto
téorico es congelar una ciencia. Es decir, es romper el motor principal de la ciencia,
que es el estar cuestionando precisamente todo el tiempo sus objetos téoricos.
Dr. Menéndez: Nosotros en Freud tenemos un ejemplo claro de eso porque
uno se pregunta, en psicoanálisis, sobre la historia de la vida de Freud que adviene a
los cuarenta o cuarenta y un años. En el '97 cuando él tenía ya cuarenta y un años es
que tiene el sueño donde él discierne la determinación edípica del contenido onírico.
Es decir, era un hombre que tenía hijos y que había pasado quince o diecisiete años a
cargo de un servicio de neurología pediátrica; que había escrito un tratado muy
importante sobre semiología neurológica pediátrica, y que después empezó a construir
el psicoanálisis. Entonces prevalementemente había sido un clínico, no es alguien que
especulativamente se le ocurrió la determinación sexual infantil. En una de las
observaciones que él había hecho, por ejemplo, en este tratado, que era muy
importante en Viena en aquella época, y que para la neurología pediátrica en aquella
época, ya hubiera pasado a la historia nada más que por ese tratado de dos tomos que hizo de
semiología pediátrica neurológica, él decía que en los chicos enuréticos había
hipertonía muscular en los muslos. Esa fue una observación notable, lo que es más
notable es la genialidad que cinco años después, él lo relaciona con la masturbación.
Eso sí que ya es de un genio, porque ahí no está en la clínica. Pero ese salto él lo puede
dar porque hizo la observación, si no no habría correlato. Entonces el punto de partida
es clínico.
Participante: A mí me parece Pedro que el énfasis que vos hacés, y que
estábamos recién realizando acá, tiene su antecedente, por ejemplo, en el planteo de
Goethe cuando dice: "Gris es toda teoría, y verde el árbol de oro de la vida". ¿Dónde
está la vida? Y la vida está en la zona de la experiencia. Y las teorías y los recursos
tratan de ver qué hacer con ese tremendo océano de la empiria, donde
permanentemente crecen enigmas. Es decir que si uno endiosa el plano de la teoría o
el plano de los recursos técnicos pierde totalmente de vista dónde se fabrican las
ciencias. Las ciencias se fabrican en estos tres planos, pero el punto clave es siempre la
vuelta a una experiencia que cuestiona todo y hace revisar todo de nuevo. Creo que
ahí viene tu énfasis de lo clínico, por qué lo clínico primero.
Dr. Menéndez: Sí, yo voy a reiterar algo del comienzo que, digamos, la
aplicación a ciegas de un modelo teórico o de un procedimiento técnico, a mi criterio
conlleva a la ilusión de manejar la evolución. Es decir que un recurso técnico puede
llegar a gobernar la relación del sujeto con el medio. Es decir que hay una ganzúa y una
llave para cualquier cosa. ¿Se acuerdan de la propaganda esa de la 'Hepatalgina', que el
tipo se comía una bomba pero se tomaba la Hepatalgina? Bueno, es decir que hay un
recurso de la ciencia que a uno lo preserva ante cualquier experiencia.
Participante: A mí me parece que otro elemento que está circulando acá de lo
que vos enfatizás, es el problema de la generalización en ciencias. Yo creo que durante
una etapa, sobre todo cuando las ciencias están en una etapa incipiente, aspiran a usar
un pensamiento que generaliza. Un ejemplo de esto me parecía cuando vos decías que
hay teorías que dicen que la relación del yo con la realidad es una relación hostil, y
otras que puede decir no, la relación del yo con la realidad es una relación benéfica o
positiva. Creo que una ciencia primero se arma con intentos de generalización,
entonces una corriente trata de generalizar y dice "lo hostil", y otra corriente trata de
generalizar y dice "lo bueno y lo positivo". Me acordaba aquí de un planteo de Borges
que un día en una entrevista dice: "el pensamiento miente". Entonces el entrevistador
le dice: -¿Cómo el pensamiento miente?. -Sí, porque anula las diferencias, quiere
generalizar. Entonces, ¿qué pasa? Me parece que la teoría que dice "la relación con el
yo es hostil", y la otra que dijo "la relación con el yo es la buena", son intentos de
generalizaciones para una etapa incipiente de la ciencia. Yo confronto con la clínica, y a
mí la teoría que diga que siempre la relación es hostil no me sirve, y la teoría que diga
que siempre la relación es buena, tampoco me sirve. Porque justamente algunos
pacientes ponen en primer plano la hostilidad, y otros ponen en primer plano la
cooperación. ¿Y cómo hago para hacerme cargo de esta diversidad? Tengo que salir
del pensamiento generalizador, tengo que ir a un movimiento epistemológico, que
creo que es un movimiento de particularizar. Creo que cuando una ciencia avanza, sale
de la etapa del pensamiento generalizador, y va al descubrimiento de las diferencias. El
descubrimiento de las diferencias es lo que Borges diría que no hay que anular. Y allí ya
uno particulariza, pero ahí la ciencia se enriquece, porque en el campo de la clínica hay
¿qué?: la infinidad de particularidades, qué es "hostil", "bueno", "un poco bueno pero
con algo de hostilidad", "un poco hostil pero con algo de bueno", ahí entran las
variantes de la clínica. Creo que este punto también está en tu planteo.
Participante: Creo que la clínica es el único espacio donde se puede arbitrar estos
planteos... haciendo referencia a estos modelos téoricos, pero siempre traducido a lo
clínico.
Participante: Porque la clínica no toma a ningún modelo teórico tal cual, sino
que le hace siempre un replanteo, exige un reacomodamiento, digamos. Y en ese
punto, diría que creo que el debate actual en psicoanálisis es un debate que está
cabalgando entre dos etapas del pensamiento, entre la etapa de la generalización y la
etapa de la particularización. Creo que los grandes dogmas en general, creen que es
posible generalizar. Creo que las grandes heterodoxias en general son las que destacan
las limitaciones del pensamiento generalizado en un dogma, y adonde no llega ese
pensamiento. Personalmente me siento mucho mejor en un pensamiento que
particulariza, porque es hacerse cargo de todos los matices que la experiencia va
revelando. Por ejemplo, escucho a Lacan decir el deseo, y me suena mal. Creo que
habría que decir cuál deseo, y cuál no. Porque eso ya sería ir al descubrimiento de las
diferencias, no todo deseo es el deseo, cuál sí, cuál no. Del mismo modo que vos
decías: la abstinencia en Freud se refería a la demanda sexual, no a cualquier
demanda. De ahí a la abstinencia a toda demanda, hay un salto que es del
pensamiento generalizador. Y creo que es uno de los grandes vicios del psicoanálisis
actual, a erradicar, para poder pasar después a otra etapa más rica.
¿Se entiende por ahí el asunto? Creo que tu énfasis en la clínica apunta a eso.
Dr. Menéndez: Además que se adjudica a determinaciones inconcientes del
paciente lo que son contribuciones aberrantes por parte de la técnica impuesta al
paciente, son efectos de técnica. Es decir, si uno hace jugar todo en la relación vincular
de la parte del paciente, si todo lo que ocurre parecería que es un aporte del paciente,
se soslaya lo que provoca la actitud del terapeuta. Lo que uno sí se pregunta es si es
que, en el campo de las ideas, hay una suerte de evolución, y permanecen y prevalecen
las más aptas. Esto es si en el campo de las ideas hay un nicho ecológico pertinente
para algunas y otras decaen. ¿Qué tendrá este siglo XX que han prevalecido ideas
bastante fatalistas respecto de la relación del hombre con los otros, y del hombre con
la naturaleza? Porque en nuestra disciplina prevalece la idea del sujeto sujetado, de la
persona impotente o imbricada en una red de la cual no puede sustraerse. La
determinación social y en general pesimista acerca del curso de posibilidades
autónomas del sujeto. Y eso ha prevalecido, es real.
Participante: En el caso de la fundación del psicoanálisis, se habló bastante de
la presencia de la ideología pesimista alemana, en Freud. Uno se preguntaría si el
psicoanálisis hubiera sido el mismo si se lo hubiese creado en Italia, creo que no
hubiera sido el mismo, pero además cabría rastrear qué representa la visión pesimista
alemana de ese siglo, en un país que finalmente después de unas décadas más fue
detonante de dos tremendas guerras; qué habría de tanático circulando en esa cultura,
tal vez no en otras de la misma manera, pero es un punto a ver, es cómo dominaba la
muerte...
Dr. Menéndez: Sí, pero el problema no es solamente su génesis sino que se
haya preservado y de eso ya no es solamente responsable Alemania. El psicoanálisis
cambió en Europa, a mí me parece que ahí se metieron todos los otros, por lo menos
el psicoanálisis se mantuvo en Europa, no solamente en Alemania. Y pensadores hay...
está bien, la profundidad de Freud es singular, pero el asunto es qué se mantuvo. En
cambio en EE.UU. tuvieron otra concepción del hombre. Hartmann y Erikson eran
alemanes y sin embargo en EE.UU. prevaleció otra postura.
Participante: El tema sería qué pasó con esas dos guerras en Europa, porque
finalmente todos esos países fueron diezmados en esas guerras y, en cambio, la
versión optimista del psicoanálisis no es muy norteamericana, en un país que no fue
diezmado por la guerra.
Dr. Menéndez: No se hubiera admitido en la sociedad norteamericana, en la
consolidación del nortemaericano, una filosofía que supone que el sujeto está sujetado
y que no tiene posibilidad de autonomía. El self made man estaba, en la época de
Roosevelt era imposible sostener esa teoría psicoanalítica. Y así Alexander es un claro
tránsito, es decir, la obra de Alexander, discípulo directo, hasta el '24 que permanece
en Viena, y después va cuando va a vivir a Chicago, los desarrollos que va haciendo y la
gente con la que se rodea es otra cosa.
Participante: O sea que habría que ver no sólo al paciente en situación sino
también a la teoría en situación.
Participante: ¿Podrías ampliar en relación a esto, ustedes han ubicado en el
motivo de consulta el orden legal de la peligrosidad. Me remitía a eso el tema de lo
ideológico. Me quedé al principio pensando, porque es algo que nosotros por allí no
tenemos todo el tiempo explicitado como una definición... este tema que consurge con
el tema legal del paciente, entonces creo que tiene que ver con algunas ideas de si el
paciente es culpable o no.
Dr. Menéndez: No tanto que el paciente es culpable. Tiene que ver con el lugar
que se le da a la pesona potencialmente peligrosa para el orden social, y el paciente
con alteraciones de la conducta puede serlo. Es decir que uno pegue un tiro por una
causa pasional o por una causa política, el destinatario del tiro lo va a recibir en la
misma forma. Para el orden social lo que interesa es tratar de preservar del balazo.
Esto es recomendable sobre todo para la asistencia del paciente que no tiene todos los
derechos civiles. Por ejemplo, para la asistencia de los niños y adolescentes,
precaberse de que haya un responsable. Uno debiera permanentemente tener en
cuenta que la primera etapa del cedazo, el primer filtro es ver qué grado de
peligrosidad tiene el sujeto para sí y para terceros, si es imputable o no ya es una
cuestión más forense, pero en principio qué grado de peligrosidad tiene para sí o para
terceros. Y esto es lo que realmente interesa en un primer momento. Esto, en general,
el noventa y pico largo por ciento de las consultas no es problema, pero es el primer
orden legal total. Luego vienen las disquisiciones desde el punto de vista
psicodinámico. ¿Por qué ha sido reacia la psicología y la psiquiatría legal a la
nomenclatura psicoanalítica, psicodinámica? ¿Por qué son todos "retrógrados", por
qué son "psiquiatrones", por qué prevalece determinada concepción clerical? Me
parece muy pueril pensar que en todo el mundo pasó eso, inclusive el lugar es donde
la jurisprudencia está sino más adelantada, notablemente en una etapa distinta de la
que está la clasificación psicoanalítica. En Gran Bretaña, por ejemplo, una pareja de
homosexuales puede adoptar un niño, desde el punto de vista de la teoría de las
diversas escuelas inglesas, no son capaces de amor genital, que sería lo que en
psicoanálisis determinaría la posibilidad de crianza para tener un hijo en común dos
homosexuales. A mí me parece que es en virtud del grado de peligrosidad y de
disputabilidad que es que prevalece la clasificación donde bueno, los locos son locos y
los no locos no son locos y éstos son peligrosos, o en determinadas situaciones pueden
serlo y pueden ser sancionados por su conducta salvo que se encuentren en tales o
cuales situaciones, en esos casos, bueno, es atenuante. Me parece que ese es el primer
marco de legalidad y después vendrán las otras caracterizaciones. Digo esto porque
Freud intentó una clasificación, aparte de las neurosis narcisísticas y de transferencia,
que no prosperó, y que generalizaba todas las psicosis, que las llamaba parafrenias, y
no prosperó. Inclusive que las haya llamado parafrenias es un indicio de esta
preocupación de Freud de la disociación en la mente. Porque parafrenia es
pensamiento colateral, y como a Freud siempre le resultó (Freud, tan positivista y tan
racional) algo notable, asombroso, que él como investigador no podía dejar de
detectarlo, es decir de denunciarlo. ¿Cómo puede el mismo sujeto tener dos
pensamientos? Sin caer en esta situación que la resolvió muy fácil Janet, de los
"estados segundos", donde funciona de una manera, corta, y funciona de otra. Pero
bueno, es decir, ¿cómo puede haber una determinación permanente de la conducta,
no alternativa?
Participante: Una pregunta: pensaba en la planificación en psicoterapias,
implica hacer una articulación de estructuras... si hacer un diagnóstico clínico implica
que el individuo tiene alguna articulación de sus estructuras y a partir de allí...
Dr. Menéndez: ¿Qué quiere decir con una articulación de estructuras?
Participante: Claro, por ejemplo, la pregunta es si la planificación del recurso,
de la secuencia, tiene que ver con el diagnóstico de la estructura, con una primacía de
algo que está funcionando en ese momento, porque si no, por allí puede ser
contraproducente.
Dr. Menéndez: No te entiendo bien lo que querés preguntar pero, ¿vos decís lo
que es prioritario tomar en cuenta en la planificación?
Participante: O sí algo que se torna prioritario es lo que determina la
planificación... una situación prevalente o una estructura prevalente o una defensa
prevalente, o digamos, cualquier circunstancia del azar... ¿Cómo transcurre el traslado
de series para priorizar lo planificable?
Dr. Menéndez: El concepto de neutralidad en Freud, aparte de no pronunciarse
ideológica, religiosa o políticamente, aludía a considerar en forma neutral, esto es, sin
adjudicarle mayor importancia a priori a cualquiera de los contenidos que fuera
vertiendo en asociación libre el paciente. Entonces el criterio de Freud era ser neutral;
si hablaba del gato, de la madre o del automóvil, lo que importaba era la ansiedad en
juego o el afecto, o el complejo en el que se involucraba esta representación. Pero
desde el punto de vista clínico uno no es tan neutral, porque está bien que uno puede
llegar a escuchar con frescura que alguien viene de asesinar a una persona, y lo puede
tomar así, sin recuerdo ni deseo, y toda esa historia, pero eso no existe. Entonces hay
un privilegio, un orden de relación que uno establece, una jerarquía que tiene que ver
con el criterio que cada terapeuta tiene en el momento en que asiste a su paciente. Es
decir, la determinación del punto de urgencia, lo que es tratable prevalentemente, es
algo que cada uno hace de acuerdo a su experiencia y a su código valorativo, y a su
serie complementaria. Inclusive la oportunidad en que interviene y qué énfasis pone
en lo que va diciendo. Otra cosa es hacer proselitismo en relación a una idea
preconcebida que uno tiene. Pero siempre hay un criterio personal, por eso, porque
hay un criterio personal, es que para el paciente es tan dificultoso ir a la consulta.
Porque si fuera algo estandarizado más o menos recibiría lo mismo de todo el mundo,
pero sabe que no sabe quién le va a tocar; que depende mucho de ese otro; que el
otro va por la propia más allá de que quiera o no. ¿Entienden? De lo contrario va como
una máquina. Inclusive cuando uno le pregunta a alguien y, -¿Cómo te fue?, después
de una entrevista, el otro va a hacer referencia a cómo era la persona: "habla mucho",
"es alto", "resulta que vive en tal lugar", "atiende en la casa", es una apreciación
personal, aun si dice "y, es medio lacaniano", tiene una connotación para el que dice
es medio lacaniano. Que sea medio lacaniano, para bien o para mal, pero tiene una
significación en el plano personal.
Participante: Lo que Freud llamó ahí rapport, sería entonces si las series que
están jugándose en el paciente encuentran resonancia en las series del terapeuta. Eso
es lo que puede dar alguna vivencia de conexión empática. Por ejemplo, alguien que
acaba de perder el empleo y va y dice: -"Mire, yo vengo por mi problema de
desocupación", si para él realmente ese es un problema muy significativo y abarca
muchas series, va a esperar que el otro resuene con ese problema. Si el otro cambio
está en otras series, podrá ocuparse de una palabra que él usó, pero no referida a
desocupación; por ejemplo, "Me sonó que fue a decir 'mi madre' y no le salió la M",
Entonces, ¿ahí qué pasa? Está resonando en otras series, que pueden concordar, o no.
Si en cambio el desocupado es un intelectual, por ejemplo, con una visión
estructuralista francesa, le va a encantar que el otro tome como punto de urgencia el
problema de la letra M. Depende de en dónde estén ellos colocados en su urgencia, los
dos.
Participante: Esto que vos decís es muy importante marcarlo porque tiene que
ver con la pregunta de cómo tantas veces trabajamos en el taller, cómo una
determinada intervención puede ser leída, puede ser escuchada por una parte de ese
hombre que es muchas cosas juntas a la vez. No por esto y que detrás hay otra cosa.
Entonces, ¿cómo se arma la planificación teniendo en cuenta esta complejidad? Como
si la estructura del aparato psíquico tiene un funcionamiento con subestructuras,
cuando vos planificás, ¿qué criterios por ahí utilizás para trabajar con una
subestructura en lugar de otra? Porque estaba pensando en la metáfora de la cebolla y
no... creo que de cualquier manera esto es para pensarlo.
Dr. Menéndez: Sí, no me queda clara la pregunta porque, cuando uno planifica desde la
clínica tiende a un logro clínico. Lo demás queda subordinado.
Participante: Yo creo que la pregunta necesita aclaración.
Dr. Menéndez: Quiero aclarar una cosa: en esto nuestros actos son nuestro
símbolo, no nuestras palabras. Está bien, en el consultorio uno interpreta la palabra y
tiene su contenido psicoanalítico. Pero en la vida uno es lo que hace, no lo que dice
que hace. Entonces en el paciente uno lo ve, observa, él habla, va, viene, dice y uno lo
puede interpretar, pero lo que interesa es cómo le va. Y después vemos al cabo del
tiempo, pero siempre es clínico el asunto. Parece muy pedestre, muy realista, pero en
este punto me parece que el punto de vista empieza siendo clínico y termina siendo
clínico. No es que uno planifica en la teoría, uno planifica en la clínica.
Participante: Voy a tomar brevemente un ejemplo de Malan para pensar en
este punto que vos traés, para no traer alguno de los del taller donde vimos casos muy
complejos. Malan, en el primero de los casos sobre focalización que estudió, se trata
de un hombre que es gerente de una empresa, y que por los hábitos de la empresa él
tiene que comer en un restaurant con miembros del directorio y con el dueño de la
empresa. Este hombre viene a la consulta porque dice que la situación de comer en el
restaurant con esta gente, le produce un estado de rubor, descompostura y vómito, y
a su vez es un gerente que aspira a ser exitoso, para lo cual él necesitaría poder comer
en ese encuentro empresario. Entonces, tema: motivo de consulta, síntoma: vómito,
náusea y rubor y temblor de tipo fóbico, en situación de almuerzo empresario. Malan
explora el material y dice: creo que lo primero que aparece son ansiedades
homosexuales, que este hombre tiene en relación con el patrón; entonces decide
trabajar primero la cuestión de las ansiedades homosexuales. ¿Ese hombre era sólo
esas ansiedades homosexuales? No, seguramente hay infinidad de subestructuras
funcionando, pero se actualizaba en el conflicto (motivo de consulta), su problemática
homosexual latente; por eso los autores que trabajan sobre foco dicen trabajar
conflicto actual. Qué es conflicto actual, es el conflicto actualizado en una situación, y
eso ya da una lectura de subestructuras prevalentes actualizadas; actualizadas por la
situación de conflicto actual. De ese hombre hay infinidad de aspectos que Malan no
releva porque él está planificando y entonces no nos habla de toda la persona, habla
de lo que él recortó que le parecía que intervenía más en el conflicto motivo de
consulta, en el síntoma, y trabajó sobre eso y desaparecieron las náuseas, los vómitos
y este hombre pudo comer en la comida de la empresa, lo cual fue también un dato
interesante en cuanto a la hipótesis psicodinámica sobre el conflicto actualizado.