incisiones abdominales

INCISIONES ABDOMINALES
INCISIÓN DE LÍNEA MEDIA
Permite el acceso a una amplia variedad
de procedimientos que impliquen a la
cavidad peritoneal y retroperitoneal,
incluyendo la cirugía renal o la linfadenectomía retroperitoneal.
•Posición: Decúbito supino con la mesa
en flexión ligera para elevar la pelvis
(hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg.
•Técnica quirúrgica:
-Laparotomía media infra y supraumbilical (Fig. 1).
-Apertura cutánea con bisturí frío
e incisión del tejido subcutáneo
con bisturí eléctrico.
-Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en
sentido longitudinal desde la
sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. En función del tipo
de cirugía, la incisión puede no
extenderse hasta el xifoides.
-Se incide la vaina posterior de
los rectos. Entre dos pinzas se
eleva la grasa preperitoneal y el
peritoneo en la zona supraumbilical, para abrirlo con tijera de
Metzenbaum longitudinalmente
(Fig. 2). Una vez abierto el peritoneo se prolonga su incisión a lo
largo de toda la herida, con bisturí eléctrico y bajo visión directa.
Si el paciente ha sufrido cirugías
abdominales previas, la apertura
peritoneal debería realizarse con
precaución, por si existen adherencias de las asas intestinales a
la pared abdominal (Fig. 3).
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•Complicaciones:
-Íleo paralítico: Riesgo asociado
del 2-3%.
-Dehiscencia de sutura: 1-2 %.
-Hernia incisional: 10-20%.
INCISIÓN PARAMEDIANA
O PARARRECTAL
Constituye una alternativa a la incisión
de línea media para acceder a la cavidad peritoneal y es de elección para el
acceso retroperitoneal.
•Posición: Decúbito supino con la mesa
en flexión ligera para elevar la pelvis y
leve posición de Trendelemburg.
•Técnica quirúrgica:
-Incisión pararrectal (borde externo del recto) a la altura del
orificio umbilical hasta el borde
de la sínfisis pubiana (Fig. 4).
-Apertura cutánea con bisturí frío
e incisión del tejido subcutáneo
con bisturí eléctrico.
-Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en
sentido longitudinal.
-Se colocan pinzas de Kocher en
el borde fascial externo de la incisión y se levanta para exponer
el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior (Fig. 5).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES
Figura 2
Figura 1
Figura 3
Figura 4
Figura 5
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-Disección de la grasa entre el
borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos
epigástricos. Se disecan y se ligan con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). Se progresa
en profundidad, hasta localizar
el ligamento redondo en las
mujeres o el cordón espermático en los hombres. El ligamento
redondo se rechaza o secciona
ligandolo con suturas del 0 de
ác. poliglicólico (DEXON®). El cordón espermático se rechaza mediante un vessel loop hacia la zona
medial, para acceder al espacio
retroperitoneal.
-Se separa mediante disección
roma o digital el peritoneo de la
cara posterior de los rectos. Una
vez separado se incide con bisturí eléctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del
borde externo muscular (Fig. 6).
De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar
en la cavidad abdominal.
-Si la intención es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la línea arcuata, y posteriormente se abre
el peritoneo.
•Complicaciones:
-Menor índice de complicaciones, sobretodo de dehiscencia
de sutura y de hernias incisionales, al respetar el músculo recto.
INCISIÓN DE CHEVRON
Permite un excelente acceso al polo superior del riñón y a la glándula suprarrenal. El hígado puede ser movilizado con
facilidad mediante esta incisión, accediendo a la vena cava para una cavotomía si el tumor lo requiere. Constituye
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un buen abordaje para tumores renales
grandes.
•Posición: Decúbito supino con la mesa
en flexión ligera por debajo de la última costilla.
•Técnica quirúrgica:
-Incisión cutánea paralela y por
debajo del borde costal de forma bilateral (Fig. 7).
-Incisión del tejido subcutáneo
con bisturí eléctrico.
-Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo.
-Incisión con bisturí eléctrico del
músculo recto del abdomen, así
como del oblicuo externo e interno.
-Apertura del peritoneo en la línea de incisión. Identificación y
sección del ligamento falciforme
hepático.
•Complicaciones:
-Dolor postoperatorio
-Hernia incisional: 10-20% de los
casos.
-Íleo paralítico: 2-3%.
INCISIÓN EXTRAPERITONEAL
INFRAUMBILICAL
EN LÍNEA MEDIA
Permite un excelente acceso al plano
vésico-prostático y ureteral distal de
forma extraperitoneal.
•Posición: Decúbito supino con la mesa
en flexión ligera sobre el hueso iliaco.
•Técnica quirúrgica:
-Incisión media desde la sínfisis
del pubis al ombligo (por debajo de éste).
-Apertura cutánea con bisturí e
incisión del tejido subcutáneo
con bisturí eléctrico.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES
Figura 6
Figura 7
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-Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en
sentido longitudinal hasta la
misma sínfisis del pubis (Fig. 8).
-Se colocan pinzas de Kocher en
los bordes fasciales de la incisión y se levanta para exponer el
borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior.
-Identificación de la línea alba,
con separación cuidadosa de
los vientres del recto en su zona
media, identificando y coagulando los vasos perforantes.
-Apertura de la fascia transversalis
con tijera de Mayo, prolongando
la apertura en sentido proximal
y distal.
-Disección con torunda del tejido
graso retroperitoneal en sentido
lateral y hacia abajo, para acceder al plano deseado.
INCISIÓN DE PFANNENSTIEL
Permite un excelente acceso extraperitoneal a los órganos pélvicos. Es la incisión más cosmética de todas las abdominales al estar incluida en la zona
púbica.
•Posición: Decúbito supino con ligera
hiperextensión por encima del hueso
iliaco.
•Técnica quirúrgica:
-Incisión cutánea con bisturí por
encima del borde superior del
pubis (unos 4 cm o dos traveses
de dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida
hacia el ombligo. Apertura del
tejido subcutáneo con bisturí
eléctrico.
-Apertura de la vaina de los rectos
con bisturí de hoja fría, prolon14
gando la incisión horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La
vaina de los rectos se separa
de sus inserciones del músculo recto hasta la zona umbilical
proximalmente, y hasta el pubis
distalmente. Se aplica un punto
de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0
del borde cutáneo inferior de la
herida a la hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad
el borde del hueso pubis.
-El músculo recto es separado
por su línea media y retraído lateralmente.
-El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis abierta en su línea media para
acceder al espacio retroperitoneal de Retzius.
•Complicaciones:
Como incisión transversal está
asociada a escaso dolor postoperatorio y a muy bajo porcentaje de hernia incisional.
•Variaciones técnicas:
-Turner-Warwick: Incisión horizontal
de la fascia en unos 4 cm paralelos al pubis y posteriormente se
extiende en sentido oblicuo, con
un ángulo de 45º, sin salirse de
los bordes de los músculos rectos (Fig. 10).
-Cherny: El músculo recto es seccionado en su inserción tendinosa púbica (Fig. 11).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES ABDOMINALES
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
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INCISIÓN INGUINAL
BIBLIOGRAFÍA
Indicada para la cirugía del canal inguinal y cordón espermático: hernia, varicocele y orquiectomía radical.
1.Wood DN et al. Peritoneal and perineal
anatomy and surgical approaches. BJU
2004; 94: 719-737.
2.Ball TP. Anterior transverse (Chevron) incisión. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998.
3.Hopewell JP. Midline transperitoneal incision. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998.
•Posición: Decúbito supino.
•Técnica quirúrgica:
-Se realiza una incisión cutánea de
2-3 cm sobre una línea imaginaria
que une la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Esta incisión se extiende longitudinalmente (paralela al ligamento
inguinal).
-Se secciona el tejido subcutáneo
y la fascia de Scarpa. Los vasos
epigástricos superficiales y las venas circunflejas deben ligarse y
seccionarse.
-Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección
de sus fibras, evitando el nervio
ilioinguinal, el cual se encuentra
de forma superficial al cordón sobre el oblicuo externo (Fig. 12).
-El cordón inguinal es movilizado y
disecado, según la etiología de la
patología.
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Figura 12
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