TERCERA SOLEMNE DE FARMACOLOGÍA GENERAL CORTICOIDES: La síntesis de corticoides deriva del colesterol, el cual es el precursor de estas moléculas. Por una serie de reacciones se forma la pregnenolona y derivan dos vías: → Producción de glucocorticoides: el principal es el cortisol. → Producción de mineralocorticoides: el principal es la aldosterona. Ambos vienen del colesterol, pero poseen efectos distintos,. se sintetizan en la glándula suprarrenal, esto está regulado por el hipotalamo hipofisis, el cual secreta hormona trófica, que estimula la adenohipófisis, liberando ACTH, que estimula la corteza suprarrenal, haciendo que se sinteticen glucocorticoides y mineralocorticoides. → Glucocorticoides: Efectos a nivel metabólico, hiperglucemiantes (aumenta glucemia), tiene efecto en el metabolismo de lípidos, efecto antiinflamatorio, su efecto más potente y supresor es el de inmunodepresor para disminuir la respuesta inmune. → Mineralocorticoides: Efectos a nivel renal en la retención de sodio y agua. Funciones del cortisol: - Metabolismo: Aumenta la glucemia plasmática y el metabolismo de lipidos - Músculos y huesos: Redistribución de tejidos, disminuyendo la masa muscular y la cantidad de tejido graso. También aumenta la reabsorción ósea. - Cardiovascular - Endocrino - Agua y electrolitos: posee efectos (en menor cantidad) mineralocorticoides - SNC: es la hormona del estrés - Respuesta inmune: Disminuye la producción de mediadores de la respuesta inmune y inflamación. Disminuyendo citocinas e interleucinas. También disminuye la proliferación de células de la respuesta inmune. Efectos mineralocorticoides Efectos Glucocorticoides Mayor efecto sobre retención de sodio y agua, pérdida Mayor efecto sobre el metabolismo, mayor potencia de potasio y protones. Similar a la aldosterona. antiinflamatoria. Efecto inmunodepresor. Supresión secreción endógena de cortisol. ¿Cómo actúan o funcionan? Corticoides se unen a receptores dentro de la célula, transloca al núcleo y regulan expresión génica, hay efectos de aumento de glucosa plasmática (aumenta gluconeogénesis), disminuye masa muscular y aumenta tejido graso, contribuyen al desarrollo de diabetes, aumenta reabsorción osea (puede producir osteoporosis) ,aumento a reabsorción de sodio y agua (riesgo de hipertensión arterial). El cortisol es nuestro corticoide de referencia, le asignamos valor 1 y en base a eso comparamos corticoides exógenos. La prednisolona posee más actividad glucocorticoide y mineralocorticoide, la dexametasona solo actividad glucocorticoide (más fuerte que el cortisol) y aldosterona (mineralocorticoide exógeno) poca actividad glucocorticoide. Mecanismo de acción: Entra a la célula, se une al receptor, actúa como factor de transcripción regulando la expresión génica, también puede regular vías transduccionales (citosol). Los efectos a nivel del núcleo son genómicos, demora en ocurrir porque tiene que aumentar la transcripción, generarse ARN mensajero y activarse. Si es de inhibición de expresión génica lo mismo, solo que no aumenta síntesis, sin embargo, la proteína producida se tiene que destruir. Los efectos rápidos son mediados por receptor o cascada a nivel del citoplasma o por receptores de membrana, el clásico es a nivel de las hormonas esteroidales a través de regulación de la expresión génica. Su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor es porque regulan a la cox 2 (aumenta niveles de cox 2 con la inflamación), estos regulan negativamente la expresión de la cox 2 (se forma menos enzima) lo mismo con la fosfolipasa a2 (sintetiza ácido araquidónico) como hay menos cantidad habrá menos ácido araquidónico para la síntesis de la respuesta inmune. Por tanto los corticoides inhiben : → Manifestaciones inmediatas: Vasodilatación, Edema, Migración de leucocitos. → Manifestaciones tardías: Proliferación celular, Remodelamiento (regeneración de tejidos), Cicatrización. Efectos antiinflamatorios: 1. Supresión de citoquinas y otros mediadores pro-inflamatorios. 2. A largo plazo inducen proteínas que presentan propiedades antiinflamatorias **Efectos genómicos se empiezan a observar al menos a las 6 horas. - Estabiliza la membrana de los lisosomas - Disminuye la permeabilidad de capilares (importante en inflamación) - Inhibe la multiplicación de linfocitos - Atrofia del tejido linfoide - Disminuye linfocitos y eosinófilos circulantes. - Inhibición de citoquinas. - Inhibición de fosfolipasa A2 y de la producción de prostaglandinas. Potencia antiinflamatoria: → Hidrocortisona (cortisol): potencia 1, vía oral, tópica e inyectable, útil para tratar alergias en piel y respiratoria. → Prednisona: potencia antiinflamatoria más fuerte que cortisol, poco efecto sobre retención de sodio y agua, disponible para vía oral. → Betametasona y Dexametasona: poseen duración más prolongada, tienen una potencia muy fuerte antiinflamatoria y para administración tópica, se ocupa menos dosis que el cortisol porque es más potente. Usos terapéuticos: → Enfermedades endocrinas (terapia de sustitución): Insuficiencia suprarrenal crónica y insuficiencia suprarrenal aguda. → Enfermedades no endocrinas: - Reumáticas: Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, endocarditis reumática. - Músculo-esqueléticas: artrosis, artritis psoriásica. - Neumológicas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - Otorrinolaringológicas: sinusitis aguda, rinitis. - Dermatológicas: psoriasis, dermatitis seborreica - Oftalmológicas: dermatitis, conjuntivitis, glaucoma. - Hematológicas: anemia hemolítica, trasplantes de médula ósea. - Neurológicas: esclerosis múltiple. Farmacocinética: - Compuestos marcadamente liposolubles biodisponibilidad alta. Muy liposolubles, porque tienen que atravesar la membrana para tener efectos. - Se distribuyen altamente en los tejidos con Vd variables. - Su porcentaje a unión a proteínas es variable (prednisona: alto, dexametasona: bajo). - Se metabolizan por vía renal. - Eliminación principalmente por vía urinaria ( mayoritariamente como metabolitos inactivos. Fármacos corticoides Administración Propiedades Uso terapéutico Metabolismo Hidrocortisona Tópica, oral, IM Propiedades Útil como terapia de reemplazo Metabolismo e IV mineralo como en insuficiencia suprarrenal, hepático y glucocorticoide. antiinflamatorio y shock eliminación renal. anafiláctico, hipersensibilidades. Prednisona Tópica, oral Betametasona Tópica, ótica, Potente Útil en EPOC, enfermedades Metabolismo oral, IM e IV glucocorticoide con autoinmunes, antiinflamatorio, hepático y baja o nula antineoplásico entre otros. eliminación renal capacidad mineralocorticoide. Dexametasona Oftálmica, ótica, tópica, vaginal, oral, intraarticular, intravítrea, IM e IV Gran potencia con Tratamiento antineoplásico, duración de efecto antiinflamatorio, enfermedades intermedia. Baja autoinmunes, otros. capacidad mineralocorticoide. Potente glucocorticoide con baja o nula capacidad mineralocorticoide. Metabolito activo prednisolona. Metabolismo hepático y eliminación renal Tratamiento edema cerebral. Metabolismo Útil en EPOC, enfermedades hepático y autoinmunes, antiinflamatorio, eliminación renal. antiemético entre otros. RAMS INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES Insuficiencia suprarrenal, Síndrome Cushing, HTA (retención de sodio e hipokalemia), Hiperglicemia, Inmunosupresión (reactivación de TBC), Úlcera gástrica, Falla en la cicatrización, Osteoporosis, Hipercorticismo fisiológico (embarazo). AINEs:úlcera gástrica Paracetamol:hepatotoxicidad Hipoglicemiantes: pérdida de efecto Antihipertensivos: pérdida de efecto Osteoporosis:empeoramiento Digoxina: riesgo de arritmias Vacunas: riesgo de replicación excesiva. Anfotericina B: hipokalemia severa. Úlcera peptídica,Osteoporosis, Psicosis, Micosis sistémicas, Tuberculosis activa, Diverticulitis, Síndrome de Cushing Deben manejarse con precaución en: pacientes diabéticos, hipertensos, insuficiencia cardíaca, epilépticos, enfermedades infecciosas en general y en insuficiencia renal. Tras tratamiento crónico con dosis altas ocurrirán: Supresión secreción endógena cortisol, atrofia corteza suprarrenal. La retirada brusca tras tratamiento crónico produce Insuficiencia suprarrenal aguda, también puede producir exacerbación de la enfermedad. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Hipertensión arterial: aumento de la presión arterial de forma sostenida y permanente en el tiempo. P° arterial = GC (Gasto cardiaco) X RVP (resistencia periférica) Resumen: Si aumenta la actividad adrenérgica también va a aumentar la presión arterial. Si aumenta la actividad adrenérgica aumenta la vasoconstricción haciendo que aumente la resistencia periférica, llevando al aumento de la presión arterial. volumen de eyección (volemia): es el volumen de sangre, el sodio aumenta la volemia porque aumenta la retención de sodio. Hipertensión Arterial: PUEDE GENERAR ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y LESIÓN RENAL ¿Cuales son los factores de riesgo? → No modificables: Edad, Sexo (mayor prevalencia en hombres), Antecedentes familiares (CV) (Primer grado: como tener padre/ madre hipertenso) y antecedentes personales (CV). → Modificables: Tabaquismo (uno de los más importantes, que genera daño endotelial), Diabetes, dislipidemia, estrés y dieta (específicamente el consumo de NaCl sal) Regulación de la presión arterial: Tenemos un sistema neumoural y un sistema vegetativo, que van a coexistir y favorecer la activación de este sistema para tener un valor estable de este sistema arterial. Supongamos que se genera activación de barorreceptores a nivel arterial, que sensan una disminución del sistema arterial, esto traerá distintas respuestas tanto del sistema adrenérgico como la activación del eje renina aldosterona. A partir de la disminución de la volemia trae como consecuencia activación del sistema adrenérgico simpático, que provocan liberación de catecolaminas, que genera por ejemplo vasoconstricción, la cual será acompañada de la activación que van a provocar la liberación de renina, por su parte la disminución de volemia y presión arterial media provocarán también la liberación de renina. La renina es una enzima se encarga de la transformación de un péptido llamado antianginoso, se transforma en peptido más corto llamado el pepito de la angiotensina I, posteriormente este se transforma a partir de la enzima convertidora de angiotensina en la angiotensina II, el cual cumple múltiple funciones, como favorecer la liberación de vasopresina, favorece la vasoconstricción, genera secreción de la glándula adrenal de la aldosterona y lleva a la disminución de excreción urinaria de sodio y agua. Angiotensina II: Efectos fisio-farmacológicos → Nivel cerebral :Neurotransmisor y neuromodulador. Posee acción Dipsógena sobre órganos circunventriculares.Estimula secreción de Vasopresina → Sistema renal: Vasoconstrictor de arterias aferentes. Disminuye excreción de Na+ en el túbulo proximal. Estimula secreción de Aldosterona y Catecolaminas. No modifica FG → Cardiaco:Vasoconstricción Arteriolar (Renal,Cutáneo, esplácnico). Aumento de la RVP e Hipertensión. Hipertensor 40x. Noradrenalina → Periférico: Liberación de Noradrenalina. → Central: Aumento de Act. Simpática del Tronco Cerebral Actividad antihipertensiva: Son fármacos que han generado eficacia del manejo de la presión arterial y sus complicaciones, algunos de ellos reducen riesgo de desarrollo de enfermedad renal, entre otros. aunque algunos pacientes no responden de forma adecuada cuando se habla de efectividad. Tipos: → Inhibidores de la actividad simpática → Inhibidores de la ECA → Antagonistas del receptor angiotensina II → Antagonistas de calcio → Vasodilatadores directos → Diuréticos Sistema adrenérgico: Conformado por receptores alfa y beta adrenérgicos, con actividad importante en el manejo de hipertensión con su tasa que actúan en receptores alfa 1 a nivel de musculatura lisa provoca vasoconstricción aumentando resistencia vascular periférica y por ende aumentando presión arterial. Existen como blanco los receptores presinápticos alfa 2 tiene el fin de inhibir las catecolaminas ósea reduce la presión arterial, tenemos Receptores beta 1 que generan efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos favorecen la contractibilidad y el aumento en la frecuencia cardiaca y en conducción a nivel cardiaca. Agonistas α2 -adrenérgicos: → Mecanismo de acción: Estimulan receptores α2 -adrenérgicos del SNC disminuyendo descargas pre y posganglionares. → Efectos: Provocan disminución del tono simpático, disminuyen: - FC. - Contractibilidad cardiaca Liberación de renina Vasoconstricción Agonistas α2 Descripción -adrenérgicos Efectos adversos Clonidina Estimula receptores α2 periféricos, pero su efecto Sedación, depresión, sequedad bucal, es a nivel central. malestares GI, bradicardia y síndrome de supresión. Metildopa Es una prodroga, siendo su metabolitos α-metil adrenalina que genera el efecto farmacológicos. Útil en embarazo. Impide vasoconstricción por la norepinefrina. Sedación, hipotensión ortostática, impotencia, hiperprolactinemia, parkinsonismo, disminución de la libido y tendencia depresiva. Fármacos β-bloqueadores: Disminuyen los efectos inotrópicos cardiacos y inhiben la liberación de renina. Si se suspende de forma brusca pueden provocar crisis hipertensivas y angina, por tanto la suspensión debe ser de manera gradual. Son al mismo tiempo antiarrítmicos y bradicardizantes carvedilol, produciendo más hipotensión ortostática. → Principal recomendación: Cardiopatía isquémica. El consumo de O2 miocárdico, frecuencia cardiaca, contractilidad. Además de disminuir la actividad simpática y secreción de renina. → Otras indicaciones: Pacientes migrañosos o con temblor esencial benigno. → Mecanismo de acción: Bloqueo selectivo (β1 ) y no selectivo (β1 /β2 ) de receptores adrenérgicos. Fármacos de “tercera generación presentan propiedades adicionales. Estos fármacos disminuyen: La fuerza contráctil del miocardio, la frecuencia cardiaca y la liberación de renina. Útiles en monoterapia y combinados. Primera línea en HTA en pacientes con aumento de actividad adrenérgica o niveles elevados de renina. → Efectos adversos en general: Hipertrigliceridemia. Activación de la glucogenólisis muscular . Bradicardia. Broncoespasmo. Cansancio e intolerancia al ejercicio. Frialdad en las extremidades (personas mayores). En diabéticos enmascaran crisis de hipoglucemia. → Contraindicaciones: Bradicardia marcada, hipotensión marcada, insuficiencia cardíaca marcada asma, EPOC grave y bronquitis crónica. Fármacos β-bloqueadores Selectividad Descripción Propranolol Antagonistas selectivos Atenolol Antagonistas selectivos β1. Carvedilol Antagonista de Reduce: Mareos, fatiga, malestar GI, receptores alfa y beta Resistencia vascular, Presión hipotensión postural adrenérgicos. Además arterial y Frecuencia cardíaca presenta efecto bloqueador de la entrada de calcio y antioxidante. no Efectos adversos Alteración del sueño, aumento de TG, disminución de HDL, calambres, sensación de frío o cansancio en extremidades, bradicardia, broncoespasmo - No afectan el tono bronquial: Uso en asma y EPOC - No bloquean el efecto vasodilatador: Uso en enfermedad vascular periférica. - No alteran la glicemia: Uso en pacientes diabéticos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA): Además de inhibir la ECA, estimula la producción de sustancias Vasodilatadoras como PGE2 Y PROSTACICLINA. Disminuyen la aldosterona e incrementan el potasio sérico (principalmente en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes). Presentan efectos renoprotector. → Mecanismo de acción: Impiden la síntesis de angiotensina II a partir de angiotensina I por inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). → Efectos adversos: Tos seca. Hipotensión. Cefalea. Hiperpotasemia. Angioedema. Neutropenia o agranulocitosis. Urticaria Disgeusia. → Contraindicación: Embarazo. Generan hiperpotasemia con ahorradores de potasio. → Fármacos: Enalapril, Lisinopril y Captopril. Captopril: No debe ser administrado con alimentos, porque disminuye la absorción en un 30% a 40% Antagonistas del receptor de Angiotensina II (ARA2): A diferencia de los iECAS no inhiben la degradación de las bradiquininas. La asociación de bloqueador de Angiotensina II y Diurético Tiazídico AUMENTA la eficacia de forma considerable. → USOS: Pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía: la terapia con ARA2 disminuye la progresión de nefropatía. → Efectos adversos: Hipotensión. Vértigo y mareos. Cefalea. Tos en mucha menor frecuencia. que iECA. Hiperpotasemia. POSEEN MENOS EFECTOS ADVERSOS QUE IECA, porque no causa tos persistente, pero son de mayor costo → Contraindicación: Embarazo. → Mecanismo de acción: Antagoniza de manera específica y selectiva los receptores de angiotensina I (AT1 ). Inhiben la vasoconstricción arterio-venosa inducida por AT-II. Disminuye el tono simpático. Inhibe la secreción de vasopresina y aldosterona. Son alternativa en pacientes que no toleran bien los iECA. → Fármacos: Losartan, Candesartan, Valdesartan, Ibesartan. Antagonistas de canales de calcio → ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Reducen las demandas miocárdicas de oxígeno. Reducen la resistencia vascular periférica. Reducen la presión arterial. Reducen la postcarga.Reducen el consumo de oxígeno. No afectan el lecho venoso. → Efectos Farmacológicos: Cronotropo (-). Inotropo (-). Dromotropo (-) → Mecanismo de acción: Impiden, de manera selectiva, la entrada de calcio en células del músculo liso arterial o cardíaco, por bloqueo de los canales de calcio de tipo L. Formulaciones de liberación retardada útiles en embarazo. → Efectos adversos: Bochornos, rubor facial. Hipotensión ortostática. Cefalea, mareos, náuseas, fatiga. Edema en extremidades inferiores. Bradicardia. Constipación (verapamilo). Hiperplasia gingival (dihidropiridinas). → Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca y arritmias asociadas a bradicardia. Antagonistas de canales de calcio Descripción Fármacos Dihidropiridinas Vasodilatadores arteriolar preferentemente Nifedipino, amlodipino, nitrendipino. No Dihidropiridinas Vasodilatadores cardiacos preferentemente Verapamilo, diltiazem. Vasodilatadores: Vasodilatadores Acción Fármacos Descripción Uso terapéutico Arteriales Efecto arterial Hidralazina Causa relajación del músculo Pacientes con enfermedad liso arteriolar. renal crónica y en pacientes Produce muchas reacciones con insuficiencia cardiaca adversas. Su uso debe ser limitado. Venosos Efecto venoso Nitroglicerina isosorbide (mono y dinitrato) Mixtos Efectos Nitroprusiato arteriales y prazosina venosos (equilibrante) Emergencia hipertensiva Si es usado por tiempo Emergencia hipertensiva prolongado puede producir intoxicación por cianuro. FÁRMACOS DIURÉTICOS: Son fármacos que ajustan el volumen y/o la composición de los líquidos corporales aumentando el volumen urinario. Disminuyen el riesgo CV, independiente del grupo poblacional. Útiles en monoterapia o combinados Son de bajo costo. Son utilizados en: HTA. Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia renal. Edema pulmonar. Blancos farmacológicos de fármacos diuréticos: → Diuréticos osmóticos: Actúan sobre el túbulo proximal y el asa de Henle para crear una fuerza osmótica que atrae agua hacia la nefrona y aumenta la excreción de casi todos los electrolitos → Diuréticos tiacídicos: Actúan sobre la primera porción del túbulo distal para bloquear la reabsorción de sodio, cloro y agua. Se incrementa la excreción de potasio. → Diuréticos del asa: Actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle para bloquear la reabsorción de sodio, cloro y agua. Se incrementa la excreción de potasio. → Diuréticos ahorradores de potasio: Actúan sobre la porción final del túbulo distal y los conductos colectores para bloquear la reabsorción de sodio y reducir la secreción de potasio (intercambio sodio-potasio). La excreción de potasio no está aumentada. Diuréticos del ASA: → Función del rama ascendente Asa Henle:Reabsorción de NaCl (20% CF). Reabsorción neta de Cl- . Impermeabilidad al agua. Mecanismo de concentración de orina. → Actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle para bloquear la reabsorción de sodio, cloro y agua. Se incrementa la excreción de potasio. → Mecanismo de acción: Bloquean la reabsorción de Na+ , Cl- , K + y agua debido al bloqueo del cotransportador NKCC2 en la rama ascendente del Asa de Henle → Indicaciones: Emergencia y urgencia hipertensiva, insuficiencia cardíaca, Hipercalcemia e hiperkalemia severa, IR aguda, Síndrome nefrótico, Síndrome edematoso, Eliminación de fármacos y tóxicos, Edema agudo de pulmón y Contraindicaciones de tiazidas. → Efectos adversos: Hipovolemia, Deshidratación, Hiponatremia, Hipokalemia, Hipomagnesemia, Hipocalcemia, Hiperuricemia, Hiperglicemia, Alcalosis hipoclorémica, Hipotensión ortostática, Colapso circulatorio, Ototoxicidad, Alergias cutáneas, Náuseas, Diarrea, Mareo, Fatiga y Arritmias. → Contraindicaciones: Hipopotasemia, Deshidratación, Hipersensibilidad al fármaco, Anuria, Transtornos electrolíticos severos, Hipocalcemia. Diuréticos del Asa Farmacocinética Furosemida Acción potente, brusca y corta, lo que provoca gran respuesta reguladora (limita su uso en la HTA). Bumetanida y torasemida Diuréticos tiazídicos: Son los más utilizados → Actúan sobre la primera porción del túbulo distal para bloquear la reabsorción de sodio, cloro y agua. Se incrementa la excreción de potasio. → Función del Túbulo Distal Reabsorción de NaCl (10% CF). Secreción de potasio. Pérdida neta de solutos. Reabsorción neta de Cl- . Permeabilidad al agua variable. → Mecanismo de acción: Bloquean la reabsorción de Na+ y aumentan la excreción de K + y agua debido al bloqueo del cotransportador NCC ubicado en el TCD. → Indicaciones: Hipertensión arterial, Insuficiencia cardíaca moderada, Prevención de cálculos renales, Edemas, Diabetes insípida renal y Acidosis tubular renal. → Efectos adversos: Hiponatremia, Hipokalemia, Hipocloremia, Hipomagnesemia, Hiperglicemia, Hipercalcemia, Deshidratación, Sequedad bucal, Alcalosis metabólica, Hipotensión, Fotosensibilidad, Hipersensibilidad, Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia, Hiperuricemia, Dolor muscular y Calambre. **Importante: provoca las mayores pérdidas de K+ → Contraindicaciones: Hipopotasemia, Hipersensibilidad al fármaco, Paciente con enfermedades hepáticas, Insuficiencia renal y Embarazo y lactancia. Diuréticos tiazídicos Farmacocinética Hidroclorotiazida Reducen la presión arterial, reducen la morbimortalidad cardiovascular, potencian la acción de otros hipotensores, disminuyen la retención de Na+ y agua que producen algunos vasodilatadores. Clorotiazida y Clortalidona Diuréticos ahorradores de potasio → Actúan sobre la porción final del túbulo distal y los conductos colectores para bloquear la reabsorción de sodio y reducir la secreción de potasio (intercambio sodio-potasio). La excreción de potasio no está aumentada. → Tipos: - Inhibidores de la reabsorción de Na+ y secreción de K+ a nivel del túbulo distal. - Antagonistas del receptor de aldosterona. Importante: controlar estrechamente los niveles de potasio. Es habitual realizar la suspensión de fuentes exógenas de potasio. RIESGO DE HIPERPOTASEMIA. TIPO Fármacos Inhibidores Triamtereno de la reabsorción Amilorida de Na+ y secreción de K+ a nivel del túbulo distal Descripción Indicaciones Efectos adversos Presentan acción diurética débil, por lo cual no se utilizan solos Combinado con diuréticos del Asa o tiazídicos disminuye la pérdida de K+ provocada por estos fármacos. Hiperkalemia: - Alteraciones neuromusculares: parálisis, debilidad. - Alteraciones circulatorias: arritmia, hipotensión - Alteraciones respiratorias: paro - Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, dolor - Hiperuricemia. - Formación de cálculos renales y nefritis (triamtereno) - Ginecomastia (amilorida) - Trastornos gastrointestinales. y Espironolactona. HTA e IC Antagonista Espironode la lactona aldosterona No recomendado en embarazo. Se asocian a las tiazidas Contraindicados en la IRC, hiperpotasemia e hiperamonemia - HTA -Hiperaldosteronismo Insuficiencia cardiaca RAM más importante: Hiperkalemia General: Hiperkalemia, Ginecomastia, Dolor mamario e Impotencia. ** Espironolactona: Farmacocinética Otros diuréticos Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Osmóticos: Manitol Aumenta el gradiente osmótico entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los tejidos. Reducción de la presión intracraneal, Edema cerebral, Glaucoma, Apoyo en el tratamiento de edemas. Excreción de tóxicos: - Salicilatos, barbitúricos - Litio y bromuros Dolor de cabeza, Visión borrosa, Expansión del plasma, convulsiones, extravasación con edema local y necrosis. Acetazolamida Inhibidor de la Glaucoma y mal de altura anhidrasa carbónica. RAM: acidosis metabólica (leve), hipopotasemia, formación de cálculos renales, somnolencia, parestesias. INOTROPOS POSITIVOS: CLASE IMPRESA RESUMEN: Fármacos inotrópicos Mecanismo acción de Indicación terapéutica Efectos Farmacológicos Digoxina Bloqueadores Na+/K+/ATP Inhiben la bomba Na+ -K + /ATPasa, enlenteciendo la tasa de intercambio Na+ /Ca+2 intracelular Insuficiencia cardíaca congestiva. Fibrilación auricular. Aleteo auricular. Taquicardia supraventricular paroxística. Aumento de la fuerza contráctil. Aumento del volumen minuto. Disminución de la frecuencia cardíaca. Dobutamina Aumentan niveles de AMPc Agonista alfa-1 y 1 : cardiotónico simpaticomiméti co Descompensación cardíaca postoperatoria Insuficiencia cardíaca congestiva Infarto agudo al miocardio Shock cardiogénico Hipovolémico. Aumenta la contractilidad miocárdica (inotropo positivo), aumenta gasto cardiaco, reduce RVP sin modificar FC Dopamina Agonista Aumentan dopaminérgico niveles de D1 y D2. AMPc Agonista adrenérgico alfa y beta-1. Precursor de NA y A. Sustrato de la MAO y COMT. Sin eficacia por vía oral Shock cardiogénico e hipovolémico. deben vigilarse la presión arterial y la función renal. Dosis pequeñas: vasodilatación con aumento de la tasa de filtración glomerular, aumenta el flujo sanguíneo renal y la excreción de sodio. Dosis elevadas: Efecto inotrópico + en el miocardio ( 1). Aumenta la presión sistólica, sin efecto en la diastólica Arritmias, taquicardia, palpitaciones. Activa receptores alfa 1 vasculares, vasoconstricción Efectos adversos Efectos extracardiacos: Anorexia, náuseas, vómitos. Dolor abdominal. Cansancio. Cefalea. Psicosis, En consecuencia se mejora la alteraciones visuales, congestión pulmonar e otros. hipoperfusión tisular, además Efectos cardiacos: de la tolerancia al ejercicio. Bloqueo A-V parcial o completo.Arritmias. Bradicardia grave. Extrasístoles auriculares. Fibrilación auricular En algunos pacientes aumenta la PAM y la F.C. Pacientes con fibrilación auricular: Riesgo de incremento notable en la reacción ventricular. TAQUICARDIA, HTA, ANGINA, PALPITACIONES ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III: Arritmia: Alteración del ritmo o de la conducción del impulso cardíaco. → Causas: Isquemia miocárdica, Cambios de pH, alteraciones electrolíticas, perturbaciones del sistema nervioso autónomo, sobrecarga mecánica del corazón o fármacos (Digitálicos, anestésicos generales halogenados, los propios fármacos antiarrítmicos). Fármaco Amiodarona Mecanismo de acción Bloquean el canal de K + en la células miocárdicas. Efectos Retrasan la repolarización de las células miocárdicas y alargan el período refractario. Disminuye la velocidad de conducción intracardiaca. Son reservados para arritmias graves. Taquicardia ventricular. Arritmia auricular en IC. Prevención post-quirúrgica de bypass coronario. Arritmias refractarias. Farmacocinética Administración oral, IV. Alta unión pp 95 – 98% T/2, 25 a 110 días. (variable) Metabolización hepática (INTERACCIONES) Indicaciones Farmacéuticas Acenocumarol: riesgo hemorragia, mediado por CYP2C9 Antidepresivos ISRS: prolongación intervalo QT Macrólidos, fluoroquinolonas: prolongación intervalo QT Efectos adversos Bradicardia Alteraciones GI: náuseas, vómitos, estreñimiento Hepáticos: elevación de las transaminasas Pulmón: alteraciones respiratorias Piel: fotosensibilidad, coloración grisácea de la piel Tiroides: hiper/hipotiroidismo FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO: Fármacos antiulcerosos: Inhibidores de la bomba de protones (H+ - K + -ATPasa) → Omeprazol, lansoprazol → Efectos adversos: Son fármacos bien tolerados. Las alteraciones más frecuentes son: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, flatulencia. → Interacciones: El omeprazol es un inhibidor del isoenzima CYP2C19 del citocromo P-450. Considerar interacciones a nivel de la absorción. → Uso crónico: Disminución de la absorción vitamina B12 y otras del complejo B, incremento del riesgo de fracturas, aumento de la susceptibilidad a infecciones e hipergastrinemia. Fármacos antihistamínicos H2: → Famotidina, ranitidina → Antagonistas de Receptores H2 de células parietales: Menos potentes que los inhibidores de la bomba de protones. Inhiben predominantemente la secreción de ácido basal, lo que explica su eficacia en la supresión de la secreción de ácido por la noche. → Efectivos sobre acidez basal, Menos efecto sobre acidez inducida y Efectivos en acidez nocturna → Efectos adversos: Por lo general son bien tolerados y los efectos adversos son escasos. - Frecuentes son: diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular, estreñimiento e hipersensibilidad cutánea. - Efectos menos frecuentes son: confusión, delirio, alucinaciones y problemas de lenguaje. → Precauciones: IR y ancianos Inhibidores de la secreción ácida: → Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 . → Aplicaciones terapéuticas: Profilaxis y tratamiento de úlcera peptídica. Esofagitis por reflujo esofágico. Gastritis erosiva. Pirosis Úlcera gástrica y duodenal asociada a H. pylori. Síndromes hipersecretores (síndrome de Zollinger-Ellison). Inhibidores de la secreción ácida Tratamiento y prevención de alteraciones del tracto digestivo alto asociadas al consumo de AINES. - Tratamiento de la infección por H. pylori: Se aísla en el 90% de pacientes con úlcera duodenal y en el 70% de los con úlcera gástrica Racionalidad de su erradicación. Cura las úlceras Y Previene las recaídas. También es un factor en el cáncer gástrico **H. pylori baja la producción de somatostatina - Reguladores de acidez para el tratamiento de erradicación de H. pylori: Fármacos que Fármacos modifican el peristaltismo intestinal Mecanismo de acción Fármacos procinéticos Domperidona: Bloqueo de Enfermedad por receptores dopaminérgicos D2 reflujo gastroesofágico Metoclopramida: Bloqueo de Gastroparesia receptores dopaminérgicos D2 . Estreñimiento Esta acción se ve asociado al complementada por un efecto síndrome de procinético basado en su intestino irritable actividad como agonistas de Entre otras receptores serotoninérgicos alteraciones de la 5-HT4 . A dosis elevadas motilidad digestiva bloquean receptores serotoninérgicos 5-HT3 , por lo que resultan útiles en casos de náuseas y vómitos secundarios al tratamiento con citostáticos y radioterapia. Somnolencia, diarrea, astenia, trastornos extrapiramidales (al exceder la dosis recomendada), parkinsonismo, acatisia, depresión, hipotensión, aumento transitorio de la presión arterial. Estimula la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico, tanto en el tracto digestivo proximal, como en el colon. También actúa como agonista 5HT4 y antagonista 5HT3. Acelera el vaciamiento gástrico de líquidos y sólidos, por ende está indicado en el reflujo gastroesofágico. Arritmias cardiacas, prolongación intervalo QT, diarrea, dolor abdominal, náusea y vómito. Domperidona Metoclopramida Fármacos gastrocinéticos Cisaprida Uso terapéutico Reflujo gastroesofágico, gastroparesia diabética Efectos adversos ANTIESPASMÓDICOS Mecanismo de Uso terapéutico (modifican el Acción peristaltismo intestinal) Efectos adversos Otros Pargeverina Náusea, Somnolencia , Mareo, Retención urinaria, Visión borrosa. Contraindicaciones: Uropatías obstructivas por hipertrofia prostática, obstrucción intestinal, estenosis pilórica, atonía intestinal, íleo paralítico, megacolon tóxico, colitis ulcerosa grave y miastenia gravis. Presenta potente efecto musculotropo Además presenta actividad anticolinérgica Espasmos de origen intestinal, biliar, renal y del aparato genital femenino. Síndrome de colon irritable, cólicos hepáticos y nefríticos, dismenorrea. En la premedicación de técnicas endoscópicas orales y de colonoscopias. En el tratamiento sintomático de náusea y vómitos. Butil-escopolamina Antagonista Espasmos dolorosos del tracto de receptores gastrointestinal, vías biliares, muscarínicos. vías urinarias y aparato genital femenino. Cólico urinario. Discinesias de las vías biliares. Tenesmo y espasmo vesical. Algunos tipos de enuresis. Dismenorrea. Entuertos uterinos Atropina Antagonista de receptores de acetilcolina Trimebutina Bloqueadores de acetilcolina La xerostomía (boca seca) es el efecto adverso más frecuente. Sequedad bucal, somnolencia , visión borrosa, estreñimient o, retención urinaria, sedación pérdida de memoria. INTERACCIONES : Puede potenciar la acción anticolinérgica de medicamentos como antidepresivos tri y tetracíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos, quinidina, y otros anticolinérgicos Fármacos antidiarreicos: Fármacos antidiarreicos Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Loperamida: Derivado opioide con escasa o inexistente adictividad Activación de receptores opioides μ y δ a lo largo del tubo digestivo, provocando un efecto antiperistáltico. Duración más prolongada (7 a 14 hrs.) Alivio sintomático y control de diarrea Boca seca, náuseas y no específica y diarrea crónica vómitos, sensación de asociada a enfermedad inflamatoria malestar y cansancio. intestinal. Diarrea provocada por resección intestinal o lesiones orgánicas. No debe ser usada si la diarrea está acompañada por fiebre o si se observa sangre o mucus en las heces. TRO: Terapia de Rehidratación oral Terapia de rehidratación oral, prevención y tratamiento de la deshidratación en caso de diarreas, reposición del déficit de agua y electrolitos en pacientes con deshidratación leve a moderada causada por diarreas. Sobredosis en pacientes con falla renal puede conducir a una hipernatremia e hiperkalemia. Fármacos antieméticos: Fármacos antieméticos Fármacos Mecanismo Acción Usos/indicaciones Efectos adversos Antagonistas de la serotonina Ondansetrón Bloquean la ZRQ y también a nivel intestinal. Antagonizan 5-HT3 Son útiles en quimioterapia antineoplásica y vómitos resistentes a otros fármacos. Cansancio, fotofobia, sedación, diarrea, constipación, elevanción de las enzimas hepaticas. Antagonistas de la Clorpromazina dopamina e histamina Controlan el vómito Pueden emplearse Sedación por sus efectos los glucocorticoides, hipotensión. sobre la ZRQ anticolinérgicos y antihistamínicos. e Fármacos laxantes → Fármacos que promueven la defecación. → Aparentes sinónimos: Catárticos o Purgantes: fármacos que condicionan estados diarreicos Tipos de laxantes: → Formadores de masa: Forman una masa voluminosa e hidratada en el lumen intestinal. El aumento de la masa del bolo fecal induce distensión del intestino, promoviendo la peristalsis (activación de mecanoreceptores) - Fibras vegetales de la dieta - Mucílagos de plantagináceas (Psyllium) Recomendado para tratamientos prolongados. - Uso: para normalizar el tránsito intestinal de manera progresiva en casos de estreñimiento secundario a dietas escasas en fibras, diverticulosis colónica, colon irritable, hemorroides, así como en el control de ileostomía y colostomía. Producen flatulencia y distensión abdominal. El efecto laxante puede demorar varios días en aparecer - Contraindicados en: casos de obstrucción intestinal, atonía colónica y asociación con antidiarreicos por el riesgo de posible obstrucción intestinal. → Lubricantes: - Glicerina, vaselina. Actúa recubriendo las heces de una capa de aceite que impide que el agua se reabsorba en el colon, de modo que las heces permanecen blandas y se facilita su eliminación. - Indicaciones: Estreñimiento agudo o crónico de niños y adultos. Estitiquez en personas que no deben someterse a esfuerzo físico, como en recién operados, post-parto, enfermos cardíacos, hipertensos, personas que sufren de hernia abdominal, fístula anal y/o hemorroides. El efecto laxante aparece entre 1 y 2 días. Administrar durante periodos cortos de tiempo → Osmóticos: Sustancias no absorbibles que retienen agua en el lumen intestinal junto con el bolo, resultando en un ingreso anormal de agua al intestino, induciendo distensión y propulsión. - Lactulosa: polisacárido no absorbible, efecto tarda 2-3 días en ocurrir. - Efectos adversos: flatulencia, espasmos abdominales, diarrea y pérdida de electrolitos. - Indicaciones: Estreñimiento habitual y crónico. Estreñimiento en embarazo y postparto. Tratamiento de la encefalopatía hepática portosistémica. → Estimulantes: Estimulan la secreción de electrolitos y agua desde la mucosa, estimulan el peristaltismo al estimular nervios entéricos (laxantes irritantes). - Reacción adversa común: Espasmos abdominales Laxantes estimulantes Descripción Picosulfato de sodio Empleado en pacientes que no deban realizar esfuerzos por insuficiencia cardíaca, hernias, período post-operatorio, fisura anal, hemorroide. Útil en la preparación de estudios radiológicos o endoscópicos. La flora bacteriana lo convierte en principio irritante activo. Efecto rápido e intenso ¿Laxantes naturales?: de origen natural, pero muy peligrosos en uso crónico Aceite de ricino (ácido ricinoleico) El ácido ricinoleico es liberado de los triglicéridos del aceite de ricino por lipasas intestinales. El ácido ricinoleico irrita la mucosa y estimula la peristalsis. Indicaciones: Evacuante intestinal especialmente indicado como procedimiento previo para exploraciones radiológicas abdominales y colecistografías, intoxicaciones agudas, cuando se desea una rápida evacuación intestinal . Estreñimiento agudo y crónico Precauciones generales Laxantes: Laxantes no deben emplearse cuando existe obstrucción intestinal Su uso excesivo puede producir colon atónico donde la actividad propulsiva normal se ve disminuida Habituación a laxantes y dependencia Mal uso puede ocasionar pérdidas peligrosas de electrolitos (arritmias e hipokalemia). INSULINA Y ANTIDIABÉTICOS ORALES: Diabetes: La diabetes mellitus (DM) es un desorden metabólico crónico en el cual existe hiperglucemia. → Tipos de diabetes: - Diabetes tipo 1: Diabetes insulinodependiente con una deficiencia absoluta de insulina - Diabetes tipo 2: Con deficiencia relativa en la síntesis de insulina y una sensibilidad reducida a su presencia (resistencia a la insulina) - Diabetes gestacional → Tratamiento: Farmacológico: - DM1 : Insulina. - DM2: Antidiabéticos orales y/o insulina. - D. gestacional: Insulina, metformina. No Farmacológico:Actividad Física. Intervención dietaria. Educación. Insulina: La insulina es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. - Insulinas basales de acción intermedia o prolongada: NPH, glargina y determir. - Insulinas de acción rápida y ultrarápida: Insulina cristalina, lispro, aspártica y glulisina. - Premezcladas: NPH + insulina cristalina o análogos de acción rápida. Pauta y dosis a administrar: → EFECTOS ADVERSOS INSULINOTERAPIA: hipoglucemia dosis dependiente, aumento de peso, lipohipertrofia en el sitio de inyección. → Usos insulina: - Pacientes con diabetes tipo 1 - Paciente con diabetes tipo 2 de difícil manejo - Diabetes gestacional - Para uso intrahospitalario: Complicaciones de la diabetes, Cetoacidosis diabética, Síndrome hiperosmolar e hiperglicémico Glucagón → Efectos: Aumenta la glicemia, Estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis. Induce degradación de grasas y proteínas. → Se administra por vía IM, SC o IV → Uso: Tratamiento de hipoglicemia en pacientes inconscientes Biguanidas: Metformina: → Acciones: Reducen la gluconeogénesis hepática y la glucogenolisis. Aumentan la sensibilidad de los tejidos (muscular y adiposo) por la insulina. Potencian la utilización de la glucosa en tejidos periféricos. Reducen la absorción de carbohidratos. Incrementa la oxidación de ácidos grasos. Reduce los niveles de LDL y VLDL → Efectos adversos: Gastrointestinales, Dolor abdominal, Anorexia, Náuseas, Diarrea, Sabor metálico, Cansancio y Acidosis láctica → BENEFICIOS: Provoca disminución de peso y Aumenta los niveles de HDL Sulfonilureas: Glibenclamida → M.A: Bloquean canales de K + dependientes de ATP. Estimulan la liberación de insulina desde las células pancreáticas → Efectos adversos: Hipoglicemia, Aumento de peso, Náuseas, vómitos, flatulencia, diarrea, etc, Hipersensibilidad, Eritema, Fotosensibilidad y Leucopenia transitoria Otros antidiabéticos: MA Análogos de Meglitinida: Replaginida Liberadores de insulina. Efecto rápido y corto. Indicaciones: Uso junto con las Mecanismo de acción similar a las SU comidas Tiazolidindionas : Rosiglitazona Revierten resistencia a la insulina. RAMs: Aumento de peso, Favorecen translocación de GLUT4. Edemas y Aumento de riesgo Mejora ingreso de glucosa al músculo y tejido de fractura ósea adiposo Inhibidores del SGLT-2: Dapagliflozin Actúan a nivel renal Favorecen excreción urinaria de glucosa RAMs: Hipoglicemia (bajo riesgo) e Infecciones genitales Inhibidores de Actúan a nivel intestinal α-glucosidasas intestinales : Disminuye la hiperglucemia postprandial Acarbosa RAMs: Meteorismo, Flatulencia, diarrea Inhibidores DPP-4: Saxagliptina En general es bien tolerada, asociándose solo a RAM gastrointestinales Incretinas: GIP y GLP-1 : Exenatida- liraglutida Otros: Genera estímulo temprano de liberación de La secreción de estos péptidos insulina antes de la absorción de la glucosa. ocurre tras la ingesta de - Inhiben la síntesis de glucagón. alimentos. - El efecto de ambos péptidos es detenido rápidamente por dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
