INCISIONES ABDOMINALES INCISIÓN DE LÍNEA MEDIA Permite el acceso a una amplia variedad de procedimientos que impliquen a la cavidad peritoneal y retroperitoneal, incluyendo la cirugía renal o la linfadenectomía retroperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg. • Técnica quirúrgica: - Laparotomía media infra y supraumbilical (Fig. 1). - Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal desde la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. En función del tipo de cirugía, la incisión puede no extenderse hasta el xifoides. - Se incide la vaina posterior de los rectos. Entre dos pinzas se eleva la grasa preperitoneal y el peritoneo en la zona supraumbilical, para abrirlo con tijera de Metzenbaum longitudinalmente (Fig. 2). Una vez abierto el peritoneo se prolonga su incisión a lo largo de toda la herida, con bisturí eléctrico y bajo visión directa. Si el paciente ha sufrido cirugías abdominales previas, la apertura peritoneal debería realizarse con precaución, por si existen adherencias de las asas intestinales a la pared abdominal (Fig. 3). 10 • Complicaciones: - Íleo paralítico: Riesgo asociado del 2-3%. - Dehiscencia de sutura: 1-2 %. - Hernia incisional: 10-20%. INCISIÓN PARAMEDIANA O PARARRECTAL Constituye una alternativa a la incisión de línea media para acceder a la cavidad peritoneal y es de elección para el acceso retroperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis y leve posición de Trendelemburg. • Técnica quirúrgica: - Incisión pararrectal (borde externo del recto) a la altura del orificio umbilical hasta el borde de la sínfisis pubiana (Fig. 4). - Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal. - Se colocan pinzas de Kocher en el borde fascial externo de la incisión y se levanta para exponer el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior (Fig. 5). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES Figura 2 Figura 1 Figura 3 Figura 4 Figura 5 11 - Disección de la grasa entre el borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos epigástricos. Se disecan y se ligan con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). Se progresa en profundidad, hasta localizar el ligamento redondo en las mujeres o el cordón espermático en los hombres. El ligamento redondo se rechaza o secciona ligandolo con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). El cordón espermático se rechaza mediante un vessel loop hacia la zona medial, para acceder al espacio retroperitoneal. - Se separa mediante disección roma o digital el peritoneo de la cara posterior de los rectos. Una vez separado se incide con bisturí eléctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del borde externo muscular (Fig. 6). De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal. - Si la intención es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la línea arcuata, y posteriormente se abre el peritoneo. • Complicaciones: - Menor índice de complicaciones, sobretodo de dehiscencia de sutura y de hernias incisionales, al respetar el músculo recto. INCISIÓN DE CHEVRON Permite un excelente acceso al polo superior del riñón y a la glándula suprarrenal. El hígado puede ser movilizado con facilidad mediante esta incisión, accediendo a la vena cava para una cavotomía si el tumor lo requiere. Constituye 12 un buen abordaje para tumores renales grandes. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera por debajo de la última costilla. • Técnica quirúrgica: - Incisión cutánea paralela y por debajo del borde costal de forma bilateral (Fig. 7). - Incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo. - Incisión con bisturí eléctrico del músculo recto del abdomen, así como del oblicuo externo e interno. - Apertura del peritoneo en la línea de incisión. Identificación y sección del ligamento falciforme hepático. • Complicaciones: - Dolor postoperatorio - Hernia incisional: 10-20% de los casos. - Íleo paralítico: 2-3%. INCISIÓN EXTRAPERITONEAL INFRAUMBILICAL EN LÍNEA MEDIA Permite un excelente acceso al plano vésico-prostático y ureteral distal de forma extraperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera sobre el hueso iliaco. • Técnica quirúrgica: - Incisión media desde la sínfisis del pubis al ombligo (por debajo de éste). - Apertura cutánea con bisturí e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES Figura 6 Figura 7 13 - Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal hasta la misma sínfisis del pubis (Fig. 8). - Se colocan pinzas de Kocher en los bordes fasciales de la incisión y se levanta para exponer el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior. - Identificación de la línea alba, con separación cuidadosa de los vientres del recto en su zona media, identificando y coagulando los vasos perforantes. - Apertura de la fascia transversalis con tijera de Mayo, prolongando la apertura en sentido proximal y distal. - Disección con torunda del tejido graso retroperitoneal en sentido lateral y hacia abajo, para acceder al plano deseado. INCISIÓN DE PFANNENSTIEL Permite un excelente acceso extraperitoneal a los órganos pélvicos. Es la incisión más cosmética de todas las abdominales al estar incluida en la zona púbica. • Posición: Decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco. • Técnica quirúrgica: - Incisión cutánea con bisturí por encima del borde superior del pubis (unos 4 cm o dos traveses de dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida hacia el ombligo. Apertura del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la vaina de los rectos con bisturí de hoja fría, prolon14 gando la incisión horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La vaina de los rectos se separa de sus inserciones del músculo recto hasta la zona umbilical proximalmente, y hasta el pubis distalmente. Se aplica un punto de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 del borde cutáneo inferior de la herida a la hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad el borde del hueso pubis. - El músculo recto es separado por su línea media y retraído lateralmente. - El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis abierta en su línea media para acceder al espacio retroperitoneal de Retzius. • Complicaciones: Como incisión transversal está asociada a escaso dolor postoperatorio y a muy bajo porcentaje de hernia incisional. • Variaciones técnicas: - Turner-Warwick: Incisión horizontal de la fascia en unos 4 cm paralelos al pubis y posteriormente se extiende en sentido oblicuo, con un ángulo de 45º, sin salirse de los bordes de los músculos rectos (Fig. 10). - Cherny: El músculo recto es seccionado en su inserción tendinosa púbica (Fig. 11). ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 15 INCISIÓN INGUINAL BIBLIOGRAFÍA Indicada para la cirugía del canal inguinal y cordón espermático: hernia, varicocele y orquiectomía radical. 1. Wood DN et al. Peritoneal and perineal anatomy and surgical approaches. BJU 2004; 94: 719-737. 2. Ball TP. Anterior transverse (Chevron) incisión. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998. 3. Hopewell JP. Midline transperitoneal incision. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998. • Posición: Decúbito supino. • Técnica quirúrgica: - Se realiza una incisión cutánea de 2-3 cm sobre una línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Esta incisión se extiende longitudinalmente (paralela al ligamento inguinal). - Se secciona el tejido subcutáneo y la fascia de Scarpa. Los vasos epigástricos superficiales y las venas circunflejas deben ligarse y seccionarse. - Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección de sus fibras, evitando el nervio ilioinguinal, el cual se encuentra de forma superficial al cordón sobre el oblicuo externo (Fig. 12). - El cordón inguinal es movilizado y disecado, según la etiología de la patología. 16 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES Figura 12 17
